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Categoría: Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS): Miguel Cordero

19 febrero, 2015

Resumen inicial:

La neuropatía óptica anterior no arterítica (NOIANA) es una entidad clínica caracterizada por una pérdida de visión súbita e indolora, que se presenta con edema a nivel del nervio óptico, el cual, en unas semanas, progresa  generalmente a mayor o menor grado de atrofia papilar. Se ha sugerido, que la pérdida de visión tras un episodio de NOIANA, depende del grado de afectación de las fibras nerviosas del haz papilomacular (PMB), ya que éstas son las que inervan la mácula.

La nueva generación de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), basada en la tecnología de dominio espectral, es capaz de realizar mediciones más precisas tanto de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilar (pCFNR) como de las capas retinianas. Además, la OCT-Spectralis, incorpora un protocolo que analiza el PMB, y que sería especialmente útil en patologías que afecten al sector temporal del nervio óptico, como la esclerosis múltiple, la neuritis óptica y otras neuropatías; y también un software capaz de diferenciar y cuantificar las diez capas retinianas. Por otro lado, entre las mejoras de la OCT-Cirrus, se incluye la posibilidad de analizar el espesor de la capa de células ganglionares (CGC) y de la plexiforme interna (IPL) a nivel macular.

Resumen

La hipótesis del estudio es que las mediciones tanto del PMB como de la CGC se correlacionan más fuertemente con la agudeza visual (AV) en NOIANA, que el análisis convencional de pCFNR y el espesor macular total (TMT). Para ello se ha estudiado la capacidad de los nuevos softwares de diferenciar los ojos con NOIANA de los ojos no afectados, e identificar la relación entre estos parámetros y la agudeza visual.

Se diseñó un estudio observacional, prospectivo de corte transversal en el que se incluyeron 29 pacientes que habían presentado NOIANA en un solo ojo, al menos 6 meses antes del inicio del estudio (periodo de tiempo en el que se produce la pérdida neuronal), seleccionando aquellos que cumplían criterios de NOIANA con resolución del edema en 2 meses, y excluyendo a los pacientes con defectos refractivos mayores de 5 D de equivalente esférico o 3 D de astigmatismo, opacidad de medios que interfiriera con la obtención de imágenes, antecedentes de otras enfermedades oftalmológicas o neurológicas o de cirugía intraocular. Se incluyeron ambos ojos en el estudio de modo que el ojo contralateral hizo la función de grupo control.

Se realizó a cada paciente una exploración neuroftalmológica completa y se obtuvo OCT macular y peripapilar con Cirrus y Spectralis.

La edad media de los pacientes fue de 69.6± 10 años y la media de tiempo transcurrido tras el episodio fue de 18.7 meses; el 60.7% eran varones. Los ojos con NOIANA mostraron peor AV y afectación campimétrica que los ojos control. Todas las medidas de espesor de capa de fibras nerviosas, tanto promedio como sectoriales, así como las de espesor macular, se encontraron significativamente reducidas en los ojos con NOIANA. Los ojos afectados mostraron adelgazamiento a nivel macular (P<0.05), de la CGC (P<0.001) y de la IPL (p<0.01) en el análisis con OCT-Spectralis y en el complejo CGC-IPL con OCT-Cirrus; y el promedio de pCFNR y TMT se encontró significativamente disminuido tanto con Cirrus como con Spectralis (P<0.05). Se observó una fuerte correlación entre el adelgazamiento del PMB y de la IPL con la mejor agudeza visual corregida (MAVC). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ojos afectados y no afectados a nivel de las capas nuclear interna y externa, plexiforme externa, EPR y fotorreceptores.

Comentario

En la NOIANA hay una afectación de las neuronas que constituyen el nervio óptico, una proporción importante de sus axones tiene los núcleos celulares en la mácula (la CGC representa el 30-40% del espesor macular) y, por tanto, su pérdida supone un adelgazamiento macular significativo.

Entre las herramientas para valorar el espesor retiniano a este nivel, disponemos de: análisis de pCFNR, de TMT y de complejo CGC-IPL, proporcionados por Cirrus y del análisis del PMB, de la IPL y de la CGP, obtenidos con Spectralis.

Todos estos parámetros ponen de manifiesto un adelgazamiento en los casos de NOIANA una vez transcurridos al menos 6 meses tras el episodio agudo, es decir, cuando el daño neuronal y sus consecuentes secuelas ya están establecidos. Por otro lado, se ha objetivado que los parámetros de análisis del PMB, IPL y CGC y del TMT a nivel nasal, se correlacionan fuertemente con la MAVC.

Estos hallazgos se corresponden con el planteamiento de que la pérdida de fibras nerviosas en la NOINA implica además cambios estructurales a nivel macular y del PMB, y con la utilidad de estos parámetros como marcadores de daño visual. Sin embargo, al estudiarse solamente a los pacientes pasados al menos 6 meses del evento isquémico, resulta difícil establecer si estos cambios están ya presentes desde el inicio y permanecen constantes, o si se van modificando a lo largo de la evolución hacia la atrofia óptica. La posibilidad de realizar un análisis a nivel macular o del PMB en un primer momento, cuando aún a nivel de pCFNR encontramos un edema establecido, sería de utilidad como indicador pronóstico del resultado visual final, ya que en esa primera fase, es cuando el clásico pCFNR no es de utilidad, para ello sería interesante conocer el comportamiento de estos parámetros tanto en fase aguda, como durante los primeros meses tras el episodio.

Conclusión

En conclusión, como secuela tras una NOIANA se observa, un adelgazamiento a nivel del PMB y del área macular, a expensas de la CGC y de la IPL, que se correlacionan con la MAVC final; aunque no se ha determinado el momento del proceso a partir del cual, estos cambios son evidentes y definitivos.

AUTOR:
Carmen Rubiera Alija.
Residente de tercer año, Hospital Universitario Central de Asturias.

10 enero, 2015

Autores:

Min Gyu Lee, San Jin Kim, Don-Il Ham, Se Woong Kang, Changwon Kee, Jaejoon Lee, Hoon-Suk Cha, and Eun-Mi Koh

Resumen Inicial:

La hidroxicloroquina (HCQ) es un antipalúdico muy utilizado en el tratamiento de diversas patologías reumatológicas. Su principal toxicidad se produce a nivel macular, dando lugar a una pérdida progresiva e irreversible de agudeza visual, campo visual y alteración cromática.

La frecuencia de esta complicación  es muy baja, pero en estudios experimentales se ha objetivado una alteración en la capa de células ganglionares.  Por ello, la tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral  con segmentación macular podría ser útil en el seguimiento de estos pacientes.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 101 pacientes remitidos por uso de HCQ y se les clasificó mediante valoración de fondo de ojo, campimetría 10-2, autofluorescencia retiniana y OCT espectral. Además se realizó segmentación macular en pacientes sin patología ocular.

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: los que habían recibido HCQ durante más de 5 años, los que habían recibido HCQ durante menos de 5 años y los controles. En todos ellos se midieron los espesores medio y mínimo de la capa de células ganglionares junto con la plexiforme interna (GC-IPL) .

Comentario

La prevalencia de pacientes diagnosticados de retinopatía fue bajo (6/101) y solo uno de ellos presentaba disminución de la visión central. En todos ellos el espesor macular era marcadamente menor.

En la evaluación conjunta de todos los pacientes tratados con HCQ los espesores de la capa CG-IPL no resultaron significativamente diferentes de los controles. Por el contrario, al estratificar, aquellos pacientes en tratamiento durante más de 5 años sí presentaron disminución tanto en el espesor medio como en el mínimo.

Ambas mediciones de GC-IPL se encontraban significativamente relacionadas con la duración del tratamiento y la dosis recibida en los pacientes de tratamiento prolongado, pero al excluir los pacientes en los que se objetivo retinopatía dicha relación no resultó significativa.

Conclusión

En este estudio, realizado en un número de pacientes mayor que los previos, el espesor de la capa GC-IPL presenta correlación débil con la dosis acumulada de HCQ. Sin embargo, al excluir los pacientes en los que la dosis acumulada es alta (mayor de 1000g) la correlación es clara.

