En este trabajo japonés se explora el efecto de la vitrectomía pars plana (VPP) sobre el perfil de secreción de factores relacionados con la angiogénesis en la retinopatía diabética proliferativa (RDP).

La muestra incluye un total de 38 ojos de 33 pacientes fáquicos con diagnóstico de RDP e indicación quirúrgica: desprendimiento de retina (DR) traccional con neovascularización activa y membranas fibrovasculares (MFV), hemorragia vítrea (HV) recurrente, rubeosis con HV y/o glaucoma neovascular refractario. La cirugía se realiza en dos pasos con objeto de limitar la reacción inflamatoria postquirúrgica y el riesgo de reproliferación; de tal forma que en un primer término se realiza una VPP con lensectomía y posteriormente se procede al implante secundario de la lente intraocular (LIO). Las muestras de aspirado vítreo no diluido (0.5-1.0 mL) se obtienen al inicio de la VPP y posteriormente dicho volumen se transfiere a unos tubos estériles para su centrifugado. Los sobrenadantes se dividen en pequeñas alícuotas y se conservan a -70ºC. En cada una de las muestras se analizan los niveles del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), la endostatina y la eritropoyetina mediante ELISA.

La VPP se realiza mediante sistema 20G. Tras la lensectomía se procede a realizar una vitrectomía extensa con liberación de la hialoides posterior, disección y delaminación cuidadosa de las MFV, panfotocoagulación retiniana hasta la ora serrata y en caso de DR traccional, tamponamiento con aire. Al término de la cirugía se realiza un agujero de unos 6 mm de diámetro en la cápsula anterior del cristalino para comunicar la cámara anterior con la vítrea y poder obtener así las muestras de humor vítreo durante el implante secundario de la LIO. El intervalo entre ambos procedimientos osciló entre 3 y 25 meses (media: 7 meses). Como control se obtuvieron muestras de humor vítreo de 32 pacientes sometidos a VPP por agujero macular idiopático y 12 pacientes con membrana epirretiniana idiopática.

La concentración media de VEGF fue significativamente mayor en los pacientes con RDP respecto a los controles, no demostrándose diferencias entre aquellos que habían recibido tratamiento láser previo a la VPP y los que no. En el momento del implante secundario, los niveles siguieron siendo más elevados en el primer grupo, si bien en 33/38 ojos se habían reducido respecto a los niveles previos a la VPP. No se pudo establecer correlación entre dichos niveles y la gravedad de la RDP según la escala ETDRS. Los hallazgos fueron similares en el caso de la eritropoyetina, mientras que no se demostraron diferencias significativas en las concentraciones de endostatina entre los casos y el grupo control. Los niveles de VEGF y eritropoyetina en humor vítreo se relacionaron de forma inversa con la duración del intervalo entre la VPP y el implante secundario, no evidenciándose relación alguna en el caso de la endostatina.

La VPP representa en la actualidad un procedimiento muy usado en el tratamiento de la RDP. Si bien sus resultados parecen influidos por la extensión de la neovascularización, no existían hasta la fecha evidencias directas sobre el efecto de la cirugía en el perfil de secreción de factores pro y antiangiogénicos en la cavidad vítrea, cuyo disbalance parece clave en el origen de dicha neovascularización.

Los niveles de VEGF y endostatina (un potente inhibidor angiogénico derivado del colágeno tipo XVIII) parecen determinar los resultados quirúrgicos, y autores previos (Lee et al, 2010) han demostrado el aclaramiento acelerado del VEGF en ojos de conejo vitrectomizados. Sin embargo, hasta la publicación de este trabajo, no se disponía de información sobre el aclaramiento de dichos factores en el ojo humano.

La evidencia obtenida por los autores de que la VPP puede modificar el microambiente vítreo promocionando un estado más antiangiogénico, parece justificar la efectividad demostrada clínicamente de la vitrectomía en el tratamiento de la RDP.

La razón por la cual la VPP logra una reducción más rápida y efectiva de los niveles de VEGF y eritropoyetina (ambos proangiogénicos) frente a los de endostatina (antiangiogénico) no es conocida. Quizás la sustitución del gel vítreo por un medio más líquido facilite la difusión del oxígeno hacia las áreas isquémicas, reduciendo así los niveles de VEGF en dichas áreas. También la eliminación de las MFV, ricas en este factor, pueda contribuir en el proceso. Del mismo modo, se propone el beneficio de una teórica activación de los procesos fisiológicos de cicatrización, que promoverían a su vez la expresión de colágeno tipo XVIII en la interfase vitreorretiniana y así, de su producto, la endostatina.

La evidencia del efecto modulador antiangiogénico de la VPP no hace más que confirmar las evidencias clínicas previas sobre su eficacia en el manejo de la RDP. Su capacidad para reducir los niveles de agentes proangiogénicos como el VEGF y la eritropoyetina de forma prolongada en el tiempo podría apoyar la indicación precoz de vitrectomías en detrimento de otros procedimientos, como la administración repetida de fármacos antiangiogénicos.

Raquel Salazar Méndez

Servicio Oftalmología, Hospital Jarrio, Asturias