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Categoría: American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola

25 abril, 2017

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12 marzo, 2017

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18 febrero, 2017

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24 enero, 2017

Autores del artículo original

MacAlinden C, Wang Q, Gao R, Zhao W, Yu A, Li Y, Guo Y, Huang J.  Am J Ophthalmol 2017; 173: 64-69.

 

Resumen

Objetivo: Comparar un nuevo biómetro basado en Swept-Source OCT (OA-2000) con el IOLmaster v5.4 (interferometría coherencia parcial) y el Aladdin (interferometría óptica de baja coherencia) in términos de medida de longitud axial y tasa de fallos en ojos con catarata.

Métodos: Se trata de un estudio de fiabilidad en el que se incluyeron 377 ojos de 210 pacientes que fueron estudiados con los tres biómetros de en orden aleatorio. Se obtuvo para cada biómetro el número de medidas fallidas de longitud axial y se agruparon según el tipo y gradación de la catarata basada en el LOCS III. Se calculó el límite de concordancia (LoA)de Bland-Altman para determinar la concordancia de las medidas de longitud axial entre los tres biómetros.

Resultados: La tasa de fallo fue de cero ojos con el OA-2000, 136 ojos (36,07%) con el IOLMaster y de 51 ojos (13,53%) con el Aladdin. El análisis de chi cuadrado indicaba una diferencia significativa en la tasa de fallo entre los tres biómetros (p<0,001). El análisis de regresión logístico mostraban una tendencia estadísticamente significativa a una mayor tasa de fallo a mayor severidad de cataratas nucleares, corticales y subcapsulares posteriores. El análisis de Bland-Altman mostró pequeñas diferencias medias y un LoA estrecho (OA -2000 vs IOLmaster -0,09 a 0,08 mm; OA-2000 vs Aladdin -0,10 a 0,07 mm; IOLMaster vs Aladdin -0,05 a 0,04 mm).

Conclusiones. El OA-2000, un nuevo biómetro basado en SS-OCT, supera tanto al IOLMaster como al Aladdin en cataratas avanzadas de varias morfologías. El uso de la tecnología SS-OCT puede ser la razón para el mejor desempeño del OA-2000 y puede conducir a esta tecnología a convertirse en el gold-standard para la medida de la longitud axial.

 

Comentario

La longitud axial (LA) es una medida fundamental en el cálculo de la lente a implantar tras faco. En los últimos años la tecnología Swept-Source OCT se ha trasladado a la biometría, con la aparición de modernos equipos de biometría óptica que optimizan el cálculo, permitiendo la toma de medidas en cataratas duras. El estudio analiza la tasa de fallos de medida de uno de estos nuevos biómetros ópticos SS-OCT frente al considerado antaño gold-standard (IOLMaster 500) y otro biómetro óptico intermedio en cuanto a desarrollo (Aladdin).

Los resultados muestran una significativa diferencia en la tasa de medidas fallidas de la LA entre los tres biómetros, con una gran superioridad del SS-OCT. Nosotros hemos obtenido, y publicado, resultados similares comparando otro SS-OCT (IOLMaster 700) con Lenstar 900, con una tasa de error de cero con SS-OCT (incluso en ojos largos, mayores de 31 mm, donde el Lenstar 900 no conseguía medir la LA). Como era de esperar, la tasa de fallos de medida de la LA era mayor cuanto mayor era el grado de catarata. Las medidas de LA eran similares con los tres aparatos, con buena concordancia.

Las altas tasas de fallo de medida obtenidas con los biómetros basados en interferometría se explican por el medio rural donde se realizó el estudio, lo que aumenta el número de cataratas maduras a operar.

 

Conclusiones

La aparición de la tecnología SS-OCT en los biómetros ópticos proporciona mayor capacidad de medida en cataratas maduras, con buena concordancia con otros biómetros ópticos. Estos nuevos biómetros pueden convertirse, si no lo son ya, en la nueva técnica de referencia para el cálculo de la lente intraocular.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

12 diciembre, 2016

Autores del artículo original

Knickelbein JE, Tucker WR, Bhatt N, Armbrust K, Valent D, Obiyor D, Nussenblatt RB, Sen HN. Am J Ophthalmol 2016; 172: 104-110.

 

Resumen

Objetivo: Evaluar la seguridad y potencial eficacia de Gevokizumab, un anticuerpo monoclonal anti Interleuquina-1β, en el tratamiento de escleritis anterior activa no necrotizante, no infecciosa.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico fase I/II no aleatorizado prospectivo en que se incluyeron ocho pacientes con escleritis anterior activa no necrotizante, no infecciosa y grado de inflamación escleral de +1 a +3 en al menos un ojo. En un paciente se incluyeron los dos ojos, para un total de nueve ojos (cuatro ojos con +1, un ojo con +2 y cuatro con +3). Los pacientes recibieron una inyección subcutánea de 60 mg de Gevokizumab en la visita basal y una nueva inyección cada cuatro semanas durante 12 semanas. Se realizó una completa exploración física y ocular en cada visita. La variable principal de resultado fue una reducción de al menos dos grados, o reducción a grado cero, de inflamación escleral según una escala estandarizada de 0 a 4+ mediante fotografías de clasificación de la escleritis, en la semana 16 en relación al basal. Las variables secundarias fueron cambios en agudeza visual, presión intraocular y tendencia en clasificación de la escleritis. Los participantes que cumplieron la variable principal fueron elegibles para continuar el estudio hasta 52 semanas y recibir inyecciones adicionales de Gevokizumab cada cuatro semanas hasta la semana 36, seguido de dos visitas de seguridad en la semana 40 y 52.

Resultados: Siete ojos de siete pacientes cumplieron la variable primaria de resultado en una mediana de tiempo de dos semanas tras la primera inyección de Gevokizumab. No se observaron cambios en la agudeza visual o presión intraocular. No hubo efectos secundarios graves relacionados con el fármaco en estudio. Se comunicaron un total de 43 efectos adversos, un 93% descritos como leves, 95% no oculares y solo un 14% considerados relacionados con el tratamiento en investigación.

Conclusiones. Los resultados de este pequeño estudio sugieren que el bloqueo de Interleuquina-1β usando Gevokizumab puede ser beneficioso en el tratamiento de escleritis anterior no infecciosa activa y que el Gevokizumab es bien tolerado. Se requieren estudios aleatorizados con más pacientes para determinar la verdadera eficacia del Gevokizumab en el tratamiento de la escleritis anterior no necrotizante.

 

Comentario

El tratamiento de las escleritis anteriores no infecciosas puede requerir del uso de corticoides o inmunosupresores sistémicos, sobre todo en formas moderadas o graves (inflamación escleral 2+). Numerosas dianas moleculares se han empleado, siendo una de ellas la Interleuquina-1β. De hecho, el uso de Anakinra (que bloquea los receptores de Interleuquina-1β) en casos de escleritis en pacientes con artritis reumatoide se ha demostrado eficaz. El Gevokizumab es un fármaco en desarrollo que actúa como anticuerpo monoclonal de la Interleuquina-1β, cuya eficacia en uveítis autoinmune no fue demostrada en ensayos clínicos aleatorizados. Los autores, con este pequeño estudio (tan sólo nueve ojos) pretenden estudiar, de forma preliminar, la eficacia y seguridad de esta nueva molécula en el tratamiento de la escleritis anterior activa no necrotizante, no infecciosa. Para ello incluyeron pacientes con inflamación escleral 1+ empleando la escala NEI de clasificación de la escleritis. A mi entender, tratar con un fármaco así una escleritis grado 1+ es algo exagerado, pues habitualmente esos pacientes responden bien a AINEs o corticoides orales. La variable principal, objetivo, es la empleada habitualmente en estudios de escleritis, con una reducción de al menos dos grados o paso a grado 0+. Dos de los ocho pacientes tenían una enfermedad sistémica concurrente (AR y LES) y seis de ellos habían recibido corticoides, inmunosupresores o fármacos biológicos previamente. Dos de ellos sólo habían recibido previamente tratamiento con AINEs orales (indometacina), con lo que se pasó directamente a tratamiento con un biológico sin paso previo por corticoides orales (el artículo no especifica el grado de inflamación escleral de estos pacientes, aunque es probable que fuesen dos de los cuatro con inflamación grado 1+).

Siete de los nueve ojos cumplieron el objetivo principal. Los dos ojos que no lo cumplieron partían de una inflamación escleral de 3+, por lo que el grado de eficacia en este grado de inflamación fue del 50% (grado en el que realmente se haría necesario el uso de este tipo de fármacos). Dado el escaso número de pacientes no es posible sacar conclusiones sobre ningún patrón de respuesta al fármaco. Además, la compañía decidió detener la investigación con Gevokizumab con indicación oftalmológica (tras pobres resultados en ensayos clínicos en uveítis no infecciosas en los que participamos), por lo que el estudio de extensión quedó incompleto.

El perfil de seguridad del fármaco fue bueno, siendo la mayoría de los efectos adversos observados leves, no oculares y no relacionados con el propio fármaco.

El propio diseño del estudio marca sus limitaciones, al tratarse de un estudio preliminar no controlado y con bajo número de pacientes. Parece difícil poder realizar ensayos clínicos grandes y aleatorizados tras la decisión ya comentada tomada por la compañía.

 

Conclusiones

El estudio sugiere la eficacia y seguridad del Gevokizumab en el tratamiento de la escleritis anterior activa no necrotizante, no infecciosa, con las reservas propias del bajo número de pacientes, la ausencia de grupo control y la respuesta discreta en pacientes con inflamación escleral grado 3+.

 

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

7 noviembre, 2016

Autores del artículo original

Kim BZ, Patel V, Sherwin T, Mcghee CNJ. Am J Ophthalmol 2016; 171: 145-150.

 

Resumen

Objetivo: Evaluar dos sistemas de estratificación de riesgo preoperatorio para determinar el riesgo de complicaciones en cirugía de catarata realizadas por residentes, fellows y adjuntos en un hospital público docente.  

Métodos: Se trata de estudio de cohortes en el que un examinador obtuvo los datos clínicos de 500 casos consecutivos previos a facoemulsificación entre abril y junio de 2015 en un hospital docente de Auckland, Nueva Zelanda. Se calculó el riesgo preoperatorio con los sistemas de estratificación de Muhtaseb y Buckinghamshire. Se analizaron las complicaciones intraoperatorias y postquirúrgicas y los resultados visuales en relación a estos sistemas de riesgo.

Resultados: La tasa de complicaciones intraoperatorias aumentó con mayores puntuaciones en los sistemas de estratificación de Muhtaseb y Buckinghamshire (P=0.001 y P=0.003, respectivamente). La razón de riesgos (odds ratio) para residentes y fellows no fue significativamente diferente de la de adjuntos tras ajuste según puntación en ambos sistemas (P>0,05). La tasa de complicaciones postoperatorias fue mayor con mayores puntuaciones del sistema Buckinghamshire, pero no con Muhtaseb (P=0,014 y P=0,094, respectivamente). La agudeza visual postoperatoria fue peor con mayores puntuaciones de riesgo (P<0,001 para ambos).

