Categoría: Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo

Jennifer K. Sun MD, MPH Lloyd Paul Aiello MD, PhD Michael D. Abràmoff MD, PhD David A. Antonetti PhD Sanjoy Dutta PhD Marlon Pragnell PhD S. Robert Levine MD Thomas W. GardnerMD, MS. Ophthalmology 2021; 128: 490-493

Resumen

Las lesiones típicas de la retinopatía diabética (RD) se describieron por primera vez en 1856, pero no se desarrolló una escala de gravedad hasta el siglo XX. Esta escala permitió sistematizar tanto la clínica como la investigación de la enfermedad. El conocimiento ha ido aumentando paulatinamente, tanto sobre la patogenia de la RD como por el surgimiento de nuevas técnicas para su evaluación. Hasta el momento la escala de gravedad de RD del ETDRS ha sido de referencia, debido a su capacidad para anticipar la evolución, incluyendo las complicaciones que amenazan la visión. Tanto la clasificación de la ETDRS como la clasificación internacional de RD tienen limitaciones. Los estadios no son cuantitativos, la progresión no es lineal y solo se evalúa el componente vascular en los 7 campos fotográficos centrales, sin valorar la periferia de la retina. No valoran los cambios fisiológicos o neurodegenerativos que anticipan la RD clínicamente evidente. Además, no son adecuados para documentar cambios en la neovascularización en RDP. La clasificación de la ETDRS no fue desarrollada para evaluar la efectividad de las intervenciones que mejoran la gravedad de la RD en el aspecto concreto de la función visual. Estas escalas tampoco definen adecuadamente las etapas de gravedad del edema macular diabético (EMD), que es una causa común de pérdida de visión en pacientes diabéticos. No hay que olvidar que el EMD puede aparecer en cualquier estado de gravedad de RD y tiene una evolución independiente. La RD conlleva una pérdida de densidad del plexo capilar central y periférico, junto con cambios neurosensoriales. Las técnicas de imagen actuales permiten valorar la retina periférica y los plexos neurovasculares de la retina, incluyendo los vasos sanguíneos, las células gliales, las células de Müller y las neuronas. La investigación básica ha aportado conocimientos de las vías moleculares y los factores sistémicos implicados en la RD, y las herramientas de inteligencia artificial pueden identificar aspectos novedosos extraídos a partir de imágenes de la retina. Todo esto hace necesario replantearse la clasificación de la RD, mejorando la capacidad de diagnóstico precoz y predecir la progresión de la enfermedad y la pérdida visual, consiguiendo optimizar los resultados visuales en cualquiera de las etapas de la enfermedad. Habría que plantear también la posibilidad de incorporar biomarcadores que se correlacionen con la progresión de la enfermedad. El uso de métodos bioestadísticos actualizados puede ayudar a integrar toda la información obtenida para cada individuo y así establecer un riesgo personalizado. La posible inclusión de nuevas variables en la clasificación de la RD podría abrir la puerta a nuevos objetivos y vías terapéuticas. La validación es un componente crítico del desarrollo del sistema de estadificación y debe basarse en resultados clínicamente relevantes, cuidadosamente definidos, realizados utilizando metodologías rigurosas y estadísticamente válidas. Evidentemente un sistema de estadiaje debe incluir el riesgo de pérdida visual, y por añadidura puede incorporar otros aspectos como la calidad de vida, el grado de autonomía, el pronóstico y la respuesta a tratamiento esperable. Cualquier escala de gravedad revisada o sistema de estadificación debe tener características que permitan un uso amplio. Los autores reflexionan sobre la necesidad de comenzar a desarrollar una nueva escala de gravedad de RD desde un punto de vista multidimensional que ayude a definir la enfermedad de manera más detallada, establecer el riesgo individual de empeoramiento, anticipar la respuesta a la terapia y diseñar ensayos clínicos para evaluar nuevas terapias.  El eventual desarrollo de esta nueva escala de clasificación requiere el trabajo conjunto de múltiples partes interesadas: investigadores básicos, médicos, agencias reguladoras y pacientes.La prueba definitiva del valor del sistema consistirá en demostrar los beneficios medibles para los pacientes con diabetes y la mejora de los resultados funcionales para esta población vulnerable.

Comentario

En el artículo los autores reflexionan sobre el estado actual de las clasificaciones de RD, que se limitan a hacer una descripción de los hallazgos en retinografía, obviando las oportunidades que nos brindan las nuevas tecnologías, gran parte de ellas al alcance de la mayoría de los oftalmólogos en su práctica habitual.

