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Categoría: Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS): Miguel Cordero

3 diciembre, 2013

Resumen

Presentamos un artículo que reúne los resultados de grandes estudios epidemiológicos realizados en los EE.UU en los últimos 20 años. Nos permite conocer las principales causas de ceguera, así como plantear su utilidad en la práctica clínica habitual de estos datos.

Prevalencia de trastornos oculares asociados a la edad y su impacto en la visión

La prevalencia indica el impacto de una enfermedad en un lugar y un tiempo determinado. Su conocimiento es necesario para la planificación de los recursos sanitarios, también nos permite un mayor conocimiento de la calidad de vida de la población. La prevalencia de patología ocular muestra grandes diferencias en función de diferentes variables tales como edad, raza, sexo y nivel socioeconómico.

En ocasiones, diferentes grupos investigadores encuentran distintos resultados en estudios de prevalencia, ésto puede ser debido al uso de diferentes protocolos de definición de enfermedad como por ejemplo ocurre en la DMAE. Se han incluido en el estudio, distintos trabajos transversales de tipo epidemiológico realizados en los EE. UU en los últimos 20 años.

En este trabajo se describe la prevalencia de DMAE, glaucoma, catarata y retinopatía diabética, y la disfunción visual que éstas producen utilizando datos de diversas fuentes.

Los pacientes reclutados para obtener estos datos serán mayores de 40 años, siendo el principal propósito del estudio la planificación sanitaria en los próximos 20 años.

Resultados

Las estimaciones varían según los estudios. Las estadísticas van desde 0’8% de prevalencia de atrofia macular geográfica a 18% de prevalencia de catarata en mayores de 40 años. La disfunción visual aumenta con la edad y es mayor en negros e hispanicos que en sujetos de raza blanca.

El impacto visual más significativo, se le atribuye a la catarata en negros e hispanos, mientras que en blancos es atribuido a la DMAE. La segunda causa de disfunción visual fue el glaucoma en la raza negra; DMAE, catarata y retinopatía diabética en hispanos; y catarata en blancos.

La autopercepción de mala visión fue globalmente del 9’3%, aumentando con la edad, desde 5% en gente de 40 a 50 años hasta 23% en gente mayor de 75 años. Más frecuente en mujeres que en hombres e inversamente relacionada con el nivel socioeconómico.

La prevalencia de disfunción visual fue mayor en sujetos de raza negra que en hispanos, y mayor en hispanos que en blancos. La tasa global de ceguera en adultos en Estados Unidos en el año 2002 fue del 0’3%.

En el año 2000 había, en EE.UU, 21 millones de personas con catarata y 7 millones con afaquia o pseudofaquia. La prevalencia de esta patología también es mayor en mujeres y está fuertemente relacionado con la edad, encontrando mayor tasa en blancos que en negros, esto podría ser debido a una mayor frecuentación de los sujetos de raza blanca por la consulta del oftalmólogo.

En el año 2000 la prevalencia de glaucoma primario de ángulo abierto fue del 2% de la población. El número de afectados es mayor en mujeres que en hombres que se va igualando con la edad, asimismo, la tasa de esta patología fue 4 veces más frecuente en negros que en blancos.

Están descritos en EE.UU 1,75 de terminal en el año 2000, y 7,3 millones se encuentran en algún estadio de la enfermedad. La tasa de ceguera legal debida a esta enfermedad, representaba un 0’8% de la población. Merece también la pena resaltar que el diagnóstico de cualquier forma de DMAE es dos veces más frecuente en blancos que en negros.

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera legal en el grupo de edad de 18 a 64 años. Su prevalencia ha cambiado en los últimos años debidos a los avances en el control de los niveles glucemia, lipidemia e hipertensión arterial en la población general. La tasa de retinopatía diabética en los sujetos con esta patología es del 40% de los cuales, el 20% presentan algún tipo de signo del tipo proliferativo (neovascular) y por tanto en gran riesgo de desarrollar complicaciones, tales como hemovitreo o edema macular, comprometiendo, por tanto, su función visual. En cuanto al predominio racial, es más tres veces más frecuente encontrar RD en negros que en blancos. No existe prevalencia con el sexo. Si que existe, sin embargo, gran relación directamente proporcional entre RD, el tiempo de evolución y su control metabólico de la enfermedad.

Conclusión

El conocimiento de los datos epidemiológicos sobre la etiología de los transtornos que causan disminución de la visión en una población, se antojan imprescindibles para la correcta distribución de los recursos sanitarios y conocer el impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes.

AUTOR:
Santiago Pérez Martín.
Médico Residente de Oftalmología.
Hospital Universitario Pio del Rio Hortega, Valladolid

22 noviembre, 2013

Resumen

Presentamos un resumen de este interesante artículo que nos da a conocer algunos de los conceptos moleculares básicos en la etiopatogenia de la diabetes ocular,  y plantea su  posible  aplicación en la práctica clínica  habitual.

Efectos oculares de la diabetes

La hiperglucemia en la diabetes tiene efectos tóxicos sobre los efectos de la diabetes. Las complicaciones más frecuentes en el ojo se desarrollan en la córnea y la retina. La retinonopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera en mayores de 50 años.

Queratopatía diabética

La cornea diabética presenta una disfunción celular por daño en los mecanismos de reparación. Lo que se traduce en erosiones, úlceras, retraso en la cicatrización y edema. El daño más importante en la córnea se produce en las células de la membrana basal epitelial (con capacidad de regeneración) La cornea diabética sufre asimismo disfunción nerviosa, lo cual colabora en la epiteliopatia. Las células del limbo también están afectadas en la hiperglucemia sostenida, dificultando la regeneración normal del epitelio.

Se han desarrollado diferentes modelos animales para estudiar el comportamiento de la córnea en la diabetes. Usando modelos inducidos de ratas con diabetes ( inducida mediante estreptozocina) se han determinado algunos marcadores implicados en la disfunción corneal en la diabetes: la estimulación de catepsina S y MMP10, y la inhibición de fosfoproteinkinasa B impide  la normal reparación de erosiones epiteliales.  También se ha determinado que el oncogen c-met, mediado por al hepatocite grow factor (HGF) es un elemento fundamental es el proceso de reparación en la córnea diabética inhibido en estos modelos animales. La estimulación de este oncogen mediante RNA, sería una posible solución al proceso patológico, estimulando la producción de HGF (terapia génica).

Cambios precoces en la retina diabética

La retinopatía diabética es una microvasculopatía. La hiperglucemia y los radicales tóxicos de oxígeno producen toxicidad en los pericitos, células endoteliales y en las neuronas. En la retinopatía diabpetica RD se produce una inflamación inespécifica de bajo nivel mediada por citokinas sitémicas como TNF α y ILβ1, así como de diferentes tipos de leucocitos activados.

Se ha observado en modelos animales (ratas con diabetes inducidas mediante estreptozocina) leucostasis crónica, apareciendo en la primera semana después de inducir el proceso patológico. La leucostasis parece uno de los mecanismos fundamentales en el desarrollo de RD.

Se plantean tres mecanismos para entender esta leucostasis: el primero es el bajo flujo sanguíneo y la disminución de presión de perfusión tisular observado en la diabetes, en los modelos animales no se ha podido comprobar esta hipótesis. En segundo lugar, se plantea como mecanismo el estrechamiento de las capilares en la diabetes, se ha observado ligera correspondencia entre el nivel de leucostasis crónica y el de nivel de endotelina (sustancia vasoconstrictora que se produciría como respuesta al estrechamiento capilar) en el modelo de animal. Este proceso en humanos no ha sido observado. Finalmente, el mecanismo más contrastado para explicar la leucostasis crónica en el módelo animal es el aumento de los niveles de moléculas de adhesión leucocitaria (ICAM 1). Este mecanismo ha sido contrastado en la retina diabética humana.

