Categoría: Retina.The Journal of Retinal and Vitreous Diseases: Marta S. de Figueroa, JM Ruiz Moreno

–Safety, efficacy, and quality of life following sutureless vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Mason JO 3rd, Neimkin MG, Mason JO 4th, Friedman DA, Feist RM, Thomley ML, Albert MA.

–VITRECTOMY FOR FLOATERS: Prospective Efficacy Analyses and Retrospective Safety Profile. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA.

–Pars plana vitrectomy for vitreous floaters: is there such a thing as minimally invasive vitreoretinal  surgery?. Henry CR, Smiddy WE, Flynn HW Jr.

Si nos ceñimos al porcentaje de desarrollo de cataratas en el postoperatorio el porcentaje del 22 al 23% no es nada despreciables y hemos de tener en cuenta que estas se desarrollan en el tiempo medio de seguimiento que vuelvo a decir es de un año y medio aproximadamente en ambos estudios, en un tiempo de seguimiento superior puede aumentar sin duda alguna, creo que es importante indicar que la catarata en un paciente vitrectomizado conlleva a una cirugía de la misma con un número elevado de complicaciones, entre ellas la rotura de la cápsula posterior y al luxación de la catarata a vítreo, es pues un riesgo a tener muy en cuenta y a informar a los pacientes a los que se va a operar.

Los autores presentan un estudio retrospectivo en el que analizan la incidencia de endoftalmitis tras inyección intravítrea observada en su centro, las características clínicas presentadas por estas, los resultados obtenidos a partir de los cultivos microbiológicos, y los resultados visuales mostrados por estos pacientes tras su tratamiento.

El estudio incluye ojos sometidos a un total de 20.179 inyecciones intravítreas, practicadas en el período Enero 2005 – Julio 2012 en el Hospital Universitario Ludwig-Maximilians de Munich. En todos los casos las inyecciones se practicaron en quirófano bajo condiciones de esterilidad (paño estéril, guantes estériles y mascarilla facial quirúrgica), una vez aplicada povidona yodada al 10% periocular (actuando durante 5 minutos) y al 1% sobre la superficie ocular, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Oftalmológica Alemana. Antes del pinchazo se realizó una nueva limpieza de las pestañas con hemosteta impregnada en povidona yodada al 10% (actuando durante 2 minutos). El pinchazo se realizó a 3,5mm del limbo en pacientes pseudofáquicos, y a 4mm del limbo en fáquicos. Una vez extraída la aguja del ojo, comprobaron que la visión era de al menos movimiento de manos. Se pautó colirio antibiótico (ofloxacino) 4 veces día/3 días.

Las patologías que con mayor frecuencia justificaron la inyección intravítrea fue la degeneración macular, el edema macular secundario a oclusión venosa de la retina y el edema macular diabético. Los fármacos inyectados fueron bevacizumab (n=7.865), ranibizumab (n=10.097), pegaptanib (n=240), metotrexato (n=45), triamcinolona acetonido (n=1.074), dexametasona (n=526), factor recombinante activador del plasminógeno + bevacizumab + SF6 (n=237) y otras medicaciones (n=95).

Se diagnosticaron clínicamente un total de 6 casos de endoftalmitis post-inyección (0,03%). Este diagnóstico se basó en la presencia de signos clásicos de infección intraocular (dolor, pérdida de visión, inyección conjuntival periciliar, células y flare en cámara anterior, hipopion y vitritis). De todos ellos, 3 mostraron cultivo positivo (0,015%) (Staphylococcus coagulasa -, n =2; Staphylococcus aureus, n=1). La tasa de cultivos positivos post-inyección intravítrea fue de 2/8.882 (0,023%) en el periodo comprendido 2005–2008, y de 1/11.297 (0,009%) en la etapa 2009-2012.

Cinco de las 6 endoftalmitis diagnosticadas clínicamente (2 de ellas cultivo+) se dieron en la primera mitad del estudio (2005-2008; 5/8.882, 0.056%); sólo un caso (cultivo+) apareció en la segunda etapa (2009-2012; 1/11.297, 0.009%). Debido a la patología macular de base, la AV media de los 6 pacientes antes de la inyección intravítrea era de 20/100. La clínica apareció en los 3 primeros días tras la inyección en 4 de los 6 pacientes (3 de ellos cultivo+); en uno de ellos estos comenzaron en el quinto día (cultivo–) y en otro a los 10 días tras la intervención (cultivo–). Todos los pacientes mostraron dolor en el momento de la presentación; el hipopion estuvo presente en 5 de los 6 casos, mientras la vitritis se halló en todos ellos. En el momento de la presentación clínica, la AV fue de movimiento de manos en 4 casos, mientras que en los otros 2 ojos la visión fue de 20/50 y 20/500 respectivamente.

En cuanto a los 3 ojos con cultivo+, 2 casos estuvieron precedidos de inyección de triamcinolona acetonida y 1 de ellos de ranibizumab. El estudio de la sensibilidad antibiótica mostró, en los ojos con cultivos+ para Staphylococcus coagulasa -, resistencia a tetracicliona y polimixina B, mientras que el ojo positivo para S. aureus mostró resistencia a ampicilina-amoxicilina, penicilina, piperacilina y tretraciclina.

La terapia inicial consistió en inyección intravítrea de amikacina, vancomicina y dexametasona. Todos los pacientes recibieron además imipenem+cilastina intravenoso y quinolonas tópicas. Se practicó vitrectomía temprana en 2 de los 6 pacientes, mientras que en otros 2 ojos esta fue realizada más tardíamente.

