Categoría: Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet

Autores del artículo original

Garcerant D, Cabrera-Aguas M, Khoo P, Watson SL. Late onset of microbial keratitis after laser in situ keratomileusis surgery: case series. J Cataract Refract Surg 2021; 47: 1044-9.

 

Resumen

Estos oftalmólogos australianos analizan de modo retrospectivo los datos 16 casos de queratitis bacteriana que tenían una cirugía LASIK previa. Se realizó en un hospital de referencia del estado de Nueva Gales del Sur, en Sydney, entre 2012 y 2016.

La mediana de aparición fue a los 3 años aproximadamente del LASIK (rango de 3 a 128 meses).

Estas fueron las características de los casos estudiados:

1. Factor de riesgo en 11 de los 16 casos:

a. Inmunodepresión: 3
b. Prednisona oral: 2
c. Uso de lentes de contacto en el agua: 2
d. Uso de lentes de contacto nocturnas: 1
e. Trauma o cuerpo extraño: 4
f. Blefaritis: 2
g. Ojo seco: 2

2. Tratamiento antes de ser estudiados en el hospital: 9 casos. Se habían empleado tobramicina, cloranfenicol, flucloxacilina, ciprofloxacino, ofloxacino y combinaciones (cloranfenicol + ciprofloxacino + tobramicina y cloranfenicol + ciprofloxacino).
3. Se tomó muestra para cultivo en todos los casos, y se hizo estudio de Acanthamoeba y herpes mediante PCR, si bien sólo se encontraron bacterias:

a. Gram +: 8 casos con estafilococos (S. aureus, S. epidermidis y S. warneri) y 4 casos con otros (neumococo, A. defectiva, B. licheniformis y K. kristinae). De ellos, 11 eran sensibles a vancomicina y cloranfenicol, 10 a gentamicina y ciprofloxacino, y 7 a cefalotina.
b. Gram -: 2 casos (P. aeruginosa, M. lacunata).

4. El tratamiento empleado fue:

a. Colirio reforzado de cefalotina (5%) y gentamicina (0,9%) en 10 casos.
b. Colirio reforzado de cefalotina (5%) y ofloxacino en 10 casos.
c. En 4 casos se usó doxiciclina oral.

5. La agudeza visual final (disponible en 11 de los casos) fue de al menos 6/12 en 8 casos. En 1 caso fue de 6/60 o peor.
6. Fue necesaria una queratoplastia en 2 casos.

 

Comentarios

La infección tras LASIK aparece, según las series en el 0,0046-0,035%. (1-2) Nuestras recomendaciones fueron publicadas en la comunicación solicitada de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) de 2016, en el Protocolo de Práctica Clínica Preferente de la SEO y en la monografía oficial de SECOIR de 2019. (3-5)

Los autores hacen un interesante estudio de infecciones corneales en pacientes operados previamente mediante LASIK. En ninguno de los casos hubo afectación de la interfase, por lo que no asocian la infección al hecho de tener una cirugía previa. De hecho, encuentran factores de riesgo en 11 de los 16 casos estudiados. Esto también coincide con el estudio de Scallhorn et al. (6), en el que todos los casos que aparecieron entre los 4 meses y 5 años tras el LASIK tenían factores de riesgo (uso de lentes de contacto y traumatismos).

Es muy interesante que muchos de los casos eran sensibles a cloranfenicol, antibiótico de mejor tolerancia local que los reforzados.

 

Conclusiones

La cirugía LASIK no parece ser un factor de riesgo para que aparezca una infección corneal a largo plazo. Su manejo es similar al de córneas de personas no operadas.

En estos casos, se debería hablar de “queratitis infecciosa en paciente operado previamente mediante LASIK” y no de “queratitis infecciosa post-LASIK”, pues no guarda relación con la cirugía. De hecho, en la queratitis post-LASIK “tardía” (la que aparece a partir de las dos semanas) suelen detectarse micobacterias atípicas, lo cual no ocurrió en ninguno de los pacientes de este estudio.