En nuestro día a día tratamos pacientes con grado diferente de RD, y aunque con las clasificaciones que manejamos podemos indicar el tratamiento más adecuado en la mayoría de los casos, sin duda, también  nos guiamos por parámetros que no están incluídos en estas clasificaciones, como los hallazgos en OCT o los valores de la hemoglobina glicosilada. El desarrollo de una clasificación actualizada en la que se incluya el mayor número posible de variables, especialmente, si nos valemos de nuevos algoritmos asistidos para agilizar el proceso, es de suma importancia para optimizar el tratamiento de nuestros pacientes con diabetes.

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Hospital Universitario Virgen del Rocío

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital Universitario del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

Asaf Achiron MD Uri Elbaz MD Idan Hecht MD Oriel Spierer MD Adi Einan-Lifshitz MD Petteri Karesvuo MD Ilkka Laine BSc Raimo Tuuminen MD, PhD. Ophthalmology 2021; 128: 410-416

Resumen

La DMAE es una de las principales causas de visión en población de edad avanzada; aunque existen tratamientos eficaces para la forma neovascular (nDMAE), los tratamientos preventivos son escasos. Una de las opciones disponibles, es la incorporación de filtros de luz azul (FLA) en las LIO implantadas en la cirugía de cataratas. La luz azul de longitud de onda corta (400-460 nm) es potencialmente fototóxica para la retina, y la incorporación de un filtro que las neutralice en la LIO podría proporcionar una protección adicional con la nDMAE. Para valorar la eficacia de esta medida para prevenir la nDMAE los autores diseñan un estudio de cohortes retrospectivos, basado en un registro de cirugías de cataratas consecutivas realizadas entre septiembre de 2007 y septiembre de 2018 en la Unidad de Oftalmología del Hospital Central de Kymenlaakso. Todos los pacientes (≥50 años de edad) se someten a una cirugía de facoemulsificación sin incidentes y a la implantación en el saco de una LIO FLA (modelo SN60WF, AcrySof; Alcon Laboratories, Inc) o una LIO sin FLA (ZA9003 y ZCB00, Tecnis; Abbott Medical Optics, Johnson & Johnson Vision, Inc). El tipo de LIO se asigna a criterio del cirujano. Se excluyen los pacientes diagnosticados con nAMD dentro de los primeros 12 meses después de la cirugía de cataratas, para evitar el sesgo que supondría la presencia de una nDMAE no diagnosticada antes de la cirugía, así como aquellos que presentan nDMAE diagnosticada. La principal medida de resultado es la supervivencia libre de nDMAE. Las variables secundarias que se examinan son la mejor AV corregida (MAVC), el grosor macular central, el intervalo entre dosis de intravítreas, el número total de inyecciones en el año tras el diagnóstico y el momento de la última inyección. Se incluyen 11397 ojos de 11397 pacientes  que se habían sometido a cirugía de cataratas sin incidentes. El 62.5% son mujeres, la media de edad es 75,4 ± 8,3 años. En el 47.6% se implanta una LIO sin FLA y en el 52.4% con FLA. El tiempo medio de seguimiento es 52,7 ± 32,1 meses. La media de edad del grupo con FLA es ligeramente superior (p<0,001), y el tiempo de seguimiento también es mayor en este grupo (P <0,001). Entre los pacientes que desarrollan nDAME no hay diferencias significativas en ninguna de las variables secundarias entre los grupos.

Comentario

El estudio actual demuestra que en una cohorte amplia de sujetos representativos de la población general no se encuentran ventajas de las LIO FLA ni en la disminución de la incidencia de la nDMAE ni en su progresión. Tampoco hay diferencias en cuanto a los parámetros indicativos de gravedad de la nDMAE. La tecnología de la LIO con FLA surgió en la década de los 90 del siglo XX, cuando estudios in vitro demostraron el efecto fototóxico del espectro de luz azul en los fotorreceptores de la retina. El cristalino envejecido absorbe más luz en el espectro azul, por ello, la implantación de una LIO transparente podría aumentar la vulnerabilidad de las células del EPR.

Sin embargo, existen evidencias a favor de que las LIO transparentes también protegen del efecto deletéreo de la luz azul. Una revisión reciente de la Cochrane de los resultados de 51 ensayos clínicos aleatorizados en 17 países no encuentra evidencias acerca del beneficio de las LIO FLA para prevenir la nDMAE ni su progresión. El estudio analizado tiene la ventaja de ser una cohorte de tratamiento en condiciones reales, que adolece del sesgo de que la indicación de la LIO no es aleatoria, pero a cambio aporta datos de la práctica real.

A raiz de este artículo cabría plantearse si podemos extrapolar fácilmente el resultado de estudios in vitro a la práctica real, pues el comportamiento de los tejidos en el cuerpo humano es claramente diferente de cada una de sus células aisladas. Igualmente sería interesante realizar algún estudio similar en cuanto al efecto de los filtros para luz azul que se están popularizando para el uso de dispositivos electrónicos. 

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Hospital Universitario Virgen del Rocío

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital Universitario del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz