Autores del artículo
George M. Saleh, ; James R. Wawrzynski; Kamran Saha; Phillip Smith, Declan Flanagan; Melanie Hingorani; Clinton John, Paul Sullivan. JAMA Ophthalmol. 2016;134(8):905-911.
Importancia y Objetivo
El aprendizaje del residente de oftalmología tiende a cambiar desde un marco no reglado hacia protocolos cada vez más reproducibles. Estos últimos tienen la ventaja de ser evaluables y sometidos a la evidencia científica, por lo cual pueden ser adoptados en diferentes centros, disminuyendo la variabilidad de los resultados y garantizando unos criterios mínimos de calidad. Dentro del aprendizaje quirúrgico no solo existe el de las técnicas en sí, si no tambien el manejo del entorno de un quirófano y la minimización de errores potenciales. Se ha demostrado que el entrenamiento sobre factores humanos mejora el rendimiento del trabajo y reduce los errores de la curva de aprendizaje en ciertas disciplinas. El objetivo es aplicar la técnica en el entrenamiento para cirugía oftalmológica, lo que no había sido realizado hasta ahora.
Métodos
Estudio prospectivo de sumulación en el University College London Hospital y en el Moorfields Eye Hospital, Londres, Inglaterra entre diciembre de 2013 a marzo de 2014. Se acondicionó un quirófano para intervenciones simuladas, con comunicación interactiva con pacientes y staff médico. Se simularon los historiales clínicos, así como las interacciones con el equipo quirúrgico y anestésico. Los participantes fueron cirujanos oftalmológicos en proceso de aprendizaje, anestesistas, asistentes clínicos y miembros de enfermería.
Se aplicaron cuatro herramientas validadas para medir las habilidades no técnicas: Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS), Non-Technical Skills Scale (NOTECHS), Anesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS), and Non-Technical Skills for Surgeons. (NOTSS). Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para cada par de herramientas. Se calculó asimismo la reproductibiliad inter-evaluaciones e inter-participante, así como la consistencia inter-participante (mediante la desviación estándar de los resultados de cada herramienta de evaluación en todos los participantes).
Resultados
Se simularon 20 escenarios de simulación, incluyendo implantación errónea de LIO, operación del ojo erróneo, administración incorrecta de medicación y paciente erróneo. Los coeficientes de correlación entre herramientas de medida fueron 0.732 (95% CI, 0.271-0.919; P = .01) para NOTECHS vs ANTS, 0.922 (95% CI, 0.814-0.968; P < .001) para NOTSS vs ANTS, 0.850 (95% CI, 0.475-0.964; P < .001) para OTAS vs ANTS, 0.812 (95% CI, 0.153-0.971; P = .03) para OTAS vs NOTECHS, 0.716 (95% CI, −0.079 to 0.955; P = .07) para OTAS vs NOTSS, y 0.516 (95% CI, −0.020 to 0.822; P = .06) para NOTECHS vs NOTSS. Las desviaciones estándar utilizando cada herramienta para todos los participantes fueron 0.024 (95% CI, 0.014-0.091) para NOTSS, 0.060 (95% CI, 0.034-0.225) para OTAS, 0.068 (95% CI, 0.041-0.194) para ANTS, y 0.072 (95% CI, 0.043-0.206) para NOTECHS.
Conclusiones
La ANTS y NOTSS tuvieron el grado más alto de consistencia interherramientas e inter respectivamente. La simulación de factores humanos en oftalmología ofrece un nuevo método de aprendizaje con el potencial de reducir problemas potenciales serios de seguridad dentro del quirófano. Su potencial completo, no obstante, requerirá nuevos estudios.
Bibliografía
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Saleh GM, Lamparter J, Sullivan PM, et al. The International Forum of Ophthalmic Simulation: developing a virtual reality training curriculum for ophthalmology. Br J Ophthalmol. 2013;97(6):789-792.
Autores del artículo
Vincent Daien, Laurence Papinaud, Mark C. Gillies, ,Caroline Domerg, Nicolas Nagot, Sandy Lacombe, Jean Pierre Daures, Isabelle Carriere, Max Villain. JAMA Ophthalmol. 2016;134(7):810-816.
Importancia y Objetivo
Existe evidencia que la inyección de cefuroxima intracamerular tras la cirugía de cataratas disminuye sustancialmente el riesgo de endoftalmitis postquirúrgica (EPQ). La complicación intraoperatoria de la ruptura de la cápsula posterior está demostrado que incrementa este riesgo, pero no está estudiado el efecto de la cefuroxima en este subgrupo de pacientes ni la seguridad de su administración, puntos a los que intenta dar respuesta este estudio.
