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Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar las características morfológicas y evolución de los hoyuelos de la retina interna mediante OCT de dominio espectral tras disección de la membrana limitante interna (MLI) en pacientes con agujero macular de espesor completo. Los autores incluyeron 43 ojos de 40 pacientes que fueron operados mediante vitrectomía de 23g y disección de la MLI de 2 a 3 áreas de disco alrededor de la fóvea sin tinción coadyuvante. Como taponamiento se utilizó SF6 al 20% y se instruyó a los pacientes para que permanecieran en decúbito prono de 7 a 10 días.
En el período postoperatorio se observaron un total de 210 hoyuelos en el 86% de los ojos, con una media de 5.7 hoyuelos por ojo y de localización preferente en el cuadrante temporal inferior. Cabe destacar que los autores empezaron la disección de la MLI por agarre directo con pinzas en el cuadrante temporal superior en ojos derechos y en el cuadrante nasal superior en ojos izquierdos. El tiempo medio de detección inicial de los hoyuelos fue de 3 meses. El seguimiento medio de los pacientes fue de 10 meses. En el momento de su detección, la anchura media de los hoyuelos fue de 199 micras y la profundidad media de 19 micras. Durante el seguimiento, la anchura media máxima de los hoyuelos fue de 351 micras y la profundidad media máxima de 30 micras. Los hoyuelos alcanzaron sus dimensiones máximas a los 12 meses tras la cirugía y a partir de ahí fueron disminuyendo gradualmente y moderadamente de tamaño. El 11% de los hoyuelos desaparecieron durante el período de seguimiento. No se apreció que los hoyuelos tuvieran ningún impacto sobre la agudeza visual. La agudeza visual media de los pacientes mejoró de 0.70 logMAR (preoperatoria) a 0.38 logMAR (postoperatoria final).
Comentario al artículo:
Tadayoni y cols. describieron lo que ellos describieron como “apariencia disociada de la capa de fibras nerviosas” tras cirugía de membranas epirretinianas maculares1. Posteriormente, Ito y cols. describieron la misma observación tras disección de la MLI en pacientes con agujeros maculares2. Recientemente, Spaide afirmó que esta apariencia se correspondía en realidad con auténticos hoyuelos de la retina interna3.
El presente artículo estudia las características morfológicas de estos hoyuelos mediante OCT de dominio espectral y su evolución a lo largo del tiempo. Se ha postulado que los hoyuelos aparecen por efecto tóxico derivado de los colorantes usados como coadyuvantes para disecar la MLI. No obstante, los autores del artículo no usaron ninguna tinción durante la cirugía y observaron hoyuelos en el 86% de los casos, porcentaje más alto que en otras series. Asimismo se ha postulado que los hoyuelos aparecen por daño mecánico directo de las pinzas de disección de la MLI sobre las capas más internas de la retina. Sin embargo, en este estudio los hoyuelos aparecieron preferentemente en el cuadrante temporal inferior, mientras que los autores empezaron la disección agarrando directamente la MLI en el cuadrante temporal superior en ojos derechos y en el cuadrante nasal superior en ojos izquierdos. Por tanto, parece que el origen de los hoyuelos es debido a otras causas distintas de las clásicamente propuestas.
Parece lógico que las células de Müller puedan sufrir algún tipo de alteración tras disecar la MLI. Esto explicaría que las dimensiones de los hoyuelos vayan creciendo progresivamente durante el primer año y que posteriormente se reduzcan gradualmente hasta llegar a desaparecer en algunos casos (11% en el estudio), dado que el daño inicial se podría ir reparando a lo largo del tiempo. Sea como fuere, lo importante es que la presencia de estos hoyuelos de la retina interna no parece relacionarse con peores resultados visuales finales.
Conclusión:
• Los hoyuelos de la retina interna son frecuentes tras disecar la MLI en pacientes con agujeros maculares.
• Su origen es incierto pero no parecen guardar relación con el uso de tinciones coadyuvantes para facilitar la disección de la MLI.
• La OCT de dominio espectral permite detectarlos durante el postoperatorio, cuantificar sus dimensiones y observar su evolución a lo largo del tiempo.
• Los hoyuelos alcanzan sus dimensiones máximas aproximadamente un año tras la cirugía y a partir de ahí van disminuyendo gradualmente de tamaño, llegando a desaparecer en algunos casos.
• La presencia de los hoyuelos de la retina interna no parece relacionarse con una peor agudeza visual final de los pacientes.
Autor del comentario:
Jefe de Sección de Retina del Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona.
Artículos que se comentan a continuación:
Introducción
Este año he creído oportuno comentar no uno sino dos artículos, junto a la Editorial de la revista RETINA, debido a que los tres hacen referencia al tratamiento de las denominadas moscas volantes o miodesopsias, mediante vitrectomía sin suturas. Hace unos años que los cirujanos de vítreo y retina están empezando a realizar vitrectomía en los pacientes con desprendimiento de vitreo posterior con visión de miodesopsias generadas por el colapso del vitreo y la visión en muchos casos del anillos de Weiss.
Resumen
Los dos artículos comentados, el de Mason y cols. y el de Sebag y cols, hacen referencia al tratamiento de las opacidades observadas en el vítreo en pacientes adultos.