Este hecho dificulta el uso de este parámetro como test sensible en el diagnóstico de toxicidad, que debe empezar a evaluarse tras 5 años de tratamiento según las guías de la Academia Americana de Oftalmología.

Debemos tener en cuenta que las alteraciones producidas por el depósito de HCQ en las capas externas de la retina puede dificultar el algoritmo diagnóstico automático del OCT. Así mismo, cualquier patología que suponga pérdida de fotorreceptores causará por degeneración transneuronal un adelgazamiento en la capa GC-ICL.

AUTOR:
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de León

4 diciembre, 2014

Resumen inicial:

Esta publicación desarrollada por un grupo de investigadores del servicio de oftalmología de la Facultad de Medicina de Seúl (Corea) pretende poner de manifiesto la relación que existe entre los cambios retinocoroideos valorables con la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) en pacientes con hipertensión severa y el resultado visual final. Para ello se incluyeron 42 ojos de 21 pacientes que presentaban visión borrosa asociada en los cuales la presión sistólica era ≧ 180 mmHg ó la diastólica era ≧ 110 mmHg. A todos los pacientes se les tomó su mejor agudeza visual corregida (BCVA) y se les realizó una exploración funduscópica, una angiografía con fluoresceína (AFG) y una SD-OCT en el momento inicial, tras la medición de su presión arterial. La retinopatía hipertensiva se clasificó en función de la escala de Keith- Wagener- Barker (KWB) que consta de 4 grados. En función de los hallazgos funduscópicos y de la presencia de fluido subretiniano (FSR) en la SD-OCT, los ojos fueron clasificados en retinopatía leve-moderada (correspondientes a los grados 1,2 y 3 de KWB), y retinopatía maligna con ó sin FSR (grado 4 de KWB con/ sin FSR) teniendo en cuenta su correlación con la BCVA inicial y final.

Las imágenes basales de la SD-OCT se compararon con las obtenidas tras un mes y en la visita final, identificando las variaciones cualitativas y cuantitativas que aparecían y su relación con la BCVA a lo largo de este periodo.

Resumen

Esta publicación desarrollada por un grupo de investigadores del servicio de oftalmología de la Facultad de Medicina de Seúl (Corea) pretende poner de manifiesto la relación que existe entre los cambios retinocoroideos valorables con la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) en pacientes con hipertensión severa y el resultado visual final. Para ello se incluyeron 42 ojos de 21 pacientes que presentaban visión borrosa asociada en los cuales la presión sistólica era ≧ 180 mmHg ó la diastólica era ≧ 110 mmHg.

A todos los pacientes se les tomó su mejor agudeza visual corregida (BCVA) y se les realizó una exploración funduscópica, una angiografía con fluoresceína (AFG) y una SD-OCT en el momento inicial, tras la medición de su presión arterial. La retinopatía hipertensiva se clasificó en función de la escala de Keith- Wagener- Barker (KWB) que consta de 4 grados. En función de los hallazgos funduscópicos y de la presencia de fluido subretiniano (FSR) en la SD-OCT, los ojos fueron clasificados en retinopatía leve-moderada (correspondientes a los grados 1,2 y 3 de KWB), y retinopatía maligna con ó sin FSR (grado 4 de KWB con/ sin FSR) teniendo en cuenta su correlación con la BCVA inicial y final.

Las imágenes basales de la SD-OCT se compararon con las obtenidas tras un mes y en la visita final, identificando las variaciones cualitativas y cuantitativas que aparecían y su relación con la BCVA a lo largo de este periodo.

Resultados

Tras una media de 8,8 años (± 10,5) de seguimiento, se observó que el grosor macular central (CMT), el espesor coroideo subfoveal (SCT) y el FSR disminuyeron al controlar la presión arterial. El CMT inicial fue de 359± 194 μm y de 243± 29 μm en la visita final, el SCT pasó de 299± 194 μm a 227± 65 μm y FSR disminuyó de 101± 176 μm en la primera visita a 0 μm en la última. El SCT tenía correlación con todas las medidas de la presión arterial, es decir, sistólica, diastólica y media; sin embargo, en el caso del CMT, esta correlación era débil no significativa.

Así mismo, se objetivó que la presencia de FSR tenía una correlación significativa con la BCVA y que existía una relación directa entre la acumulación de FSR y la incompleta recuperación de los fotorreceptores en la región foveal valorable mediante SD-OCT.

Comentario

En todos los pacientes del estudio, el SCT empezó a normalizarse cuando se controlaron los valores de presión arterial. La acumulación de FSR es importante puesto que está asociado a la pérdida de visión inicial y final; se piensa que dicha acumulación es causada por el aumento de permeabilidad coroidea. Los defectos de los fotorreceptores tras la absorción del SRF se han observado en otras entidades como en la coroidopatía serosa central y en el desprendimiento de retina regmatógeno, por lo que estos defectos se dan por la acumulación de FSR y no por daño directo de la presión arterial. Este hallazgo sugiere que la BCVA final se explica mejor por las imágenes de SD- OCT.

Por lo tanto, de forma concreta, en aquellos cuadros de hipertensión severa en los que tras su resolución no se objetiva una recuperación visual importante, los hallazgos funduscópicos pueden pasar a un segundo plano, siendo necesario valorar de forma sistemática las imágenes de SD-OCT inicial y final, no solo fijándonos en el volumen de FSR residual, si no también prestando especial atención a la zona de las interdigitaciones (IZ) y el segmento interno de la zona del elipsoide (EZ) que de forma local se encontrará alterado en todos ellos y que nos permitirá establecer un pronóstico visual futuro.

En esta línea, parece conveniente realizar una SD-OCT en todos aquellos pacientes que se remitan a las consultas de oftalmología para la valoración de su retinopatía hipertensiva, así como en sucesivas visitas para valorar su evolución, respuesta al tratamiento y pronóstico visual.

Conclusión

La SD-OCT constituye una herramienta útil, no invasiva y de gran difusión en nuestro medio que detecta mínimas alteraciones cuantitativas y cualitativas derivadas de los cambios de presión arterial y que permite predecir el resultado visual final con más exactitud que la escala de Keith- Wagener- Barker en casos de hipertensión severa.

AUTOR:
Esther Martín García.
Residente 3º año oftalmología.
Complejo asistencial universitario de Salamanca

1 agosto, 2014

Autores del artículo original:

Rashmi G. Mathew, Beng T. Goh, and Mark C. Westcott.

Resumen del artículo:

Estudio prospectivo de vigilancia de pacientes diagnosticados durante 2 años en Reino Unido, mediante “Notificación de tarjeta amarilla” a autoridades sanitarias, envió de cuestionario a los investigadores y cumplimentación de cuestionario. El periodo a estudio fue: mayo 2009- mayo 2011.

La definición de caso fue: cualquier adulto con inflamación ocular, pruebas treponémicas positivas, RPR / VDRL y positividad de reacción enzimática o aglutinación de treponema pallidum . Quedaron excluidos: sífilis tardía, sífilis tratada, otras infecciones treponémicas y ratios de RPR/VDRL <1:8, para investigar sífilis temprana en inflamación ocular.

La clasificación anatómica se basó en los criterios SUN. El cuestionario recogió datos de: demografía, presentación sistémica, agudeza visual (AV), hallazgos oculares a la exploración y pruebas serológicas. Finalmente los datos fueron analizados con el IBM SPSS 21.0, y los diferentes tipos de AV tomada fueron transferidos a log MAR.

Comentario al artículo:

Muestra de 41 pacientes y 64 ojos, 22 pacientes el primer año y 19 el segundo año. La incidencia anual estimada fue de 0,3 casos por millón.

La población del estudio fue: 37 varones y 4 mujeres. En relación a la orientación sexual 51,2 % eran homosexuales, 22 % heterosexuales y 22 % indeterminados y el 9% bisexuales.

La duración media de los síntomas fue de un mes, (rango de 0 días a 4 meses). Bilateral en el 56% de los casos, y AV media de 0,52 log Mar (20/63 Snellen) , mientras que en los casos unilaterales fue de 0,65 logMar (20/90 Snellen) . No existió relación entre AV y duración de síntomas o positividad de VIH.

El signo más frecuente de presentación fue la uveítis anterior (26%) seguido de la vitritis (24%) y la retinitis (14%) mientras que los diagnósticos más frecuentes fueron de panuveítis (41%) y neuritis óptica (22%). y uveítis posterior (13%). La uveítis anterior (UA) aislada sólo se dio en el 9,5% de los casos, sin embargo UA ocurrió en el 69,8% de total. En el 54% tuvo inflamación posterior, 12,7% como uveítis posterior pura y 41,3% formando parte de panuveitis. El hallazgo de segmento posterior más común fue la vitritis con un 65,1%.

Signos de enfermedad sistémica tales como: rash generalizado, lesiones en mucosa o adenopatías generalizadas, fueron encontrados en el 29, 3%, no discriminándose el estadio. En el 31,7% no se encontraron signos y destaca que en el 39% no se informó la presencia o ausencia de síntomas. Todos fueron derivados al urólogo.

La positividad a HIV fue del 31,7%, negativo en el 58,5% e indeterminado en el 9,8%. La edad media de los pacientes positivos fue de 38,6 años y de los negativos 54,6 años. Destaca la no comunicación de la inmunocompetencia de los pacientes, nivel de CD 4 ni carga viral de los pacientes seropositivos. No sabemos cuántos han sido diagnosticados de novo. Todos los VIH positivos fueron varones, reforzando su relación con la población homosexual masculina.

Los valores medios de VDRL eran el doble en pacientes VIH (1:256) que en no VIH (1:128).

La AV final tras el tratamiento antibiótico no se relacionó con la AV previa o posterior. La positividad VIH no se relacionó con la AV final. Sólo 4 ojos (6,3%) tuvieron peor AV final, todos tenían afectación posterior.

Conclusión:

Este trabajo supone el estudio prospectivo sobre sífilis ocular más grande de la era post- penicilina. Es el primer registro nacional que se publica y estima una incidencia anual de 0,3 pacientes por cada 1.000.000 habitantes y un riesgo de padecer sífilis ocular del 0,6% en pacientes con sífilis. La baja incidencia se puede deber a campañas de salud.
Destaca la proporción hombre: mujer de 9:1, debida posiblemente a la población homosexual masculina. Además el 51,2 % del total era población homosexual masculina.
El gran porcentaje de VIH positivo (31,7%) apoya la alianza VIH- Sífilis, haciendo obligatorio realizar tests de VIH a todos los pacientes con sífilis.

El diagnóstico más frecuente fue de panuveítis (41%), neuritis óptica (22%) seguido de uveítis posterior (13%).

Muy importante es señalar que los resultados visuales finales no dependen de la positividad VIH o el tiempo de evolución. El 92% finalizó con AV mejores de 20/40 Snellen.

Como hallazgo inesperado el ojo izquierdo fue más afecto que el derecho, no se sabe el porqué de esta lateralización.

Es necesario un alto índice de sospecha de sífilis ocular ante toda inflamación ocular, para evitar exploraciones innecesarias, por ello siempre debería ser excluida. Es importante una buena coordinación con urología para un seguimiento transversal.

Autor del comentario: 
Israel Gómez Sánchez..
Hospital Perpetuo Socorro, Badajoz.
1 julio, 2014
Este trabajo firmado por investigadores israelíes de dos centros (en Kfar-Saba y Rehovot), trata de indagar en la eficacia de un dispositivo intracapsular para prevenir la opacificación capsular posterior tras implante de LIO en cirugía de cataratas. La hipótesis de este estudio, basada en que un posible efecto de apertura crónica del saco capsular podría prevenir frente a una prematura opacificación de la cápsula posterior, se centra en recientes resultados observados al implantar determinadas LIOs como la Synchrony de AMO o la FluidVision de PowerVision.
El diseño de estas dos lentes (que ejercía un efecto similar al descrito) se ha relacionado con tasas de opacificación de la cápsula posterior anormalmente bajas. Por ello, en este paper se trata de evaluar en animales de experimentación (conejo blanco Nueva Zelanda) la tasa de opacificación de cápsula posterior al introducir un dispositivo que básicamente es un anillo grueso que determina el mantenimiento de un espacio entre cápsula anterior y posterior.

Resumen

Se incluyeron 40 ojos de 20 conejos con pesos entre 2.5 y 3.1 Kg. Todos los conejos fueron intervenidos para extracción de cristalino bajo anestesia general. Tras la intervención, los ojos se dividieron de forma randomizada en 2 grupos de control y 4 grupos de estudio:

A) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica

B) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica

C) Seis ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica y un dispositivo acrílico hidrofílico

D) Seis ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica y un dispositivo acrílico hidrofílico

E) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica y un dispositivo acrílico hidrofóbico

F) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica y un dispositivo acrílico hidrofóbico

Tras 6 semanas de seguimiento, los animales fueron sacrificados y los ojos enucleados y evaluados en fotografía utilizando el sistema Miyake-Apple utilizando un score de evalución del grado de opacificación de la cápsula posterior. Se procedió a un marcado manual para analizar con el software Matlab cuantitativamente el área cubierta por la formación del anillo de Soemmering. Además se evaluaron histológicamente todos los ojos de estudio con una tinción de Hematoxilina/Eosina para estudiar la proliferación de células del epitelio cristaliniano.

El score de opacificación de cápsula posterior fue significativamente inferior (y por tanto se evidenció una mucho menor opacificación) en los ojos en los que se implantó el dispositivo de estudio al compararlos con los grupos control. El área de anillo de Soemmering se redujo de forma significativa en los ojos en los que se implantó el dispositivo. No hubo diferencias significativas en función del material de la lente o del dispositivo implantados.

Comentario

Se han utilizado y evaluado numerosas intervenciones en la historia oftalmológica reciente para reducir las tasas de opacificación de la cápsula posterior tras cirugía de cataratas e implante de LIO en saco capsular. Entre otras, se han evaluado el uso de agentes farmacológicos como el metotrexato o la mitomicina (que eran eficaces pero a la vez tóxicos para las células del endotelio corneal, el iris, el cuerpo ciliar y la retina). También se han evaluado dispositivos mecánicos como un dispositivo de irrigación que conseguía un sellado temporal de la capsulorexis y una irrigación selectiva del saco capsular con un agente farmacológico inhibidor de las células epiteliales del cristalino residuales. Fueron Hara y colaboradores los primeros en promulgar que el uso de un anillo que pudiese inhibir la migración de células hacia el ecuador podría ser eficaz en prevenir la opacificación de la cápsula. Estos anillos fueron evaluados en humanos y se observó una considerable eficacia en lograr el efecto deseado. En este caso, este anillo permite el implante de los hápticos en su interior y logra mantener los extremos antero-posteriores de la cápsula separados, mostrando una eficacia preliminar notable.

En este sentido, parece que los datos apoyan que las nuevas LIOs a implantar en nuestros pacientes presenten entre otras, la cualidad de lograr un efecto similar, reduciendo así las tasas de opacificación capsular.

Conclusión

Parece que hay cada vez más evidencia científica apoyando la tesis de que se debe mantener un espacio intracapsular para lograr una menor tasa de opacificaciones. Este trabajo aporta solidez adicional a esta evidencia.

AUTOR:
Miguel Cordero Coma.
Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de León.
Instituto de Biomedicina (IBIOMED). Universidad de León

1 julio, 2014

Autores del artículo original:

Investigadores israelíes de dos centros (en Kfar-Saba y Rehovot)

Resumen del artículo:

Se incluyeron 40 ojos de 20 conejos con pesos entre 2.5 y 3.1 Kg. Todos los conejos fueron intervenidos para extracción de cristalino bajo anestesia general. Tras la intervención, los ojos se dividieron de forma randomizada en 2 grupos de control y 4 grupos de estudio:

A) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica

B) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica

C) Seis ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica y un dispositivo acrílico hidrofílico

D) Seis ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica y un dispositivo acrílico hidrofílico

E) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofílica y un dispositivo acrílico hidrofóbico

F) Siete ojos en los que se implantó una LIO acrílica hidrofóbica y un dispositivo acrílico hidrofóbico

Tras 6 semanas de seguimiento, los animales fueron sacrificados y los ojos enucleados y evaluados en fotografía utilizando el sistema Miyake-Apple utilizando un score de evalución del grado de opacificación de la cápsula posterior. Se procedió a un marcado manual para analizar con el software Matlab cuantitativamente el área cubierta por la formación del anillo de Soemmering. Además se evaluaron histológicamente todos los ojos de estudio con una tinción de Hematoxilina/Eosina para estudiar la proliferación de células del epitelio cristaliniano.