 

Referencias

1. Llovet F, de Rojas V, Interlandi E, Martin C, Cobo-Soriano R, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Infectious keratitis in 204586 LASIK procedures. Ophthalmology 2010;17:232-8.
2. Ortega-Usobiaga J, Llovet-Osuna F, Djodeyre MR, Llovet-Rausell A, Beltran J, Baviera J. Incidence of corneal infections after laser in situ keratomileusis and surface ablation when moxifloxacin and tobramycin are used as postoperative treatment. J Cataract Refract Surg 2015;41:1210-6.
3. Llovet Osuna F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía Refractiva: Protocolos. Madrid: SEO; 2014.
4. Llovet Osuna F, Alonso Aliste F, Bilbao Calabuig R, Calvo Arrabal MA, González López F, Javaloy Estañ J, Maldonado López MJ, Mompeán Morales B, Ortega-Usobiaga J. Protocolo de Práctica Clínica Preferente (Preferred Practice Pattern): Defectos Refractivos y Cirugía Refractiva. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología; 2017.
5. Llovet Osuna F, Llovet Rausell A, Ortega-Usobiaga J. Cirugía de la hipermetropía. Madrid: Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva; 2019.
6. Schallhorn JM, Schallhorn SC, Hettinger K, Hannan S. Infectious keratitis after laser vision correction: incidence and risk factors. J Cataract Refract Surg 2017;43:473-9.

 

Firma del autor

Julio Ortega-Usobiaga, MD, PhD, FEBOS-CR

Autores del artículo original

Sandoval HP, Serels C, Potvin R, Solomon KD. Cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis: objective analysis to determine best formula and keratometry to use. J Cataract Refract Surg. 2021 Apr 1; 47(4): 465-470.

 

Resumen inicial

Se trata de una revisión retrospectiva no aleatorizada de historias clínicas para determinar que fórmula y queratometría es más adecuada para calcular la potencia de la lente intraocular a implantar en ojos intervenidos previamente de LASIK miópico. Se incluyeron pacientes consecutivos sometidos a cirugía de cataratas después de LASIK miópico previo. La potencia de la lente intraocular (LIO) fue estimada con el calculador online de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Refractiva y de Cataratas (ASCRS, American Society of Cataract and Refractive Surgery) empleando la queratometría anterior y se recalculó empleando la queratometría total [TK, total keratometry]). Se comparó el resultado obtenido con diferentes fórmulas y diferentes queratometrías, así como con la aberrometría intraoperatoria. Se analizaron 101 ojos (en 44 de los cuales se contaba con la TK). Cuando se empleó la TK, la fórmula de Wang-Koch-Maloney logró el mayor porcentaje de ojos en +0,5D y +1D (57% y 87%, respectivamente). Cuando emplearon la queratometría anterior la fórmula con mejores resultados fue la Barrett True-K (64% de ojos en +0,5D y 92% en +1D). El porcentaje de ojos en +0,5D y +1D fue esencialmente el mismo con la fórmula Haigis-L. Los resultados esperados en función de la aberrometría intraoperatoria no fueron significativamente diferentes a los obtenidos con la fórmula Barrett True-K.

 

Comentario

A medida que envejece la población, cada vez será mayor el número de pacientes sometidos a LASIK miópico que necesiten cirugía de catarata. Estos pacientes pueden suponer un reto ya que suelen tener expectativas muy altas respecto al resultado de dicha cirugía en lo referente a la independencia del uso de gafas. La mayoría de las fórmulas para calcular la potencia de la LIO suponen una relación de curvatura estándar entre la superficie corneal anterior y posterior, sin tener en cuenta que dicha relación se ve modificada por la cirugía refractiva. Por otro lado, tras la cirugía LASIK la córnea central se encuentra tallada en la zona óptica y su medida precisa puede ser difícil para algunos queratómetros. Como resultado, las fórmulas de cálculo de la potencia de la lente intraocular de uso común en ojos que se han sometido a una cirugía refractiva miópica previa subestiman la potencia de la LIO, lo que puede dar lugar a una hipermetropía postoperatoria no deseada. Las dos fuentes principales de errores de predicción en el cálculo de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva son los valores de queratometría alterados y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP) mediante las fórmulas de potencia de la LIO de tercera y cuarta generación comúnmente utilizadas.