Métodos
Estudio de cohortes retrospectivo de pacientes de 40 o más años de edad que fueron intervenidos de cataratas en centros públicos y privados de Francia y cuyos datos fueron recogidos en su base de datos nacional. Se estudia la efectividad y seguridad mediante la incidencia de EPQ y de edema macular quístico (EMQ).
Resultados
Un total de 3 351 401 ojos de 2 434 008 pacientes fueron incluidos (58.9% fueron mujeres y la edad media fue de 73.9 [9.5] años) 1941 pacientes (0.08%) desarrollaron EPQ durante las 6 semanas posteriores a la cirugía de catarata. La incidencia de EPQ disminuyó durante el desarrollo del estudio (0.11%, 0.09%, 0.08%, 0.06%, and 0.05% en 2010, 2011, 2012, 2013, and 2014, respectively [P = .001 para la tendencia]) mientras que el uso de cefuroxima intracameruala aumentaba (11.1%, 14.4%, 32.8%, 64.8%, y 79.1% in 2010, 2011, 2012, 2013, and 2014, respectivamente [P = .001 para la tendencia]). Tras el ajuste mediante el estudio multivariante, el riesgo de EPQ se redujo mediante la administración de cefuroxima (odds ratio, 0.61 [95% CI, 0.56-0.68]). El EMQ, tomado como índice de seguridad, no se incrementó en pacientes con cefuroxima (odds ratio, 0.86 [95% CI, 0.71-1.05]). En pacientes con rotura de cápsula posterior intraoperatoria, la incidencia de EPQ fue menor en aquellos que recibieron cefuuroxima que en los que no (0.37% vs 0.51%, respectivamente [P = .001]) y el riesgo de EMQ fue equivalente en ambos grupos (5.6% vs 7.3%, respectivamente [P = .12]).
Conclusiones
Como ya sabíamos, el uso de cefuroxima intracamerular es útil en la prevención de la EPQ, pero el estudio muestra que esta eficacia se mantiene en los pacientes con complicaciones quirúrgicas que incluyan ruptura de la cápsula posterior.
El enorme número de pacientes reclutados en este estudio es un factor de robustez acerca de las conclusiones descritas. Sin embargo existen otros factores que pueden dar lugar a sesgos. Se tratra de un estudio retrospectivo, que cubre infinidad de centros con protocolos de actuación que pueden ser muy diferentes. Igualmente, el grupo de control de pacientes a los que no fue administrada cefuroxima no es homogeneo con los que si, ya que los primeros fueron operados antes de la implantación de la cefuroxima como técnica estandar. El cambio en las técnicas y procesos quirúrgicos pueden haber tenido también alguna influencia. El estudio sugiere fuertemente que el efecto de la cefuroxina se mantiene en aquellos pacientes con rotura de la cápsula posterior, pero se precisaría un ensayo clínico controlado y randomizado para poderlo demostrar fehacientemente, con todas las dificultades que este conlleva.
Bibliografía
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Autores del artículo
Eugene A. Lowry; Alejandra G. de Alba Campomanes
Relevancia y Objetivo
Muchos programas de screening de salud impartidos en la escuela a niños en edad preescolar incorporan el examen de la agudeza visual (AV), pero el seguimiento y coste-efectividad de estos exámenes no ha sido estudiados. Este trabajo estudia la tasa de seguimiento de niños que han mostrado déficit visual en el screening y el conte-efectividad de los niños referidos a centros de salud oftalmológicos versus seguimiento mediante unidades móviles.
Método
Estudio de coste-efectividad retrospectivo con modelo de decisión analítico y análisis de sensibilidad probabilística. Se incluyeron 3429 niños de 37 centros preescolares públicos de San Francisco, California, que fueron sometidos a dos programas diferentes de screening por la Prevent Blindness Northern California (PBNC). En uno de ellos se hizo screening de AV y aquellos que mostraron deficiencia (175 niños) fueron referidos a centros de salud oftalmológicos del sistema público. El segundo programa incluyó autorefractómetro y 204 con alteraciones en el autorefractómetro fueron referidos a unidades móviles que acudieron al centro escolar para exploración y seguimiento oftalmológicos. Ambas campañas fueron realizadas durante el año académico 2012-2013. Se realizó el análisis de datos entre junio de 2013 y enero del 2016.