El score de opacificación de cápsula posterior fue significativamente inferior (y por tanto se evidenció una mucho menor opacificación) en los ojos en los que se implantó el dispositivo de estudio al compararlos con los grupos control. El área de anillo de Soemmering se redujo de forma significativa en los ojos en los que se implantó el dispositivo. No hubo diferencias significativas en función del material de la lente o del dispositivo implantados.

 

Comentario al artículo:

Se han utilizado y evaluado numerosas intervenciones en la historia oftalmológica reciente para reducir las tasas de opacificación de la cápsula posterior tras cirugía de cataratas e implante de LIO en saco capsular. Entre otras, se han evaluado el uso de agentes farmacológicos como el metotrexato o la mitomicina (que eran eficaces pero a la vez tóxicos para las células del endotelio corneal, el iris, el cuerpo ciliar y la retina). También se han evaluado dispositivos mecánicos como un dispositivo de irrigación que conseguía un sellado temporal de la capsulorexis y una irrigación selectiva del saco capsular con un agente farmacológico inhibidor de las células epiteliales del cristalino residuales. Fueron Hara y colaboradores los primeros en promulgar que el uso de un anillo que pudiese inhibir la migración de células hacia el ecuador podría ser eficaz en prevenir la opacificación de la cápsula. Estos anillos fueron evaluados en humanos y se observó una considerable eficacia en lograr el efecto deseado. En este caso, este anillo permite el implante de los hápticos en su interior y logra mantener los extremos antero-posteriores de la cápsula separados, mostrando una eficacia preliminar notable.

En este sentido, parece que los datos apoyan que las nuevas LIOs a implantar en nuestros pacientes presenten entre otras, la cualidad de lograr un efecto similar, reduciendo así las tasas de opacificación capsular.

Conclusión:

Parece que hay cada vez más evidencia científica apoyando la tesis de que se debe mantener un espacio intracapsular para lograr una menor tasa de opacificaciones. Este trabajo aporta solidez adicional a esta evidencia.

Autor del comentario: 
Miguel Cordero Coma.
Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de León.
Instituto de Biomedicina (IBIOMED). Universidad de León
29 junio, 2014

Este trabajo firmado por investigadores alemanes del Hospital Universitario de Muenster, trata de indagar en la posible relación entre la severidad de la uveítis asociada a AIJ y la presencia de autoanticuerpos séricos frente a proteínas intraoculares. Para ello se seleccionaron varios grupos de estudio:

1)     Pacientes con uveítis asociada a AIJ (n: 47)

2)     Pacientes con AIJ sin uveítis (n: 67)

3)     Pacientes con uveítis anterior idiopática, sin evidencias de AIJ (n: 12)

4)     Controles sanos (n: 52)

De todos los pacientes se obtuvieron datos clínicos (reumatológicos y oftalmológicos) así como un estudio de laboratorio, análisis de orina y radiografía de tórax.

Para la determinación de la presencia de autoanticuerpos séricos utilizaron ojos de cerdo (de animales sanos de entre 3-6 meses), que fueron enucleados e inmediatamente congelados y posteriormente se obtuvieron las secciones que se fijaron con acetona. Se bloquearon las potenciales reacciones cruzadas por anticuerpos heterófilos. El suero de todos los grupos de individuos de estudio se enfrentó a las muestras apropiadamente preparadas para evaluar la presencia de autoanticuerpos frente a las estructuras intraoculares.

Resumen

Los patrones de fijación en úvea y retina fueron comparables entre todos los grupos (importante para descartar reactividad cruzada por utilizar retina no humana). Se distinguían principalmente 2 patrones de fijación diferenciables: A) Tinción celular de capas internas de retina (con ausencia de fijación en el resto de capas), y B) Tinción celular y difusa de todas las capas de la retina. Estos patrones se observaron en todos los grupos. En 17 pacientes se observó un patrón predominantemente nuclear en todas las regiones anatómicas (de estos, 16 pacientes eran ANA+, con o sin uveítis). No se observaron patrones específicos de fijación diferenciables entre los distintos grupos de estudio. Si se evidenció fijación de anticuerpos con más frecuencia en los grupos de pacientes con uveítis-AIJ (94%), AIJ sin uveítis (75%) y aquellos con uveítis anterior idiopática (75%) cuando se les comparaba con los controles sanos (29%). La frecuencia de fijación a tejidos uveales (curiosamente mucho mayor en en iris y cuerpo ciliar más que en coroides) fue aproximadamente el doble en los pacientes con uveítis-AIJ que en los pacientes con AIJ sin uveítis.Respecto a la correlación de la fijación de anticuerpos con el curso clínico, se observó una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de anticuerpos frente a iris, cuerpo ciliar y/o retina, y la prevalencia de complicaciones oculares en los niños con uveítis-AIJ. En el grupo de pacientes con uveítis anterior idiopática se observó una correlación inversa estadísticamente significativa entre la toma de medicación sistémica inmunosupresora y la fijación de anticuerpos en coroides. El único factor asociado de forma independiente (en un análisis de regresión lineal) a la fijación de anticuerpos al cuerpo ciliar fue la presencia de complicaciones oftalmológicas (catarata, sinequias, malla fibrina etc) en los pacientes con uveítis-AIJ, incluso cuando se ajustaban por los factores de riesgo conocidos para desarrollar esta complicaciones (edad al diagnóstico, sexo, presencia de FR o HLA-B27 etc).

Comentario

La patogenia de la uveítis asociada a AIJ no se conoce con exactitud, y probablemente sea multifactorial tanto el origen como les mecanismos que llevan a su perpetuación. Varios estudios han puesto de relieve la importancia de la población de linfocitos B (demostrando su infiltración de estructuras intraoculares) en esta enfermedad. Son varias las enfermedades en las que se ha plasmado la presencia de anticuerpos anti-antígenos intraoculares circulantes, sin poder determinarse la significación clínica de este hallazgo. Este estudio aporta, como aspecto más interesante, el estudio de la correlación clínica entre la presencia de estos anticuerpos y el curso clínico de la enfermedad. El hecho de que la única correlación significativa encontrada fuese entre la presencia de anticuerpos frente a estructuras del cuerpo ciliar y la presencia de complicaciones de la uveítis, habla a favor de que los anticuerpos no ejerzan un papel iniciador del proceso (que probablemente corra a cuenta de linfocitos T autorreactivos) sino de agravamiento del mismo en pacientes con un deterioro lo suficientemente importante de las barreras hemato-oculares, que permita su paso al interior del ojo. El trasiego de Ig´s al interior del ojo es posterior al de los linfocitos como ya se ha demostrado en el modelo experimental (EAU), pero puede ser capital para retroalimentar el proceso y convertirlo en crónico y más grave.

Conclusión

Este trabajo reafirma el papel potencial de las reacciones humorales en la etiopatogénesis de las uveítis (en este caso el AIJ). Pese a que los datos al respecto son escasos, y aún sin mucha aplicabilidad, estos hallazgos inciden en la necesidad de seguir investigando el posible rol de los anticuerpos en las uveítis.AUTOR:
Miguel Cordero Coma
Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de León
Instituto de Biomedicina (IBIOMED). Universidad de León

23 mayo, 2014
Este trabajo está firmado por un grupo de investigadores de diversos centros liderados por el prestigioso Dr Stephen Foster de Cambridge, Massachusetts (USA). En él se trata de evaluar la seguridad y la eficacia de un nuevo corticosteroide tópico (colirio), el difluprednato, comercializado en USA como Durezol por los laboratorios Alcon, frente al tratamiento “clásico” tópico de las uveítis representado por el también corticoesteroide tópico acetato de prednisolona, más conocido por Pred-Forte, comercializado en este caso por los laboratorios Allergan.