En un intento por mejorar los resultados en este grupo de pacientes, algunas fórmulas precisan información histórica (sobre la refracción previa a la cirugía refractiva) para caracterizar mejor la forma de la córnea no tratada, mientras que otras no la precisan. Otros métodos tratar de ajustar la relación corneal anterior-posterior, otros miden directamente la córnea operada mediante dispositivos Scheimpflug o de tomografía de coherencia óptica o bien se puede realizar una aberrometría intraoperatoria en el ojo afáquico o pseudofáquico.

El calculador online de la ASCRS es un recurso gratuito que proporciona la potencia de la LIO adecuada en ojos sometidos previamente a cirugía queratorrefractiva. Se debe elegir si la cirugía fue LASIK/PRK miópico, LASIK/PRK hipermetrópico, o queratotomía radial. Entre los datos que solicita se encuentran la refracción pre y posquirúrgica, mediciones biométricas (longitud axial, profundidad de cámara anterior, grosor del cristalino, blanco-blanco), la queratometría, la refracción objetivo y la constante A de la lente. El calculador utiliza varias fórmulas incorporadas en el software y termina proporcionando un valor de potencia de la LIO mínimo, máximo y medio.

Debido a que este método emplea modificaciones de la biometría tradicional por interferometría de coherencia parcial o ultrasónica y de las queratometrías, las asunciones matemáticas de estos métodos pueden estar sujetas a inexactitudes. En un intento por mejorar la precisión de los resultados, surgió la aberrometría intraoperatoria, que mide en tiempo real todo el  sistema refractivo ocular del ojo afáquico, teniendo en consideración el astigmatismo corneal anterior y posterior. El aberrómetro empleado en este trabajo está montado en el microscopio quirúrgico y toma 40 medidas en menos de 5 segundos, analizando los datos y proporcionando la potencia óptima de la LIO para dicho ojo, aunque este método no ha sustituido a los cálculos tradicionales de la LIO por ser una tecnología no muy extendida y por verse influida por factores quirúrgicos como el edema corneal, la colocación del blefarostato o las irregularidades de la superficie corneal.

En el presente estudio, las cuatro fórmulas evaluadas fueron la Wang-Koch-Maloney (WKM), la de Shammas, la Haigis-L y la Barret True-K. Para todas las fórmulas se emplearon los datos biométricos obtenidos con el biómetro LENSTAR LS 900. Con todas las fórmulas se realizaron los cálculos tanto con la queratometría simulada (la queratometría corneal anterior) como con la total (TK, obtenida del biómetro IOLMaster 700), excepto con la Barret True-K, ya que esta fórmula incorpora un algoritmo que considera el efecto de la queratometría posterior, por lo que la TK no fue valorada con esta fórmula, ya que hubiera supuesto tener en cuenta por duplicado el impacto de la curvatura corneal posterior. Se realizó una aberrometría intraoperatoria con el sistema ORA para comparar la potencia de la LIO proporcionada por el calculador y la sugerida por el aberrómetro. Debido a que la aberrometría intraoperatoria mide la potencia aparente de todo el ojo afáquico, sin atribuir ninguna potencia particular a la córnea, se podría pensar que tiene el potencial de mejorar los resultados. Sin embargo, las mediciones intraoperatorias se realizan con el ojo abierto, con la variabilidad asociada en la posición relativa de los componentes ópticos del ojo, y no se tienen en cuenta los efectos del tamaño de la pupila.

Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas al usar la queratometría anterior o la total en ninguna de las fórmulas empleadas al comparar el porcentaje de ojos en +0,5D o +1D.

Una de las dificultades al comparar los resultados entre estudios es la variabilidad en la metodología entre los mismos. Los autores emplearon en este caso el test de McNemar, que parece ser el más adecuado para determinar si las diferencias en los resultados de varias fórmulas son estadísticamente significativas. 

Entre las limitaciones de este estudio se debe mencionar que en función de los datos preoperatorios disponibles, no se evaluaron todas las fórmulas de la página de la ASCRS. Por ejemplo, no se incluyeron las fórmulas específicas de Oculus Pentacam, la tomografía de coherencia óptica (RTVue o RTVue-XR, OptoVue, Inc.) y/o Galilei. Sería de interés un estudio más completo, que incluyese más fórmulas valoradas de manera estandarizada.  