Resultados
De los 175 niños referidos a centros de salud oftalmológicos (91 niños[52.0%]; 84 niñas [48.0%]; edad media, 3.8 [0.7] years), 104 fueron explorados (59.4%). De los 204 niños mandados para seguiento móvil (89 niños [43.6%]; 115 niñas [56.4%]; edad media, 4.1 [0.6] years), 112 fueron atendidos (54.9%). Los costes medidos por caso fueron de $664 y $776, respectivamente. En el análisis univariante, el seguimiento móvil fue coste efectivo equivalente. In univariate analysis, mobile follow-up was equally cost-effective if it increased the follow-up rate to 73% or if its costs were reduced by at least 27%. en el estudio multivariante cn simulación Monte Carlo, el seguimiento en centros de salud oftalmológicos fue más coste-efectivo que el seguimiento móvil en el 88 % de los casos, con un ahorro de $112 (95% CI, −$77 to $368) por caso.
Discusión y Conclusiones
El seguimiento en centros de salud con cuidado oftalmológico es más coste-efectivo que las unidades de exámen ocular móvil que visitan las escuelas en niños con lecturas alteradas en el screening ocular. De entre los parámetros oculares, el screening de la AV en niños es de los pocos cuya eficacia ha sido bien probada, con una buena relación sensibilidad/especificidad. Sin embargo, el volumen de exámenes y de lecturas alteradas supone un importante problema de gestión sanitaria. Remitir a estos niños a la consulta de oftalmología general supone una importante sobrecarga de las mismas, por lo que una alternativa plausible sería examinarlos en la escuela mediante una consulta móvil que pudiera cubrir numerosos centros. Sin embargo, este trabajo muestra que esta solución no es coste efectiva. Dado su diseño, otros sesgos son posibles: el personal de las unidades móviles es posible que no tenga la misma experiencia que el del sistema establecido, lo que podría hacer que el número de visitas aumentara. Igualmente la población infantil derivada a uno u otro sistema tampoco es homogénea, discriminándose en un caso por la AV y en el otro caso mediante refractometría. El número de pérdidas fue asimismo elevado en ambos grupos, por lo que las conclusiones deben ser tomadas con precaución.
Bibliografía
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Autores artículo original
Ivo Guber; Victoria Mouvet; Ciara Bergin; Sylvie Perritaz; Philippe Othenin-Girard; François Majo. JAMA Ophthalmol. 2016;134(5):487-494
Relevancia y Objetivo
Las lentes fáquicas epicristalinianas (ICLs) se han convertido en una opción estandar en el tratamiento refractivo de la alta miopía o asigmatismo, en pacientes en los que no puede realizarse una técnica de ablación corneal. A corto y medio placo los resultados son buenos respecto a la estabilidad refractiva, eficacia y seguridad. Sin embargo la aparición de catarata es una complicación potencial a largo plazo y el objetivo de este trabajo es determinar su prevalencia en un tiempo de seguimiento de diez años, así como otros parámetros clínicos.
Método
Se estudian 133 ojos de 78 pacientes que fueron sometidos a un umolante de ICL modelo V4 entre enero de 1998 y diciembre de 2004 en el Jules-Gonin Eye Hospital, Lausanne, Suiza. El análisis de datos se realizo entre enero y mayo de 2014. Los tipos de ICLs fueron 53 modelos V4 de −15.5 D o mayor, 73 modelos V4 de menos de −15.5 diopter (D), y 7 modelos V4 tóricas para el tratamiento de la miopía. Se evalúan el porcentaje de cirugía de la catarata, opacidades cristalinianas, hipertensión ocular y estabilidad y eficacia refractiva.
Resultados
Se estudian un total de 33 ojos de 78 pacientes (34 hombres y 44 mujeres, con edad media de 38.8 [9.2] años en el momento de su inclusión). El porcentaje de opacidad corneal fue de 40.9% (95% CI, 32.7%-48.8%) y 54.8% (95% CI, 44.7%-63.0%) a 5 y 10 años respectivamente. Se realizó facoemulsificación en 5 ojos (4.9%; 95% CI, 1.0%-8.7%) y 18 eyes (18.3%; 95% CI, 10.1%-25.8%) a los 5 y 10 años de implante de la ICL. La medida del vault (distancia entre la cara posterior de la superficie de la ICL y la cara anterior del cristalino fue como media de 426 (344) μm tras la cirugía y decreció a 213 (169) μm a los 10 años. Un valor menor de vault se asoció con el desarrollo de opacidad cristaliniana y con la realización de facoemulsificación (P = .005 y .008, respectivamente). La PIO fue de 15 mm Hg postoperatoriamente y no hay aumento significativo en los 10 años de seguimiento (16 mm Hg, P = .02). A los 10 años 12 ojos (12.9%; 95% CI, 5.6%-19.6%) desarrollaron hipertensión ocular y precisaron de medicación tópica. Alos diez años la media del índice de seguridad (media postoperatoria de la agudeza visual lejana con corrección dividido entre la media preoperatoria) fue de 1.25 (0.57), con un equivalente esférico media al año postoperatiorio de −0.5 D y de −0.7 D a los diez años.