Resumen

Este trabajo está firmado por un grupo de investigadores de diversos centros liderados por el prestigioso Dr Stephen Foster de Cambridge, Massachusetts (USA).

En él se trata de evaluar la seguridad y la eficacia de un nuevo corticosteroide tópico (colirio), el difluprednato, comercializado en USA como Durezol por los laboratorios Alcon, frente al tratamiento “clásico” tópico de las uveítis representado por el también corticoesteroide tópico acetato de prednisolona, más conocido por Pred-Forte, comercializado en este caso por los laboratorios Allergan.

El fármaco objeto del estudio, el difluprednato, es un derivado del acetato de prednisolona con dos fluoraciones adicionales (en los carbones 6 y 9), un grupo butirato en el carbón 17, y un grupo de ácido acético en el carbón 21. El resultado es el de un corticoide más potente, con mayor potencia antiinflamatoria, y con mayor penetración.

En definitiva, el estudio trata de evaluar la no-inferioridad del difluprednato 4 veces al día frente al acetato de prednisolona 8 veces al día para el tratamiento de uveítis anteriores agudas endógenas. Se trata de un estudio randomizado (1:1), con duración de tratamiento (en las dosis preestablecidas) de 14 días. El descenso del tratamiento a partir del día 14 fue a criterio del investigador. Todos los pacientes fueron seguidos y evaluados hasta el día 42. Los pacientes con subidas de PIO significativas pudieron recibir tratamiento hipotensor a criterio del investigador. El uso concomitante (separado al menos 10 minutos del de corticoide) de gotas de agente ciclopléjico también se permitió a criterio del investigador. Se seleccionaron pacientes mayores de 2 años, con uveítis anterior endógena en al menos un ojo, diagnosticada en las 2 semanas previas a su inclusión en el estudio y con grado de inflamación en cámara anterior de 2+ o mayor según escala SUN. Se excluyeron pacientes con uveítis de otras localizaciones o etiologías, así como lactantes o embarazadas, alergia a esteroides, historia de PIO elevada por uso de esteroides, inmunodeficiencias de cualquier tipo, uso loco-regional de corticoides previo, historia de glaucoma, uso lentes de contacto, cambios en el tratamiento sistémico de inmunosupresores y/o esteroides en los 14 días previos. El principal parámetro evaluado fue el cambio en el grado de inflamación en cámara anterior desde el inicio del tratamiento hasta el día 14. También se evaluaron otros parámetros secundarios de eficacia. Por supuesto se evaluó la presencia de efectos adversos, la subida de PIO, y la AV. La evaluación tuvo lugar el día 0, 3, 7, y luego cada 7 días hasta el día 42)

Resultado: Difluprednato demostró un descenso medio en grado de inflamación de cámara anterior (de 4 puntos, según el grupo SUN) de 2.2, mientras que acetato de prednisolona lo hizo en 2.0 (se demostró pues la no-inferioridad). Este resultado (de no-inferioridad) se corroboró también en la proporción de pacientes que alcanzaban el grado cero de inflamación, así como en la presencia de signos y síntomas (referidos estos últimos por el paciente), así como en los resultados del cuestionario de calidad visual VFQ-25. En cuanto a seguridad, también se observó una presencia similar de efectos adversos (leves en intensidad) entre ambos grupos que requirieron de discontinuación del tratamiento en 2 casos entre los pacientes tratados con difluprednato (nauseas, astenia, sinusitis en un paciente y desarrollo de retinitis necrotizante en el otro) y otro en el caso del acetato de prednisolona (fallo de tratamiento). Respecto a los cambios en PIO, la media de PIO permaneció en valores inferiores a 21mmHg durante todo el periodo de estudio. El incremento medio de PIO fue de 2.5 en el grupo de difluprednato y de 0.1 en el de acetato de prednisolona respecto a los valores basales. Se observaron subidas de PIO significativas en 9 pacientes en el grupo de pacientes tratados con difluprednato y en 6 en el de los tratados con acetato de prednisolona.

Comentario

Básicamente, este trabajo trata de determinar si este nuevo colirio (Durezol) puede resolver los problemas típicos asociados al uso de Pred-Forte, esto es la necesidad de una dosificación muy frecuente, que suele estar asociada a una falta de cumplimentación, y por tanto de eficacia asociada, por parte del paciente como ya se ha demostrado con la medicación del glaucoma. Esta falta de eficacia puede asociar la necesidad de usar tratamientos más agresivos y con más efectos secundarios, así como que el tratamiento se alargue más en el tiempo, dando lugar a más efectos secundarios. En este sentido, los resultados corroboran que el difluprednato utilizado 4 veces al día tiene una eficacia similar al acetato de prednisolona usado 8 veces al día y con un perfil de seguridad parecido.

Otra ventaja del difluprednato es la ausencia de necesidad de agitarlo antes de su uso. En el caso del acetato de prednisolona, la ausencia de esta acción parece dar lugar a concentraciones fuera del rango óptimo en 6/10 aplicaciones. Además parece que el conservante utilizado por el Durezol (derivado del sorbitol) parece ser menos tóxico que el cloruro de benzalconio utilizado por el Pred-Forte.

Como puntos débiles, decir que en ningún momento se define lo que se considera por uveítis “endógena”. Además, me parece que el tiempo corto de seguimiento puede influir en los resultados obtenidos en los valores de PIO.

Conclusión

Durezol puede constituir una razonable alternativa a Pred-Forte en pacientes con uveítis anteriores, aunque hay algunas incógnitas que deben ser despejadas como su influencia en la PIO. Veremos, si finalmente se comercializa en España (y con un precio razonable), si realmente corrobora la expectación creada.

AUTOR:
Miguel Cordero Coma
Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de León
Instituto de Biomedicina (IBIOMED). Universidad de León

23 abril, 2014
Este artículo firmado por investigadores del servicio de oftalmología de la Facultad de Medicina de Nagoya (Japón) trata de determinar los cambios de temperatura del humor vítreo como consecuencia de diversas intervenciones en el contexto de una vitrectomía. De esta forma se incluyeron 87ojos de 81 pacientes operados por un mismo cirujano. 

Resumen

Este artículo firmado por investigadores del servicio de oftalmología de la Facultad de Medicina de Nagoya (Japón) trata de determinar los cambios de temperatura del humor vítreo como consecuencia de diversas intervenciones en el contexto de una vitrectomía. De esta forma se incluyeron 87ojos de 81 pacientes operados por un mismo cirujano. Las patologías que se incluyeron fueron retinopatía diabética (33 ojos), membrana epirretiniana (35 ojos) y agujero macular idiopático (19 ojos).

En algunos casos (10 ojos) se realizó una cirugía combinada (extracción de catarata + vitrectomía). Por supuesto, se tuvieron en cuenta la temperatura de la habitación (media de 26.4 +/- 0.4°C) y la de la solución salina de irrigación (media de 25.8 +/- 1.4°C). Se monitorizó la temperatura del vítreo intraoperatoriamente durante toda la cirugía hasta el momento del intercambio con aire en los 87 pacientes. Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia retrobulbar utilizando el sistema Accurus de Alcon, utilizando instrumental de 23 o 25G. La temperatura se midió utilizando un sistema de sonda de par termoeléctrico (2 cables de diferentes metales que se conectan en 2 puntos, el voltaje que se desarrolla entre las 2 uniones es proporcional a la diferencia de temperatura). Este sistema tiene un sensor ultrarrápido, capaz de detectar temperaturas en 0.005 segundos. El sensor se colocaba a través de una incisión de 30G a nivel nasal inferior.

