Resumen

En este trabajo italiano firmado por investigadores de diversas universidades, se trata de poner de relieve la dificultad diagnóstica mediante la exploración funduscópica, incluso por expertos neuro-oftalmólogos, de un hallazgo aparentemente sencillo de determinar como es el edema de disco óptico (EDO). Así, mediante un estudio de corte observacional, incluyendo pacientes con EDO (74) y pacientes con pseudoedema de diversas causas (48), y utilizando un cuestionario en el que se incluían los 10 principales hallazgos asociados al EDO, se pretende determinar la precisión, sensibilidad y especificidad de la exploración funduscópica para el diagnóstico de EDO.

 

Como principales signos asociados a EDO se incluyeron:

1. ​​​1. Borramiento de bordes papilares.

1. 2. Elevación o desplazamiento anterior de la cabeza del nervio óptico sobre la superficie retinianan.

1. 3. Llenado de la excavación fisiológica del disco.

1. 4. Pliegues en retina o coroides.

1. 5. Inflamación peripapilar de la capa de fibras nerviosas.

 

Hasta aquí los signos mecánicos, a los que se asociarían otros 5 signos vasculares:

1. 6. Congestión, con aumento de tamaño y tortuosidad de vasos peripapilares.

1. 7. Exudación peripapilar (dura o blanda)

1. 8. Hemorragias peripapilares.

1. 9. Hiperhemia de la cabeza del nervio.

1. 10.Pulso venoso evidente.

 

La precisión, sensibilidad y especificidad de todas las posibles combinaciones de signos se calcularon mediante un sistema de cálculo probabilístico de algoritmos frecuentemente usado para resolver problemas de clasificación y regresión llamado SVM. Pues bien, de todos estos signos, el que individualmente presenta una mayor precisión diagnóstica de EDO es, según este trabajo, la inflamación de la capa de fibras nerviosas (0.92). La mejor combinación de 4 signos, considerando que a partir de la presencia de más de 4 las posibilidades de error diagnóstico eran ya muy pequeñas, fue la de inflamación + hemorragias + elevación + congestión (precisión de 0.93, sensibilidad del 0.95, especificidad 0.89). La presencia de pliegues coroideos o retinianos se demostró patognomónica de EDO (100% sensibilidad), aunque presenta una baja frecuencia de aparición (23%).

 

Comentario

El diagnóstico de EDO mediante examen funduscópico resulta muchas veces una verdadera odisea incluso para el oftalmólogo más avezado y experimentado. Determinadas variaciones fisiológicas en la morfología del disco óptico, así como otras alteraciones benignas, tales como drusas o fibras de mielina pueden simular un EDO y constituyen el “cajón de sastre” de lo que se ha denominado pseudopapiledema. Los signos clínicos asociados a EDO y determinados por la interrupción del flujo axoplásmico, tardan en aparecer en fases iniciales del EDO, y a veces también se asocian a algunas formas de pseudopapiledema. Es más, los pacientes con EDOs incipientes pueden presentar síntomas iniciales compartidos con algunas formas de pseudopapiledema (por ejemplo el oscurecimiento transitorio de la visión que se observa también en pacientes con drusas del nervio óptico). De ahí que una correcta evaluación inicial de estos pacientes sea determinante a la hora de decidir estudios ulteriores costosos y/o cruentos para confirmar el diagnóstico y la etiología del cuadro evaluado.

 

Recientemente tuve la suerte de asistir a una estupenda charla sobre la importancia del OCT en la evaluación de las patologías del disco óptico a cargo de la Dra Rebolleda del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Son ingentes las posibilidades diagnósticas que nos brinda esta tecnología para el diagnóstico diferencial edema/pseudoedema, sin embargo no es más que un instrumento diagnóstico fútil en manos de quien no sabe lo que buscar ni tiene criterios para discernir o incluso ponderar los hallazgos que evidencia. El buen oftalmólogo debe conocer estos signos clínicos asociados a EDO y, gracias a trabajos como este, ponderar su valor para, a la hora de evaluar al paciente en cuestión, establecer un algoritmo de probabilidades (cuando menos mental) que determine racionalmente la conducta a seguir.

 

Conclusiones

Los signos clínicos asociados a EDO deben ser conocidos por todo oftalmólogo. Dentro de estos signos existen varios especialmente relevantes, que nos pueden decantar de forma crítica el diagnóstico diferencial. Este trabajo arroja luz sobre un diagnóstico diferencial difícil pero necesario.