Retinopatia diabética

La hiperglucemia y los radicales oxidados en la diabetes producen muerte del endotelio en la microvasculatura retiniana. Después vendrá la muerte de los pericitos por el mismo mecanismo. Una vez ha sucedido ésto el flujo retiniano se interrumpe produciendo hipoxia retiniana que estimula a su vez la producción VEGF, que aumenta la permeabilidad vascular y la expresión de ICAM. Todo esto conduce a la formación de edema macular diabético, que es la principal causa de pérdida de agudeza visual en los pacientes diabéticos.

Por otra parte el VEGF conlleva la sobreexpresión de células endoteliales irregulares, que configuraran la formación de anomalías vasculares tales como IRMA o neovascularización pre e intra retiniana, base de la retinopatía diabética proliferativa (la forma de RD más grave y, por tanto, con mayor morbilidad visual).

Coroidorretinopatia diabética

Se han encontrado cambios similares a los de la retina en la coroidopatía diabética. Niveles elevados de expresión de ICAM, áreas de coriocapilar(CC) con capilares acelulares y adelgazamiento de la membrana de Bruch han sido descritos en este proceso. La neovascularación intra y extracoroidea también se ha observado, siendo ésta más frecuente en el ecuador y en la periferia.

Terapias futuras en la retinopatía y coroidopatía diabética

Algunos autores han demostrado que la muerte de células endoteliales a causa de las leucostasis puede ser evitada mediante la eliminación genética de la expresión de ICAM y CD 18. Otros aseveran que la leucostasis puede disminuir con agentes antinflamatorios tales como aspirina, meloxicam y etarnecept que han sido probados con éxito en modelos de rata.

Otro avance terapeútico sería la repoblación de células progenitoras endoteliales, formadas a partir de linfocitos CD 34. Las células endoteliales podrían aumentar su eficiencia también, utilizando óxido nítrico.

Conclusiones

La hiperglucemia mantenida, que se da en la diabetes, tiene grandes efectos en el ojo. En la córnea, causa queratopatía, y en la retina y coroides, de forma directa o indirecta, produce la muerte de células nerviosas y vasculares.

La terapia más obvia sería la de alcanzar la normoglucemia. Una vez que el paciente se ha expuesto a un aumento de glucosa en sangre de forma mantenida, las membranas basales acumulan material tóxico debido a la glicosilación y el proceso patológico es parcialmente irreversible, independientemente del nivel de glucosa.

El futuro del tratamiento en la queratopatía seria mediante terapia génica: estimulando el protoncogen c-met y la inhibición de catepsina S y MMP 10. La córnea es un sitio ideal para la aplicación de terapia génica dada la posibilidad de su aplicación por vía tópica.

La retinopatía y coroidopatía diabética aparecen en un proceso local de inflamación tisular. El aumento de VEGF, ICAM1, y TNF alfa activan este proceso inflamatorio con la producción de radicales libres y leucostasis, que finalmente desemboca en daño endotelial y muerte vascular con hipoxia retiniana.

Los capilares acelulares que se producen después de la disfunción vascular podrían ser diana terapeútica con progenitores vasculares que repoblarían la población de células endoteliales y pericitos.

AUTOR:

Santiago Pérez Martín
Médico residente de Oftalmología
Hospital Universitario Pio del Rio Hortega, Valladolid

30 octubre, 2013

Resumen Inicial

La adherencia vitreomacular (AVM), en la que se incluyen la tracción vitreomacular (TVM) y los agujeros maculares, es una alteración a nivel de la interfase vitreorretiniana, progresiva y relacionada con la edad, que puede provocar síntomas de distorsión visual, pérdida de agudeza visual y defectos del campo visual central. Hasta hace poco, el único tratamiento para la tracción vítreomacular, los agujeros maculares y otras anomalías a nivel de la interfase vítreorretiniana era la vitrectomía. Ésta conlleva unos riesgos que hacen que en la mayor parte de los pacientes con AVM se lleve a cabo una “conducta expectante” hasta que la pérdida de agudeza visual es clínicamente significativa.

La ocriplasmina es una forma truncada y recombinante de la plasmina y tiene actividad proteolítica contra varios componentes importantes de la interfase vítreorretiniana, incluyendo la fibronectina y la laminina. Una única inyección intravítrea de ocriplasmina (125 ug) ha demostrado ser efectiva en estudios en vivo y ex vivo en animales y humanos produciendo una vitreolisis enzimática consiguiendo la separación posterior del cuerpo vítreo y la retina.

Este trabajo estudia los niveles vítreos de ocriplasmina activa tras una única inyección intravítrea de 125 ug en diferentes puntos de tiempo y analiza el perfil de seguridad de dicho tratamiento.

Resumen

Se trata de un estudio de fase 2, abierto, unicéntrico, de 7 semanas duración. Se seleccionaron 38 pacientes, mayores de 18 años, con alteraciones oculares programadas para vitrectomía primaria, y con una mejor agudeza visual corregida de 20/800 o más en el ojo de no estudio. Se excluyeron aquellos pacientes con retinopatía diabética proliferativa, afaquia, miopía alta (más de -8 dioptrías), glaucoma no controlado, hemorragia u opacificación vítrea, historia de uveítis previa, antecedente de desprendimiento de retina en cualquier ojo, previa fotocoagulación de la mácula, y tratamiento con cirugía ocular, inyección intra-vítrea, o fotocoagulación por láser retiniana en los 3 meses previos.

Los pacientes recibieron una inyección intra-vítrea de ocriplasmina (125 ug en un volumen de 0.10 ml) previa a la vitrectomía programada para la recogida de muestra vítrea y fueron asignados en 6 grupos en función del tiempo transcurrido desde la inyección hasta la recogida de la muestra, de tal forma que en el grupo 1 la muestra vítrea fue recogida a los 5-30 minutos post-inyección; en el grupo 2 a los 31-60 min; en el grupo 3 a las 2-4 horas; en el grupo 4 a las 24 +/- 2 horas; en el grupo 5 a los 7 días +/- 1 día. El grupo 6 era el grupo control (sin inyección previa de ocriplasmina).

El análisis de la concentración de ocriplasmina activa pudo ser calculado usando parámetros de curva de calibración. Los datos de actividad media de cada grupo asÍ como actividad individual de cada paciente fueron reflejados en una gráfica semilogarítmica que relacionaba concentración activa de ocriplasmina (ng/mL) con tiempo pasado post-inyección (min). En el análisis del perfil de seguridad se recopilaron los eventos secundarios post-inyección así como los sucedidos pre y post-vitrectomía.