La AV al término del seguimiento fue de 20/400 (n=2), 20/200 (n=1), 20/125 (n=1) y 20/100 (n=2). En 2 casos, la AV post-endoftalmitis fue igual a la AV pre–; en el resto de los ojos hubo un descenso en la AV tras el cuadro patológico. En 2 casos (cultivo+) se produjo desprendimiento de retina a las 6 semanas y a los 2,5 años. En ambos se practicó vitrectomía e inyección de aceite de silicona.

En cuanto a los antecedentes médicos, 5 de los 6 pacientes mostraron patología cardiovascular, mientras que un único enfermo presentó diabetes mellitus. Ningún ojo mostró problemas previos de conjuntivitis o blefaritis.

En los últimos años, ha aumentado significativamente el número de inyecciones intravítreas practicadas en la clínica habitual. Sólo en Estados Unidos se llevaron a cabo más de un millón de pinchazos durante 2009 y a buen seguro que, con la aparición de nuevos fármacos e indicaciones de inyección, estas cifras aumentarán. Las medidas orientadas a reducir el riesgo de endoftalmitis infecciosa se antojan fundamentales.

La tasa de endoftalmitis hallada en este estudio (0.03% endoftalmítis clínica, 0.015% de cultivos+) fue menor a la mostrada por meta-análisis recientes, que recogieron tasas de endoftalmitis de 0,049% (52/105536; McCannel CA et al, Retina 2011) y 0.057 (9/15895; Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Por su parte, fue bastante similar a la obtenida por Lyall (endoftalmitis clínica: 0,025%; cultivo+: 0,015%; Lyall DA et al, Eye 2012).

La tasa de endoftalmitis en la primera parte del estudio (2005-2008) fue mayor a la observada en la segunda (2009-2012). Esto pudiera deberse al mayor número de inyecciones de triamcinolona acetónido puestas en la primera etapa la cual, como han postulado autores previos, pudiera asociar mayor riesgo de endoftalmitis infecciosa que la observada tras otros fármacos (Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Además con el tiempo, la experiencia de cirujanos y asistentes de quirófano fue mayor, mejorando el manejo quirúrgico de los pacientes y probablemente el cuidado de la esterilidad.

Se han citado diferentes recomendaciones preoperatorias con el fin de reducir el riesgo de infección tras pinchazo intravítreo, entre las que destaca el uso de povidona yodada; esta debe mantenerse en contacto con la piel y la superficie ocular un mínimo de 30 segundos (Friedman DA et al, Retina 2013). En cuanto al uso del blefaróstato, existe controversia acerca de sus beneficios, ya que algunos investigadores han sugerido que podría favorecer la secreción de las glándulas de meibomio, aumentando el riesgo de endoftalmitis por flora bacteriana propia. Sin embargo, estudios microbiológicos no han hallado un número significativamente mayor de colonias bacterianas en los ojos tras su uso (Friedman DA et al, Retina 2013); por ello, su empleo parece justificado, ya que aísla el área de inyección de las pestañas.

En cuanto al espectro microbiológico observado como causante de endoftalmitis por estudios previos (Chen E et al, Retina 2011) cabe destacar, además de la especie Staphylococcus, la presencia habitual de Streptoccoccus (S. viridans puede proceder de la flora oral del cirujano en ausencia de máscara quirúrgica); en el presente estudio, el uso de máscara pudiera justificar la ausencia de Streptococcus en los cultivos+.

El cultivo– en 3 de los 6 casos identificados clínicamente parece indicar que en la mitad de los ojos con síntomas compatibles con endoftalmitis ésta no fue de origen infeccioso; cabe destacar además que en 2 de los 3 ojos con cultivo– los síntomas fueron atípicamente tardíos (a los 5 y 10 días post-pinchazo).

El uso de antibióticos tópicos en todo paciente intervenido no permitió juzgar la efectividad de dicha profilaxis. Estudios recientes no han encontrado un claro beneficio de este hábito a la hora de disminuir el riesgo de endoftalmitis (Bhatt SS et al, Retina 2011; Lyall DA et al, Eye 2012). No obstante, se entiende como muy recomendable desde un punto de vista médico-legal.

El presente estudio muestra información acerca de la incidencia de endoftalmitis tras inyeccion intravítrea, los resultados microbiológicos adquiridos, su evolución a lo largo de los años, y los riesgos asociados a las diferentes medicaciones inyectadas.

La incidencia de endoftalmitis fue baja y en ningún caso se aisló germen de la especie Streptococcus. Fijar un protocolo profiláctico preoperatorio que incluya el uso de povidona yodada parece recomendable. A pesar de que el riesgo de endoftalmitis es bajo, los pacientes deben ser prevenidos acerca de los síntomas y signos asociados a la infección postoperatoria, recomendándoles acudir al oftalmólogo de manera inmediata en caso de aparición de estos.

AUTOR:
Javier Benítez-Herreros.

Se trata de una comunicación de casos clínicos que presentan como único hallazgo la presencia de una o varias hemorragias intrarretinianas profundas sin otros antecedentes ni patologías concomitantes.