En el artículo de Mason y cols se comentan los resultados obtenidos en 168 ojos de 143 pacientes operados mediante vitrectomía de 25-gaugues, en el estudio se recogen los datos de forma prospectiva y se realiza un seguimiento medio de 18 meses, con un mínimo de 12 meses y un máximo de seguimiento de 28 meses. Solo se operaron pacientes que presentaban síntomas de miodesopsias sin patología retiniana acompañante (membrana epiretiniana, tracción vítreo-macular etc.), no todos los pacientes presentaban desprendimiento del vítreo posterior así 80 ojos intervenidos tenían el vítreo posterior adherido a la retina y se tuvo que provocar un desprendimiento del mismo, si bien el peligro de provocar desgarros en la retina periférica llevo a realizar el desprendimiento del vítreo solo en 12 ojos. La vitrectomía realizada fue solo del vitreo central sin llegar a la periferia excepto en aquellos casos en los que se demostró la presencia de desgarros retinianos durante la misma. Los resultados visuales fueron una mejoría de agudeza visual desde una media de 0,4 en el preoperatorio hasta una media de 0,8, solo en 8 ojos disminuyo la visión, y el aumento de visión fue mayor y mejor mantenida durante el tiempo en los ojos seudofáquicos, mientras que los que tenían cristalino descendió la visión a los seis meses a una media de 0,65. Las complicaciones observadas incluyeron la formación de catarata en el 22,5% de los ojos fáquicos (40 ojos fáquicos fueron incluidos), la formación iatrogénica de desgarros retinianos se observó en un 7,14%, menos frecuentes fueron la aparición de edema macular quístico, solo se observó un caso, y dos pacientes desarrollaron hemorragia vítrea en el postoperatorio.
El estudio de Sebag y cols. Incluyo 76 ojos de 34 pacientes, todos ellos fáquicos. Las causas de las miodesopsias en este estudio fu la presencia de desprendimiento de vítreo posterior en el 80% de casos, e incluyo 24 ojos miopes. La técnica utilizada fue también la vitrectomía de 25 gauges. Los autores dividieron el estudio en dos grupos en 16 ojos se realizó un estudio de eficacia de la técnica, basado en la exploración mediante el test de sensibilidad al contraste y la determinación de la agudeza visual subjetiva mediante el test VFQ; en un segundo grupo se incluyó a los restantes 60 ojos en lo que ser realizó un estudio de seguridad del estudio, determinando las complicaciones postoperatorias y con un seguimiento de los pacientes de 17,5±13,1 meses. El grupo en el que se estudió la eficacia de la técnica se observó una disminución de la sensibilidad al contraste los primeros días del postoperatorio, para volver a cifras normales a los 3 meses, asimismo el test de función visual VFQ demostró un aumento general de la visión en un 34,6%, una mejoría en la conducción de vehículos en un 26,2%, y mejoría para realizar técnicas de visión cercana en un 17,2%. El grupo en el que se estudió las complicaciones demostró el desarrollo de cataratas en el 23,5% de casos.
El Editorial de la misma revista en el que se analizan los dos artículos lo han escrito Henry y cols, en este artículo analizan los resultados de los dos artículos y advierten del peligro de una técnica no exenta de riesgos y sobre la que hay que realizar en todo caso más estudios.
Comentario
Tal y como he comentado al principio en la introducción me ha parecido un tema muy interesante, ya que últimamente bastantes cirujanos de víreo y retina se están planteando y están realizando cirugía sin suturas de 23-gaugees y 25-gauges, en los pacientes con miodesopsias. Analizando estos dos estudios parece que la mejoría de visión es evidente en los pacientes operados, con un porcentaje de complicaciones tolerable, si excluimos la formación de catarata postoperatoria, no existen complicaciones graves como endoftalmitis, desprendimiento de retina o lesiones maculares. Pero hemos de tener en cuenta que el seguimiento de los pacientes es muy escaso, una media entre 17 y 18 meses en ambos estudios, no sabemos que complicaciones van a desarrollar estos pacientes más allá del tiempo de seguimiento observado, cuantos desarrollaran desprendimiento de retina en el futro o formación de membrana epiretiniana o agujeros maculares, no conocemos las posibles complicaciones a largo plazo.
La presencia en el postoperatorio de desgarros en un 7% de casos en el estudio de Mason y cols. Es un porcentaje nada desdeñable, ya que si existe un seguimiento estrecho de los pacientes en el postoperatorio es un riesgo tal vez asumible, ya que se puede tratar mediante fotocoagulación láser, pero si el seguimiento es más laxo o los pacientes no acuden al mismo, en este caso el riesgo de desprendimiento de retina es elevado, con la consiguiente pérdida de visión, es pues un riesgo a tener muy en cuenta y plantearlo bien a los pacientes antes de la cirugía.
Respecto a la mejoría de la agudeza visual o el no empeoramiento de la sensibilidad al contraste, en estos dos artículos, no encuentra referencia alguna en la literatura publicada previamente, otros estudios como el de Tan y cols. que si bien encuentra una mejoría de la agudeza visual esta ser elaciona con la cirugía de la catarata de los pacientes de su serie y no con la cirugía del vítreo, igualmente Schulz-Key y cols. no encuentra una mejoría de la agudeza visual en los pacientes de su serie.
No olvidemos tampoco que la presencia de miodesopsias si bien es una molestia para la visión de los pacientes solamente en algunos casos llega a invalidar la visión de forma importante, todos tenemos pacientes que desarrollan desprendimiento de vítreo posterior con visión del anillo de Weiss, que si bien durante una semanas incomoda la visión de los pacientes, al cabos de un tiempo estos se acostumbran a esta visión y no refieren molestia visual ninguna, estamos pues ante un tipo de patología donde la indicación quirúrgica es muy laxa, sir realmente el número de complicaciones fuera prácticamente nulo, sería una técnica a plantearnos pero ante las complicaciones observadas en estos dos estudios, hemos de ir con mayor cuidado a la hora de plantearla y sobre todo siempre dando gran información a los pacientes.
