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Autores del artículo original
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Aug 1;57(10):3944-8. doi: 10.1167/iovs.16-19695. Parrozzani R1, Frizziero L2, Testi I2, Miglionico G2, Perrini P2, Pulze S1, Pilotto E2, Midena E3.
Las metástasis en coroides supone el tumor intraocular más frecuente en el adulto, y habitualmente se corresponden con tumores torácicos primarios agresivos, ya diseminados.
El cáncer de mama, el más frecuente en mujeres adultas, presenta un patrón de marcadores tumorales que son la base de la clasificación, de la que se derivan el tratamiento y el pronóstico. De igual manera dichos marcadores parecen determinar el tropismo para las metástasis.
Resumen
Tomando retrospectivamente los registros de una unidad de Oncología ocular se seleccionaron 18 pacientes con metástasis coroideas de tumores de mama.
Para ser incluidos debían estar registradas la histopatología basal, el estadiaje según la última clasificación y los receptores hormonales para estrógenos, progesterona y factor de crecimiento epidérmico 2 (HER 2) en el tumor primario.
Como controles se tomaron 40 pacientes con tumores de mama metastásicos sin afectación coroidea, derivados para exploración rutinaria. Se realizó exploración oftalmológica completa por un experto de la Unidad de Oncología, con ultrasonografía y OCT Heidelberg.
Las características demográficas y clínicas resultaron similares en ambos grupos. El 89% de los pacientes presentaban un carcinoma ductal invasivo, siendo los estadios más frecuentes el I con un 28% y el II con un 39%.
Los pacientes con metástasis coroideas presentaron receptores para estrógenos en proporción más alta, alcanzando significación estadística, lo que no sucedió para progresterona ni para HER2.
En base a dichos marcadores todos los que habían presentabado metástasis coroideas fueron clasificados como tumores luminales, sobre todo tipo B. La proporción de esos tumores resultó más alta que en la población general de forma estadísticamente significativa. Entre los controles se encontraron tanto tumores luminales como no luminales.
Comentario
El envejecimiento de la población junto con el aumento de la supervivencia en cáncer de mama ha supuesto un incremento de pacientes con metástasis uveales. Por ello, debe realizarse una búsqueda activa de estas lesiones con objeto de diseñar el tratamiento más adecuado, siendo la radioterapia externa el que posee mayor evidencia científica.
La correlación de los marcadores hormonales con el tumor primario abre la puerta a vías de tratamiento más orientadas. El fenotipo luminal B condiciona un pronóstico peor, por tratarse de tumores de mayor tamaño y con afectación linfática inicial.
En la literatura los tumores luminales, sobre todo el tipo A, suelen metastatizar en hueso, y muy raramente lo hacen en el sistema nervioso central. En esta revisión aparece asociación clara de los tumores de tipo luminal B con las metástasis en coroides.
La patogenia exacta no puede estudiarse porque la masa coroidea raramente se extirpa para ser analizada. La hipótesis propuesta por los autores es que la coroides no se comporta como tejido nervioso, sino como una estructura puramente vascular, y por ello recibiría metástasis de tumores primarios distintos.
Conclusiones
Este trabajo abre una vía potencial muy interesante en el seguimiento y tratamiento de pacientes con metástasis uveales por cáncer de mama. La correlación hormonal de dichas metástasis parece un hallazgo crucial, que, no obstante, debe ser corroborado.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo Asistencial Universitario de León
Autores del artículo original
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Jul 1;57(8):3588-93. doi: 10.1167/iovs.15-18736. Kupersmith MJ1, Garvin MK2, Wang JK3, Durbin M4, Kardon R5.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha transformado en una de las armas diagnósticas fundamentales en la neuropatía óptica isquémica anterior de tipo no arterítico (NOIA-NA).
La medición de la capa de células ganglionares junto con la capa plexiforme interna (CCG+CPI) a nivel macular permite determinar el daño estructural y cuándo se produce, a pesar de que la cabeza del nervio óptico se encuentre aún edematosa.