Conclusiones
Aunque el implante de ICLs muestra que la eficacia y estabilidad refractiva a 10 años postoperatorio son buenos y equivalentes a los valores del postoperatorio inmediato, no sucede lo mismo con el porcentaje de formación de opacidades cristalinianas y la aparición de hipertensión ocular. Este hecho tiene importantes implicaciones clínicas y éticas. A este respecto una inforamación detallada del pronóstico a largo plazo debería ser proporcionada al paciente. Por otro lado el estudio tiene limitaciones: se trata de un trabajo prospectivo sin grupo control, con lo que su grado de evidencia no es el mejor, aunque este diseño sea inevitable en estudios que muestran una seguimiento tan a largo plazo. Además, el diseño de las ICLs ha ido evolucionando en este tiempo y es posible que los índices de complicaciones puedan ser diferentes con los nuevos modelos.
Bibliografía
Kamiya K, Shimizu K, Aizawa D, Igarashi A, Komatsu M, Nakamura A. One-year follow-up of posterior chamber toric phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopic astigmatism. Ophthalmology. 2010; 117(12): 2287-2294.
Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, Hikita F, Komatsu M. Four-year follow-up of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopia. Arch Ophthalmol. 2009; 127(7): 845-850.
Jiménez-Alfaro I, Benítez del Castillo JM, García-Feijoó J, Gil de Bernabé JG, Serrano de La Iglesia JM. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology. 2001; 108(1): 90-99.
Autores del artículo
Marina M. Kirkegaard; Peter K. Rasmussen; Sarah E. Coupland; Bita Esmaeli, MD3; Paul T. Finger; Gerardo F. Graue; Hans E. Grossniklaus; Santosh G. Honavar; Jwu J. Khong; Penny A. McKelvie; Kaustubh Mulay; Jan U. Prause; Elisabeth Ralfkiaer; Lene D. Sjö; Peter B. Toft; Geeta K. Vemuganti; Bradley A. Thuro; Jeremy Curtin; Steffen Heegaard. JAMA Ophthalmol. 2016;134(4):406-414.
Relevancia y objetivo
Los linfomas son un grupo de enfermedades neoplásicas que tienen más de cuarenta subtipos. Los linfomas oculares constituyen el 2% de los linfomas extranodales y de ellos el 25-30% se localizan en la conjuntiva (LC). Debido a su relativa baja frecuencia es difícil recoger series de casos con un número suficiente para tener conclusiones relevantes. Este estudio presenta una cohorte retrospectiva multicéntrica con un tamaño muestral no alcanzado anteriormente.
Métodos
Estudio retrospectivo multicéntrico de cohortes. Siete centros oncológicos participaron en el estudio. (Cophenage, Dinamarca (n = 84); Liverpool, Inglaterra (n = 70); Hyderabad, India (n = 34); New York, EEUU (n = 31); Houston, EEUU Texas (n = 31); Atlanta, EEUU (n = 10); y Melbourne, Australia (n = 8) Los pacientes fueron obtenidos a partir de historias clínicas datadas desde 1 de enero de 1980 hasta 31 de diciembre de 2010, El análisis se realizó en mayo de 2015. El tiempo medio de segumiento fue de 43 meses. Se reclutaron un total de, 268 pacientes con LC, de los cuales 5 se excluyeron por información incompleta. Las variables principales estudiadas fueron la supervivencia total, la supervivencia espefífica de la enfermedad y la supervivencia sin progresión de la enfermedad.
Main Outcomes and Measures
Overall survival, disease-specific survival, and progression-free survival were the primary end points.