Los autores exponen once casos, todos ellos en mujeres de edad comprendida entre los 25-83 años de edad, con pérdida visual súbita, agudeza visual al diagnóstico desde 20/20 hasta movimiento de mano, unilateral e indolora objetivando en el examen de fondo ocular la presencia de varias hemorragias intrarretinianas predominantemente profundas, que afectaron al polo posterior, espontáneas y sin maniobras de valsalva precedentes ni ninguna otra patología sistémica aguda o crónica. El estudio angiográfico no demostró alteración alguna en el tránsito vascular normal de la fluoresceína a excepción del bloqueo clásico existente en las áreas de hemorragia.

9 de los 11 casos pudieron ser evaluados en seguimiento por los autores, todos ellos mostraron una resolución espontánea y paulatina de las hemorragias en un plazo de tiempo de entre 3 y 4 meses con mejorías muy significativas de la agudeza visual. Únicamente un paciente desarrolló el mismo cuadro en el ojo contralateral al cabo de 5 años del primer episodio.

Los autores sugieren que podría tratarse bien de una manifestación atípica de alguna vasculopatía retiniana o bien una nueva entidad de origen desconocido.

Existen diversas publicaciones que aportan casos similares, en 1988 JA. Oosterhuis describe cinco casos de hemorrágias espontáneas subhialoideas y/o intrerretinianas unilaterales en pacientes de diferentes edades y sin patología predisponerte. Todos los pacientes descritos en ambos estudios experimentaron buena evolución y resolución espontánea. La serie más amplia publicada en la literatura tuvo lugar en 1984 a cargo de Messmer et al. en una serie de treinta pacientes con hemorrágia foveal solitaria unilateral sin evidencia de patología retiniana o sistémica, pero con relación a maniobras de valsalva en algunos casos. Más recientemente, en 2008, T. Streicher y J. Spirková describen una serie de doce pacientes sanos con hemorragia foveal espontánea sin alteraciones oftalmológicas ni sistémicas predisponentes, asociándose maniobras de valsalva en tres casos y con buena evolución espontánea en diez casos y tras tratamiento láser en dos casos. En el año 2012 C. Fernández y JJ. Martínez Toldos comunicamos también un caso en un varón joven con hemorragia intrarretiniana foveal unilateral y espontánea sin patología alguna acompañante ni maniobra de valsalva y con resolución total.

El gran salto temporal entre las primeras publicaciones y la última serie publicada en el año 2014 pone de manifiesto que los avances en las técnicas exploratorias oftalmológicas y sistémicas acaecidas a lo largo de los años han permitido encontrar la causa subyacente a la inmensa mayoría de fenómenos vasculares retinianos, lo que ha reducido en extremo el número de casos en los que queda sin filiar el acontecimiento externo o interno subyacente a la hemorragia intrarretiniana. Esto, a su vez, refuerza la excepcionalidad de estos casos y revela la persistencia de una entidad nosológica vascular retiniana aguda cuya etiología sigue siendo desconocida.

AUTOR:
Cristian Fernandez Martínez.
Oftalmólogo sección retina Hospital General Universitario de Elche.

Brito P y colaboradores nos presentan un estudio cuyo objetivo es analizar la posible asociación entre la autofluorescencia (AF), tomografía de coherencia óptica dominio-espectral (OCT) y la agudeza visual (AV) en pacientes que son sometidos a cirugía por membrana epirretiniana.

Es un estudio prospectivo que incluye 26 pacientes a los que se les practica una vitrectomía por membrane epirretiniana. Se les realiza una evaluación preoperatoria que incluye un examen oftalmológico completo, AF y OCT. Las variables a estudio fueron la AF foveal, la integridad de la línea de union de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS), la integridad de la membrana limitante externa, espesor macular central y la morfología foveal. Se repitieron todos los exámenes al primer, tercer y sexto mes tras cirugía.

Todos los casos que mostraban una línea IS/OS continua presentaban una AF foveal intacta, mientras los pacientes con disrupción de la línea IS/OS podían presentar tanto una hipofluorescencia del área foveal incrementada como una AF foveal intacta. La primera se asociaba a una recuperación de la integridad de la línea IS/OS en el seguimiento con OCT. Las únicas variables preoperatorias que presentaron una correlación significativa fueron la AV final con el grado de AF foveal.

Como conclusion, afirman que la recuperación de la integridad de la línea IS/OS tras la cirugía, en pacientes con disrrupción IS/OS y AF normal puede ser explicado por la presencia de un complejo fotorreceptor-epitelio pigmentario de la retina funcional que conlleva a una actividad normal del fotorreceptor. La imagen de autofluorescencia facilita un componente funcional para el estudio de las membranas epirretinianas, complementando la información estructural obtenida por OCT.

AUTOR:
Teresa Diago.

La endoftalmitis (EO) post inyección intravítrea de ANTI-VEGF constituye la complicación mas severa, pues se asocia a gérmenes mas virulentos especialmente estreptococos con visiones residuales de contar dedos o peor y hasta un 25% de enucleaciones. Esta incidencia varía entre 1 /1500 y 1/5500 en un metanálisis de los ensayos clínicos y estudios retrospectivos . En este trabajo intentan valorar si el tratamiento de estos enfermos en un quirófano con la misma consideración de cualquier acto quirúrgico oftalmológico minimiza el riesgo de endoftalmitis y qué valor tiene el empleo de antibióticos pre y post-inyección.

– Se analizaron de manera retrospectiva todas las inyecciones intravítreas por antivegf ( pegapatanib, ranibizumab , bevacizumab y aflibercept) realizadas en 2 hospitales suizos entre 2004 y 2011 , como procedimiento aislado, considerando endoftalmitis toda reacción inflamatoria que preciso de antibióticos intravítreos.

Las inyecciones se realizaron en quirófano (flujo laminar), con máscara, guantes y material estéril, campo fenestrado autoadhesivo estéril, anestésico estéril, povidona yodada al 5 al 10% durante 2 a 5 minutos en saco conjuntival, y povidona yodada al 10% de la piel periocular. Se establecieron 2 grupos uno con antibioterapia tópica postinyección durante 1 semana y otro grupo sin ella.

Resultados: Se realizaron 40011 inyecciones, presentándose 3 endoftalmitis ( riesgo por inyección de 1 por 13371 iny – incidencia de 0,0075% por inyección ( 95% CI: 0,0026 – 0,0220%) . 2 casos en el grupo con antibióticos post-inyección (2 de 12234 inyecciones) y 1 en el grupo sin antibióticos ( 1 de 26777 inyecciones)(sin diferencia estadística). Todos los casos se produjeron en el grupo de ranibizumab ( 3 de 36398 inyecciones ) , siendo 0 en el conjunto de los otros antivegf ( 0 de 3613) sin diferencia estadística significativa. En todos los casos el cultivo fue negativo con recuperación parcial o completa de la visión.

– La incidencia de endoftalmitis en el grupo estudiado es mas baja que lo presentado en la literatura. Si se compara con el meta-análisis publicado por Mc Cannel en USA, sobre 105536 inyecciones se presentaron 52 casos de endoftalmitis con un ratio de incidencia de 0,049% ( 95% CI: 00,38 – 0,065 %) 1 cada 2029 inyecciones, diferencia estadísticamente significativa con respecto a los datos del estudio. ( sin embargo en dicho metanálisis no todos los grupos tienen bien definido si se pusieron en quirófano ó en la consulta, por ejemplo el estudio MARINA ó ANCHOR, aunque esta última es la practica habitual en USA.

En 2012 Abell RG y colaboradores encontraron también una menor incidencia de endoftalmitis en el grupo tratado en quirófano con respecto al grupo tratado en la consulta ( 0% en 8873 inyecciones en quirófano frente a 0,12% ( 4 de 3376) en consulta.

Los autores, partiendo de la incidencia de endoftalmitis en su grupo y comparándolo con el del estudio de Mc Cannel hacen una estimación de que el tratamiento en quirófano podría haber evitado 331 endoftalmitis en USA en 2008.

Con respecto al uso de antibióticos pre-inyección, la baja incidencia de EO en el estudio a pesar de no usar antibióticos pre-inyección apoya la falta de beneficio de dicha medida.

Con respecto al uso de antibióticos post-inyección ha sido cuestionado por varios trabajos ya que podría incrementar las resistencias y aumentar la tasa de endoftalmitis. El estudio presentado no permitir concluir de manera definitiva aunque hay una tendencia en el mismo sentido.

1º- El estudio presentado demuestra una tasa de endoftalmitis muy baja (1 cada 13.373 inyecciones IV de antivegf) cuando se realizan en condiciones de esterilidad de un acto quirúrgico y empleo de povidona yodada.

2º- La baja tasa de EO sin el empleo de antibioterapia pre-inyección contribuye a confirmar la poca efectividad de dicha medida.

3º- Existe una tendencia sin valor estadístico a que el empleo de antibióticos post-inyección no sea efectiva en el control de la tasa de endoftalmitis postquirúrgica.

AUTOR:
Dr. F. Clement Fernándes.

El trabajo de Stalmans y col hace una revisión del papel de la OCT en el diagnóstico de la patología de la interfase vitreomacular y cómo sirve para determinar las indicaciones de uso de la ocriplasmina (Jetrea®).

El desprendimiento posterior de vítreo (DVP) es un proceso que ocurre de forma fisiológica como consecuencia de cambios producidos por la edad, sin embargo en algunos casos se produce un DVP incompleto por persistencia de adhesión en la base del vítreo, papila ó en la mácula. La adhesión vítreomacular es asintomática y puede terminar por liberarse de forma espontánea, pero también puede causar un Síndrome de Tracción Vítreo-Macular (TVM) con alteración anatómica de la fóvea acompañada de metamorfopsia y/o pérdida de visión. La tracción vitreomacular puede conducir a la aparición de Agujero Macular (AM) y agravar otras patologías como el edema diabético ó la DMAE.

La OCT ha permitido diagnosticar de forma precisa todo este espectro de alteraciones de la interfase vitreomacular. Para comprobar si la Tracción vítreo-macular se mantiene en los casos de AM ó se ha producido su liberación se recomienda la realización de al menos 2 cortes perpendiculares con OCT de alta resolución.

Los Ensayos clínicos Fase 3 con ocriplasmina han mostrado la resolución de la TVM y el cierre del AM en un 40,6% de los casos a los 28 días de la inyección frente a un 10.6% con placebo (p<0.001). El éxito depende en gran manera del diámetro mínimo del AM. En los casos de AM ≤ 250 micras el cierre llega al 58.3%, entre 250-400 micras baja al 36.8%, y es 0% para AM más grandes.

En aquellos casos con Tracción vítreomacular sintomática ó Agujero macular ≤400 micras con adherencia vítrea disponemos de un nuevo tratamiento, la ocriplasmina, aprobado por la FDA en Estados Unidos en Octubre-2012 y en Europa en Marzo -2013.

La OCT ha experimentado un avance espectacular en los últimos años. Hoy en día sería impensable pasar una consulta de Retina sin su ayuda. La calidad de la imagen proporcionada por los aparatos de última generación como los SD-OCT y SS-OCT permite un diagnóstico precoz y más preciso . En el caso de la tracción vitreomacular y el agujero macular ello es especialmente evidente. La OCT nos permite realizar una correlación clínico-anatómica mucho más precisa y un estadiaje exacto de la lesión. Esto facilita adoptar decisiones de tratamiento con las mayores garantías de éxito para nuestros pacientes. En el caso de la TVM y el AM la vitrectomía permite resolver el cuadro, pero es un procedimiento quirúrgico complejo que no está exento de posibles complicaciones como el desarrollo de catarata, infección, desprendimiento de retina, etc… a los que hay que añadir los costes económicos y sociales que tiene tanto para el sistema sanitario como para el paciente la realización de un procedimiento de esta naturaleza.

La indicación del tratamiento con Ocriplasmina en casos seleccionados, permite tratar de una forma rápida y evitando la cirugía a un grupo de pacientes . Esto puede ser especialmente interesante en pacientes más jóvenes con cristalino trasparente. Por contra, el hecho de que en aproximadamente la mitad de los casos no logremos nuestro objetivo con la inyección de ocriplasmina, junto con el coste económico de la misma (unos 3000 Euros cada inyección en la Unión Europea) pueden limitar el impacto final de este nuevo tratamiento.

La OCT permite diagnósticar de forma precisa los casos de TVM y AM . En aquellos pacientes con síntomas producidos por la tracción ó AM ≤ 400 micras disponemos de un nuevo tratamiento, la inyección intravítrea de Ocriplasmina , que puede evitar la cirugía.

AUTOR:
Carlos Cava Valenciano

El objetivo de este estudio prospectivo fue determinar los resultados tras la fase de carga con ranibizumab en pacientes con desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEP) secundario a degeneración macular asociada a la edad (DMAE). El objetivo primario del estudio era evaluar la reducción de la altura del DEP y el objetivo secundario era determinar los factores influyentes en la regresión del DEP. Se incluyeron 54 ojos que recibieron tres inyecciones intravítreas mensuales consecutivas de ranibizumab (fase de carga). La última revisión de los pacientes se realizó 14 semanas tras el tratamiento inicial. El 56% de los casos presentaron un DEP fibrovascular, el 31% un DEP seroso vascularizado y el 13% un DEP secundario a proliferación angiomatosa de la retina (RAP).

La altura media del DEP disminuyó significativamente de 515 micras (DS:268) a 294 micras (DS:201) en la semana 14 (p<0.01). El grado máximo de regresión se observó tras la primera inyección de ranibizumab. Se produjo una resolución completa del DEP en el 15% de los casos (8 ojos). En el 11% de los casos la altura del DEP no se modificó significativamente con el tratamiento y en el 13% de los casos la altura aumentó más del 20%. En global, una reducción de la altura del DEP mayor de 270 micras se detectó en el 78% de los casos.

El porcentaje de casos con fluido subretiniano disminuyó del 71% a nivel basal al 25% a las 14 semanas. De forma parecida, la presencia de fluido intrarretiniano se redujo del 77% al 27%.

La agudeza visual media mejoró 1 línea logMAR. Se produjo una rotura del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en el 6% de los casos (n=3). En dos casos ocurrió tras la segunda inyección intravítrea de ranibizumab y en el otro caso tras la tercera inyección.

Los autores usaron un modelo modificado de regresión logística y encontraron que la presencia de depresión foveal y el grosor retiniano tenían influencia estadísticamente significativa en los resultados morfológicos encontrados.

El DEP asociado a DMAE es una entidad clínica de difícil tratamiento.¹ Las inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF han demostrado una eficacia muy variable, pero en general menor que en otras formas de neovascularización coroidea.^2,3 El tratamiento suele ser eficaz para disminuir el fluido subretiniano o intrarretiniano asociado al DEP, pero no siempre consigue reducir la altura y el volumen del DEP. Además, después de las inyecciones se puede producir una rotura del EPR, que suele conllevar una disminución importante e irreversible de la agudeza visual si afecta a la fóvea.⁴

El presente estudio evalúa los resultados en pacientes con DEP tras la fase de carga con tres inyecciones mensuales consecutivas de ranibizumab intravítreo. Los autores observan un efecto beneficioso del tratamiento, con una reducción promedio de la altura del DEP del 49%. No obstante, tan sólo se produjo una resolución completa del DEP en el 15% de los casos.

Una de las limitaciones principales del estudio es que el seguimiento es corto, ciñéndose al análisis de los resultados tras la fase de carga. La DMAE es una enfermedad crónica y, por consiguiente, se necesitan resultados a largo plazo antes de validar la eficacia y seguridad de un determinado tratamiento.

Otra limitación es que los autores utilizaron para el estudio un OCT de dominio temporal. Actualmente disponemos de OCTs de dominio espectral que aportan mayor definición de imagen y mejores sistemas de cuantificación para los parámetros morfológicos. Por tanto, con un OCT de dominio espectral los resultados del estudio hubieran podido ser distintos.

• El DEP asociado a DMAE presenta unas características especiales que lo diferencian de otras formas clínicas de neovascularización coroidea.

• Las inyecciones intravítreas de ranibizumab son eficaces para disminuir la altura del DEP y para reducir el fluido subretiniano y/o intrarretiniano asociado.

• En pocos casos el tratamiento consigue una resolución completa del DEP.

• Como complicación puede producirse una rotura del EPR que puede conllevar una pérdida importante e irreversible de la agudeza visual.