Conclusiones. El estudio confirma que el riesgo de complicaciones intraoperatorias aumenta con mayores puntuaciones de riesgo prequirúrgicas. Además, mayores puntuaciones correlacionan con peores agudezas visuales tras la cirugía y el sistema de riesgo Buckinghamshire también correlaciona con complicaciones tras la intervención. De este modo, la evaluación preoperatoria usando estos sistemas de estratificación de riesgo puede ayudar a un consentimiento informado individualizado, a la planificación prequirúrgica, selección adecuada de casos para residentes y un análisis más certero de los resultados quirúrgicos de cirujanos e instituciones.

 

Comentario

El artículo evalúa el uso de sistemas de estratificación de riesgo antes de la cirugía de la catarata en un centro docente, situación muy común en nuestro entorno. Poder conocer el riesgo antes de la intervención ayuda sin duda a planificar de forma correcta las cirugías e individualizar el consentimiento informado.

Este estudio emplea en concreto dos sistemas de estratificación de riesgo ya validados (ver Tabla 1) y compara sus valores con las complicaciones preoperatorias, postoperatorias y la agudeza visual. Las complicaciones preoperatorias incluyeron: ojal de capsula posterior, diálisis zonular, prolapso iridiano, trauma iridiano, vitreorragia, restos de núcleo o córtex a vítreo, hemorragia coroidea, complicaciones de la incisión, otras; y las postoperatorias: edema macular cistoide, edema corneal, uveítis, endoftalmitis, desprendimiento de retina, elevación de PIO y otras.

La puntuación con ambas escalas de riesgo fue muy baja, con mediana de cero en ambas. Un 92,6% de los casos tenían puntuación en la escala Muhtaseb menor de cuatro y un 93,8% menor de cinco con Buckinghamshire. Esta es una clara limitación del estudio, pues al ser tan bajo el número de casos de «riesgo», es difícil encontrar diferencias en sus resultados según la experiencia del cirujano.

Hubo alguna complicación intraoperatoria en el 8,4% de las cirugías, sin diferencias entre adjuntos, residentes y fellows. La puntuación de las escalas de riesgo era significativamente mayor en estos casos.

En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas, acontecieron en el 7,6% de los casos, con tasas mayores a mayor puntuación en la escala Buckinghamshire, pero no en la Muhtaseb. La visión final también fue significativamente menor a mayor puntuación en ambas escalas de riesgo.

Estratificar el riesgo prequirúrgico puede ser útil a la hora de asignar cirugías a residentes y fellows. Así, los autores proponen identificar un umbral de riesgo, que determinan en Muhtaseb ≤ 3 y Buckinghamshire ≤6, pues son los valores a partir de los que se asocian más complicaciones de forma significativa. En todo caso, tal umbral debe individualizarse en cada centro.

 

Conclusiones

El estudio confirma que ambos sistemas de estratificación de riesgos correlacionan con la incidencia de complicaciones intraoperatorias y la agudeza visual final. Son de utilidad en la planificación quirúrgica y en la individualización del consentimiento informado, teniendo un valor extra en hospitales docentes, pues permite asignar cirugías según el nivel de experiencia, reduciendo así las tasas de complicaciones tras cirugía de catarata.

 

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

3 octubre, 2016

Autores del artículo original

Huang OS, Mehta JS, Htoon HM, Tan DT, Wong TT.  Am J Ophthalmol 2016; 170:153-160.

 

Resumen

Objetivo: Describir la incidencia y factores de riesgo de aumento de la presión intraocular (PIO) tras DALK.

Métodos: Se trata de una serie de casos retrospectiva sobre la incidencia en cinco años de elevación de la PIO en pacientes intervenidos de DALK entre 2004-2008 en un hospital terciario. Se excluyeron pacientes con menos de seis meses de seguimiento. La elevación de la PIO se definió como PIO>21 mmHg.

Resultados: Ocurrió un episodio de elevación de la PIO en el 36,1% de los casos (44/122), apareciendo un 11,4% (n=5) en la primera semana. La duración media de la elevación de la PIO fue de 48,9±65,5 días. Las causas de elevación de la PIO incluyeron bloqueo pupilar por aire, injertos edematosos y corticorrespondedores. Se requirió una intervención quirúrgica para reducir la PIO en tres casos (6,8%). En el análisis multivariante, el uso de colirios de Olopatadina 0,1% o Ciclosporina antes de la intervención (OR=14,51, IC 95%= 1,43-147,23) y el uso de acetato de prednisolona 1% en comparación con dexametasona 0,1% tras la DALK (OR=4,79, IC 95%= 0,73-31,52) se asociaron con mayores tasas de elevación de PIO post DALK. A los cinco años post cirugía, tres de los 71 casos (4,48%) habían desarrollado nuevos defectos glaucomatosos en el campo visual, y un caso con glaucoma previo tuvo progresión del defecto campimétrico.

Conclusiones. La DALK se asoció con una incidencia significativa de elevación transitoria de la PIO postoperatoria, pero hubo una baja incidencia de desarrollo de glaucoma a los cinco años. Los factores de riesgo para la elevación de la PIO tras DALK incluían el uso de acetato de prednisolona tópica al 1% frente a dexametasona tópica al 0,1% y el uso de Olopatadina 0,1% o de cualquier concentración de Ciclosporina tópica previa a la DALK.