Por su parte Henry y cols. aporta en el Editorial de la revista que los autores deberían haber tenido en cuenta que la cirugía de las miodesopsias se realiza bajo anestesia retrobulbar, la cual no está exenta de riesgos sistémicos y oculares importantes, y sobre todo sugieren a los especialistas en retina quirúrgica, que no recurran al término de cirugía mínimamente invasiva para los casos de vitrectomía pars plana con técnicas de 23-gauges o 25-gauges, ya que es una trivialización de la misma técnica, que puede llevar a molos entendidos por parte de los pacientes, que posteriormente no entenderán que esta técnica tiene complicaciones graves, que pueden llevar a la pérdida de visión del ojo operado.
Conclusión
Si bien los autores encuentran en sus series una mejoría de agudeza visual y sensibilidad al contraste de los pacientes de sus series, con un riesgo de complicaciones graves (desprendimiento de retina, hemorragia vítrea o endoftalmitis) bajo, hemos de tener en cuenta que otras complicaciones como desarrollo de catarata o formación de desgarros en el postoperatorio tienen un porcentaje importante. Creo que deben desarrollarse estudios randomizados sobre este tipo de cirugía en estos pacientes, con series más amplias de pacientes y controlados durante un tiempo postoperatorio superior.
AUTOR:
Pedro Romero-Aroca
Jefe de Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV)
Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España
Bibliografía:
1. Mason JO 3rd, Neimkin MG, Mason JO 4th, Friedman DA, Feist RM, Thomley ML, Albert MA. Safety, efficacy, and quality of life following sutureless vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Retina. 2014 Jun;34(6):1055-61.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000063.
2. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. VITRECTOMY FOR FLOATERS: Prospective Efficacy Analyses and Retrospective Safety Profile. Retina. 2014 Jun; 34(6):1062-8.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000065.
3. Henry CR, Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pars plana vitrectomy for vitreous floaters: is there such a thing as minimally invasive vitreoretinal surgery? Retina. 2014 Jun;34(6):1043-5.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000124
4. Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-8. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005
5. Schulz-Key S, Carlsson JO, Crafoord S. Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction. Acta Ophthalmol. 2011 Mar;89(2):159-65.
doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01682.x
Autores:
Nentwich MM, Yactayo-Miranda Y, Schwarzbach F, Wolf A, Kampik A, Mino de Kaspar H.
Resumen
El estudio incluye ojos sometidos a un total de 20.179 inyecciones intravítreas, practicadas en el período Enero 2005 – Julio 2012 en el Hospital Universitario Ludwig-Maximilians de Munich. En todos los casos las inyecciones se practicaron en quirófano bajo condiciones de esterilidad (paño estéril, guantes estériles y mascarilla facial quirúrgica), una vez aplicada povidona yodada al 10% periocular (actuando durante 5 minutos) y al 1% sobre la superficie ocular, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Oftalmológica Alemana. Antes del pinchazo se realizó una nueva limpieza de las pestañas con hemosteta impregnada en povidona yodada al 10% (actuando durante 2 minutos). El pinchazo se realizó a 3,5mm del limbo en pacientes pseudofáquicos, y a 4mm del limbo en fáquicos. Una vez extraída la aguja del ojo, comprobaron que la visión era de al menos movimiento de manos. Se pautó colirio antibiótico (ofloxacino) 4 veces día/3 días.
Las patologías que con mayor frecuencia justificaron la inyección intravítrea fue la degeneración macular, el edema macular secundario a oclusión venosa de la retina y el edema macular diabético. Los fármacos inyectados fueron bevacizumab (n=7.865), ranibizumab (n=10.097), pegaptanib (n=240), metotrexato (n=45), triamcinolona acetonido (n=1.074), dexametasona (n=526), factor recombinante activador del plasminógeno + bevacizumab + SF6 (n=237) y otras medicaciones (n=95).
Se diagnosticaron clínicamente un total de 6 casos de endoftalmitis post-inyección (0,03%). Este diagnóstico se basó en la presencia de signos clásicos de infección intraocular (dolor, pérdida de visión, inyección conjuntival periciliar, células y flare en cámara anterior, hipopion y vitritis). De todos ellos, 3 mostraron cultivo positivo (0,015%) (Staphylococcus coagulasa -, n =2; Staphylococcus aureus, n=1). La tasa de cultivos positivos post-inyección intravítrea fue de 2/8.882 (0,023%) en el periodo comprendido 2005–2008, y de 1/11.297 (0,009%) en la etapa 2009-2012.
Cinco de las 6 endoftalmitis diagnosticadas clínicamente (2 de ellas cultivo+) se dieron en la primera mitad del estudio (2005-2008; 5/8.882, 0.056%); sólo un caso (cultivo+) apareció en la segunda etapa (2009-2012; 1/11.297, 0.009%). Debido a la patología macular de base, la AV media de los 6 pacientes antes de la inyección intravítrea era de 20/100. La clínica apareció en los 3 primeros días tras la inyección en 4 de los 6 pacientes (3 de ellos cultivo+); en uno de ellos estos comenzaron en el quinto día (cultivo–) y en otro a los 10 días tras la intervención (cultivo–). Todos los pacientes mostraron dolor en el momento de la presentación; el hipopion estuvo presente en 5 de los 6 casos, mientras la vitritis se halló en todos ellos. En el momento de la presentación clínica, la AV fue de movimiento de manos en 4 casos, mientras que en los otros 2 ojos la visión fue de 20/50 y 20/500 respectivamente.
En cuanto a los 3 ojos con cultivo+, 2 casos estuvieron precedidos de inyección de triamcinolona acetonida y 1 de ellos de ranibizumab. El estudio de la sensibilidad antibiótica mostró, en los ojos con cultivos+ para Staphylococcus coagulasa -, resistencia a tetracicliona y polimixina B, mientras que el ojo positivo para S. aureus mostró resistencia a ampicilina-amoxicilina, penicilina, piperacilina y tretraciclina.