Otro aspecto a tener en cuenta es que hasta la fecha las fórmulas consideran todos los resultados del LASIK miópico como similares. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía refractiva optimizada por frente de onda ha alterado significativamente el patrón de ablación aplicado al ojo, y este cambio tiene consecuencias ópticas medibles. Parece justificado investigar si las fórmulas existentes deberían recalibrarse para patrones de ablación optimizados por frente de onda, aunque los datos históricos sobre la naturaleza del patrón de ablación empleado pueden ser difíciles de obtener.

 

Conclusiones

El uso de la TK en las fórmulas existentes en el calculador online de la ASCRS para ojos intervenidos previamente de LASIK miópico no pareció beneficioso. Es posible que dichas fórmulas deban optimizarse para su uso con la TK.

Los mejores resultados se obtuvieron con las fórmulas de Barrett True-K y Haigis-L utilizando la queratometría anterior.

El uso de la aberrometría intraoperatoria no supuso una mejora de los resultados.

 

Bibliografía

Li H, Nan L, Li J, Song H. Accuracy of intraocular lens power calculation formulae after laser refractive surgery in myopic eyes: A meta-analysis. Eye Vision 2020;7:37.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal Neha, Dhanya CA, Wijesinghe, HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes, Indian J OphthalmoL 2020;68:2985-2989.

Abulafia A, Hill WE, Wang L, Reitblat O, Koch DD. Intraocular lens power calculation in eyes after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy for myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2017;6:332-338.

Chen X, Yuan F, Wu L. Meta-analysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg 2016;42:163-170.

Canto AP, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH, Vaddavalli PK, Culbertson WW. Comparison of IOL power calculation methods and intraoperative wavefront aberrometer in eyes after refractive surgery. J Refract Surg 2013;29(7):484-489.

 

Firma del Autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid

 

 

Autores del artículo original

Effect of anti-inflammatory regimen on early postoperative inflammation after cataract surgery

Jesper H. Erichsen, MD, Julie L. Forman, MSc, PhD, Lars M. Holm, MD, PhD, Line Kessel, MD, PhD (J Cataract Refract Surg 2021; 47:323–330)

 

Resumen inicial

El objetivo del trabajo es investigar si un régimen de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y esteroides tópicos, utilizados para el control de la inflamación precoz post-cirugía de cataratas, puede ser superior a un protocolo que incluya solamente AINEs tópicos, o a un régimen postoperatorio “sin gotas” (inyección subtenoniana de corticoides de depósito al final de la cirugía). El diseño del estudio fue el de un ensayo aleatorio prospectivo con controles, con enmascaramiento en la fase de análisis estadístico.

Se aleatorizaron 470 ojos de 470 pacientes no diabéticos, con catarata senil y sin patología ocular añadida, asignándolos a 5 grupos de 94 pacientes cada uno, que recibieron 5 regímenes distintos de tratamiento. Completaron el estudio 456 pacientes, y de los 14 pacientes excluídos, 9 lo fueron por complicación operatoria.

Los medicamentos utilizados fueron: prednisolona tópica (“Pred”), ketorolaco tópico (“AINE”), y dexametasona subtenoniana (“Sin gotas”). El tratamiento tópico se inició en 2 de los 5 grupos 3 días antes de la cirugía (grupos “Pre”), y en otros dos desde el mismo día de la cirugía (grupos “Post”). Las gotas se pautaron 3 veces al día durante 3 semanas (y 3 días más en los grupos “Pre”).  Los grupos de tratamiento fueron: 1. Pre (Pred + AINE), que fue el grupo control.; 2. Post (Pred + AINE); 3. Pre (AINE); 4. Post (AINE); y 5. “Sin gotas”. El protocolo autorizaba a aplicar tratamientos adicionales en caso de necesidad.

Las variables del estudio, medidas al 3º día del postoperatorio, fueron a) la medición objetiva del flare del acuoso con un Laser Flare Meter (variable principal); b) la medición estandarizada de células en el acuoso (Tyndall); c) la presión intraocular (PIO), considerando un valor > 25 mmHg como HTO; y d) la agudeza visual. Se registraron todas las complicaciones postoperatorias encontradas en la visita del 3º día, y en especial si fue necesario aplicar tratamiento extra fuera de protocolo.  

Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que: 1) entre los regímenes con medicación tópica, asociar esteroides a los AINEs, o empezar el tratamiento 3 días antes de la cirugía, no permitió conseguir niveles de flare más bajos; 2) al usar el régimen “sin gotas” los niveles de flare fueron más altos que en el grupo control; 3) todos los grupos obtuvieron agudezas visuales similares; y 4) no se vieron casos de HTO al 3º día, y aunque en todos los grupos se vio un descenso de la PIO, este descenso fue menor cuando se aplicaron esteroides por vía tópica.

 

 

Comentario

 En una época de procedimientos cada vez más seguros y con expectativas de los pacientes cada vez más altas, un elemento clave para conseguir el éxito en la cirugía de catarata es lograr un adecuado control de la inflamación postoperatoria, con un régimen de tratamiento que sea seguro y eficaz, y al mismo tiempo fácil de administrar y con buena tolerancia.

Estudios previos ya demostraron que los regímenes tópicos de corticoides, con o sin AINEs, son eficaces y seguros para tratar la inflamación. La potencia antiinflamatoria y la tolerancia local de los corticoides es mayor que la de los AINEs, pero éstos son superiores a aquellos para prevenir el edema macular quístico (EMQ). En cuanto a efectos secundarios, los corticoides tienen más riesgo de hipertensión ocular (HTO), infección o retardo en la cicatrización, mientras que los AINEs tienen mayor incidencia de complicaciones corneales (queratitis, y muy raramente, adelgazamiento o perforación corneal).

Por otra parte, la cirugía “sin gotas” (con corticoides subtenonianos) es una opción atractiva desde el punto de vista práctico cuando se tiene que tratar a pacientes añosos y con dificultades para aplicarse las gotas, aunque tiene el riesgo potencial de producir una HTO prolongada.

El diseño del estudio y el tamaño muestral le dan un gran valor a este trabajo. También, que tiene aportaciones originales como que: 1) se utilizó prednisolona, algo menos potente, pero con mayor penetración intraocular que la dexametasona empleada en estudios precedentes; 2) se comparó el régimen “sin gotas” con regímenes con AINEs +/- esteroides, mientras que estudios previos solamente lo habían comparado con esteroides en monoterapia.

Como limitaciones o comentarios habría que decir, sin embargo, que: 1) El estudio se limita al postoperatorio inmediato (3º día), y sus conclusiones no son extrapolables a resultados a más largo plazo. 2) Tampoco es extrapolable a pacientes diabéticos, cirugías complicadas o casos con patología ocular previa; y 3) Aunque los autores sugieren que, a la vista de sus resultados, y por simplicidad, el régimen de elección en casos no complicados podría ser la monoterapia con AINEs, el estudio no valora los resultados a 3 semanas, dato muy importante para un AINE frecuentemente mal tolerado como el kertorolaco.

Finalmente, como el objetivo principal de la cirugía es mejorar la visión, y para ello la prevención del EMQ es fundamental, podría ser una mala decisión desechar los corticoides tópicos o subtenonianos, si atendemos a las  conclusiones del estudio PREMED:

1. en pacientes no diabéticos, la combinación de AINEs y esteroides es superior a la monoterapia, y resulta coste-efectiva, para prevenir el EMQ.
2. en diabéticos, asociar corticoides subtenonianos a un régimen de AINEs y esteroides tópicos reduce el riesgo de EMQ, mientras que el bevacizumab no aporta ningún beneficio.

 

Conclusiones

Para reducir la inflamación postoperatoria precoz, en casos no complicados de cataratas sin comorbilidad, los regímenes de AINEs tópicos en monoterapia o con corticoides pueden ser igualmente eficaces, pero los protocolos “sin gotas” (con corticoides subtenonianos) tienen una menor eficacia. Iniciar el tratamiento tópico tres días antes de la cirugía no aportó ningún beneficio añadido.

 

Firma del Autor

Blas Mompeán Morales