Resultados
Fueron incluidos en el estudio 263 pacientes con LC Su edad media fue de 61,3 años y el 55,1% fueron mujeres. Todos los linfomas fueron de tipo B. El tipo más frecuente encontrado fue el linfoma extranodal de la zona marginal (LEZM) (68.4% [180 de 263]), seguido por el linfoma folicular (LF) (16.3% [43 de 263]), linfoma de células de manto (LCM) (6.8% [18 de 263]), y linfoma B difuso de células grandes (LDBCG) (4.6% [12 de 263). Se manifiesta comunmente en personas mayores (rango de edad de 60-70 años), con predilección por el género femenino del LEZM (57.8% [104 de 180]) y por el género masculino del LCM (77.8% [14 de18]). La LDBCG y el LCM son frecuentemente enferemedades secundarias (41.7% [5 de 12] 88.9% [16 de18], respectivamente) y el LCM muestra una frecuencia importante de estadío IV (61.1% [11 de 18]) y manifestacion bilateral (77.8% [14 de18]).
La enfermedad localizada (estadíos IE o IIE) ha sido comunmente tratada con radiación externa con o sin quimioterapia, mientras que los linfomas diseminados (estadío IIIE o IVE) y el LCM de cualquier estadío fueron tratados con quimioterapia con o sin radiación externa. EL LDBCG y el LCM tienen un pronóstico pobre, con una supervivencia específica de la enfermedad del 55 % y 9 % respectivamente. El LEZM y LF tienen por contraste un 97% y 82%, Otros factores positivos para la supervivencia son edad (EMZL), el sexo (LF) y la clasificación por estadíos Ann Arbor (EMZL y LF). La clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer muestra una limitada utilidad y solo tiene valor predictivo en pacientes con LDBCG.
Conclusiones
El linfoma subconjuntival presenta cuatro tipos histológicos de células B no Hodgkin. EL LEZM es el más frecuente, al igual que ocurre en otros linfomas asociados a mucosas (MALT), como sucede en el estómago y pulmones. El LCM se caracteriza por una alta frecuencia de estadíos avanzados IVE y manifestación bilateral. El tipo histológico es el mejor predictor de la supervicencia. El MCL y LDBCG son los que tienen peor pronóstico.
La clasificación TNM no es buena predictora y probablemente precise de una mejor caracterización de este tipo de linfomas.
Una de las combinaciones de medicamentos más común es CHOP. Ésta incluye ciclofosfamida, doxorrubicina (la cual tiene un nombre químico que comienza con H, vincristina (Oncovin) y prednisona, asociado con rituximab o no (R-CHOP), sobre todo para el LCM y LDBCG y los estadíos avanzados de LEZM y LF. Pero este tipo de trataiento ha sido utilizado en un número escaso de pacientes de este estudio, que cubre 30 años de seguimiento retrospectivo. El rituximab particularmente está disponible desde 1997.
Las limitaciones del estudio son su carácter retrospectivo, las pérdidas de seguimiento y la dispariad de los tratamientos. Son precisos estudios multicéntricos prospectivos para que los datos obtrenidos tengan más validez y actualidad.
Bibliografia
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Autores del artículo
David A. Belyea; Rashed Alhabshan; Ana Maria del Rio-Gonzalez; Nisha Chadha,; Tania Lamba,; Cyrus Golshani; Kunal Merchant; Neena Passi; Jacob A. Dan. JAMA Ophthalmol. 2016;134(3):259-264
Importancia y objetivo
Estudios previos han demostrado serias limitaciones en el uso de marihuana como tratamiento del glaucoma. No obstante, es conocido que la percepción del uso de este principio para el glaucoma por parte de un sector de la población lo considera una alternativa válida al tratamiento convencional. El objetivo de este trabajo es identificar los factores que predisponen a su uso entre pacientes con glaucoma.
Métodos
Estudio trasversal de 204 pacientes con diagnóstico de glaucoma o sospecha de glaucoma reclutados en un ensayo clínico académico en Washington DC entre febrero y julio de 2013. Los pacientes cumplimentaron un cuestionario en el que se les preguntaba acerca de sus datos demográficos, percepción de la severidad de su glaucoma, conocimiento acerca del uso de la marihuana en el glaucoma, (si la ha utilizado previamente, percepciones acerca de su uso en general (leyes, efectos adversos, seguridad y efectividad, y creencias falsas), satisfacción con su tratamiento actual para el glaucoma, relevancia de su coste y sus intenciones del uso de marihuana para el tratamiento del glaucoma. El grado de su enfermedad se comprobó en su historia clínica. El análisis de los datos se realizarón en septiembre de 2015.