Resultados: La temperatura del vítreo justo antes de la vitrectomía fue de 33.0 +/- 1.3°C. Durante la vitrectomía central, la temperatura bajó 2.3 +/- 1.6°C hasta los 30.7+/- 1.7°C. Durante el pelado de membrana, la temperatura normalmente ascendía gradualmente hasta alcanzar valores medios de 32.9 +/- 1.3°C. Durante la vitrectomía periférica, la temperatura bajaba hasta un promedio de 29.2 +/- 1.4°C. La temperatura se incrementaba durante la fotocoagulación hasta un promedio de 31.5 +/- 1.9°C que era un valor 1.7 +/- 2.0°C superior al previo a la fotocoagulación. Hay que decir que el promedio de impactos de láser aplicados fue de 2153 +/- 974 en ojos con retinopatía diabética, 281+/- 369 en ojos con membranas epirretinianas y 454+/- 669 en ojos con agujeros maculares. Todos estos cambios eran estadísticamente significativos al compararlos con los valores basales, mientras que los cambios durante cada uno de los citados procedimientos (cambios de temperatura durante la fotocoagulación, por ejemplo) no fueron estadísticamente significativos. La temperatura media antes de la cirugía de catarata era claramente superior que al terminar dicha cirugía (34.0+/- 0.7°C vs 31.7+/- 1.3°C).

La temperatura del vítreo descendió pues significativamente durante la vitrectomía central, la vitrectomía periférica y la cirugía de catarata, y aumentó durante el pelado de membrana y la fotocoagulación. Hubo una correlación significativa entre el incremento en temperatura del vítreo y el número de impactos así como la duración de la fotocoagulación.

Comentario

Diversos estudios han analizado las alteraciones en la función retiniana como consecuencia de alteraciones en la temperatura. Parece que la hipotermia se relaciona con un efecto protector sobre la toxicidad de la luz, presión intraocular elevada, daño isquémico, así como produciendo un menor efecto inflamatorio post-quirúrgico en modelos animales. Por ello, provocar bajadas en la temperatura intraocular podría tener sentido para intentar evitar determinadas complicaciones extra- e intraoperatorias.

Parece que el incremento de la temperatura relacionado con la fotocoagulación podría estar relacionado con la menor velocidad de irrigación, las alteraciones en el sistema de control de temperatura por la coroides, y la transferencia de calor inducida por la quemadura. Descender o detener la irrigación durante este proceso puede ser pues muy peligroso y determinar subidas de temperatura aún mayores. En todo caso, parece que la cuestión más importante que pone de relieve este trabajo es cuál debe ser la temperatura óptima de la solución de irrigación con vistas a proteger la retina. Hay que pensar que en pacientes con daño cerebral severo, se usan hipotermias terapeúticas (entre 32.2 y 33.9°C) para tratar de minimizar el daño neurológico y reducir la morbimortalidad del paciente. Sin embargo, una temperatura demasiado baja podría relacionarse con disbalances electrolíticos y trastornos de coagulación por inhibición de la función plaquetaria. Por eso, resulta difícil discernir cuál debe ser la temperatura ideal de esta solución de irrigación, aunque estoy seguro de que podría tener claros efectos beneficiosos sobre nuestros pacientes.

Conclusión

La temperatura intraoperatoria (en este caso durante la vitrectomía) puede ser de vital importancia para lograr resultados quirúrgicos (sobre todo funcionales) óptimos. Este campo de investigación puede resultar fundamental para mejorar dichos resultados en el futuro.

AUTOR:
Miguel Cordero Coma
Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de León
Instituto de Biomedicina (IBIOMED). Universidad de León

9 marzo, 2014

Resumen

El tratamiento del edema macular cistoide (EMC) uveítico debe ir dirigido a controlar la inflamación intraocular en primer lugar con corticosteroides tópicos y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE ; que bloquean las enzimas de ciclooxigenasa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas), en casos resistentes corticosteroides subtenon o sistémicos , esteroides intravítreos, y medicamentos anti-VEGF, inmunosupresores , interferón-alfa, análogos de somatostatina, y fármacos biológicos sistémicos o intravítreos. Si existe tracción vítreo macular puede emplearse vitrectomía.

El objetivo de este articulo fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de 0,5% indometacina (INDOM) en gotas en pacientes con edema macular (EM) uveítico de diferente etiología basándose en la fisiopatología del EM en relación con mediadores de inflamación y la capacidad de este fármaco para inhibirlos por vías bien conocidas.

Comentario

Se analizaron dos tratamientos tópicos, A (placebo en vehículo de INDOM) y B (0,5% INDOM; Intes Industria Terapeutica Splendore, Nápoles, Italia), mediante un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, prospectivo controlado con placebo para evaluar la eficacia y tolerabilidad de 0,5% indometacina en gotas cuatro veces al día durante 6 meses en pacientes diagnosticados de EM uveítico de cualquier etiología; destacando sarcoidosis (50% casos),enfermedad idiopática desmielinizante (37% casos), vasculitis retiniana autoinmune por artritis reumatoide o enfermedad de Crohn o sarcoidosis (6,5%) , origen infeccioso (6,5%).

Se excluyeron pacientes con enfermedad inflamatoria o infecciosa del ojo y sus anexos, trauma ocular los 6 meses previos, retinopatía diabética, glaucoma , tratamiento intravítreo los últimos 3 meses, síndrome exfoliativo o tratamiento sistémico crónico con AINE.

Se aleatorizaron a los pacientes en grupos apareados 1:1 incluyéndose 46 ojos de 31 pacientes. Durante la realización del ensayo se producen 12 perdidas debidas a incumplimiento del protocolo en 8 ojos o necesidad de tratamientos de rescate (ITF alfa2 o Micofenolato) en 14 ojos por empeoramiento grave de la AV o EM.

Los tratamientos sistémicos en curso concomitante con esteroides , inmunosupresores y fármacos biológicos se registraron en cada visita, y durante los 6 meses de estudio no se modificaron.

El tratamiento local para tratar la uveítis anterior aguda estaba permitido a una dosis de 4 veces al día un máximo de 2 semanas y solo dos veces durante el protocolo.

Se realizaron 4 visitas por paciente (0-30-90-180 días) en todas ellas se valoró la AV, se realizó exploración con lámpara de hendidura , PIO, F.O y espesor foveal central (CFT; valor normal 280 ) por medio de Heidelberg Spectralis OCT . Se aplica un cuestionario para evaluar la tolerancia al tratamiento que incluye valoración de lagrimeo , picor, fotofóbia, ardor y sensación de cuerpo extraño por parte del paciente.

El análisis estadístico mostró una reducción significativa CFT ( de media 150 lm) sólo en los pacientes del grupo B relevante a partir de 90 días de tratamiento (P <0,001) produciéndose empeoramiento solo en el 10 % de casos. Mientras que en los pacientes del grupo A no existen cambios significativos o aparece empeoramiento ( mas de 50% casos) en el CFT .

La agudeza visual mostró una mejora estadísticamente significativa en el grupo tratado y una relación de tiempo-tratamiento significativo desde el inicio hasta 6 meses después del tratamiento únicamente en el grupo tratado (0,4 en el día 0 a 0,56 en el día 180 ) siendo limitada en los sujetos que presentan membrana de tracción epirretiniana.

La evaluación estadística de los síntomas durante el tiempo de seguimiento mostró una reducción global del ojo seco o síntomas de malestar en ambos grupos.

Discusión

Numerosos estudios han establecido la seguridad y eficacia de 0,1% de INDOM en el tratamiento de la inflamación y el dolor postoperatório y la prevención del EM sin embargo no existían estudios previos con INDOM 0,5% que podría se mas eficaz debido al que alcanza una mejor distribución ocular y niveles de concentración mas altos de fármaco en el polo posterior del ojo.

En este estudio se demostró que el tratamiento con O,5% INDOM durante 6 meses es capaz de mejorar el EM asociado a uveítis en relación con el grupo placebo, produciendo una disminución del CFT de hasta 150 lm y mejoría de AV, siendo limitados los resultados en las formas crónicas o cuando existe tracción vítreo macular.

Además esta concentración resulta no solo eficaz sino que también tiene una buena tolerancia puesto que la mayoría de las complicaciones corneales como la queratitis punctata superficial, infiltrados corneales o los defectos epiteliales son debidos a los conservantes de las gotas sin embargo el fármaco de este estudio es una solución libre de conservantes por lo que evita estas complicaciones no habiéndose observado en los 6 meses de seguimiento ninguna de ella.

Conclusión

Como conclusiones destacar la importancia de comenzar el tratamiento del EM inflamatorio en fases tempranas para evitar casos refractarios por cronicidad de la lesión. Asi como la posibilidad del uso de O,5% INDOM como terapia eficaz en el EM uveítico y sin efectos secundarios de toxicidad corneal.