De los 38 pacientes del estudio, todos se incluyeron en la evaluación del perfil de seguridad mientras que en el análisis de la concentración de ocriplasmina activa solo participaron 36 pacientes. Las principales causas para vitrectomía del grupo 1 al 5 fueron: miodesopsias (32.4%), agujero macular (26.5%), pliegues maculares ( 17.6%) ,síndrome de tracción vítreo macular (5.9%) y otras (17.6%). En el grupo control la retinopatía diabética fue el principal motivo de vitrectomía (50%) seguido de agujero macular (25%) y pliegues maculares (25%). En cuanto a la valoración de los niveles de ocriplasmina activa recogidos en las muestras vítreas en los diferentes grupos, se vio que a medida que aumentaba el tiempo transcurrido desde la inyección hasta la recogida de la muestra, la concentración media de dicha proteasa activa disminuía, de modo que en el grupo 1 la concentración media fue de 11597,7 ng/mL, en el grupo 2 fue de 8108,7 ng/mL, en el grupo 3 la concentración disminuyó a 2610,6 ng/mL, a las 24 horas, la concentración media era de 496,5 ng/mL y de este grupo (grupo 4) la mitad de los pacientes presentaron concentraciones por debajo del límite de detección (

Discusión

En este estudio se vio cómo las concentraciones de ocriplasmina activa analizadas a partir de muestras vítreas eran menores a medida que transcurría el tiempo pasado desde la inyección hasta la recogida de la muestra, siendo a partir del día 7 equiparables a las del grupo control. Estos resultados son consistentes con otros estudios previos que demuestran una rápida inactivación de la ocriplasmina. El mecanismo preciso por el que se produce esta inactivación se desconoce si bien estudios experimentales sugieren que la presencia de inhibidores fisiológicos de la plasmina y la ocriplasmina , como la alfa2-antiplasmina, podrían estar aumentados en el vítreo de aquellos pacientes con alteraciones vitreorretinianas y por lo tanto, contribuir a la inactivación enzimática. Alternativamente o en adicción a este posible mecanismo, también se ha sugerido que en medios con pH fisiológico, la ocrisplasmina es altamente proteolítica y autolítica, limitando la duración de su actividad. Los resultados del perfil de seguridad del estudio demuestran que la inyección única de 125 ug de ocriplasmina es bien tolerada siendo la mayor parte eventos oculares de leve intensidad, con resolución completa asociados a la separación vítrea producida por la actividad de la enzima. Estos resultados también son consistentes con los datos recogidos de los dos grandes ensayos de fase 3 de la ocriplasmina en pacientes con adherencia vitreomacular sintomática.

Conclusión

Este trabajo estudia los niveles vítreos de ocriplasmina activa tras una única inyección intravítrea de 125 ug. Los resultados del estudio muestran que la presencia de la enzima se limita a los primeros días tras la inyección (con valores similares al grupo control a los 7 días), lo que puede tener implicaciones importantes en el inminente uso de este fármaco en nuestras consultas.

AUTOR:
Raquel Lapuente Monjas.
Médico residente de Oftalmología.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

16 septiembre, 2013

Autores:
Kim M, Kim H, KwonHJ, Kim SS, Koh HJ, Lee SC

El compromiso coroideo en la enfermedad de Behçet es un hecho constatado no sólo mediante los estudios histopatológicos sino también gracias a las pruebas de imagen como la angiografía con fluoresceína (AFG) o el verde indocianina (ICGA) o incluso la a veces olvidada ecografía en modo A. La enhanced depth imaging-optical coherence tomography (EDI-OCT) ha surgido en los últimos años como una nueva herramienta diagnóstica que permitiría lograr una imagen de alta resolución de las estructuras más profundas como la coroides. Su empleo en sujetos sanos así como en aquellos afectados por ciertas patologías (entre ellas la miopía magna o la DMAE) ha permitido reconocer las características anatómicas de esta estructura así como sus modificaciones en ciertos trastornos. Este trabajo coreano emplea por primera vez la EDI-OCT en pacientes con uveítis en el contexto de la enfermedad de Behçet para reconocer los cambios existentes a nivel coroideo.

Resumen

Se seleccionaron 30 pacientes con Behçet y uveítis posterior bilateral, excluyéndose aquellos con errores refractivos superiores a ±3.00D, opacidad de medios que interfiriera con la obtención de imágenes, fases terminales de la enfermedad con atrofia coriorretiniana severa, antecedente de cirugía intraocular o refractiva en el último año o presencia de otras procesos oftalmológicos. Como control se escogieron a su vez a 30 individuos sin antecedentes médicos ni oculares de interés y con las mismas características demográficas (edad, sexo y equivalente esférico). Así mismo, se seleccionaron 13 sujetos con Behçet unilateral para comparar los hallazgos obtenidos en ambos ojos. Se obtuvo de cada paciente una imagen mediante EDI-OCT (OCT Spectralis, Heidelberg Engineering, software versión 5.3) tanto durante la fase aguda de la enfermedad como en la fase quiescente, determinando en cada caso y en los controles, el grosor de la coroides a nivel subfoveal. De cada uno de los 30 pacientes se analizó además la AFG, categorizando los hallazgos sobre la vasculatura retiniana en cuatro grados (0: no tinción ni extravasación; 1: extravasación leve; 2: moderada; 3: severa).

Comentario

La edad media de los pacientes con uveítis bilateral posterior por Behçet fue de 47 años y el equivalente esférico de -0.9±1.1. No hubo diferencias en términos de edad, sexo o error refractivo entre éstos y sus respectivos controles. La duración media de la enfermedad ocular fue de 6.4±3.3 años. Durante la fase aguda, el grosor coroideo subfoveal fue de 398.77±157.39 micras, reduciéndose un 15.3% durante la fase quiescente. El grosor durante la fase de inactividad fue, pese a todo, mayor en comparación con los controles sanos (356.72±141.09 vs 259.96±65.16 micras). Respecto a los hallazgos angiográficos, durante la fase aguda el grado promedio de extravasación vascular fue de 2.11 (rango: 1-3) reduciéndose a 0.25 (rango 0-1) en la fase quiescente; demostrándose una asociación estadística entre dichos hallazgos y los obtenidos por EDI-OCT en términos de grosor coroideo. En el estudio de los 13 pacientes con afectación monocular, el análisis mediante EDI-OCT no reveló diferencias entre los grosores del ojo afectado y el contralateral, siendo en cualquier caso mayores a los de los controles sanos. Finalmente, no se demostró relación entre la duración o la severidad de la uveítis y el grosor coroideo.

Conclusión

El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace en la enfermedad de Behçet se desconoce si bien diversas evidencias clínicas han confirmado la presencia de alteraciones coroideas. Así, los estudios postmortem han revelado la existencia de una infiltración coroidea focal y difusa de linfocitos T CD4+ y macrófagos, así como el depósito de inmunoglobulinas y complemento. Esta infiltración leucocitaria a nivel de la vasculatura coroidea y retiniana sería causa a su vez de la fuga y la hiperfluorescencia coroidea detectadas mediante AFG e ICGA y el depósito de células y exudados justificaría finalmente el aumento del grosor coroideo en ecografía. Frente a la invasividad de las técnicas angiográficas, las limitaciones técnicas de la ecografía y la imposibilidad de realizar estudios histopatológicos in-vivo, la EDI-OCT representaría una herramienta eficaz, rápida, segura y potente en la identificación de alteraciones coroideas en la enfermedad de Behçet y su posterior monitorización. De acuerdo con los resultados de este trabajo y con las evidencias previas, los pacientes con uveítis por Behçet presentan un engrosamiento coroideo que se reduciría durante la fase quiescente pero sin alcanzar nunca los valores de los controles sanos, lo que podría revelar la existencia de una inflamación subclínica que podría preconizar nuevos brotes agudos.

Del mismo modo, en pacientes con afectación clínica monocular, parece existir afectación del ojo adelfo aún en ausencia de inflamación aparente a la exploración funduscópica o angiográfica. Aunque los hallazgos son claramente sugerentes e interesantes, los autores reconocen ciertas limitaciones en su trabajo y recomiendan profundizar en sus resultados mediante futuras investigaciones que permitan dilucidar por ejemplo, si la afectación coroidea en el Behçet es primaria o secundaria a la inflamación retiniana, si el engrosamiento coroideo es difuso o está limitado al espacio subfoveal o si el número de brotes podría condicionar también un mayor grosor a expensas de la fibrosis secundaria.