 

Comentario

La DALK se ha convertido en la cirugía de primera elección en caso de necesidad de trasplante de córnea ante patología estromal (queratocono, distrofias corneales estromales, leucoma post infecciosos, etc.), debido a las incontables ventajas sobre la tradicional queratoplastia penetrante. Una de ellas es la menor incidencia de glaucoma post trasplante. Los autores, con el estudio, pretender informar de la incidencia de elevación transitoria de la PIO en su serie de pacientes intervenidos de DALK y publicar, por primera vez, los factores de riesgo para esa elevación tensional.

El estudio incluye un total de 122 cirugías realizadas en cuatro años. Es importante reseñar que la pauta de corticoides post quirúrgica era a elección del cirujano, tanto en tipo de colirio empleado como en duración del tratamiento. El colirio más empleado fue el acetato de prednisolona al 1% (63,4%) y la duración media del tratamiento con corticoides fue de 10 meses (rango 1-163). La mayoría de los pacientes fueron intervenidos por indicación óptica, siendo el queratocono (32%) la principal indicación.

En general, hubo elevación de la PIO (definida como PIO >21 mmHg) en el 36,1% de los casos, un 11,4% de ellos en la primera semana. En la mayoría de los casos la causa de la elevación de la PIO fue la respuesta a corticoides (84,1%). La duración media de la elevación de la PIO fue de 48,9±65,5 días, requiriendo, los pacientes sin glaucoma previo, el uso de una media de un colirio para su control. Tres pacientes requirieron intervención quirúrgica para el control de la PIO, necesitando un caso una trabeculectomía al año de la DALK y otros dos pacientes en que hubo que retirar el aire introducido en cámara anterior para el tratamiento de un desprendimiento de Descemet e iridectomía.

Entre los factores de riesgo para la elevación de la PIO fueron detectados el uso de acetato de prednisolona 1% frente a dexametasona al 0,1% y el uso previo de Olopatadina o Ciclosporina tópicas. El tiempo de uso de los corticoides tras la cirugía no se asoció con mayores tasas de elevación de la PIO.

La relación existente entre el tratamiento previo con Olopatadina o Ciclosporina y la elevación de la PIO puede ser debida al posible uso previo de corticoides en estos pacientes, en el contexto de su cuadro alérgico o de superficie ocular. Al tratarse de un estudio retrospectivo, se trata de una hipótesis, ya que los autores no informan sobre el número de esos pacientes que habían recibido tratamiento previo con corticoides tópicos.

Algunos estudios previos habían hallado tasas de elevación de la PIO tras DALK más bajas (6%y 1,3%), lo que los autores atribuyen al diferente régimen de tratamiento empleado (dexametasona colirio al 0,1% y fluorometalona al 0,1%, respectivamente).

La incidencia de elevación transitoria de la PIO y de glaucoma encontradas en este estudio es significativamente inferior a las publicadas en pacientes tras queratoplastia penetrante.

 

Conclusiones

La incidencia de elevación de la PIO tras DALK es significativa (casi uno de cada tres casos), pero la incidencia de glaucoma de nuevo diagnóstico a los cinco años es baja, del 4,48%. El tiempo de uso de corticoides no asocia mayores tasas de elevación de la PIO, pero sí el empleo de acetato de prednisolona al 1%.

 

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

13 septiembre, 2016

Autores del artículo original

Gräsbeck TC, Gräsbeck SV, Miettinen PJ, Summanen PA. . Am J Ophthalmol 2016;169:227-234.

 

Resumen

Objetivo: Determinar la tasa de éxito de la retinografía inicial para producir imágenes evaluables para el despistaje de la retinopatía diabética en niños menores de 18 años con Diabetes tipo 1 (DT1) y analizar factores asociados con el resultado.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo observacional de cohortes. Se evaluaron retinografías midriáticas de 60 grados centradas en mácula y nervio óptico en 213 pacientes. El éxito se definió como «completo» si ambas imágenes de ambos ojos eran evaluables, «parcial» si ambas imágenes de un ojo eran evaluables, «sólo imagen/es centradas en mácula» si sólo la retinografía centrada en mácula de uno o ambos ojos era evaluable, y «fracaso» si ninguna imagen centrada en mácula era evaluable.

Resultados: El éxito completo se alcanzó en 97 pacientes (46%), al menos éxito parcial en 153 pacientes (72%), sólo imagen/es centradas en mácula en 47 pacientes (22%) y fracaso en 13 pacientes (6%). Las imágenes centradas en mácula eran evaluables en ambos ojos con más frecuencia que las centradas en nervio óptico (p<0,001). El éxito de la retinografía no variaba entra ojo derecho e izquierdo. Género y edad en el momento del diagnóstico de la DT1, así como duración de la DT1, edad y control glucémico en el momento de la retinografía no se asociaban con éxito «completo». El éxito «parcial» tendía a reducirse con la edad (P=0,093) y la frecuencia de «sólo imagen/es centradas en mácula» aumentaba con la edad (P=0,043),

Conclusiones. Menos de la mitad de los niños alcanzaron éxito “completo”, pero solo el 6% de las retinografías iniciales fueron un «fracaso», indicando su valor en determinar la existencia de retinopatía en la edad pediátrica.

 

Comentario

La retinopatía diabética (RD) es una complicación muy frecuente en pacientes con DT1 de larga evolución, y es bien sabido que la retinografía es el método de despistaje más efectivo para la RD. Los protocolos de cuándo realizar la primera fotografía en niños varían entre los distintos países. Así, la AAO recomienda iniciar las retinografías como método de despistaje a los 3-5 años del diagnóstico, mientras que en Reino Unido la recomiendan a partir de los 12 años y en Finlandia la realizan de forma anual a partir de los 10 años, independientemente de la edad de debut. Finlandia tiene la tasa más elevada de TD1 entre un total de 57 países estudiados, con una incidencia de 65 casos por cada cien mil habitantes.