La terapia inicial consistió en inyección intravítrea de amikacina, vancomicina y dexametasona. Todos los pacientes recibieron además imipenem+cilastina intravenoso y quinolonas tópicas. Se practicó vitrectomía temprana en 2 de los 6 pacientes, mientras que en otros 2 ojos esta fue realizada más tardíamente.
La AV al término del seguimiento fue de 20/400 (n=2), 20/200 (n=1), 20/125 (n=1) y 20/100 (n=2). En 2 casos, la AV post-endoftalmitis fue igual a la AV pre–; en el resto de los ojos hubo un descenso en la AV tras el cuadro patológico. En 2 casos (cultivo+) se produjo desprendimiento de retina a las 6 semanas y a los 2,5 años. En ambos se practicó vitrectomía e inyección de aceite de silicona.
En cuanto a los antecedentes médicos, 5 de los 6 pacientes mostraron patología cardiovascular, mientras que un único enfermo presentó diabetes mellitus. Ningún ojo mostró problemas previos de conjuntivitis o blefaritis.
Comentario
La tasa de endoftalmitis hallada en este estudio (0.03% endoftalmítis clínica, 0.015% de cultivos+) fue menor a la mostrada por meta-análisis recientes, que recogieron tasas de endoftalmitis de 0,049% (52/105536; McCannel CA et al, Retina 2011) y 0.057 (9/15895; Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Por su parte, fue bastante similar a la obtenida por Lyall (endoftalmitis clínica: 0,025%; cultivo+: 0,015%; Lyall DA et al, Eye 2012).
La tasa de endoftalmitis en la primera parte del estudio (2005-2008) fue mayor a la observada en la segunda (2009-2012). Esto pudiera deberse al mayor número de inyecciones de triamcinolona acetónido puestas en la primera etapa la cual, como han postulado autores previos, pudiera asociar mayor riesgo de endoftalmitis infecciosa que la observada tras otros fármacos (Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Además con el tiempo, la experiencia de cirujanos y asistentes de quirófano fue mayor, mejorando el manejo quirúrgico de los pacientes y probablemente el cuidado de la esterilidad.
Se han citado diferentes recomendaciones preoperatorias con el fin de reducir el riesgo de infección tras pinchazo intravítreo, entre las que destaca el uso de povidona yodada; esta debe mantenerse en contacto con la piel y la superficie ocular un mínimo de 30 segundos (Friedman DA et al, Retina 2013). En cuanto al uso del blefaróstato, existe controversia acerca de sus beneficios, ya que algunos investigadores han sugerido que podría favorecer la secreción de las glándulas de meibomio, aumentando el riesgo de endoftalmitis por flora bacteriana propia. Sin embargo, estudios microbiológicos no han hallado un número significativamente mayor de colonias bacterianas en los ojos tras su uso (Friedman DA et al, Retina 2013); por ello, su empleo parece justificado, ya que aísla el área de inyección de las pestañas.
En cuanto al espectro microbiológico observado como causante de endoftalmitis por estudios previos (Chen E et al, Retina 2011) cabe destacar, además de la especie Staphylococcus, la presencia habitual de Streptoccoccus (S. viridans puede proceder de la flora oral del cirujano en ausencia de máscara quirúrgica); en el presente estudio, el uso de máscara pudiera justificar la ausencia de Streptococcus en los cultivos+.
El cultivo– en 3 de los 6 casos identificados clínicamente parece indicar que en la mitad de los ojos con síntomas compatibles con endoftalmitis ésta no fue de origen infeccioso; cabe destacar además que en 2 de los 3 ojos con cultivo– los síntomas fueron atípicamente tardíos (a los 5 y 10 días post-pinchazo).
El uso de antibióticos tópicos en todo paciente intervenido no permitió juzgar la efectividad de dicha profilaxis. Estudios recientes no han encontrado un claro beneficio de este hábito a la hora de disminuir el riesgo de endoftalmitis (Bhatt SS et al, Retina 2011; Lyall DA et al, Eye 2012). No obstante, se entiende como muy recomendable desde un punto de vista médico-legal.
Conclusión
La incidencia de endoftalmitis fue baja y en ningún caso se aisló germen de la especie Streptococcus. Fijar un protocolo profiláctico preoperatorio que incluya el uso de povidona yodada parece recomendable. A pesar de que el riesgo de endoftalmitis es bajo, los pacientes deben ser prevenidos acerca de los síntomas y signos asociados a la infección postoperatoria, recomendándoles acudir al oftalmólogo de manera inmediata en caso de aparición de estos.
AUTOR:
Javier Benítez-Herreros.
Resumen
Los autores exponen once casos, todos ellos en mujeres de edad comprendida entre los 25-83 años de edad, con pérdida visual súbita, agudeza visual al diagnóstico desde 20/20 hasta movimiento de mano, unilateral e indolora objetivando en el examen de fondo ocular la presencia de varias hemorragias intrarretinianas predominantemente profundas, que afectaron al polo posterior, espontáneas y sin maniobras de valsalva precedentes ni ninguna otra patología sistémica aguda o crónica. El estudio angiográfico no demostró alteración alguna en el tránsito vascular normal de la fluoresceína a excepción del bloqueo clásico existente en las áreas de hemorragia.
9 de los 11 casos pudieron ser evaluados en seguimiento por los autores, todos ellos mostraron una resolución espontánea y paulatina de las hemorragias en un plazo de tiempo de entre 3 y 4 meses con mejorías muy significativas de la agudeza visual. Únicamente un paciente desarrolló el mismo cuadro en el ojo contralateral al cabo de 5 años del primer episodio.