Los AINEs tópicos pueden ser una alternativa de bajo riesgo a los esteroides; evitando los efectos secundarios relacionados con su administración tópica prolongada, incluyendo el glaucoma, cataratas, aumento de la susceptibilidad de la infección, y el retraso de la cicatrización.

AUTOR:
Patricia Ibáñez Ayuso.
Residente de Oftalmología.
Complejo Asistencial Universitario de León

22 febrero, 2014

Introducción:

El Edema Macular Microquístico (EMM) es una entidad descrita recientemente que se caracteriza por la existencia de pequeños quistes retinianos, localizados mayoritariamente en lacapa Nuclear Interna.  La descripción original de estos microquistes se realizó en pacientes afectos de Esclerosis Múltiple, sin embargo, pueden ser encontrados en numerosas enfermedades neurológicas y oftalmológicas.

La presencia de Edema Macular Microquístico tiene importantes implicaciones, ya que estudios previos han demostrado que se asocia a un peor pronóstico visual.  Este trabajo a cargo delUniversity Medical Center de Amsterdam (Holanda) ha intentado lograr una mejor definición de sus criterios diagnósticos y de su espectro clínico, a partir de los hallazgos en OCT maculares.

Resumen

El diseño del estudio es retrospectivo, a partir de una cohorte inicial de 5865 pacientes a los que se había realizado al menos una OCT macular de dominio espectral (SD-OCT), entre Enero 2010 y Febrero 2013. Para conseguir una muestra más manejable y representativa, se procedió a la selección aleatoria de 6548 OCT maculares correspondientes a 1370 pacientes, incluyéndose también 65 controles sanos. El último paso propuesto fue la segmentación automática de la capa Nuclear Interna (INL) para realizar un mapeo del espesor de esta capa. La presencia de EMM fue evaluada por observadores independientes.

Un primer análisis siguió las pautas de estudios previos y definió el EMM únicamente por la presencia de áreas lacunares hiporreflectivas en la capa Nuclear Interna, de límites precisos y ausencia de una pared claramente visible, lo que demostró un índice Kappa de concordancia de 0.6 (bueno). Sin embargo, buscando minimizar esta variabilidad, se estudiaron exhaustivamente las causas de la discordancia, comprobándose que los puntos conflictivos eran el tamaño, configuración y localización de los quistes, la confluencia de los quistes y su posible coexistencia con otras lesiones, y por último, el patrón de temporalidad. Teniendo en cuenta todos estos puntos, se establecieron unos criterios diagnósticos actualizados (ver Tabla anexa) para el Edema Macular Microquístico, logrando un índice de concordancia Kappa de 0,8 (muy bueno).

Una vez validados estos nuevos criterios diagnósticos, se objetivó EMM en 133/1303 pacientes (10.2%) y en 0/65 (0%) de los controles sanos, con una afectación bilateral en 9/133 (6.8%). Los pacientes con EMM eran significativamente mayores (72.8 años) respecto a aquéllos sin EMM (63.2 años) y a los controles sanos (50.5 años). Los cambios microquísticos se observaron con más frecuencia en pacientes afectos de DMAE (27.1%), seguido de post-cirugía oftalmológica (20,3%) y membrana epirretiniana (18,8%). Ya en menor medida se encontraron casos vinculados a otras patologías oftalmológicas y neurológicas (oclusiones vasculares retinianas, uveítis, retinopatía diabética, esclerosis múltiple, NOIA…). Es importante destacar que únicamente se asoció EMM con Esclerosis Múltiple en 4 casos (3%), cuando el EMM se describió originalmente en esta enfermedad.

La afectación retiniana del EMM se centró en la región perimacular, pudiendo afectarse uno solo de los cuadrantes (67.7%) o varios, predominando el cuadrante temporal (49.6%) y el nasal (48.1%). Esta distribución espacial podría explicarse por la naturaleza terminal de la vascularización coroidea, con áreas hipoperfundidas más vulnerables a la hipoxia e isquemia.

El patrón de temporalidad se pudo evaluar únicamente en 100/133 pacientes, comprobándose que tan solo un 16% era estático (constante en al menos 2 OCT consecutivas), mientras que el restante 84% era dinámico o transitorio.

El estudio de la capa Nuclear Interna no pudo ser realizado con precisión ya que su segmentación automática se enfrentó a grandes dificultades y la segmentación manual tampoco aportó datos concluyentes.

Comentario

El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace en el Edema Macular Microquístico no está claro, aunque este estudio está en consonancia con la mayor parte de la literatura, que postula que las células de Müller están implicadas. Estas células tienen una función de soporte, contribuyendo al equilibrio homeostático y a la integridad de la barrera hematorretiniana. Su cuerpo celular asienta precisamente en la capa Nuclear Interna, por lo que su disfunción conduce a extravasación de líquido y edema.

La prevalencia de EMM en este gran estudio retrospectivo es de 10.2% (n=133), lo que representa un mayor número de casos que en todos los estudios publicados previamente. Esta gran muestra ha permitido a los autores establecer unos criterios diagnósticos actualizados de EMM y profundizar en su espectro clínico, lo que supone un gran avance en el conocimiento de esta enfermedad.

No obstante, los autores reconocen ciertas limitaciones en su trabajo. Principalmente, los mecanismos actuales no consiguen una adecuada segmentación automática de INL en los pacientes con EMM, debido seguramente a la desestructuración de las capas retinianas. Por otro lado, la falta de estandarización en la realización de OCT macular y la ausencia de secuencia temporal en un amplio porcentaje de pacientes pueden comprometer la validez de estos resultados.

Conclusión

El estudio resulta sumamente interesante y constituyen un excelente punto de partida para realizar una investigación más exhaustiva que nos permita determinar la significación clínica del EMM. La ausencia de cambios microquísticos en los controles sanos hace recomendable el seguimiento de estos pacientes para una mejor comprensión de sus implicaciones pronósticas y terapéuticas.

Criterios Diagnósticos Actualizados y Validados para el Edema Macular Microquístico

 

CRITERIOS INCLUSIÓN

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Configuración

Pequeñas lesiones hiporreflectivas en INL

Quistes con pared claramente visible

Localización

Anillo perifoveal o región extrafoveal

Foveolar o yuxtafoveolar (no hay INL)

Confluencia

Se permite en INL

Confluencia con quistes en capas retinianas adyacentes

Coexistencia lesiones

Se permiten quistes en otras capas o LSR

Diferenciar de artefactos

Patrón temporal: dinámico o estático

   

AUTOR:
Javier Galindo Bocero
Hospital Universitario Central de Asturias

28 enero, 2014

Este trabajo de un grupo de investigadores del instituto californiano de medicina regenerativa Cedars-Sinai trata de indagar en los posibles efectos oculares de la enfermedad de Alzheimer. Hasta la actualidad, ninguno de los modelos de ratón transgénico (Tg) que se han generado, ha conseguido representar fielmente la patología de los pacientes con EA. En este estudio, utilizando un nuevo modelo de rata Tg EA, Tg F344-AD, se examinan las alteraciones oculares que se producen en la EA y se intentan correlacionar con las encontradas en un grupo de retinas humanas EA postmortem.

Resumen

En este estudio se han utilizado ratas transgénicas (TG) TgF344-AD heterocigotas que coexpresan APP 695 humano (con mutaciones K595N, M596L) y PS1 con delección del exón 9.

• Para las Pruebas de Función Visual se utilizaron ratas TG de 19 meses de edad (de ambos sexos) y controles WT (tipo salvaje) emparejados por edad. Se examinaron al menos ocho ojos en cada grupo. La agudeza visual fue probada por la respuesta optocinético (OKR) en ratas TG y WT. Se grabó el umbral de luminancia del colículo superior (CS).

• Para el Análisis Histológico se utilizaron ratas de 14 y 19 meses de edad y se analizaron al menos 12 ojos en cada grupo. Las muestras se cortaron con un criostato, la retina en secciones de 10 µm y el cerebro en secciones de 30 µm. Una lamina de cada conjunto se tiñó con violeta de cresilo (CV) para evaluar la integridad de la laminación de la retina; el resto de las laminas fueron almacenadas a -40ºC para el análisis inmunohistoquímico.