Los autores, finlandeses, querían determinar la eficacia de esa primera retinografía en el despistaje de la RD, y valorar determinados factores asociados con el éxito y la colaboración en la realización de la retinografía. Para ello, incluyeron pacientes con DT1 cuya retinografía inicial se realizó cuando tenían entre 9 y 17 años de edad. Las retinografías se realizaban tras midriasis con tropicamida, y se tomaban en blanco y negro y 60º. Se realizaban dos imágenes, una centrada en mácula y otra en nervio óptico. Un observador externo determinaba si eran evaluables según enfoque, claridad, buen campo de visión, visibilidad de las principales estructuras y artefactos.

Se incluyeron un total de 213 pacientes, con ligero predominio masculino, con edad media al diagnóstico de 8,7 años. La edad media en que fue tomada la retinografía fue de 11,2 años, con una duración media de la DT1 en ese momento de 2,3 años. El éxito completo (ambas imágenes de ambos ojos evaluables) se obtuvo en el 46% de los pacientes y el éxito parcial (ambas imágenes de un ojo evaluables) en el 26%, por lo que el 72% de los pacientes alcanzaron al menos un éxito parcial. Sólo un 6% de los pacientes no tenían un retinografía valorable. Estos resultados son considerados como positivos por los autores, más teniendo en cuenta que era la primera retinografía hecha a los niños y que el 45% de ellos tenían 9-10 en el momento de la foto. La hipótesis de que la mayor edad en el momento de la retinografía se asociaría a mejores resultados no es apoyada por los resultados del estudio, ya que el porcentaje de éxito “completo” era similar en los tres grupos de edad (9-10, 10-12, 13-17) y, sorprendentemente, el éxito “parcial” tenía tendencia a disminuir conforme a la edad. Además, el porcentaje de “solo imagen centrada en mácula” subía conforme a la edad de los pacientes, lo que puede significar una mejor colaboración en el grupo de menor edad, pues es más dependiente de la fijación la imagen centrada en disco óptico que la macular.

Sí que se sostuvo, en cambio, la hipótesis de los autores de que las imágenes centradas en mácula son evaluables con mayor frecuencia que las centradas en disco óptico, posiblemente por que es más sencilla la fijación, especialmente en midriasis.

 

Conclusiones

El uso de una retinografía inicial consigue imágenes evaluables en más del 70% de los pacientes, lo que refuerza su utilidad en el despistaje de la DT1 en niños menores de 17 años.

 

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

13 agosto, 2016

Autores del artículo original

Schultz NM, Wong WB, Coleman AL, Malone DC. Am J Ophthalmol 2016; 168: 78-85.

 

Resumen 

Objetivo: La trabeculoplastia láser (TL) es una alternativa a la medicación tópica en el glaucoma de ángulo abierto (GAA). El propósito fue: 1) identificar predictores de TL frente a medicación; y 2) estimar el uso de recursos y los costes a corto plazo asociados a TL versus manejo médico.

Métodos: Se trata de un análisis retrospectivo de volantes administrativos en el que se analizaron volantes médicos y de fármacos entre 2007 y 2012 para identificar pacientes con GAA y monoterapia con análogos de prostaglandinas con algún otro volante de TL o una segunda medicación. Los pacientes fueron seguidos durante los 12 meses previos y 24 meses posteriores al volante. Los factores predictores de TL incluían edad, sexo, ocupación, cumplimiento, comorbilidad y región. Los costes a corto plazo incluían los específicos del glaucoma y las visitas médicas.

Resultados: El estudio incluyó 4743 pacientes que recibieron TL y 16484 pacientes en tratamiento médico. Las características demográficas de ambos grupos eran similares, pero se identificaron diferencias significativas en comorbilidad, cumplimiento y geografía. Así, menor edad (OR 1,12, p=0,006), mayor comorbilidad (OR 1,12; p=0,006), bajo cumplimiento (OR 1,18, p=0,001) y la región (OR 1,5, p<0,001) eran predictores significativos de recibir TL. Entre los pacientes de TL, el 60% no recibieron tratamiento en los 45 días post-tratamiento; a los dos años este porcentaje se reducía a 20%. La TL asociaba mayor gasto médico (2684$ vs. 1980$, p<0,001), menor gasto farmacéutico (807$ vs. 1467$, p<0,001) y mayor gasto global (3441$ vs. 3408$, p=0,325).

Conclusiones. Peor cumplimiento, edad más joven y mayor comorbilidad fueron predictores de recibir TL. A pesar del potencial de la TL de solucionar la adherencia, la mayoría de los pacientes tenían un tratamiento médico a los dos años. En conjunto, la TL no proporciona ahorros específicos asociados al glaucoma.

 

Comentario

El uso de TL es una buena alternativa en pacientes con glaucoma con mal cumplimiento o respuesta insuficiente al tratamiento tópico. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de esta técnica no está bien definida, y parece que la necesidad de nuevo tratamiento tópico aumenta de forma considerable con el tiempo. Por otro lado, los autores refieren poca evidencia sobre el uso real en la práctica clínica habitual de la TL, así como resultados contradictorios sobre su coste frente el tratamiento médico. Por ello, los autores persiguen dos objetivos con el estudio: 1) examinar factores predictores de uso de TL en la práctica clínica, comparando además sus resultados frente a tratamiento tópico en pacientes con reducción insuficiente de PIO tras monoterapia con prostaglandinas, y 2) estimar el uso de recursos con ambas alternativas.