Los autores sugieren que podría tratarse bien de una manifestación atípica de alguna vasculopatía retiniana o bien una nueva entidad de origen desconocido.
Comentario
Conclusión
AUTOR:
Cristian Fernandez Martínez.
Oftalmólogo sección retina Hospital General Universitario de Elche.
Autores:
Brito, Pedro N. MD; Gomes, Nuno L. MD; Vieira, Marco P. MD; Faria, Pedro A. MD; Fernandes, Augusto V. MD; Rocha-Sousa, Amândio PhD, MD; Falcão-Reis, Fernando PhD, MD
Resumen
Comentario
Todos los casos que mostraban una línea IS/OS continua presentaban una AF foveal intacta, mientras los pacientes con disrupción de la línea IS/OS podían presentar tanto una hipofluorescencia del área foveal incrementada como una AF foveal intacta. La primera se asociaba a una recuperación de la integridad de la línea IS/OS en el seguimiento con OCT. Las únicas variables preoperatorias que presentaron una correlación significativa fueron la AV final con el grado de AF foveal.
Conclusión
AUTOR:
Teresa Diago.
Autores:
Heather Casparis, Thomas J Wolfensberger, Matthias Becker, Gerhard Eich, Nicole Graf, Aude Ambresin, Irmela Mantel, Stephan Michels
Resumen
– Se analizaron de manera retrospectiva todas las inyecciones intravítreas por antivegf ( pegapatanib, ranibizumab , bevacizumab y aflibercept) realizadas en 2 hospitales suizos entre 2004 y 2011 , como procedimiento aislado, considerando endoftalmitis toda reacción inflamatoria que preciso de antibióticos intravítreos.
Las inyecciones se realizaron en quirófano (flujo laminar), con máscara, guantes y material estéril, campo fenestrado autoadhesivo estéril, anestésico estéril, povidona yodada al 5 al 10% durante 2 a 5 minutos en saco conjuntival, y povidona yodada al 10% de la piel periocular. Se establecieron 2 grupos uno con antibioterapia tópica postinyección durante 1 semana y otro grupo sin ella.
Resultados: Se realizaron 40011 inyecciones, presentándose 3 endoftalmitis ( riesgo por inyección de 1 por 13371 iny – incidencia de 0,0075% por inyección ( 95% CI: 0,0026 – 0,0220%) . 2 casos en el grupo con antibióticos post-inyección (2 de 12234 inyecciones) y 1 en el grupo sin antibióticos ( 1 de 26777 inyecciones)(sin diferencia estadística). Todos los casos se produjeron en el grupo de ranibizumab ( 3 de 36398 inyecciones ) , siendo 0 en el conjunto de los otros antivegf ( 0 de 3613) sin diferencia estadística significativa. En todos los casos el cultivo fue negativo con recuperación parcial o completa de la visión.
Comentario
En 2012 Abell RG y colaboradores encontraron también una menor incidencia de endoftalmitis en el grupo tratado en quirófano con respecto al grupo tratado en la consulta ( 0% en 8873 inyecciones en quirófano frente a 0,12% ( 4 de 3376) en consulta.
Los autores, partiendo de la incidencia de endoftalmitis en su grupo y comparándolo con el del estudio de Mc Cannel hacen una estimación de que el tratamiento en quirófano podría haber evitado 331 endoftalmitis en USA en 2008.
Con respecto al uso de antibióticos pre-inyección, la baja incidencia de EO en el estudio a pesar de no usar antibióticos pre-inyección apoya la falta de beneficio de dicha medida.
Con respecto al uso de antibióticos post-inyección ha sido cuestionado por varios trabajos ya que podría incrementar las resistencias y aumentar la tasa de endoftalmitis. El estudio presentado no permitir concluir de manera definitiva aunque hay una tendencia en el mismo sentido.
Conclusiones
2º- La baja tasa de EO sin el empleo de antibioterapia pre-inyección contribuye a confirmar la poca efectividad de dicha medida.
3º- Existe una tendencia sin valor estadístico a que el empleo de antibióticos post-inyección no sea efectiva en el control de la tasa de endoftalmitis postquirúrgica.
AUTOR:
Dr. F. Clement Fernándes.
Resumen
El desprendimiento posterior de vítreo (DVP) es un proceso que ocurre de forma fisiológica como consecuencia de cambios producidos por la edad, sin embargo en algunos casos se produce un DVP incompleto por persistencia de adhesión en la base del vítreo, papila ó en la mácula. La adhesión vítreomacular es asintomática y puede terminar por liberarse de forma espontánea, pero también puede causar un Síndrome de Tracción Vítreo-Macular (TVM) con alteración anatómica de la fóvea acompañada de metamorfopsia y/o pérdida de visión. La tracción vitreomacular puede conducir a la aparición de Agujero Macular (AM) y agravar otras patologías como el edema diabético ó la DMAE.
La OCT ha permitido diagnosticar de forma precisa todo este espectro de alteraciones de la interfase vitreomacular. Para comprobar si la Tracción vítreo-macular se mantiene en los casos de AM ó se ha producido su liberación se recomienda la realización de al menos 2 cortes perpendiculares con OCT de alta resolución.
Los Ensayos clínicos Fase 3 con ocriplasmina han mostrado la resolución de la TVM y el cierre del AM en un 40,6% de los casos a los 28 días de la inyección frente a un 10.6% con placebo (p<0.001). El éxito depende en gran manera del diámetro mínimo del AM. En los casos de AM ≤ 250 micras el cierre llega al 58.3%, entre 250-400 micras baja al 36.8%, y es 0% para AM más grandes.
En aquellos casos con Tracción vítreomacular sintomática ó Agujero macular ≤400 micras con adherencia vítrea disponemos de un nuevo tratamiento, la ocriplasmina, aprobado por la FDA en Estados Unidos en Octubre-2012 y en Europa en Marzo -2013.