Resumen
Durante un periodo de 3 años se recogieron los pacientes que presentaron NOIA-NA y se siguieron al mes, a los 3 y 6 meses del inicio de la sintomatología. Se realizó exploración clínica con medición de agudeza visual logMAR, perimetría automatizada 24:2 y OCT del disco óptico y la mácula mediante Cirrus en ambos ojos.
En la OCT macular se aplicaron dos métodos diferentes: en el primero de ellos se aplicó una segmentación tridimensional para la medición de CCG+CPI y en el segundo una segmentación bidimensional.
En la primera visita la gran mayoría de los pacientes se obtuvieron datos clínicos y campimétricos típicos de NOIA-NA. En los ojos sanos la medición de OCT macular resultó bien correlacionada entre ambos métodos , aunque en dos pacientes con membrana epirretiniana se hallaron datos más bajos con el método 2.
Sin embargo, los datos de OCT de los ojos con NOIA-NA no fueron correlativos con ambos métodos para CCG+CPI, apareciendo claramente disminuidos con el segundo. La alteración a la baja era de mayor cuantía en los 10 pacientes con mayor edema en la cabeza del nervio óptico, pero excluyendo dichos pacientes sí se obtuvo buena correlación entre ambas medidas.
Durante la evolución, al disminuir el edema del nervio, ambos métodos para la OCT macular se igualaban. El adelgazamiento de a capa CCG+CPI se presentó a partir del primer mes en todos los pacientes y era proporcional al grado de disminución de agudeza visual.
La disminución en la capa de fibras nerviosas de la retina fue significativa a partir del tercer mes, pero no se correlacionó con la disminución de agudeza visual hasta el sexto.
Comentario
A diferencia del grosor de capa de fibras nerviosas de la retina, el grosor de CCG+CPI es un marcador de daño precoz y definitivo causado por la NOIA-NA. Desde el primer mes mantiene buena correspondencia con la agudeza visual y la alteración del campo visual.
Sin embargo, hemos de considerar que la alteración de la arquitectura retiniana causado por el edema invalida en el primer momento uno de los métodos de medición.
En el futuro la birrefringencia retiniana se postula como un posible método de valoración inicial en este proceso, antes del primer mes de evolución.
Conclusiones
La OCT, y más en concreto, la valoración del grosor CCG+CPI, es ya un instrumento esencial en la monitorización y valoración del pronóstico de diversas patologías del nervio óptico. Este trabajo indaga en la capacidad de estas herramientas para poder hacer una estimación inicial del daño precoz.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo Asistencial Universitario de León
Autores del artículo original
Nichols KK1, Bacharach J2, Holland E3, Kislan T4, Shettle L5, Lunacsek O6, Lennert B6, Burk C7, Patel V8. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Jun 1;57(7):2975-82. doi: 10.1167/iovs.16-19419.
La sintomatología causada por el ojo seco es uno de las principales motivos de constulta oftalmológica y de uso de medicamentos sin receta. Sus factores de riesgo y desencadenantes han sido ampliamente estudiados, pero este estudio pretende centrarse en la repercusión vital y laboral en los pacientes que lo sufren.
Resumen
Se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva pacientes que acudieron a consulta óptica y oftalmológica que no estaban en tratamiento farmacológico (excepto medicaciones sin receta) Descartaron aquellos con patología ocular, antecedentes quirúrgicos y medicaciones sistémicas con efectos iatrógenos conocidos sobre la superficie ocular en el mes previo.
En su única visita se realizó la historia clínica y exploración ocular completa del ojo más afectado (Schirmer, tiempo de ruptura, tinción con fluoresceína y verde lisamina) y además se entregaron cuestionarios sobre síntomas visuales, productividad laboral y en su vida diaria y satisfacción con los tratamientos.
Los pacientes fueron clasificados en 4 niveles de severidad (aproximadamente 50 en cada categoría) según las escalas clínicas habituales (ITF) y se aplicó la clasificación OSDI sobre los síntomas referidos y la WPAI sobre productividad. Recogieron también datos sobre los colirios utilizados y el alivio obtenido.
La repercusión de los síntomas de ojo seco fue nula en el 18% de los pacientes media en el 18%, moderada en el 19% y severa en el 46%.