Para ello los autores se valen de los volantes emitidos por los oftalmólogos al prescribir y realizar TL en USA, así como al añadir un tratamiento alternativo tópico. Solo se incluyeron pacientes en monoterapia con prostaglandinas al menos los 12 meses previos.

Entre los factores predictores del uso de TL (recordemos que el estudio está realizado en USA, por lo que estos factores deben extrapolarse con precaución a nuestro entorno) se encuentran la edad, el índice de cumplimiento del tratamiento tópico y la comorbilidad. Es decir, los pacientes del cohorte de TL era más probable que fuesen menores de 65 años (OR: 0,80) y tuvieran peor adherencia al tratamiento (OR: 1,18). Además, pacientes con índice de comorbilidad de 1 ó 2 tenían un 12% más de probabilidad de ser tratados con TL que aquellos con índice de 0. En cuanto a los resultados de la TL, el 60% de los pacientes no usaban tratamiento tópico a los 45 días del tratamiento, porcentaje que se reducía considerablemente hasta el 20% al año. El gasto total en ambos grupos era muy similar al final del seguimiento, con mayor gasto farmacéutico en el grupo de tratamiento tópico y mayor gasto médico (un 28% derivado de la propia TL) en el grupo de láser.

El tipo de paciente en que se emplea con más frecuencia TL en USA parece seguir pautas similares a las de nuestro medio, donde se emplea más en pacientes jóvenes, con mala respuesta al tratamiento médico y mala adherencia al mismo. Los resultados tensionales al año de la TL no eran del todo satisfactorios, pues el 80% de los pacientes requieren tratamiento tópico para un mejor control de la PIO, aunque el número de fármacos empleados era menor que el del grupo de tratamiento tópico. Con todo, el estudio no puede determinar el tipo de tratamiento láser empleado (argón, selectivo, número de grados tratados), por lo que deben tomarse con precaución los resultados de eficacia. Sí parecen concluyentes los resultados de coste, que desmontan la teoría de un menor coste asociado el uso de TL, al menos en un entorno como USA. En España, donde el coste del procedimiento láser es sin duda más bajo, es probable que sí se encontrasen diferencias en coste entre los dos grupos de tratamiento.

 

Conclusiones

Aunque se emplea menos medicación tópica tras la TL, la mayoría de los pacientes (80%) requieren tratamiento complementario con gotas en el plazo de 2 años. Por lo tanto, la TL puede no ser tan ventajosa en reducir la mala adherencia a la medicación. Con respecto a capacidad predictiva de las variables del paciente para identificar el tratamiento con TL, el estudio fue consistente con guidelines y estudios previos sobre cumplimiento de la medicación. Sin embargo, deben llevarse a cabo nuevos estudios para confirmar la validez de la edad del paciente y su comorbilidad como predictores del uso de TL. Por último, la TL no proporciona ahorro de costes, pero se requieren estudios a más largo plazo para confirmar estos resultados.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

7 julio, 2016

Autores del artículo original

Schultz NM, Wong WB, Coleman AL, Malone DC. Am J Ophthalmol 2016; 167:52-56.

 

Resumen

Objetivo: Describir los resultados a largo plazo de pacientes con Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (SVKH) limitado, caracterizado por desprendimiento de retina (DR) serosos con buena respuesta a esteroides sin otros signos de inflamación intraocular.

Métodos: Se trata de un serie de casos retrospectiva de pacientes consecutivos con DR seroso agudo sin inflamación en cámara anterior, sin historia previa de trauma o patología ocular y con despistaje negativo de vasculitis y otras enfermedades sistémicas autoinmunes. El DR seroso se confirmó mediante OCT y AFG. Se analizó la AVMC, tipo de tratamiento, complicaciones y duración del seguimiento.

Resultados: Se estudiaron nueve pacientes (seis varones, de edad media 29 años, rango intercuartil 27-36), con una AVMC LogMAR en la presentación de 0,48. Seis pacientes recibieron tratamiento inicial con metilprdednisolona intravenosa durante tres días, seguida de corticoides orales. Todos recibieron un tratamiento esteroideo con descenso habitual (iniciando con 1 mg/kg/día). La duración media del tratamiento fue de nueve semanas (8-14 semanas). La mediana de tiempo para la completa resolución del DR seroso en la OCT fue de 3,7 semanas (2-12 semanas), con una mejoría de AVMC. No hubo recidivas tras un seguimiento medio de 145,2 semanas.

Conclusiones. En contraste con los típicos pacientes con SVKH, los pacientes con forma limitada de este síndrome en esta serie parecen tener buena evolución con tratamiento sistémico corticoideo, con una marcada mejoría de la AVMC y ninguna recidiva tras la retirada del tratamiento.

Comentario

El artículo describe la evolución clínica de nueve pacientes con la forma «probable» de VKH, la descrita por Harada en su día, en la que no existen manifestaciones extraoculares, según la clasificación del síndrome empleada hoy en día. Los resultados parecen confirmar que este subgrupo de pacientes puede tener mejor pronóstico, pues la ausencia de afectación sistémica va asociado a enfermedad ocular menos severa. Los autores, además, no incluyeron pacientes con uveítis anterior, lo que ellos definen como SVKH limitado. Es importante tener en cuenta este criterio de exclusión, pues los resultados y la evolución observada pudiera ser bien distinto si se hubiesen incluido pacientes con uveítis anterior.