Comentario
La indicación del tratamiento con Ocriplasmina en casos seleccionados, permite tratar de una forma rápida y evitando la cirugía a un grupo de pacientes . Esto puede ser especialmente interesante en pacientes más jóvenes con cristalino trasparente. Por contra, el hecho de que en aproximadamente la mitad de los casos no logremos nuestro objetivo con la inyección de ocriplasmina, junto con el coste económico de la misma (unos 3000 Euros cada inyección en la Unión Europea) pueden limitar el impacto final de este nuevo tratamiento.
Conclusión
AUTOR:
Carlos Cava Valenciano
Autores:
PETER STALMANS MD, JAY S.DUKER MD, PETER K. KAISER MD, JEFFREY S. HEIER MD, PRAVIN U. DUGEL MD, ARND GANDORFER MD, J.SEBAG MD, JULIA A. HALLER MD
Resumen
La altura media del DEP disminuyó significativamente de 515 micras (DS:268) a 294 micras (DS:201) en la semana 14 (p<0.01). El grado máximo de regresión se observó tras la primera inyección de ranibizumab. Se produjo una resolución completa del DEP en el 15% de los casos (8 ojos). En el 11% de los casos la altura del DEP no se modificó significativamente con el tratamiento y en el 13% de los casos la altura aumentó más del 20%. En global, una reducción de la altura del DEP mayor de 270 micras se detectó en el 78% de los casos.
El porcentaje de casos con fluido subretiniano disminuyó del 71% a nivel basal al 25% a las 14 semanas. De forma parecida, la presencia de fluido intrarretiniano se redujo del 77% al 27%.
La agudeza visual media mejoró 1 línea logMAR. Se produjo una rotura del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en el 6% de los casos (n=3). En dos casos ocurrió tras la segunda inyección intravítrea de ranibizumab y en el otro caso tras la tercera inyección.
Los autores usaron un modelo modificado de regresión logística y encontraron que la presencia de depresión foveal y el grosor retiniano tenían influencia estadísticamente significativa en los resultados morfológicos encontrados.
Comentario
El presente estudio evalúa los resultados en pacientes con DEP tras la fase de carga con tres inyecciones mensuales consecutivas de ranibizumab intravítreo. Los autores observan un efecto beneficioso del tratamiento, con una reducción promedio de la altura del DEP del 49%. No obstante, tan sólo se produjo una resolución completa del DEP en el 15% de los casos.
Una de las limitaciones principales del estudio es que el seguimiento es corto, ciñéndose al análisis de los resultados tras la fase de carga. La DMAE es una enfermedad crónica y, por consiguiente, se necesitan resultados a largo plazo antes de validar la eficacia y seguridad de un determinado tratamiento.
Otra limitación es que los autores utilizaron para el estudio un OCT de dominio temporal. Actualmente disponemos de OCTs de dominio espectral que aportan mayor definición de imagen y mejores sistemas de cuantificación para los parámetros morfológicos. Por tanto, con un OCT de dominio espectral los resultados del estudio hubieran podido ser distintos.
Conclusión
- El DEP asociado a DMAE presenta unas características especiales que lo diferencian de otras formas clínicas de neovascularización coroidea.
- Las inyecciones intravítreas de ranibizumab son eficaces para disminuir la altura del DEP y para reducir el fluido subretiniano y/o intrarretiniano asociado.
- En pocos casos el tratamiento consigue una resolución completa del DEP.
- Como complicación puede producirse una rotura del EPR que puede conllevar una pérdida importante e irreversible de la agudeza visual.
AUTOR:
Luis Arias Barquet
Jefe de Sección de Retina médico-quirúrgica del Hospital Universitario de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona)
Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona.
Referencias:
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Pauleikhoff D, Loffert D, Spital G, et al. Pigment epithelial detachment in the elderly. Clinical differentiation, natural course and pathogenetic implications. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 533-538.
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Lommatzsch A, Heimes B, Gutfleisch M, et al. Serous pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration: comparison of different treatments. Eye 2009; 23: 2163-2168.
-
Arias L. Treatment of retinal pigment epithelial detachment with antiangiogenic therapy. Clin Ophthalmol 2010; 4: 369-374.
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Yeh B, Ferrucci S. Retinal pigment epithelium tears after bevacizumab injection. Optometry 2011; 82: 152-157.
Resumen
En la introducción destacan que la neovascularización coroidea en el miope magno es una de las causas principales de pérdida de visión en la miopía patológica y que supone el 62% de las causas de la neovascularización coroidea en pacientes de menos de 50 años. Además realizan un recorrido por todos los tratamientos publicados y empleados para la neovascularización coroidea en el miope magno a lo largo de la historia.
Para ello realizan una búsqueda en cinco bases de datos: PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Biosis Preview y LILACS, hasta Septiembre de 2012. Se emplean tres dominios de búsqueda que son: 1) anti-VEGF o equivalentes (ejemplo, ranibizumab, bevacizumab); 2) miopía o equivalentes (ejemplo, myopic) y 3) membrana neovascular (CNV) o equivalentes (ejemplo, neovascularización retiniana). No restringen el idioma, ni el diseño del estudio.
Comentario
Las series no comparativas se agrupan para estudiar la mejoría de agudeza visual, cambio en el espesor de la retina y número medio de inyecciones necesitadas para el tratamiento de la neovascularización coroidea miópica.
Los autores encuentran en la literatura 18 estudios comparativos y 83 no comparativos. Superioridad en los resultados de la terapia anti-VEGF versus la terapia fotodinámica a 24 meses confirmado por 2 estudios ECA y 6 no-ECA. La influencia que tiene la terapia combinada anti-VEGF con terapia fotodinámica es incierta por los resultados de dos estudios no-ECA. Tres estudios no-ECA afirman que la pauta de inyecciones 3+PRN es ligeramente mejor que 1+PRN.