Resultados
La variable dependiente son las intenciones del paciente acerca del uso de la marihuana para el tratamiento del glaucoma. Se hace un análisis de regresión múltiple para identificar qué variables independientes influencian a la dependiente. De los 334 pacientes invitados a participar, 204 (61.1%) completaron el estudio. La mitad de los participantes eran mujeres (104 [51.0]%), y 82 (40.2%) eran de raza blanca. Las intenciones de su uso fueron relativamente modestas (media de 2.36 [0.86] en una escala de 1 to 5). El análisis de regresión muestra que la percepción de la legalidad del uso de marihuana (β, 0.378; 95% CI, 0.205 to 0.444; P < .001), las falsas creencias acerca de ella (β, 0.323; 95% CI, 0.236 to 0.504; P < .001), la satisfacción acerca de su tratamiento actual en relación inversa (β, –0.222; 95% CI, –0.362 to -0.128; P < .001), y la relevancia acerca del costo del tratamiento convencional del glaucoma y de la marihuana (β, 0.127; 95% CI, 0.008 to 0.210; P = .04) estaban asociadas significativamente con las intenciones de utilizar marihuana para el glaucoma, después de ajustar las respuestas mediante variables demográficas, severidad de la enfermedad y uso previo de marihuana.
Conclusiones
El estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, existe un riesgo de sesgo de memoria y el carácter de las preguntas puede hacer que alguno de los participantes se reprima en expresar sus verdaderas opiniones. El estudio no es anónimo, aunque los participantes recibieron garantías acerca de la confidencialidad de sus respuestas. También tiene el peligro de un sesgo de selección, no todos los pacientes accedieron a realizar el estudio y el porcentaje de pacientes de raza negra, el sexo y la media de edad no es homogénea con la de todos los pacientes con glaucoma. Los cuestionarios fueron realizados además ad hoc para este estudio y no están validados.
El estudio pese a todas sus limitaciones sugiere la necesidad de mayor educación de los pacientes de glaucoma que contrarreste la progresiva aceptabilidad de su uso terapéutico, basado en falsas percepciones acerca de su eficacia. Su relación con la percepción de su uso legal, esta necesidad debería ser mayor en aquellos lugares en los que su uso terapéutico es legal.
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Marcoux RM, Larrat EP, Vogenberg FR. Medical marijuana and related legal aspects. P T. 2013.
Autores del artículo
Philippe Gain, MD, PhD; Rémy Jullienne, MD; Zhiguo He, PhD; Mansour Aldossary, MD; Sophie Acquart, PhD; Fabrice Cognasse, PhD; Gilles Thuret, MD, PhD
Introducción: El trasplante de cornea es el trasplante más frecuente en el mundo, pero no existen datas de su volumen y situación global. Los datos son fragmentarios por paises y no existe un mapa global que muestre cuales pueden ser las estrategias globales para mejorar la situación y hacer campañas contra la baja visión y la ceguera tratables mediante este procedimiento.
Objetivo: Mediante los datos disponibles, se pretende describir la situación mundial acerca de la realización y demanda del trasplante de cornea.
Diseño: Serecogen los datos entre agosto de 2012 y agosto de 2013 mediante una revision sistemática de la literatura publicada acerca del tema. En una segunda fase, los encargados de los bancos de ojos y o los cirujanos de cornea fueron entrevistados acerca de sus actividades en su lugar de trabajo. Las entrevistas fueron realizadas durante el International Ophthalmology or Eye-banking Congresses, o bien mediante teléfono o correo electrónico. La situación de la demanda y oferta fue clasificada utilizando un sistema con siete grados. Se recolectaron datos de 148 paises.
Resultados: En 2012 se identificaron 184576 trasplantes de cornea realizados en 116 paises. Se obtuvieron de 283530 corneas almacenadas en 742 bancos de ojos. Las indicaciones más frecuentes fueron la distrofica de Fuchs (39 % de todos los trasplantes realizados), queratocono (27%) y las secuelas de queratitis infecciosas (20%). Los Estados Unidos tiene la proporción más alta de trasplantes de cornea (199.10-6), seguido del líbano (122.10−6) y Canada (117.10−6). La media de paises que realizaban trasplantes fue de 19-10-6. De los paises que se obtivueron datos, 12,7 millones de personas estaban esperando un trasplante, incluyendo 2 millones en China y 7 millones en India. El tiempo de espera fue evaluado solo en 50 paises y la media de espera fue de 6,5 meses (IC 1-24 meses). Se adquirieron corneas solo en 82 paises y solo Estados Unidos y Sri Lanka exportan corneas en cantidades importantes. Alrededor del 53% de la población mundial no tiene acceso al trasplante de cornea.