AUTOR:
Raquel Salazar Méndez.
Hospital Comarcal de Jarrio, Asturias

16 agosto, 2013

Autores:
Marmamula S, Khanna RC, Rao GN

El pterigium constituye una patología frecuente en la práctica oftalmológica general. Pese a su frecuencia, aún hoy muchos aspectos relacionados con su patogenia y asociaciones epidemiológicas siguen siendo objeto de debate y discusión. Este trabajo estudia la prevalencia de pterigium así como sus principales factores de riesgo mediante un estudio poblacional llevado a cabo en la región india de Andhra Pradesh.

Resumen

Los datos epidemiológicos son extraídos del Andhra Pradesh Eye Disease Study (APEDS), un trabajo poblacional realizado entre 1996 y el año 2000 en una región del sur de India, para determinar la prevalencia y los factores de riesgo asociados a diversos trastornos causales de morbilidad ocular. La recogida de datos se realizó sobre una muestra aleatorizada de 10.000 personas de todas las edades (la mitad de ellas mayores de 30 años) procedentes de tres áreas rurales y un área urbana en el estado de Andhra Pradesh. Cada uno de los individuos seleccionados para el estudio fue sometido a una encuesta para la obtención de datos personales y demográficos, así como a una exploración oftalmológica detallada. La variable principal del trabajo fue determinar la presencia de pterigium en cualquiera de los dos ojos de cada paciente y de forma secundaria recoger una serie de variables asociadas: nivel educativo, ocupación (al aire libre o en interiores), consumo de alcohol y/o tabaco, presencia de patologías sistémicas (hipertensión y diabetes) y uso de gafas (de sol o no).

Comentario

De la muestra originalmente seleccionada para el APEDS, la tasa de participación general fue del 87.3% (10.293 sujetos de los 11.786 seleccionados), si bien sólo se analizaron aquellos datos procedentes de individuos mayores de 30 años (5.586). La edad media de los participantes fue de 47.5 años (rango: 30-102), siendo el 46.4% varones. El 56.7% carecía de estudios básicos y el 52.2% se dedicaba a la realización de actividades en exteriores. La mayoría (tres cuartas partes) procedían de zonas rurales, el 20% aseguraba emplear de forma habitual lentes y las tasas de consumo de alcohol y tabaco se calcularon en un 33.6% y 35.8% respectivamente. La prevalencia de pterigium se estimó en un 11.7%, incrementándose ésta a mayor edad, pero siendo similar entre uno y otro sexo. El análisis de regresión logística múltiple, confirmó un odds ratio (OR) más elevado entre los individuos de mayor edad (especialmente en la franja de edad superior a los 70 años donde llegaría a cuadriplicar el riesgo). La existencia de estudios al menos básicos tendría un efecto protector (OR: 0.6), mientras que el hecho de proceder de una zona rural o dedicarse a tareas al aire libre duplicaría en riesgo de presentar un pterigium (OR: 1.8). No se demostró relación estadísticamente significativa respecto al género o el padecimiento de hipertensión o diabetes; y aunque el uso de gafas tendría efecto protector, éste tampoco demostró significación estadística. El OR sería más elevado entre consumidores de alcohol comparado con no-consumidores (OR: 1.7) y el tabaco tendría un cierto efecto protector (OR: 0.6).

Conclusión

Las tasas de prevalencia del pterigium son altamente variables de unos trabajos a otros y de unas regiones geográficas a otras, oscilando ampliamente entre un 2-50%. El 11.7% de este trabajo es concordante con otras publicaciones referentes a otras regiones próximas en el continente asiático. Aunque las diversas publicaciones han recogido a lo largo de los años diferentes factores de riesgo, confirmando la naturaleza multifactorial del proceso, la exposición a la luz ultravioleta (LUV) parece ser el único hallazgo constante en todas ellas. La edad, quizás como reflejo del efecto acumulativo de la exposición solar a lo largo de la vida, y la realización de actividades cotidianas al aire libre como indicador indirecto de exposición a la LUV, parecen constituir evidencias inequívocas del efecto de la radiación sobre la mucosa conjuntival y el limbo esclerocorneal. A diferencia de otros trabajos, el APEDS no encontró una asociación significativa con otros factores como el sexo, la diabetes o la hipertensión, que podrían comportarse como factores de confusión, si bien la obtención de datos mediante encuesta podría subestimar la prevalencia de los dos últimos. Aunque el uso de gafas tendría un efecto protector, éste no demostró significación estadística en el análisis multivariante, aunque los autores apoyan su empleo cotidiano como medida de prevención. En definitiva, las diferencias en la prevalencia del pterigium aún en zonas próximas geográficamente, podría sugerir el efecto aditivo de otros factores de riesgo añadidos a las consecuencias ya conocidas de la exposición a la LUV, algunos de los cuales podrían ser modificables, como el empleo de gafas o la abstención en el consumo de alcohol.

AUTOR:
Raquel Salazar Méndez.
Hospital Comarcal de Jarrio, Asturias

30 julio, 2013

Las trombosis venosas siguen representando una de las primeras causas de pérdida visual, afectando a más de 16 millones de personas en todo el mundo. En ausencia de tratamiento, más del 20% de los pacientes presentará una agudeza visual final ≤20/200, siendo las principales complicaciones responsables de la pérdida visual el edema macular y la neovascularización retiniana. Este trabajo de la Universidad Western de Australia explora la capacidad fibrinolítica de la tenecteplasa (TNK) en un modelo animal de obstrucción de rama venosa retiniana (ORVR).

Resumen

Previa anestesia y sedación, se genera una ORVR mediante la aplicación de láser argón en 12 cerdos. En 6 de ellos se induce la oclusión sólo en los ojos izquierdos (grupo 1), mientras que en los 6 restantes se realiza en ambos ojos (grupo 2). Inmediatamente después se administra TNK (100 μg/0.1 mL) conjugada con un fluorescente por vía transescleral a 2-3 mm del limbo supero-temporal, en ambos ojos en el grupo 1 (para explorar su penetración retiniana) y sólo en los ojos izquierdos en el grupo 2 (para evaluar su eficacia trombolítica). Los animales son sacrificados al cabo de 24 horas en el grupo 1 y 2 semanas después de la inyección intravítrea (IIVT) en el grupo 2. Tras la enucleación, las muestras se fijan y se tiñen con azul toluidina para estimar el área ocluida por el trombo mediante un software informático. Así mismo, se obtienen cortes ultrafinos para su posterior estudio al microscopio electrónico (ME).

La observación de las muestras del grupo 1 al microscopio de fluorescencia confirmó la presencia de fluorescencia verde (correspondiente a la TNK conjugada) tanto en la luz de las venas retinianas como en su pared, así como a nivel de la membrana limitante interna (MLI), capa nuclear externa y a nivel de los segmentos externos de los fotorreceptores, tanto en los ojos con oclusión como en aquellos sin ella, siendo no obstante más intensa la fluorescencia en el primer caso.

Respecto al grupo 2, el estudio al ME reveló la presencia de oclusión parcial o completa causada por el trombo en los 6 ojos sin IIVT y en uno solo de los 6 ojos tratados con TNK; siendo el volumen del coágulo siempre mayor en los ojos sin tratamiento intravítreo. En ningún caso se evidenció daño significativo sobre la pared del vaso ni sobre el epitelio pigmentario u otra capa retiniana, no apreciándose diferencias significativas en los cortes procedentes de ojos tratados y no tratados.