No encuentran diferencias entre ranibizumab y bevacizumab en dos ECA y en uno no-ECA. La media de mejoría de visión es de dos líneas y los acontecimientos adversos del tratamiento son poco frecuentes.
Conclusión
Recomiendo encarecidamente la lectura detallada del artículo a todos aquellos interesados en este tema.
AUTOR:
José M.ª Ruiz Moreno.
Autores:
Jackson TL, Nicod E, Angelis A, Grimaccia F, Prevost AT, Simpson AR, Kanavos P.
Resumen
-Degeneración macular asociada a la edad, en sus dos formas, exudativa y atrófica
-Edema macular diabético
-Oclusión de venosa de los vasos de la retina, grupo en el que se incluyen los pacientes con oclusión de vena central o de rama.
El estudio se realiza sobre una primera selección de 1.025 abstracts obtenidos de revistas en idioma ingles o francés a partir de la base de datos PubMed MEDLINE, en el periodo comprendido entre los años 1946 y 2011.
Sobre esta base de 1.025 abstracts dos revisores seleccionaron aquellos artículos que aportaran información sobre las palabras clave:
-Adhesión vítreo-macular, definida como presencia de unión entre el vítreo y la retina a nivel macular sin tracción.
-Tracción vítreo-macular, definida como adhesión entre el vítreo y la macula, con tracción de la misma, provocando distorsión de la retina.
-Desprendimiento posterior de vítreo, definido como separación completa o parcial del vítreo posterior respecto de la retina del área macular.
En total se eligieron 232 artículos para ser revisados, siendo seleccionados solamente 16 para realizar el meta-análisis.
A partir de aquí los resultados del estudio se dividen en tres grupos:
-Maculopatía diabética
-Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
-Oclusión venosa retiniana
Los resultados del primer grupo, el de pacientes con maculopatía diabética , se baso en siete estudios que aportaban datos sobre la prevalencia de tracción vítreo-macular, con lo que debido al escaso número de datos que se obtuvieron de la revisión de los artículos, los autores indican que los resultados obtenidos son poco concluyentes y por lo tanto se deben tener en cuenta con precaución, no pudiéndose extraer conclusiones firmes de su análisis. De todas maneras los autores indican que del análisis realizado se puede concluir que la tracción vítreo-macular esta presente en un 28,7% de casos con edema macular diabético sometido a cirugía mediante vitrectomía, frente a un 12% de los casos no sometidos a cirugía.
El segundo grupo de estudio, el de pacientes con DMAE, resulta más interesante, ya que si bien se basa en solo seis estudios (uno menos que en el caso anterior), todos ellos aportan los datos requeridos en el meta-análisis sobre la relación entre el vítreo y la mácula:
-El primer resultado interesante que aportan es que la adhesión vítreo-macular esta presente en un 22,6% de casos con DMAE exudativa, un 9,5% de casos con DMAE atrófica y un 7,7% de casos del grupo considerado control que no presentaba DMAE, el análisis estadístico de las diferencias indica que los pacientes con DMAE exudativa presentan una ventaja u Odds ratio de 2.54 para tener una adhesión entre el vítreo y la retina macular, pero esta ventaja no es suficientemente significativa siendo la significación p = 0.09.
-El segundo análisis que se realiza en este grupo se basa en la presencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP), en el que se observa que la prevalencia de DVP completo es de un 40,6% en los pacientes con DMAE exudativa, 51% en los casos con DMAE atrófica y 55% en el grupo control sin DMAE; respecto al DVP parcial los valores son: 30,4% en los pacientes con DMAE exudativa, 15,1% en los casos con DMAE atrófica y 5,4% en el grupo control sin DMAE. El estudio estadístico de estos datos indica que los casos con DMAE exudativa presentan un 23% menos de probabilidad de presentar DVP completo, dato que es significativo con un grado de significación p = 0.007 y un riesgo relativo de 0.77 (el riesgo es inferior a 1, ya que la razón de ventaja indica que es un 23% menos de presentar DVP).
Finalmente el estudio de los artículos que estudian la relación entre el vítreo y la oclusión venosa de los vasos de la retina, son solamente tres y no aportan suficientes datos para realizar un meta-análisis sobre los mismos, por lo tanto los autores se limitan a indicar que la prevalencia de DVP completa es de un 30,4% en los pacientes con oclusión de vena central y de un 31% en los pacientes con oclusión de rama; siendo la prevalencia de DVP parcial de un 8,9% en los pacientes con oclusión de vena central y un 19% en los pacientes con oclusión de rama.
La discusión posterior de los autores indica la dificultad existente en la descripción de la adhesión del vítreo a la retina, y de la tracción que ejerce el mismo, sobre todo en lo que se refiere a la distorsión que produce la tracción sobre la retina, la falta de uniformidad en la descripción de las lesiones es lo que más dificulta precisamente la extracción de conclusiones a partir de la comparación de los distintos estudios. De todas maneras la presencia de adhesión vítreo-retiniana en pacientes con DMAE parece que es bastante uniforme a nivel de todos los estudios, de tal manera que las conclusiones que extraen los autores, a partir de la síntesis de los distintos artículos analizados es que la literatura parece indicar que existe una relación significativa entre la adherencia del vítreo a la retina en el área macular y la presencia de DMAE. Por el contrario la evidencia es insuficiente para encontrar la misma relación en los casos con edema macular diabético y en los casos con oclusión venosa de los vasos retinianos.