AUTOR:
Luis Arias Barquet
Jefe de Sección de Retina médico-quirúrgica del Hospital Universitario de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona)
Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona.

En este artículo los autores realizan una revisión excelente de los resultados publicados en la literatura mundial, en el tratamiento de la neovascularización coroidea en el miope magno.

En la introducción destacan que la neovascularización coroidea en el miope magno es una de las causas principales de pérdida de visión en la miopía patológica y que supone el 62% de las causas de la neovascularización coroidea en pacientes de menos de 50 años. Además realizan un recorrido por todos los tratamientos publicados y empleados para la neovascularización coroidea en el miope magno a lo largo de la historia.

Para ello realizan una búsqueda en cinco bases de datos: PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Biosis Preview y LILACS, hasta Septiembre de 2012. Se emplean tres dominios de búsqueda que son: 1) anti-VEGF o equivalentes (ejemplo, ranibizumab, bevacizumab); 2) miopía o equivalentes (ejemplo, myopic) y 3) membrana neovascular (CNV) o equivalentes (ejemplo, neovascularización retiniana). No restringen el idioma, ni el diseño del estudio.

Los estudios comparativos fueron clasificados como ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y como no-ECA. De estos dos tipos de estudios se realiza el meta-análisis y su presentación como diferentes según las siguientes comparaciones: 1) anti-VEGF versus terapia fotodinámica, 2) monterapia anti-VEGF versus combinación con terapia fotodinámica, 3) única versus 3 inyecciones mensuales seguidas de tratamiento pro re nata (PRN) y 4) ranibizumab versus bevacizumab.

Las series no comparativas se agrupan para estudiar la mejoría de agudeza visual, cambio en el espesor de la retina y número medio de inyecciones necesitadas para el tratamiento de la neovascularización coroidea miópica.

Los autores encuentran en la literatura 18 estudios comparativos y 83 no comparativos. Superioridad en los resultados de la terapia anti-VEGF versus la terapia fotodinámica a 24 meses confirmado por 2 estudios ECA y 6 no-ECA. La influencia que tiene la terapia combinada anti-VEGF con terapia fotodinámica es incierta por los resultados de dos estudios no-ECA. Tres estudios no-ECA afirman que la pauta de inyecciones 3+PRN es ligeramente mejor que 1+PRN.

No encuentran diferencias entre ranibizumab y bevacizumab en dos ECA y en uno no-ECA. La media de mejoría de visión es de dos líneas y los acontecimientos adversos del tratamiento son poco frecuentes.

Los autores concluyen que existe una evidencia acumulada confirmada de que la terapia anti-VEGF con inyecciones intravítreas debe ser la primera elección para el tratamiento de la neovascularización coroidea miópica.

Recomiendo encarecidamente la lectura detallada del artículo a todos aquellos interesados en este tema.

AUTOR:
José M.ª Ruiz Moreno.

Los autores presentan un estudio de tipo meta-análisis, sobre la relación entre la presencia de persistencia de la adherencia entre el vítreo y la retina a nivel del polo posterior, en aquellos pacientes que presentan:

-Degeneración macular asociada a la edad, en sus dos formas, exudativa y atrófica

-Edema macular diabético

-Oclusión de venosa de los vasos de la retina, grupo en el que se incluyen los pacientes con oclusión de vena central o de rama.

El estudio se realiza sobre una primera selección de 1.025 abstracts obtenidos de revistas en idioma ingles o francés a partir de la base de datos PubMed MEDLINE, en el periodo comprendido entre los años 1946 y 2011.

Sobre esta base de 1.025 abstracts dos revisores seleccionaron aquellos artículos que aportaran información sobre las palabras clave:

-Adhesión vítreo-macular, definida como presencia de unión entre el vítreo y la retina a nivel macular sin tracción.

-Tracción vítreo-macular, definida como adhesión entre el vítreo y la macula, con tracción de la misma, provocando distorsión de la retina.

-Desprendimiento posterior de vítreo, definido como separación completa o parcial del vítreo posterior respecto de la retina del área macular.

En total se eligieron 232 artículos para ser revisados, siendo seleccionados solamente 16 para realizar el meta-análisis.

A partir de aquí los resultados del estudio se dividen en tres grupos:

-Maculopatía diabética

-Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

-Oclusión venosa retiniana

Los resultados del primer grupo, el de pacientes con maculopatía diabética , se baso en siete estudios que aportaban datos sobre la prevalencia de tracción vítreo-macular, con lo que debido al escaso número de datos que se obtuvieron de la revisión de los artículos, los autores indican que los resultados obtenidos son poco concluyentes y por lo tanto se deben tener en cuenta con precaución, no pudiéndose extraer conclusiones firmes de su análisis. De todas maneras los autores indican que del análisis realizado se puede concluir que la tracción vítreo-macular esta presente en un 28,7% de casos con edema macular diabético sometido a cirugía mediante vitrectomía, frente a un 12% de los casos no sometidos a cirugía.

El segundo grupo de estudio, el de pacientes con DMAE, resulta más interesante, ya que si bien se basa en solo seis estudios (uno menos que en el caso anterior), todos ellos aportan los datos requeridos en el meta-análisis sobre la relación entre el vítreo y la mácula:

-El primer resultado interesante que aportan es que la adhesión vítreo-macular esta presente en un 22,6% de casos con DMAE exudativa, un 9,5% de casos con DMAE atrófica y un 7,7% de casos del grupo considerado control que no presentaba DMAE, el análisis estadístico de las diferencias indica que los pacientes con DMAE exudativa presentan una ventaja u Odds ratio de 2.54 para tener una adhesión entre el vítreo y la retina macular, pero esta ventaja no es suficientemente significativa siendo la significación p = 0.09.