Comentario

Las complicaciones derivadas de las ORVR (edema e isquemia) parecen secundarias al proceso dinámico que se origina con la formación de un coágulo en la luz del vaso retiniano y que generaría a su vez una reducción del flujo sanguíneo, un estímulo sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y un aumento de la presión hidrostática. De acuerdo con las evidencias proporcionadas por este trabajo, la TNK es capaz de penetrar en todas las capas de la retina tras su administración intravítrea, logrando una lisis eficaz de los coágulos formados en el 80% de los casos, sin mostrar evidencias de daño tisular. Estos hallazgos demostrarían su superioridad frente a otros agentes fibrinolíticos tradicionales como el activador tisular del plasminógeno (tPA), cuya seguridad aún hoy es objeto de debate así como su capacidad para penetrar en la retina dada su naturaleza catiónica. La TNK, un trombolítico neutral o aniónico de tercera generación, presenta una vida media mucho más prolongada con menor tasa de aclaramiento plasmático, una especificidad 14 veces mayor por la fibrina y una resistencia 80 veces mayor a la acción del inhibidor del tPA (PAI-1). Además, sus formulaciones contienen menos de una tercera parte de la L-arginina presente en el vehículo del tPA, responsable según muchos autores, de sus efectos tóxicos, ausentes por el contrario en este modelo animal tratado con TNK.

Conclusión

La TNK puede representar un tratamiento eficaz y seguro en el manejo precoz de las ORVR, permitiendo restablecer el flujo sanguíneo y resolver el edema retiniano; evitando así tratamientos ulteriores sobre las complicaciones derivadas.

AUTOR:
Raquel Salazar Méndez
Servicio Oftalmología, Hospital Jarrio, Asturias

30 junio, 2013

El etanol se emplea de forma habitual en el manejo de diversas patologías de la superficie ocular por su capacidad para delaminar el epitelio corneal. La queratectomía fotorefractiva, las queratitis infecciosas o las erosiones corneales recurrentes constituyen algunas de sus indicaciones más frecuentes, si bien sus efectos tóxicos sobre la superficie ocular apenas se han estudiado.

Resumen

En este trabajo de la Universidad de Seúl se cultivaron células epiteliales procedentes del limbo esclero-corneal de un donante humano y se expusieron a diferentes concentraciones de etanol (20-100%) durante 30 segundos. Se exploró la citotoxicidad del etanol mediante la cuantificación de la cantidad de lactato deshidrogensa (LDH) liberada por las células dañadas, así como la viabilidad y capacidad de proliferación celular mediante el ensayo MTT, cuantificando dicha proliferación mediante la medición de la incorporación de bromodeoxiuridina (BrdU) con un test colorimétrico. La influencia del etanol sobre la inducción de apoptosis se determinó mediante citometría de flujo con la tinción Annexin V-FITC y PI-PE así como mediante la tinción MitoCapture (donde las células apoptóticas no pueden acumular el sustrato en sus mitocondrias, permaneciendo como monómeros fluorescentes verdes en el citoplasma). Se expusieron las células incubadas a anticuerpos frente a los marcadores p63 y citoqueratina 3 y finalmente se evaluó la expresión de citoquinas proinflamatorias y marcadores específicos de células epiteliales corneales mediante RT-PCR.

Se observó un marcado incremento en la producción de LDH tras la exposición al etanol, sostenido durante al menos 48 horas, lo que confirmaría su ya supuesto efecto tóxico inmediato. Del mismo modo, se pudo constatar una reducción del número de células viables de forma dosis-dependiente y atribuible tanto a una disminución de la proliferación celular como a un aumento de la apoptosis, mantenida durante al menos 72 horas tras la exposición. Tanto la inmunohistoquímica como la RT-PCR confirmaron una reducción en la expresión de marcadores específicos corneo-limbares durante 24-48 horas y finalmente se pudo constatar un aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, IL-8, MMP-9, CCL2) tanto en las células epiteliales como estromales expuestas.

Comentario

El etanol no sólo ejerce efectos citotóxicos directos sobre el epitelio corneal sino que además interfiere sobre la viabilidad celular mediante la promoción de la apoptosis y la inhibición de los mecanismos proliferativos. Estos efectos sobre el ciclo celular así como su capacidad para aumentar la expresión de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias parecen prolongarse hasta 72 horas después de la exposición.

Dichos efectos podrían causar una depleción de células progenitoras límbicas especialmente en sujetos predispuestos, si bien los hallazgos obtenidos in vitro pueden diferir de aquellos producidos in vivo, donde el sistema fagocítico mononuclear podría limitar la propagación de señales proinflamatorias, promoviendo la resolución del proceso.

Conclusión

Una corta exposición del epitelio corneal al etanol, como se realiza de forma habitual en la práctica clínica, puede predisponer al desarrollo de trastornos de la superficie ocular, dada su capacidad para vulnerar la integridad epitelial y generar inflamación. Estos hallazgos nos obligan a ser cautelosos durante su empleo en la cirugía de la superficie ocular.

AUTOR:
Raquel Salazar Méndez
Servicio Oftalmología, Hospital Jarrio, Asturias

30 mayo, 2013

El edema macular (EM)  pseudofáquico o síndrome de Irvine-Gass sigue representando una de las principales causas de baja agudeza visual (AV) tras cirugía de cataratas. Pese al empleo de diversos agentes terapéuticos, muchos casos siguen siendo refractarios, comprometiendo el pronóstico visual de los pacientes. Este trabajo del Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO) evalúa los resultados de la inyección intravítrea (IIVT) de Ozurdex® (Allergan Inc) en pacientes con EM pseudofáquico persistente.

Resumen

Se revisan retrospectivamente los datos clínicos de 9 pacientes con síndrome de Irvine-Gass refractario a otros tratamientos previos, locales o sistémicos; a los que se administró una sola IIVT de Ozurdex® entre noviembre de 2010 y enero de 2012 en el IMO. Se definió el EM refractario como un grosor foveal ≥ 250 micras persistente durante al menos 90 días tras un IIVT de esteroides (trimcinolona) o agentes antiVEGF. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico previo de glaucoma o hipertensión ocular (HTO), enfermedades sistémicas no controladas, hallazgos que pudieran comprometer el resultado visual final como membranas epirretinianas, y finalmente a aquellos que se hubieran sometido a cualquier procedimiento intraocular en los últimos 3 meses. Se exploró a los pacientes de forma periódica a las 24 horas de la IIVT y posteriormente al mes, 3 y 6 meses.

La duración media del EM fue de 9 meses con un rango que osciló entre los 6 y 13 meses. El grosor foveal inicial fue de 542.22±134.78 micras, apreciándose una reducción estadísticamente significativa a lo largo del seguimiento, del 35% al cabo del mes, del 41% a los 3 meses y finalmente del 26% al cabo de 6 meses. Respecto a la AV, ésta se incrementó durante los 3 primeros meses, para estabilizarse al finalizar el seguimiento al cabo de 6 meses (0.37±0.26 logMAR). No se produjo ningún caso de HTO ni ninguna otra reacción adversa local o sistémica.

Comentario

Frente a la relativa ineficacia de los agentes antiVEGF en el EM secundario al síndrome de Irvine-Gass (Spitzer, 2008) y el carácter transitorio de los efectos logrados por la triamcinolona (Benhamou, 2003), los dispositivos de liberación sostenida de esteroides intravítreos como el recientemente comercializado Ozurdex®, parecen representar una alternativa eficaz y segura en esta nueva indicación. Aprobado por la FDA en el tratamiento del EM secundario a trombosis venosa en el año 2009 y posteriormente en el manejo de ciertas uveítis posteriores no infecciosas; en la actualidad son varios los ensayos que están explorando la eficacia de Ozurdex® en el tratamiento del EM pseudofáquico. De acuerdo con los resultados de este trabajo y pese a sus limitaciones (entre las que destacan el reducido número de pacientes incluidos así como su carácter retrospectivo), una sola IIVT de Ozurdex® lograría una mejoría sostenida a lo largo de 6 meses, tanto desde el punto de vista estructural (grosor foveal) como funcional (AV) en pacientes con síndrome de Irvine-Gass. Por otro lado, los resultados obtenidos confirmarían la seguridad del procedimiento y del dispositivo, previamente avalada por otros trabajos como el estudio GENEVA en trombosis venosas.

Conclusión

La IIVT de Ozurdex® representa una nueva y eficaz opción terapéutica en los pacientes con EM secundario al síndrome de Irvine-Gass, aún en aquellos refractarios a otros tratamientos o con edemas de larga evolución.

AUTOR:
Raquel Salazar Méndez
Servicio Oftalmología, Hospital Jarrio, Asturias

24 abril, 2013

En este trabajo de un grupo de investigadores de la Universidad de Toho, en Tokio, Japón, se investigan las posibilidades terapéuticas de una nueva forma de vehiculación de fármacos, en este caso antibióticos, a la superficie o incluso al interior del ojo a través de lentes de contacto blandas de hidrogel, de nueva síntesis, mediante un mecanismo de ión-ligando.

Resumen

En este trabajo de un grupo de investigadores de la Universidad de Toho, en Tokio, Japón, se investigan las posibilidades terapéuticas de una nueva forma de vehiculación de fármacos, en este caso antibióticos, a la superficie o incluso al interior del ojo a través de lentes de contacto blandas de hidrogel, de nueva síntesis, mediante un mecanismo de ión-ligando.

Las lentes de contacto blandas de nueva síntesis que se utilizaron, estaban compuestas de ácido metacrílico (MAA) como monómero aniónico, y de MAPTAC como monómero catiónico. Los principales componentes son MPTS y HEMA. También se especifican los agentes que se emplearon para que tuviese lugar el “cross-linking” necesario, así como el agente iniciador de la polimerización. Después de la pertinente hidratación, cada uno de los componentes de las nuevas lentes fue sumergido en los dos antibióticos estudiados. Las lentes disponibles comercialmente también fueron sumergidas siguiendo este mismo proceso. La captación de antibiótico tuvo lugar mediante esterilización con calor húmedo.

Para el estudio se seleccionaron dos fluoroquinolonas de cuarta generación, gatifloxacino y moxifloxacino, disponibles comercialmente para su uso oftalmológico (el gatifloxacino no lo está en España de momento, pero sí el moxifloxacino comercializado por Alcon con el nombre de Vigamox®), y se estudiaron, in Vitro, las concentraciones de fármaco absorbidas por la lente de contacto y posteriormente liberadas, in Vivo (usando conejos albinos japoneses de 2500 gr aproximadamente) mediante la medición de concentraciones en córnea, humor acuoso y cristalino, comparando dichas cifras con aquellas obtenidas al aplicar los antibióticos tópicos a conejos con dos lentes de contacto disponibles comercialmente: Etafilcon A (1-DAY ACUVUE, Johnson & Johnson Vision Care, Inc., Jacksonville, FL) compuesta de HEMA y MAA (un monómero aniónico), y Polymacon (BAUSCH & LOMB lente blanda 38, Rochester, NY) compuesta de HEMA sin ningún monómero aniónico. La medición in Vitro de antibiótico captado por la lente de nueva síntesis se midió, tras sumergirla en etanol 24 horas, mediante cromatografía de alto rendimiento. Este método también se utilizó, pero en este caso sumergiendo con una cadencia determinada la lente en solución salina balanceada, para medir la concentración de fármaco liberada. Hubo cuatro grupos de conejos a estudio: Uno que recibió gatifloxacino tópico (n=9), otro que recibió moxifloxacino tópico (n=9), otro compuesto por conejos que portaban lente de contacto con gatifloxacino (n=27) y el último con conejos que portaban lente de contacto con moxifloxacino (n=27).

Se observó que la captación in Vitro de antibiótico se incrementaba a medida que aumentaba el porcentaje de peso del grupo aniónico, y que la liberación de antibiótico por la lente de contacto era mayor durante la primera hora inicial, con un claro descenso en las siguientes 72h. La liberación de antibiótico de las nuevas lentes de contacto era mucho mayor (resultados estadísticamente significativos) en las primeras 72 h que en el caso de las lentes de contacto comerciales con las que se comparararon. Por lo que se refiere al estudio in Vivo, las concentraciones de antibiótico en córnea y humor acuoso de los portadores de las nuevas lentes fueron claramente mayores a las de los grupos que recibieron gotas. Es importante destacar que también en este estudio se observó un claro descenso en la liberación de antibiótico al cabo de 72h. No se detectaron bacterias de ningún tipo en el estudio microbiológico posterior a la colocación de las lentes de contacto de nueva generación.

Comentario

Como bien es sabido, uno de los principales problemas a los que se enfrenta la oftalmología del siglo XXI es la liberación de fármaco a nivel local de una forma lo más eficaz y segura posible. En esta línea, los diferentes estudios disponibles hablan de entre un 1-7% de la medicación instilada en gotas alcanza el ojo, mientras que el resto se escapa por la mejilla del paciente o el conducto nasolacrimal. Por ello, los oftalmólogos recomiendan dosificaciones frecuentes para intentar alcanzar niveles terapéuticos óptimos tanto en superficie como a nivel intraocular. Pero esta “intensificación” terapeútica presenta varios problemas como la toxicidad por los fármacos y los productos conservantes o la falta de cumplimiento de estos regímenes por el paciente. El concepto de liberación sostenida es ya algo muy universalizado en oftalmología, y en el caso de la superficie ocular, y concretamente mediante lentes de contacto, se remonta a los años 60 del siglo pasado. En este caso se nos presenta una lente de composición tremendamente actualizada (muy similar a las lentes más utilizadas disponibles comercialmente) que aporta como gran novedad el que el método de captación y leberción de fármaco sea el “ión-ligando”, por ser un método tremendamente natural y con escaso (por no decir nulo) potencial tóxico. Las altísimas concentraciones de antibiótico en el lugar deseado (hasta 15 veces mayores concentraciones de antibiótico) suponen una verdadera intensificación terapéutica con un gran potencial en el manejo de diversas patologías oftalmológicas de superficie ocular (queratitis infecciosas) como intraoculares (endoftalmitis).

Conclusiones

Revolucionario sistema de administración de antibióticos (quizás de otros fármacos en el futuro) que tiene un interesante espectro de potenciales aplicaciones. Se necesitarán estudios en humanos para poder verificar los prometedores resultados en cuanto a seguridad y eficacia que demuestran en animales.

AUTOR:
Miguel Cordero Coma.

16 marzo, 2013

Resumen

En esta ocasión comentaremos el artículo que recoge el resumen de lo más destacado en la vida investigadora del escocés John V. Forrester (JVF), que sirve de guión de su discurso de investidura al recibir el premio Weisenfeld por parte de la asociación americana de la investigación en las ciencias de la visión y la oftalmología (ARVO).

El Dr Forrester es un reconocido científico que ha destacado principalmente en la investigación de las enfermedades vítreorretinianas, pero sobre todo en el estudio de la uveítis/inflamación ocular. Es autor de un sinfín de publicaciones y ha sido maestro de reputados uveólogos de todo el mundo entre los que destaca el profesor Andrew Dick.

Estudios clínicopatológicos y experimentales sobre las hemorragias vítreas:

Existen una serie de factores que explicarían la tórpida evolución de algunos casos de hemorragias vítreas persistentes: La ausencia de capacidad fibrinolítica del humor vítreo, la escasa respuesta inflamatoria inducida por la presencia de la sangre y la modificación funcional de los macrófagos por parte del elemento hemorrágico que determina la formación de células gigantes.

Para conocer mejor el comportamiento del humor vítreo y en concreto de la reacción inmunológica que determina (especialmente el ácido hialurónico) sobre las células del sistema inmune, JVF puso en marcha estudios que demostraban que el ácido hialurónico inhibía la capacidad fagocítica de los macrófagos. Esta inhibición estaba íntimamente relacionada con el peso molecular del ácido hialurónico, de modo que la capacidad inhibitoria correlacionaba directamente con el peso molecular (mayor peso molecular, mayor inhibición). Pero además, JVF comprobó cómo esta capacidad inhibitoria de la fagocitosis no era constante, puesto que diversos acontecimientos como el envejecimiento o la inflamación intraocular podían provocar cambios en el peso molecular (así la inflamación mediante la aparición de oligosacáridos de bajo peso molecular) provocando además cambios sustanciales en el la respuesta inmune (en ocasiones proinflamatorios pero en otras inmunoreguladores) a través de la estimulación de respuestas via Toll-like receptors (TLR) o provocando la unión de linfocitos a través de marcadores específicos de superficie (CD44) con estos oligosacáridos.

Este trabajo se extendió además al estudio de otros potenciales efectos como los cambios en la migración de neutrófilos, donde de nuevo se observaron mayores efectos inhibitorios de la quimiotaxis relacionados con el mayor peso molecular del hialurónico, así como a los efectos sobre la adhesión de los neutrófilos. En definitiva, estos datos confirman los múltiples efectos de los componentes vítreos sobre el comportamiento de las células inflamatorias. En definitiva, el hialurónico contribuiría al estado intraocular de “inmuno-privilegio” procurando una barrera físico-bioquímica a la invasión de células inflamatorias inhibiendo su capacidad de adhesión y migración, así como su capacidad fagocítica en caso de que lograsen penetrar efectivamente. Sin embargo, estos efectos sólo se producirían en caso de una agresión leve-moderada, y no se darían en caso de una grave. Estos efectos antiinflamatorios del hialurónico se han intentado aprovechar por ejemplo a través de su uso en cirugía (por ejemplo en la de cataratas) así como en el manejo, entre otros, de células madre.

Estudios sobre terapia celular en el control de la inflamación intraocular:

JVF realiza un repaso sobre los avances en el conocimiento de las uveítis a partir del estudio del modelo experimental “Experimental Autoimmune Uveoretinitis” (EAU) en el que trabajó durante años en cobaya y rata, y que perfeccionó definitivamente la Dra Rachel Caspi en el ratón C57/BL6. Este modelo supuso un paso decisivo en el mejor conocimiento de la uveítis, y de hecho sirvió como iniciador de la que quizás sea la cuestión clave actualmente, y es la fina línea que separa las uveítis infecciosas de las no infecciosas, puesta de manifiesto por la necesidad de inyectar complejo adyuvante de Freund (CFA) en el modelo de EAU para poder lograr el desarrollo de uveítis.

Otra de las cuestiones cruciales que determina este modelo es la puesta en marcha de un “banco de pruebas” plausible y de gran interés trasnacional sobre diversas terapias para el control de las uveítis. En 1981, el Dr Robert Nussenblatt presenta el primer estudio con un inmunosupresor no-esteroideo para el tratamiento de la uveítis en el modelo de EAU, que abre una nueva era en los trabajos preclínicos de las uveítis. Desde entonces, este modelo se convierte en paso obligado para probar nuevas terapias dirigidas frente a la uveítis.

En este contexto, el modelo de EAU sirve también para evaluar terapias celulares en el tratamiento de las uveítis. JVF dedica una parte sustancial de los últimos años de su vida investigadora al estudio de las células dendríticas y su potencial papel en el control de la inflamación intraocular. El descubrimiento de estas células, que juegan un papel clave en la regulación de la respuesta inmune mediante la promoción de la tolerancia a auto-antígenos, iniciadoras de la inmunidad adaptativa frente a antígenos extraños, le supuso el premio nobel a RM Steinman. Pues bien, esta labor de inmuno-regulación de las células dendríticas, induciendo la producción de linfocitos T-reguladores entre otras vías, es puesta de manifiesto por JVF al demostrar que, mediante la infusión de células dendríticas antólogas en el recipiente inmunizado, son capaces de controlar la inflamación en el modelo de EAU. En esta línea, diversos estudios en marcha tratan de poner de manifiesto la posibilidad de expandir e infundir los linfocitos T-reguladores directamente para inducir la tolerancia. Sin embargo existen diversas limitaciones por resolver, como son la falta de especificidad antigénica de las T-regs generadas in-vitro y de cuántas y con qué grado de funcionalidad pueden obtenerse.

Conclusiones

Sin duda uno de los principales iniciadores de la investigación en el campo de la inflamación ocular/uveítis, JVF desgrana algunas de las principales líneas de su trabajo, el trabajo de toda una vida, que nos ayudan a comprender mejor los mecanismos etiopatogénicos de esta enfermedad. Muchos de sus estudios tienen total vigencia hoy en día y ponen de manifiesto su labor precursora, pionera en Europa, en los avances en este campo. Sirva este comentario a su discurso de investidura como un pequeño homenaje a su labor. ¡Enhorabuena!

AUTOR:
Miguel Cordero Coma.

26 febrero, 2013

Resumen

Este trabajo de investigadores de la Universidad de Ulsan, en Seúl, Corea del Sur, trata de indagar sobre la posible relación entre el agrandamiento de la zona avascular foveal (ZAF) y la aparición de cambios estructurales en la OCT, en pacientes con edema macular diabético (EMD) isquémico.

Se trata de un estudio retrospectivo de corte que incluye datos sobre 35 ojos de 33 pacientes que cumplían criterios de EMD isquémico en la angiografía (aumento de la ZAF con márgenes irregulares en la angiografía). Se excluyeron todos aquellos pacientes con posibles factores de confusión asociados tales como tratamiento con láser en los últimos 6 meses, tratamiento con inyecciones de agentes anti-VEGF en los últimos 3 meses, o presencia de cataratas consideradas “significativas” (>NO3 o NC3). En todos estos pacientes se determinaron diversas mediciones que incluían: Mejor agudeza visual corregida (MAVC), grosor y volumen centrales promedio retinianos (“central subfield thickness” y “central subfield volume”) mediante programa automatizado, grosor coroideo subfoveal (determinado manualmente en el “enhanced depth imaging mode”), longitud del segmento externo de la capa de fotorreceptores (también por determinación manual), extensión lateral de la disrrupción de la unión entre segmentos externos e internos de fotorreceptores (medido en planos horizontal y vertical en las 200 micras perifoveolares) y el cociente resultante de las áreas ZAF/Cabeza de nervio óptico (resultante del cálculo de áreas mediante el software “ImagenJ” del software (National Institutes of Health; ver http://rsbweb.nih.gov/ij/)Todas las mediciones de OCT fueron efectuadas con un aparato SD-OCT (Spectralis HRA-OCT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). Se incluyeron 16 hombres y 17 mujeres con una edad media de 58 +/- 11 años (rango de 23-70 años). Todos los ojos presentaban retinopatía diabética (3 pacientes con retinopatías moderadas no-proliferativas, 16 pacientes con retinopatías severas no-proliferativas y 16 con retinopatías severas proliferativas). El estudio refleja cómo la media del cociente de áreas ZAF/cabeza del nervio óptico se correlacionó positivamente con la MAVC (en escala LogMAR) de los pacientes incluidos. A su vez, la media de las longitudes de los segmentos externos de los fotorreceptores, así como la media de la extensión de la disrrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores se correlacionaron con el cociente de áreas ZAF/cabeza del nervio óptico. Finalmente, como la media de la extensión de la disrrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores correlacionó positivamente con la MAVC. En definitiva, la isquemia foveal en el EMD parece causar estrechamiento en el segmento externo de la capa de fotorreceptores y disrupción de la unión entre segmentos externos-segmentos internos, que resulta en cambios atróficos de la retina externa y, en definitiva, pérdida de visión.