Comentario
De los resultados en si del presente estudio, tal vez indicar la referencia a la presencia de adhesión del vítreo a la retina macular en el caso de pacientes con DMAE, hecho que últimamente empieza a estar presente en diferentes estudios publicados; y dato importante, de los artículos analizados por los autores, la relación entre adhesión del vítreo a la retina macular y la presencia de edema macular diabético (EMD), no parece existir de momento evidencia científica suficiente, para poder afirmar que dicha adhesión vítreo-macular sea factor importante en el EMD, dato similar a la relación existente en los pacientes con oclusión venosa retiniana. De todas maneras respecto a estos dos últimos grupos de pacientes lo que queda claro es que los artículos publicados hasta la actualidad no contienen la suficiente información como para poder ser comparados y realizar por lo tanto un correcto meta-análisis de los mismos.
Conclusión
AUTOR:
Pedro Romero-Aroca.
Jefe de Servicio de Oftalmología .
Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV)
Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España
Autores:
Reibaldi M, Longo A, Reibaldi A, Avitabile T, Pulvirenti A, Lippolis G, Mininni F, La Tegola MG, Sborgia L, Recchimurzo N, Sborgia C, Boscia F.
Resumen
El estudio incluye 392 ojos sometidos a vitrectomía pars plana completa (central y periférica) a través de esclerotomías 23-gauge oblicuas; excluyeron ojos con antecedentes de cirugía filtrante de glaucoma, traumatismo penetrante o escleromalacia. En todos los casos, una vez finalizada la cirugía, se extrajeron las cánulas con la sonda de luz insertada a su través y se practicó intercambio de la solución salina balanceada por aceite de silicona, gas expansible SF6, o aire; en este último caso, el aire inyectado llenó la cavidad vítrea total o parcialmente.
En 136 de los ojos incluidos (34,7%), al menos una de las tres esclerotomías practicadas presentó fuga de contenido intraocular en el postoperatorio inmediato. El total de esclerotomías de esos 136 ojos fue de 408; de entre todas ellas, 238 (el 58%) presentaron filtrado postoperatorio y fueron tratadas con diatermia. La diatermia se aplicó hasta lograr blanqueamiento a nivel conjuntivo-escleral. En 7 de las 238 entradas (3%) tratadas, el cierre incisional no se logró, requiriendo finalmente de sutura escleral. Por ello, el éxito de la diatermia se elevó al 97% de las esclerotomías filtrantes tratadas.
Analizaron los 132 ojos en los que se hallaban las 231 esclerotomías tratadas con éxito con diatermia a las 6h, 24h y 72h posteriores a la finalización de la vitrectomía.
A las 6 horas, la presión intraocular (PIO) de estos ojos fue significativamente menor que la observada preoperatoriamente; por su parte, no hallaron diferencias significativas en la PIO a las 24h ni a las 72h respecto de la registrada antes de la cirugía.
La tasa de hipotonía, definida como PIO < 5mmHg, fue del 4,5% de los ojos a las 6h, 1,5% a las 24h y 0% a las 72h; esta proporción se aproxima a la observada en trabajos previos recogidos en la bibliografía, que estudiaron la tasa de hipotonía en ojos vitrectomizados cuyas esclerotomías filtrantes fueron suturadas. Al analizar los ojos estudiados en subgrupos, reconocieron el uso de aceite de silicona y la edad menor de 50 años como factores predisponentes de una menor PIO e incluso del estatus de hipotonía en el postoperatorio temprano.
Un día, una semana, y un mes tras la práctica de vitrectomía de 32 de los ojos operados, analizaron mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT modelo 1000; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) las esclerotomías filtrantes sobre las que se aplicó diatermia. En la primera de las exploraciones (24h) se observó una imagen hiperreflectante a nivel conjuntival que no permitió visualizar el trayecto escleral de la incisión; al mes de la cirugía, esta imagen hubo desaparecido en todos los casos, adivinándose el trayecto escleral subyacente. La conjuntiva dispuso de movilidad normal tras la cirugía, y no se hallaron signos de fibrosis conjuntival.
Comentario
Aplicar diatermia sobre las esclerotomías permitió el cierre del 97% de las incisiones; su eficacia fue independiente de la indicación quirúrgica y cabe destacar que no asoció complicación alguna durante el postoperatorio.
Las esclerotomías filtrantes se han cerrado tradicionalmente con sutura. En los últimos años también se ha propuesto el uso de pegamento y, a la vista de los resultados obtenidos en este trabajo, la aplicación de diatermia también parece postularse como un método de cierre incisional eficaz.
Las imágenes obtenidas mediante OCT han permitido deducir que el mecanismo de cierre incisional tras la práctica de diatermia pudiera encontrarse a nivel conjuntival, donde se observa una imagen hiperreflectante en la primera de las exploraciones, a las 24h tras la vitrectomía. Además, a diferencia de lo que pudiera pensarse, dados los cambios conjuntivales producidos, no se han objetivado signos de fibrosis conjuntival; por tanto, la práctica de diatermia pudiera no afectar la posible eficacia de una futura cirugía filtrante glaucoma.
Podríamos añadir que esta técnica ha sido aplicada en un menor número de casos en nuestra práctica, no obteniéndose cifras de cierre tan elevadas, aunque si consiguiendo el cierre de algunas esclerotomías para las que ya se había considerado sutura. La utilización de esta técnica por otros grupos podrá definir el papel real de esta técnica en el cierre de esclerotomías de vitrectomía microincisional. Asimismo, un futuro estudio podría analizar la presumible ausencia de astigmatismo inducido mediante la aplicación de diatermia, así como la influencia que pudieran ejercer otros factores sobre los resultados obtenidos con la diatermia, como pudiera suponer el grosor escleral.
Conclusión
AUTOR:
José M.ª Ruiz Moreno.