Comentarios: Los datos que los autores consideran de máxima calidad provienen del Eye Bank Association of America, la European Eye Bank Association y la Eye Bank Association of Australia and New Zealand, lo que solo supone un 15% de la poblaión mundial. España está en el lugar número 17 de la realización de trasplantes y el 10 en obtención de corneas, lo que la acredita como un pais autosuficiente.
Los autores señalan el considerable déficit de corneas disponibles, con una proporción de una por setenta necesarias. Son necesarias campañas a favor de la donación en todos los paises. La bioingeniería es una posible solución futura.
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Autores:
Robert L. Avery, MD; Gabriel M. Gordon, PhD
Resumen
La seguridad del uso continuado de los anti factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEG) es un tema sujeto a controversia. Este trabajo evalúa la seguridad sistémica del uso de anti-VEG intravítreos para el tratamiento del edema macular en un grupo cuyo tratamiento mensual es de dos años.
Resultados: Se revisan 1126 artículos, de los que 598 se eliminan como duplicados, y 524 por ausencia de tratamiento mensual por dos años. Solo quedan cuatro estudios aptos para el meta-análisis. De ellos, dos utilizan aflibercept y dos ranibizumab, con un total de 1328 pacientes. La evaluación (1078 pacientes) muestra que la terapia mensual con aflibercept y ranibizumab tiene un aumento del riesgo de muerte respecto a tratamiento con láser y placebo (odds ratio, 2.98; 95% IC, 1.44-6.14; P = .003). El análisis muestra también un riesgo aumentado para los accidentes cerebrovasculares (Odds ratio, 2.33; 95%IC, 1.04-5.22; P = .04) y para la muerte de causa vacular (Odds ratio, 2.51; 95%I C, 1.08-5.82; P = .03). No se demostró un aumento significativo para infartos agudos de miocardio y fenómenos tromboembólicos.
Comentario
Este estudio se centra en un grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular (pacientes con diabetes mellitus con edema macular) y con un tratamiento intensivo con anti-VEG (dosis mensuales por dos años). Los datos obtenidos con el tratamiento con anti-VEG en pacientes con edema macular no mostraban hasta ahora un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, según los datos de un reciente meta-análisis de la Cochrane. Pero la estratificación de la muestra hace que en el subgrupo de pacientes que han recibido un tratamiento mayor estos riesgos sean significativos. Muchos ensayos clínicos no requieren dosis mensuales, ni periodos tan largos de tratamiento, lo que puede explicar esta diferencia.
No obstante, este estudio tiene limitaciones: debido a los criterios de inclusión solo se han podido reclutar cuatro estudios, a diferencia de otros meta-análisis, que tenían un número mucho mayor de estudios y pacientes. Tampoco se muestran las características clínicas de base de los pacientes. Es posible que los pacientes sometidos a un tratamiento intensivo con anti-VEG tengan peores condiciones cardiovasculares de base, lo que supone un sesgo de selección. Tampoco se tiene en cuenta el momento del fallecimiento, por lo que no pueden realizarse estudios de supervivencia.
Conclusión
Los anti-VEG en tratamiento mensual por os años de pacientes con edema macular muestran un aumento del riesgo de muerte y accidentes cerebrovasculares con respecto al tratamiento con laser y placebo. No obstante, se precisan estudios controlados con un mayor número de pacientes para corroborar estos datos. Mientras tanto, importante que el clínico evalúe individualmente a sus pacientes en la decisión de tratarlos y decidir durante cuanto tiempo.
AUTOR:
Pedro Beneyto
Bibliografía:
Solomon SD, Lindsley K, Vedula SS, Krzystolik MG, Hawkins BS. Anti–vascular endothelial growth factor for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD005139.
Virgili G, Parravano M, Menchini F, Evans JR. Anti–vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD007419.
Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al; RIDE and RISE Research Group. Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the 36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2013;120(10):2013-2022.
Ueta T, Noda Y, Toyama T, Yamaguchi T, Amano S. Systemic vascular safety of ranibizumab for age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ophthalmology. 2014;121(11):2193-2203.e1, 7.
Autores:
Jeremy A. Guggenheim, PhD; Cathy Williams, MBBS, PhD, FRCOphth ; del UK Biobank Eye and Vision Consortium
Resumen
Un trabajo previo consistente e un análisis de cohortes realizado en el Reino Unido e Israel en sujetos entre 15 y 22 años mostraba una mayor proporción entre la miopía y alta miopía en sujetos primogénitos respecto al resto (en una tasa aproximada de un 10%). La hipótesis que maneja este trabajo es queposiblemente una mayor atención a los primogénitos hace que la exposición a la educación sea el factor directo causante del incremento de la miopía, siendo el orden del naciemiento una variable de confusión.