Análisis Inmunohistoquímico. Para la Tinción de la placa Aβ, las secciones se bloquearon con suero de caballo al 5% (HS) con 0,25% de Triton X-100 y se incubaron con el anticuerpo primario anti-Aβ 6E10.

Imágenes de inmunofluorescencia y microscopio confocal. Las secciones de la retina se permeabilizaron y se bloquearon con 10% HS con 0,25% de Triton X-100 y después se incubaron con anticuerpos, con teñido nuclear DAPI (diamino fenilindol). Para la obtención de imágenes, las secciones de retina se montaron con un medio de montaje fluorescente (DAKO, Carpinteria, CA).

• Para la Cuantificación del número de CGR se realizó un marcado retrogrado con un trazador neuronal (fluorocromo, LLC).

• Para la Cuantificación del espesor de la coroides se tiñeron con anticuerpo de colágeno de tipo IV, al menos siete secciones de la retina de cada corte animal. Se examinaron al menos cinco ojos de ratas TG y WT.

En las Muestras de Autopsia Humanas el diagnóstico de la EA se confirmó clínicopatológicamente de acuerdo con la modificación del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) o National Institute on Aging (NIA) criterios Reagan y la clasificación de Alzheimer Braak–Braak. Ni los pacientes con EA ni los pacientes de control tenían ninguna historia de diabetes mellitus, cánceres metastásicos, enfermedades oculares, o sepsis.

• Se analizaron seis pacientes con EA (de 63, 64, 75, 80, 80 y 95 años) y seis controles de la misma edad en la autopsia (intervalo postmortem de 3 a 13 horas).

• Los mismos anticuerpos utilizados para tejidos de rata dirigidos a epitopos para el colágeno de tipo IV, RPE65, y Aβ (6E10) también fueron utilizados para los tejidos humanos.

El Análisis Estadístico se realizó con la prueba t de Student no pareada, de dos colas (se consideró significativo P <0,05).

Comentario

Estudio de depósitos de placa Aβ en cerebro y retina de rata TG. El análisis de inmunofluorescencia tras la tinción con Ac placa Aβ específicos 6E10 fue negativo en el cerebro de rata WT, en cambio, se detecto el deposito de placas Aβ en el hipocampo y en el cerebro de rata TG. Utilizando el mismo anticuerpo en la retina, no se encontró immunorreactividad en las retinas WT, mientras que se encontró la tinción de la placa senil en la capa plexiforme interna (IPL), capa plexiforme externa (OPL), y coroides, de ratas TG de 19 meses. El mismo anticuerpo se aplicó a retinas humanas postmortem de pacientes con EA y controles de la misma edad. En secciones retinianas humanas no EA prácticamente no se encontraron placas Aβ. En dos retinas de dos pacientes con EA se encontraron estructuras tipo placa, con una morfología más densa que las observadas en el cerebro de rata TG.

Valoración de la Función Visual en el modelo de rata TG. Utilizando el OKR se estudia si se altera la agudeza visual de las ratas TG de 19 meses, en relación a las ratas WT emparejadas por edad. Los umbrales de frecuencia espacial se negativizaron aproximadamente a 0,15cyc/deg en ratas TG, en comparación con 0,22cyc/deg en ratas WT, y esta diferencia fue significativa (P <0,005). La sensibilidad al contraste se incrementó en ratas TG de 19 meses (> 50%) en comparación con ratas WT (15% -18%; observación preliminar en ratas limitadas).

Para evaluar los Cambios Morfológicos en las células del EPR de la rata TG, las secciones de retina se tiñeron con el marcador específico de RPE-RPE65. En ratas WT de 19 meses las células del EPR eran planas y tenía pocas células nucleadas dobles. En comparación, en ratas TG las células del EPR mostraron hipertrofia, y se encontraron con mayor frecuencia células con núcleos dobles. En el grupo de retinas humanas no se observaron cambios en las células del EPR.

Para estudiar el Espesor Coroideo en la rata TG, se evaluó la inmunorreactividad de los vasos coroideos tras la tinción de la membrana basal con Anticuerpo – anti colágeno tipo IV. El grosor de la coroides en ratas TG de 19 meses se redujo significativamente a 36,13 +/- 1,71 µm, en comparación con 48,6 +/- 3,74 µm en las ratas WT de la misma edad (P<0,01). En retinas humanas el espesor coroideo medio disminuyó de 122,36 +/- 24,87µm a 84,75 +/- 4,35 µm con el envejecimiento en donantes de control. El espesor medio en muestras normales fue de 98,79 +/- 7,00 µm y se redujo a 73,17 +/- 8,92 µm en muestras de EA (P <0,05). Los resultados son paralelos a los de las ratas, con un adelgazamiento de la coroides en retinas de EA en comparación con controles pareados por edad.

La respuesta inflamatoria es una de las principales características que acompañan al depósito de placas Aβ en la EA, se caracterizada por la infiltración de la microglía y activación del complemento. Por ello, se ha examinado la expresión de Iba-I y CD68, los marcadores de activación general y microglía específico, respectivamente. Se detectó un aumento significativo de la inmunorreactividad Iba-I en la coroides de ratas TG. Además, la microglía activada o neutrófilos también se incrementaron significativamente en las ratas TG según las señales CD68-positivas. En el sistema del complemento, C3 es el activador clave de las vías comunes y alternativas. El marcado de inmunofluorescencia demostró que el depósito de C3 a lo largo de la membrana de Bruch aumentó en ratas TG comparado con las ratas WT pareadas por edad.

La expresión de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) por las células de Müller fue más evidente en ratas TG que en ratas WT.

Observaciones estructurales en la retina de la rata EA. En ambas ratas, TG y WT de 19 meses, se observó una pérdida desigual de fotorreceptores a lo largo de la retina. La pérdida de fotorreceptores fué más prominente en la parte periférica de la retina.

Conclusión

En este estudio se detectaron placas de Aβ en el hipocampo, la corteza, y la retina de ratas TG. También se han encontrado depósitos de placas Aβ en la retina humana y estructuras tipo placa en dos montajes retinianos EA. El depósito de Aβ en la retina puede explicar el aumento de la inflamación, la activación del complemento, y una disminución de la función visual en las ratas TG.

NO se observaron diferencias significativas en el número de CGR en ratas TG, en comparación con las ratas WT. La perdida de CGR ha sido descrita en pacientes con EA.

La agudeza visual fue menor en las ratas TG que en ratas WT de la misma edad. Morfológicamente se observó una pérdida desigual de fotorreceptores a lo largo de la retina, que se correlacionaba con los datos de registro de umbral de luminancia. No se observó la pérdida desigual de fotorreceptores en retinas EA humanas, lo que indica la limitación de este modelo de rata.

Se encontró una hipertrofia del EPR más frecuente en ratas TG de 14 y 19 meses en comparación con las ratas WT control, lo que subraya el efecto de la Aβ en la disfunción del EPR. La disfunción de las células del EPR es relevante para diversas enfermedades degenerativas de la retina, lo que ilustra la importancia del EPR para la viabilidad de los fotorreceptores. Aunque el envejecimiento también conduce a la función anormal del EPR.

Se detecto una reducción significativa en el espesor de la coroides en ratas TG y en ojos humanos EA en comparación con controles pareados por edad. Aunque los cambios de la coroides son pequeños en relación con otros síntomas más graves, pueden desempeñar un papel importante en la regulación visual y en ocasiones afectan a la función visual.

Se observó el reclutamiento de la microglía y un aumento en la concentración de factor de complemento C3 en la coroides de rata TG, en las primeras etapas de EA, lo que sugiere una respuesta inflamatoria en el sistema vascular ocular.

Este estudio investiga los cambios oculares que se producen en la EA, y dado que el ojo y el cerebro tienen características comunes en cuanto su origen embriológico, anatómico y características fisiológicas, investigar los cambios en la vascularización ocular podría ayudar a comprender los mecanismos patogénicos de la EA. Además, en un futuro lejano, podría permitir un diagnóstico precoz de la EA mediante un examen oftalmológico.

AUTOR:
Miriam Camiña Núñez.
Hospital Del Bierzo, Ponferrada