De aquellos que trabajaban, el 4% afirmó haber perdido parte de su jornada por el ojo seco, pero apenas se generó absentismo por esta causa. Un 29% refirió dificultad laboral y disminución en su productividad (de forma proporcional a su grado de severidad) pero sin diferencias significativas entre los distintos grupos por sexo y edad.
Respecto a su vida diaria un 30% consideró dificultades, también de forma proporcional a su grado en la escala OSDI.
El 73% de los pacientes usaba tratamientos sin receta, como lágrimas artificiales, ungüentos, colirios antialérgicos y antiinflamatorios o sus combinaciones. La duración media de dicho tratamiento era de 28 meses y la frecuencia de aplicación aumentaba de forma proporcional al grado de severidad.
El 64% de los pacientes se encontraban satisfechos con su tratamiento, siendo los más disconformes los que se encontraban en la peor categoría clínica.
Comentario
Esta pequeña revisión reafirma la relevancia de los síntomas de ojo seco en la población, objetivable aplicando cuestionarios. Generan una disminución de la capacidad laboral y en la vida diaria sin llegar a ocasionar absentismo laboral.
Cabe reseñar que no son los pacientes más graves para el oftalmólogo los que más dificultades tienen, sino aquellos que perciben sus síntomas en las escalas subjetivas como más incapacitantes.
Finalmente es interesante considerar que a pesar de que el tratamiento no supone gran alivio para el paciente, éste lo considera apropiado. Las escalas de tratamiento han de ser revisadas, para intensificar las aplicaciones en aquellos con otras comorbilidades.
Conclusiones
El ojo seco es una enfermedad potencialmente incapacitante. Su elevada prevalencia exige una concienciación por parte del oftalmólogo, que debe personalizar sus pautas de actuación en base no sólo a los hallazgos clínicos, sin también a la repercusión de esta patología en el día a día de sus enfermos.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo Asistencial Universitario de León
Autores del artículo original
Coh P1, Moghimi S2, Chen RI3, Hsu CH4, Masís Solano M5, Porco T6, Lin SC1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 May 1;57(6):2593-9. doi: 10.1167/iovs.16-19384.
Habitualmente los pacientes glaucomatosos presentan un beneficio claro al realizar cirugía de catarata, puesto que se reduce su presión intraocular (PIO)
Los parámetros que podrían predecir reducciones más marcadas serían la PIO preoperatoria, la amplitud de la cámara anterior, un nuevo índice denominado ratio presión/profundidad, la distancia de apertura del ángulo o el vault del cristalino.
Este grupo de estudio ya evaluó como predictor la posición del cristalino, definida como la suma de la amplitud de cámara anterior más la mitad del grosor del cristalino. Igualmente se consideró la posición relativa del cristalino como la posición del cristalino dividida por la longitud axial, aunque estos dos parámetros no han sido evaluados en estudios prospectivos en pacientes glaucomatosos.
Resumen
Se escogieron pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto objetivado tanto funcional como estructuralmente que presentaban catarata significativa. Se realizó cirugía sin complicaciones ni procedimientos acompañantes.
Los controles eran pacientes intervenidos de catarata sin complicaciones, sin antecedentes oftalmológicos. En ambos grupos se realizó exploración oftalmológica completa incluyendo biometría y medición PIO mediante tonometría Goldmann por el mismo observador enmascarado.
Se realizó análisis estadístico multivariante entre cada parámetro y el descenso de PIO postoperatoria.
En el grupo de pacientes glaucomatosos la PIO preoperatoria y la ratio presión/profundidad resultaron predictores estadísticamente significativos del cambio de PIO absoluto y porcentual, mientras que el resto de parámetros no resultaron asociados. Otros factores, como la posición del cristalino fueron buenos predictores solo en los pacientes control.
En ambos grupos se produjo una reducción de la PIO como ya se había demostrado en múltiples estudios en la literatura, sin diferencias significativas entre ellos. La salvedad de este estudio fue que no se modificaron las pautas de tratamiento antiglaucomatoso tópico tras la cirugía, con objeto de poder evaluar el efecto aislado de la propia cirugía.
Comentario
La principal hipótesis causal de la reducción de PIO tras la facoemulsificación es la profundización de la cámara anterior y consiguiente apertura del ángulo camerular, que facilita el acceso del humor acuoso a la malla trabecular.