Comentario

El EMD es una de las principales causas de ceguera en los pacientes diabéticos. Ya se conoce el fenómeno de agrandamiento de la ZAF que se da en muchos de estos pacientes, que es un signo de isquemia y además puede contribuir a la formación de edema macular, así como a un peor pronóstico visual y a una mala respuesta al tratamiento. En los últimos tiempos se han producido grandes avances en las técnicas de diagnóstico por imagen en oftalmología que han contribuido a un mejor análisis morfológico (casi anatomopatológico) de los cambios asociados a diversas enfermedades retinianas. Entre todas ellas destaca la OCT, especialmente la OCT de última generación, con capacidad para proporcionar imágenes con gran resolución axial (de menos de 5 micras). Han sido varios los estudios que destacan la correlación entre cambios estructurales en la OCT y el pronóstico visual en pacientes con EMD, sin embargo poco se conocía hasta el momento acerca de los posibles cambios morfológicos foveolares que caracterizan la pérdida de visón asociada a la forma isquémica de EMD. En este trabajo se ponen de relieve estos cambios, y se sientan así las bases para un mejor y más precoz diagnóstico y control del EMD isquémico sin tanta necesidad de la angiografía, una prueba mucho más cruenta. Además se incide en la idea, ya reflejada en otros tipos de edema como el uveítico, de la necesidad de una línea IS-OS preservada para mantener una buena visión.

Conclusiones

La SD-OCT puede ser una gran herramienta en el diagnóstico y manejo de los pacientes con EMD isquémico. Son necesarios estudios con más pacientes para poder definir mejor las posibilidades de esta técnica.

AUTOR: MIGUEL CORDERO COMA.

16 enero, 2013

Resumen

Este trabajo del grupo del Dr Heiligenhaus de Muenster (Alemania) trata de indagar en los efectos de la terapia inhibidora del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) sobre el modelo de uveorretinitis experimental autoinmune (EAU). Para el modelo de EAU se utilizaron ratones (B10. RIII). Se utilizaron dos tipos de inmunización:

1) Mediante IRBP subcutáneo (a lo que se añadía, en consonancia con el modelo clásico de EAU, complejo adyuvante de Freund o CFA y toxina de pertussis) 2) Mediante esplenocitos y células de ganglios linfáticos estimuladas con IRBP (y después cultivadas según el modelo de Agarwal y Caspi): El llamado “Adoptive transfer)
Los ratones fueron tratados con el agente etanercept (Proteína recombinante de fusión p75 receptor TNF/Fc) tanto en las fases aferentes como eferentes bien:
1) Localmente (en el caso de los ratones inmunizados con IRBP):
     A) Sólo en un ojo con 50μg/2μL de etanercept intravítreo en el ojo izquierdo. En los días -1, 1, 3 y 5 post-inmunización (fase aferente). En los días 6, 9 y 12 postinmunización (fase eferente).
    B) Subconjuntivalmente con 200μg/30μL. En los días -1, 1, 3 y 5 post-inmunización (fase aferente). En los días 6, 9 y 12 postinmunización (fase eferente).
2) Sistémicamente (en el caso de los ratones inmunizados mediante esplenocitos uveitogénicos): con inyección intraperitoneal de 200μg de etanercept. En los días -1, 2 y 5 post-inmunización (fase aferente). En los días 6, 9 y 12 postinmunización (fase eferente).

 

Los ojos de los ratones tratados fueron enucleados y los cortes (de 7μm) fijados con hematoxilina/eosina para realizar una evaluación del número, tipo y extensión de las lesiones (uveorretinitis) y de la infiltración de células inflamatorias. Además se analizó la concentración de diversas citoquinas y la respuesta antígeno-específica de los esplenocitos tras el tratamiento con etanercept.

El tratamiento sistémico con etanercept en la fase aferente demostró una clara disminución en la producción de citoquinas inducidas por estirpes Th1, Th2 y Th17, una disminución en la proliferación celular inducida específicamente por IRBP, y una reducción en la evaluación histológica de la inflamación. Sin embargo esta mejoría no se observó en aquellos ratones tratados con etanercept sistémico en la fase eferente. En el caso del tratamiento local en fase aferente, la EAU también mejoró, pero la proliferación celular inducida por IRBP se mantuvo igual, y en cuanto a las citoquinas se redujo la producción de interferon-gamma (IFN-γ) pero se aumentó la de IL-6 y la de IL-10. El tratamiento local en la fase eferente no indujo cambios significativos.
En algunos ratones se trató de inducir una ACAID asociada a la cavidad vítrea (VC-ACAID) según el trabajo de Sonoda et al. Mediante la inyección de ovalbúmina intravítrea seguida (a los 7 días de ovalbúmina subcutánea + CFA). En el día 14, para provocar una reacción T-retardada, se inyectó ovalbúmina en la planta del pie de los ratones con VC-ACAID. En aquellos ratones con VC-ACAID, el tratamiento con etanercept produjo una reducción de la respuesta T-retardada.

Comentario

Este trabajo, minucioso y excelentemente planteado, arroja una relevante información sobre los mecanismos etiopatológicos de la uveítis. Sobre todo, de una forma primordial, sobre la patocronía del proceso inflamatorio. En el momento de gestarse la uveítis autoinmune, pone en marcha mecanismos pro-inflamatorios mediados por cada una de las tres respuestas T-inducidas, que sólo podrán combatirse en caso de que actuemos pronto, dado que la cascada inflamatoria se perpetuará en poco tiempo con nuevos agentes que inducirán un círculo vicioso para el que sea ya muy difícil poner remedio. Nos demuestra pues, este trabajo, que una misma terapia puede ser eficaz o no en función del momento en que se utilice. Salvando las distancias con el modelo murino, que por otro lado es el que mejor remeda la uveítis autoinmune en humanos, en la uveítis humana es más que probable que ocurra algo parecido, y por lo tanto sea vital, en determinados casos de enfermedades con claro mal pronóstico, actuemos pronto y de la forma más agresiva posible.

Este trabajo pone de relieve la necesidad de atender a estos criterios de temporalidad en el tratamiento a la hora de evaluar la eficacia de los diversos tratamientos para las uveítis. Creo que será vital que los estudios ulteriores evaluando las terapias disponibles para el manejo de las uveítis, incorporen esta perspectiva en sus planteamientos.

Conclusiones

El tratamiento con agentes anti-TNF en el modelo de EAU puede o no ser eficaz en función de que se use en la fase aferente o eferente de la respuesta inmune celular. Esto debe suscitar debate sobre sus potenciales implicaciones en la uveítis humana.

AUTOR:
Miguel Cordero Coma

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