Los pacientes se presentaron en el Hospital en los cinco primeros días de evolución desde la aparición de los síntomas (lo que es también importante tener en cuenta si queremos extrapolar los resultados, pues por desgracia en ocasiones nos encontramos con tiempos de evolución mucho mayores en nuestra práctica clínica habitual). Seis de los pacientes recibieron megadosis iv de corticoides. Los autores no especifican porque no todos los pacientes recibieron tal tratamiento, que es el estándar hoy en día en esta patología. Tampoco hacen un subanálisis de resultados según el tratamiento inicial elegido (creo que es una debilidad del estudio no recogida ni reconocida por los autores). El tratamiento esteroideo oral se prolongó una media de 14,2 semanas (rango 7-45). Llama poderosamente la atención tan corto tratamiento en muchos pacientes, aunque los autores lo defienden pues tratamientos más cortos de los, al menos, seis meses recomendados se pueden emplear en formas limitadas, con buen pronóstico final (como al final demuestra su propio estudio). Los resultados visuales, anatómicos en cuanto al fluido subretiniano y la ausencia de recidivas de este estudio parece confirmar el buen pronóstico de este subgrupo de pacientes con VKH. Se echa en falta conocer algo más de la demografía, raza y demás de los pacientes, para facilitar la extrapolación de los resultados.

Conclusiones

Los resultados del estudio revelan el buen pronóstico de un subgrupo de pacientes con SVKH limitado, con presentación y tratamiento temprano. No obstante, debemos ser cautos al generalizar sus resultados, que pueden invitar a recortar alegremente el tiempo de tratamiento esteroideo. No olvidemos que muchos de los pacientes con SVKH probable requieren tratamiento inmunosupresor por las recidivas acontecidas al reducir los corticoides.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

7 junio, 2016

Autores del artículo original

Parekh M, Ruzza A, Ferrari S, Busin M, Ponzin D. Am J Ophthalmol 2016; 165:102-25.

 

Resumen

Objetivo: Determinar la viabilidad de los tejidos endoteliales precargados para DMEK.

Métodos: Se trata de un estudio de laboratorio en el que se trabajó con 20 córneas donantes no aptas para trasplante con recuento endotelial entre 1600 y 2700 células/mm2. Se peló el complejo MD-endotelio, se trepanó con un diámetro de 8,5 mm y se plegó manualmente en tres con el lado endotelial para dentro. El complejo se trasladó a un cartucho de lente intraocular de 2,2 mm y se introdujo en el túnel usando unas pinzas 25G. El cartucho se llenó con medio de conservación, se tapó su vía de entrada y salida y se conservó durante 4 días a temperatura ambiente en botes que contenían medio de conservación. Las variables medidas fueron la tasa de éxito de preparación del tejido, el tiempo de procesado, la pérdida endotelial y el metabolismo.

Resultados: Los tejidos fueron disecados y cargados exitosamente en todos los casos. El tiempo medio de pelado y cargado fue de 20 y 4,5 minutos, respectivamente. La pérdida de células endoteliales tras la conservación fue de 4,35%, con 3,55%±5,89% de mortalidad y 7,8%±14,12 de aéreas no cubiertas. Un total de 0,55±0,26 mg/mL de glucosa fue consumida por la células mostrando metabolismo activo.

Conclusiones. Los tejidos plegados de DMEK pueden ser precargados usando medio de conservación en un cartucho de LIO y almacenados hasta cuatro días con un daño endotelial limitado. La inyección directa de medio de conservación debe ser evitada, pues contiene suero bovino, pero el tejido puede ser lavado usando BSS y después inyectado suavemente, De forma alternativa, puede ser desplegado empleando una técnica pull-trough bimanual. Los lentículos de DMEK precargados simplificarán la cirugía de forma reproducible, con reducción del tiempo quirúrgico, del tejido malogrado, de los costes y de las necesidades logísticas.

Comentario

Con la popularización de las técnicas de trasplante endotelial, la preparación de los tejidos empleados en las mismas gana trascendencia, mas en aquellos casos en los que el tejido es precortado por un banco de córneas. En algunos casos, se ha ido un paso más allá, y ya se trabaja con tejidos precargados para DSAEK y UT-DSAEK. La precarga del rulo de DMEK, sin embrago, es más compleja, pues el complejo MD-endotelio tiende a plegarse con el endotelio hacia fuera, permitiendo el contacto de las células endoteliales con las paredes de su recipiente, lo que puede dañar el endotelio. Los autores proponen, para evitar este problema, plegar el rulo con el endotelio hacia dentro, protegiendo las células endoteliales.

La técnica de extracción del complejo MD-endotelio era la estándar, tras lo que se trepanaba con un trépano de 8,5 mm. El rulo se introducía entonces en un cartucho de LIO de 2,2 mm (Viscojet), se bañaba en medio de conservación y se cerraba el cartucho por delante y por detrás antes de introducirlo en un bote con medio de conservación durante 4 días.

Los resultados arrojaron una pérdida endotelial durante los 4 días de preservación del 4,35% y una mortalidad del 3,55±5,79%. Se apreció una curva de aprendizaje en el manejo de los rulos, con menos áreas descubiertas de células endoteliales conforme aumentaba la experiencia del manipulador. Solo hubo un caso de plegado in apropiado del rulo, adoptando una forma en S que dejó medio endotelio hacia fuera, en contacto con el cartucho. Ese medio rulo mostró una mortalidad cercana al 100%, demostrando la importancia de un buen plegado con el endotelio hacia dentro para aumentar la viabilidad endotelial. Los autores no aclaran si los resultados medios de pérdida y mortalidad endotelial incluían ese rulo, puesto que sin duda aumentaba la media.