-El segundo análisis que se realiza en este grupo se basa en la presencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP), en el que se observa que la prevalencia de DVP completo es de un 40,6% en los pacientes con DMAE exudativa, 51% en los casos con DMAE atrófica y 55% en el grupo control sin DMAE; respecto al DVP parcial los valores son: 30,4% en los pacientes con DMAE exudativa, 15,1% en los casos con DMAE atrófica y 5,4% en el grupo control sin DMAE. El estudio estadístico de estos datos indica que los casos con DMAE exudativa presentan un 23% menos de probabilidad de presentar DVP completo, dato que es significativo con un grado de significación p = 0.007 y un riesgo relativo de 0.77 (el riesgo es inferior a 1, ya que la razón de ventaja indica que es un 23% menos de presentar DVP).

Finalmente el estudio de los artículos que estudian la relación entre el vítreo y la oclusión venosa de los vasos de la retina, son solamente tres y no aportan suficientes datos para realizar un meta-análisis sobre los mismos, por lo tanto los autores se limitan a indicar que la prevalencia de DVP completa es de un 30,4% en los pacientes con oclusión de vena central y de un 31% en los pacientes con oclusión de rama; siendo la prevalencia de DVP parcial de un 8,9% en los pacientes con oclusión de vena central y un 19% en los pacientes con oclusión de rama.

La discusión posterior de los autores indica la dificultad existente en la descripción de la adhesión del vítreo a la retina, y de la tracción que ejerce el mismo, sobre todo en lo que se refiere a la distorsión que produce la tracción sobre la retina, la falta de uniformidad en la descripción de las lesiones es lo que más dificulta precisamente la extracción de conclusiones a partir de la comparación de los distintos estudios. De todas maneras la presencia de adhesión vítreo-retiniana en pacientes con DMAE parece que es bastante uniforme a nivel de todos los estudios, de tal manera que las conclusiones que extraen los autores, a partir de la síntesis de los distintos artículos analizados es que la literatura parece indicar que existe una relación significativa entre la adherencia del vítreo a la retina en el área macular y la presencia de DMAE. Por el contrario la evidencia es insuficiente para encontrar la misma relación en los casos con edema macular diabético y en los casos con oclusión venosa de los vasos retinianos.

El presente estudio es una muestra clara de como se tiene que realizar un meta-análisis, sugiero que todos aquellos lectores que estén interesados en el tema lean detenidamente este estudio presentado por Jackson y cols., ya que es francamente interesante. Independientemente de los resultados que los autores obtienen, que pueden interesar más o menos al lector, y ser a su vez concluyentes o no respecto al estudio de las patologías estudiadas en el artículo, creo que es muy interesante sobre todo el apartado material y métodos, donde se describe de forma muy clara todos los pasos a seguir en la realización de un meta-análisis. Los autores describen en el mismo de forma concisa y clara como se ha de realizar una búsqueda de literatura científica en las distintas bases de datos, aportando información sobre el periodo de tiempo que quieren evaluar y introduciendo las palabras clave necesarias para poder extraer suficientes artículos para realizar el estudio que pretenden. Fijémonos también en que de un total de 1.025 posibles artículos (de los que solo obtienen el abstract), al final eligen 232 para leerlos en su totalidad y se quedan solo con 16 para realizar el análisis, este punto es muy importante, ya que nos indica el grado de exigencia que los autores ponen en el estudio para poder realizar un meta-análisis correcto sin incluir estudios con pocos datos o que pueden distorsionar los resultados. Es de agradecer a los autores que incluyan artículos en otra lengua que no sea la inglesa, hecho poco habitual en este tipo de estudios, y que si bien solo hace referencia a los estudios publicados en lengua francesa ya es un paso importante para poder incluir estudios que pueden ser muy interesantes y que por no estar publicados en ingles son apartados de la evaluación posterior.

De los resultados en si del presente estudio, tal vez indicar la referencia a la presencia de adhesión del vítreo a la retina macular en el caso de pacientes con DMAE, hecho que últimamente empieza a estar presente en diferentes estudios publicados; y dato importante, de los artículos analizados por los autores, la relación entre adhesión del vítreo a la retina macular y la presencia de edema macular diabético (EMD), no parece existir de momento evidencia científica suficiente, para poder afirmar que dicha adhesión vítreo-macular sea factor importante en el EMD, dato similar a la relación existente en los pacientes con oclusión venosa retiniana. De todas maneras respecto a estos dos últimos grupos de pacientes lo que queda claro es que los artículos publicados hasta la actualidad no contienen la suficiente información como para poder ser comparados y realizar por lo tanto un correcto meta-análisis de los mismos.

Creo que el presente artículo es muy interesante para todos aquellos lectores que se propongan realizar un meta-análisis, ya que como ejemplo de los mismos es un artículo muy recomendable.

AUTOR:
Pedro Romero-Aroca.
Jefe de Servicio de Oftalmología .
Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV)
Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España

Los autores presentan un estudio prospectivo e intervencionista en el que analizan el efecto de la diatermia sobre esclerotomías filtrantes de ojos vitrectomizados.

El estudio incluye 392 ojos sometidos a vitrectomía pars plana completa (central y periférica) a través de esclerotomías 23-gauge oblicuas; excluyeron ojos con antecedentes de cirugía filtrante de glaucoma, traumatismo penetrante o escleromalacia. En todos los casos, una vez finalizada la cirugía, se extrajeron las cánulas con la sonda de luz insertada a su través y se practicó intercambio de la solución salina balanceada por aceite de silicona, gas expansible SF6, o aire; en este último caso, el aire inyectado llenó la cavidad vítrea total o parcialmente.

En 136 de los ojos incluidos (34,7%), al menos una de las tres esclerotomías practicadas presentó fuga de contenido intraocular en el postoperatorio inmediato. El total de esclerotomías de esos 136 ojos fue de 408; de entre todas ellas, 238 (el 58%) presentaron filtrado postoperatorio y fueron tratadas con diatermia. La diatermia se aplicó hasta lograr blanqueamiento a nivel conjuntivo-escleral. En 7 de las 238 entradas (3%) tratadas, el cierre incisional no se logró, requiriendo finalmente de sutura escleral. Por ello, el éxito de la diatermia se elevó al 97% de las esclerotomías filtrantes tratadas.

Analizaron los 132 ojos en los que se hallaban las 231 esclerotomías tratadas con éxito con diatermia a las 6h, 24h y 72h posteriores a la finalización de la vitrectomía.

A las 6 horas, la presión intraocular (PIO) de estos ojos fue significativamente menor que la observada preoperatoriamente; por su parte, no hallaron diferencias significativas en la PIO a las 24h ni a las 72h respecto de la registrada antes de la cirugía.

La tasa de hipotonía, definida como PIO < 5mmHg, fue del 4,5% de los ojos a las 6h, 1,5% a las 24h y 0% a las 72h; esta proporción se aproxima a la observada en trabajos previos recogidos en la bibliografía, que estudiaron la tasa de hipotonía en ojos vitrectomizados cuyas esclerotomías filtrantes fueron suturadas. Al analizar los ojos estudiados en subgrupos, reconocieron el uso de aceite de silicona y la edad menor de 50 años como factores predisponentes de una menor PIO e incluso del estatus de hipotonía en el postoperatorio temprano.

Un día, una semana, y un mes tras la práctica de vitrectomía de 32 de los ojos operados, analizaron mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT modelo 1000; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) las esclerotomías filtrantes sobre las que se aplicó diatermia. En la primera de las exploraciones (24h) se observó una imagen hiperreflectante a nivel conjuntival que no permitió visualizar el trayecto escleral de la incisión; al mes de la cirugía, esta imagen hubo desaparecido en todos los casos, adivinándose el trayecto escleral subyacente. La conjuntiva dispuso de movilidad normal tras la cirugía, y no se hallaron signos de fibrosis conjuntival.

En los últimos años, la práctica de vitrectomía transconjuntival sin sutura (VTS) se ha ido imponiendo sobre la de vitrectomía convencional 20-gauge con sutura. Las ventajas que ofrece la VTS sobre la convencional son un menor astigmatismo inducido, menor trauma y tiempo quirúrgico, mayor confort y menor tiempo de recuperación postoperatoria, a causa de la ausencia de suturas y al menor diámetro de las incisiones. Sin embargo, la falta de puntos han asociado dicha esclerotomías sin sutura a una mayor tasa de hipotonía ocular y de endoftalmitis en el periodo postoperatorio debido a incompetencia en el cierre escleral.

Aplicar diatermia sobre las esclerotomías permitió el cierre del 97% de las incisiones; su eficacia fue independiente de la indicación quirúrgica y cabe destacar que no asoció complicación alguna durante el postoperatorio.

Las esclerotomías filtrantes se han cerrado tradicionalmente con sutura. En los últimos años también se ha propuesto el uso de pegamento y, a la vista de los resultados obtenidos en este trabajo, la aplicación de diatermia también parece postularse como un método de cierre incisional eficaz.

Las imágenes obtenidas mediante OCT han permitido deducir que el mecanismo de cierre incisional tras la práctica de diatermia pudiera encontrarse a nivel conjuntival, donde se observa una imagen hiperreflectante en la primera de las exploraciones, a las 24h tras la vitrectomía. Además, a diferencia de lo que pudiera pensarse, dados los cambios conjuntivales producidos, no se han objetivado signos de fibrosis conjuntival; por tanto, la práctica de diatermia pudiera no afectar la posible eficacia de una futura cirugía filtrante glaucoma.

Podríamos añadir que esta técnica ha sido aplicada en un menor número de casos en nuestra práctica, no obteniéndose cifras de cierre tan elevadas, aunque si consiguiendo el cierre de algunas esclerotomías para las que ya se había considerado sutura. La utilización de esta técnica por otros grupos podrá definir el papel real de esta técnica en el cierre de esclerotomías de vitrectomía microincisional. Asimismo, un futuro estudio podría analizar la presumible ausencia de astigmatismo inducido mediante la aplicación de diatermia, así como la influencia que pudieran ejercer otros factores sobre los resultados obtenidos con la diatermia, como pudiera suponer el grosor escleral.

Atendiendo a los resultados de este estudio, aplicar diatermia sobre las esclerotomías incompetentes de ojos sometidos a vitrectomía se perfilaría como una alternativa eficaz al uso de suturas. Se trata de una práctica sencilla, poco costosa y sin aparentes complicaciones asociadas.

AUTOR:
José M.ª Ruiz Moreno.