Otros factores implicados podrían ser la activación de citoquinas por la propia cirugía, que contribuyan al drenaje por la vía úveo-escleral. Tambien la contracción capsular traccionaría el espolón escleral, abriendo la malla y el canal de Schlem.
Aunque para extraer conclusiones más fiables deberán estudiarse muestras mayores y con un seguimiento más dilatado, la posición del cristalino parece ser un parámetro fiable y accesible a muchos profesionales, aunque aún no ha conseguido demostrar su validez.
Al «liberarse» el bloqueo pupilar parcial causado por el cristalino se facilita la reducción de PIO. En este estudio pudo no demostrarse este efecto porque se decidió no establecer un periodo de lavado de las medicaciones.
El vault del cristalino también ha sido estudiado en profundidad como factor desencadenante de cierre angular y con ello la cirugía como posible solución a ese proceso. Sin embargo su medición precisa tomografía óptica de coherencia de segmento anterior, por lo que su capacidad de aplicación sería menor.
Conclusiones
Los niveles más bajos de PIO tras la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma son un hecho, aunque los mecanismos de esta reducción deben ser estudiados en profundidad para llegar a conclusiones realmente claras.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo asistencial universitario de León
Autores del artículo
Abdelfattah NS1, Zhang H2, Boyer DS3, Rosenfeld PJ4, Feuer WJ4, Gregori G4, Sadda SR1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Apr;57(4):1839-46. doi: 10.1167/iovs.15-18572.
Ante la importancia epidemiológica de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) como causa de ceguera en el mundo desarrollado, es imperativo buscar factores de riesgo que permitan detectar esta enfermedad y aplicar tratamientos en fases tempranas.
La tomografía de coherencia óptica, sobre todo de dominio espectral y en modo swept-source, se ha convertido en la base de las exploraciones en los pacientes con DMAE, observando en ella drusas grandes y áreas de hiper e hipopigmentación del epitelio pigmentario de la retina (EPR)
La medida de dichas áreas (y recientemente volúmenes) aparece ya como parámetro en los ensayos clínicos y estudios poblacionales, propuesto como factor de riesgo de DMAE grave.
Resumen
Se diseñó un estudio retrospectivo en el se escogió pacientes que habían sufrido DMAE neovascular en un ojo y presentaban alteraciones contralaterales. Disponían de múltiples capturas de tomografía de coherencia óptica (OCT) Cirrus de cada sujeto, la única tecnología apobada para el análisis y cuantificación de drusas.
Se recogió la historia médica y oftalmológica completa de 89 pacientes, cuyas OCT se analizaron mediante círculos centrados en la fóvea de 3 y 5 mm en los que se cuantificaron las áreas y volúmenes ocupados por drusas. También se evaluaron alteraciones tomográficas, con objeto de excluir signos de neovascularización.
La cantidad de atrofia geográfica se midió por dos observadores en régimen de doble ciego. Buscaron adelgazamientos bruscos de la banda EPR, pérdida de la zona de elipsoides e incremento de la señal procedente de la coroides, parámetros más específicos que los que automáticamente genera Cirrus.
El volumen de drusas (punto de corte en 0,03 milímetros cúbicos) se correlacionó con el desarrollo de neovascularización o atrofia geofráfica a los 12 y 24 meses mediante regresión lineal.
Inicialmente el volumen de drusas era bajo o muy bajo. En los pacientes que no evolucionaron a DMAE, el volumen aumentó significativamente pero permaneció bajo. Aquellos que sí evolucionaron a DMAE eran los que al inicio presentaban volúmenes de drusas más altos.
El resto de características basales evaluadas no resultaron significativamente asociadas como predictores de DMAE. Sin embargo, considerando el círculo más pequeño y en el punto de corte de 12 meses el hábito tabáquico presentó un riesgo alto, sin alcanzar significación estadística.
El punto de corte escogido, basándose en estudios anteriores resultó estadísiticamente significativo a la hora de clasificar los pacientes de alto y bajo riesgo de progresar. La concordancia entre evaluadores fue muy alta.