Los autores defienden el empleo de una técnica de pull-trough para introducir el rulo en el ojo, lo que es controvertido, pues no es la técnica más empleada hoy en día. Al no poderse inyectar dentro del ojo el medio de conservación, debe lavarse el mismo dentro del propio cartucho con BSS, lo que puede dañar las células endoteliales y alterar el plegado del rulo. Quizá sea mejor actuar como si el rulo hubiese sido introducido directamente en el medio: vertiendo el rulo en un bote de cristal, lavando el mismo un par de veces y tiñéndolo con azul tripan.

 

Conclusiones

Los resultados del estudio abren una interesante vía para la preparación de tejido para DMEK. Tener el rulo preparado reduce el estrés del cirujano, el número de suspensiones y el tiempo quirúrgico. Así, el desarrollo de técnicas de preparación y precargado, como en este caso, del rulo es prometedor, aunque requiere confirmación de su aparente viabilidad tras su evaluación clínica.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

26 mayo, 2016

Autores

Kasetuwan N, Reinprayoon U, Satitpitakul V

Am J Ophthalmol 2016; 165: 94-99

Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia del cromóforo activado (cross-linking terapéutico) en queratitis infecciosas en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosa moderada-grave como tratamiento adyuvante a la medicación tópica.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico en el que 30 pacientes con queratitis infecciosa moderada-grave fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar más CXL (n=15) o tratamiento estándar solo (n=15). La variable primaria de resultado fue el tamaño del infiltrado estromal medido por fotografías de lámpara de hendidura. Las variables secundarias fueron el tamaño del defecto epitelial, la tasa de complicaciones y la agudeza visual mejor corregida con estenopeico.

Resultados: La mediana de los infiltrados al día 30 fue de 5,0 mm2 (rango, 0-23,0 mm2)) en el grupo CXL y 10,6 mm2 (1,1-16,3 mm2) en el grupo control (diferencia de medianas 0,95% IC -7,0 a 0, p=0,66). La mediana del defecto epitelial fue de 0,7 mm2 (0-6,3 mm2) y 4,6 mm2 (0-10,2 mm2) en el grupo CXL y control respectivamente (diferencia de medianas -3,0 0,95% IC -0,8 a 0, p=0,41). La tasa de complicaciones y AVMC fue comparable entre ambos grupos.

Conclusiones: El tratamiento estándar combinado con CXL no proporciona ningún efecto beneficioso sobre el tratamiento estándar aislado en queratitis infecciosa moderada-grave a los 30 días.

Comentario

Desde la aparición del CXL como tratamiento de la ectasia corneal se ha propuesto su uso como tratamiento coadyuvante en las queratitis infecciosas, basándose en distintos posibles mecanismos: inhibición de la replicación bacteriana, intercalación del cromóforo con el ácido nucleico microbiano, daño directo a las paredes celulares del patógeno por radicales libres de oxígeno, aumento de la resistencia de la córnea cross-linkada al daño enzimático y cambio del ambiente en superficie ocular. Hasta la fecha la eficacia de esta terapia no está clara, con distintos estudios controvertidos publicados hasta la fecha. EL objeto de este estudio es aportar evidencia al uso de este tratamiento en formas moderadas-graves de queratitis infecciosas (no parece indicado usarlo en formas leves, en las que el resultado funcional del tratamiento médico estándar es satisfactorio en la mayoría de las ocasiones). Para ello los autores diseñan un ensayo clínico, que aporta la mayor evidencia sobre la eficacia real de un tratamiento, el primero sobre este tratamiento en esta indicación.

La queratitis fue clasificada como moderada o severa en función del tamaño y profundidad de la úlcera infecciosa. Ambos grupos eran comparables tras la aleatorización y tenían un porcentaje superior al 50% de queratitis fúngicas, habitualmente de peor respuesta al tratamiento convencional. El tratamiento estándar para queratitis bacteriana incluía colirios reforzados de cefazolina y amikacina, mientras que el de queratitis fúngica incluía anfotericina B y natamicina. En ambos casos la reducción o cambio de tratamiento se realizaba según criterio clínico. En el grupo CXL el tratamiento se realizó el primer día de presentación, sin retirar el epitelio y siguiendo el protocolo clásico de Dresden.

Los resultados del estudio muestran que no hay diferencia significativa en el tamaño de los infiltrados o defectos epiteliales a los 30 días del tratamiento en caso de uso combinado de CXL, con una tasa similar de complicaciones (queratoplastia terapéutica, evisceración) en ambos grupos.

Existen, como ya comenté, diversos estudios sobre este tema, con resultados en muchos casos contradictorios. A buen seguro por lo heterogéneo de los pacientes incluidos y el momento y tipo de tratamiento empleado, puesto que el CXL no siempre se hace en el mismo momento de evolución de la queratitis, y en ocasiones se hace retirando el epitelio corneal. Además, algunos estudios no incluyen queratitis fúngicas. Posiblemente lo heterogéneo de los pacientes incluidos y la limitada muestra reducen la evidencia del estudio. Es necesario diseñar estudios con muestras más homogéneas (perfil microbiológico, extensión y profundidad del infiltrado, etc.) para poder determinar la eficacia del uso asociado de CXL en los distintos tipos de queratitis infecciosa moderada-grave, en los que el perfil de complicaciones y los resultados funcionales finales justifican la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces al tratamiento convencional.

Conclusiones

Los resultados del estudio confirman lo controvertido hoy en día del uso del CXL como tratamiento adyuvante de la queratitis infecciosa. Los posibles efectos secundarios de su uso, así como la falta de evidencia sobre su eficacia desaconsejan su empleo hoy en día con esta finalidad.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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