Comentario
A pesar de tratarse de un estudio pequeño y retrospectivo (sin otras pruebas diagnósticas que lo apoyen) el volumen de las drusas puede resultar un buen predictor de la progresión a DMAE, como ya habían sugerido estudios previos. Al cuantificar un área no estimamos sus bordes abruptos y un pequeño cambio en superficie origina un gran cambio volumétrico.
Este parámetro es más fiable y reproducible que las áreas de drusas medidas en fotografías en color. Permitirá con su seguimiento predecir la aparición de áreas de atrofia o neovascularización si se encuentra descensos volumétricos bruscos que sugieran el colapso de un área de drusas.
En el diseño de futuros ensayos clínicos los umbrales de riesgo en el volumen de drusas deberán escogerse cuidadosamente, puesto que si establecemos umbrales altos podemos pasar por alto áreas de colapso de drusas que preceden a áreas de atrofia.
Conclusiones
La monitorización volumétrica de las drusas puede ser un método interesante para controlar la evolución de los pacientes con alto riesgo de desarrollar DMAE exudativa.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo asistencial universitario de León
Autores
Wall M1, Johnson CA2, Cello KE3, Zamba KD4, McDermott MP5, Keltner JL6; NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Mar 1;57(3):805-12. doi: 10.1167/iovs.15-18626.
Resumen
La fisiopatología de la hipertensión intracraneal idiopática (HII) obedece a la alteración del transporte axonal y consiguiente isquemia en el nervio óptico. Además, se generan cambios peripapilares que aumentarían la mancha ciega y desprendimientos neurosensoriales y pliegues coroideos en el área macular.
Los autores seleccionaron pacientes que, cumpliendo los criterios de Dandy para HII, tuvieran alteraciones perimétricas en rango medio y de forma constante (estrategia SITA Fast 24:2, repetido 2 veces con 30 minutos de diferencia) Escogieron el ojo con mayor afectación, promediando ambos valores de desviación media. Utilizaron en este estudio los valores basales, al mes y a los 6 meses.
Los valores se transfirieron a un programa de análisis, que realizó regresión lineal de cada uno de los 52 puntos del campo. Se comparó el cambio medio entre la situación basal y a los 6 meses entre el grupo tratado con acetazolamida y el grupo placebo. Incluyeron los datos de los pacientes considerados fallos de tratamiento.
Las alteraciones campimétricas se distribuyeron en categorías de la misma forma que en los ensayos previos por 3 evaluadores que desconocían las características funduscópicas de cada sujeto.
La sensibilidad generalizada mejoró a los 6 meses en el grupo de tratamiento, sobre todo alrededor de la mancha ciega y en el área nasal. En las áreas más excéntricas se observó un mayor efecto, aunque éste no alcanzó significación estadística.
El patrón de pérdida visual más frecuente fue la depresión generalizada, aunque los defectos arqueados también eran habituales. En consonancia con estudios previos la profundidad del defecto estaba directamente relacionada con la magnitud del papiledema, excluyendo el mecanismo fisiopatológico de daño retrolaminar.
En el análisis de cada punto la mayoría de ellos obtuvieron mejoras importantes, aunque no se obtuvieron diferencias entre el grupo tratado y el no tratado.
La concordancia entre evaluadores fue muy alta.
Comentario
En la hipertensión intracraneal idiopática la protrusión de la cabeza del nervio óptico debida al papiledema produce cambios refractivos hiperópicos que se compensan con lentes positivas y pueden ser objetivados mediante tomografía de coherencia óptica.
Aunque la mejoría visual con tratamiento ya era conocida en la evaluación inicial del estudio NORDIC, el análisis más detallado confirma las localizaciones más beneficiadas: el área nasal y los alrededores de la mancha ciega.
La mejoría en este estudio fue modesta porque los pacientes seleccionados presentaban daños iniciales leves, y con ello poca capacidad de mejora. En posteriores subanálisis pueden arrojar datos más esperanzadores en casos con afectación inicial más severa.
Conclusiones
Trabajo muy interesante que corrobora la importancia del tratamiento precoz en pacientes con hipertensión intracraneal idiopática.
Firma del autor
Esther Rodríguez Domingo
Servicio de Oftalmología
Complejo asistencial universitario de León