Resultados:
En el modelo 1, que no fue ajustado para la educacion, el orden de nacimiento se asoció al grado de miopía y alta miopía. El odds ratios (Ors) entre primogénitos y sujetos nacidos en segundo lugar fue de 1.12; 95% CI, 1.08-1.16; P = 1.40E-11 y OR, 1.21; 95% CI, 1.11-1.30; P = 3.60E-06 para miopía y alta miopía respectivamente. El riesgo de miopía fue progresivamente menor para un orden de nacimiento más tardío, lo que sugiere un modelo de dosis-respuesta. En el modelo 2, que fue ajustado para la educación, la magnitud del efecto disminuyó en aproximadamente el 25% (OR, 1.09; 95% CI, 1.05-1.12; P = 1.30E-06 y OR, 1.15; 95% CI, 1.06-1.25; P = 4.60E-04 para miopía y alta miopía respectivamente). El modelo dosis respuesta no apareció para nacimientos sucesivos.
Comentario
Se ha descrito una fuerte correlación entre el desarrollo de miopía e influencias genéticas, el tiempo acumulado que está el sujeto en lugares exteriores y el tiempo utilizado en realizar trabajos que impliquen visión cercana (incluyendo actividades educacionales). De manera menos robusta se han descrito asociaciones con la edad materna, hábito tabáquico materno, edad gestacional, estación en la que ocurrió el nacimiento y el orden de nacimiento dentro de la familia.
Este último factor fue positivo en algunas series de pacientes, lo que se corrobora en la serie recogida en este trabajo. Se tuvieron en cuenta posibles variables de confusión, que resultaron negativas, excepto para la exposición a la educación. Si bien la relación entre el grado de miopía y el orden de nacimiento no se eliminó por completo, sí disminuyó y desparceció su carácter dosis-dependiente. Los autores sugieren que podrían existir otras variables de confusión semejantes a la exposición a la educación que podrían abolir por completo el efecto causa-efecto entre orden de nacimiento y miopía. Los datos sugieren fuertemente una causa ambiental y no genética.
Entre las debilidades del estudio encontramos que los datos se obtuvieron de los propios pacientes y la variabilidad de la muestra. La selección de pacientes tampoco fue aleatoria. Tampoco se determinó ni siquiera aproximadamente el tiempo total de exposición a lugares exteriores.
Estos resultados sugieren que la reducida intensidad de la educación en sucesivos órdenes de nacimiento supone un papel protector en la aparición de la miopía.
Conclusión
Los primogéntitos muestran un riesgo aumentado de aproximadamente el 10 % en desarrollar miopía que los no primogénitos. Sin embargo, el ajuste con la exposición a la educación produce una reducción de este efecto, sugiriendo que un tiempo reducido para los no primogénitos podría ser la causa real de al menos parte de este efecto.
AUTOR:
Pedro Beneyto
Bibliografía:
Guggenheim JA, Northstone K, McMahon G, et al. Time outdoors and physical activity as predictors of incident myopia in childhood: a prospective cohort study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2856-2865.
Mandel Y, Grotto I, El-Yaniv R, et al. Season of birth, natural light, and myopia. Ophthalmology. 2008;115(4):686-692
Guggenheim JA, McMahon G, Northstone K, et al. Birth order and myopia. Ophthalmic Epidemiol. 2013;20(6):375-384
Autores:
Ann-Cathrine Larsen, MD; Christina M. Dahmcke, MS; Christina Dahl, PhD; Volkert D. Siersma, PhD; Peter B. Toft, MD, DMS; Sarah E. Coupland, MBBS, PhD; Jan U. Prause, MD, DMS; Per Guldberg, PhD; Steffen Heegaard, MD, DMS
Resumen
Resultados: La extensión extrabulbar se asocia con un pobre pronóstico. Los pacientes sometidos a biopsia incisional desarrollan metástasis con más frecuencia (hazard ratio [HR], 2.46; 95% CI, 1.08-5.58; P = .03). La excisión sin tratamiento coadyuvante se asocia más frecuentemente con recurrencia local (HR, 1.97; 95% CI, 0.11-3.48; P = .02), metástasis sistémicas (HR, 2.51; 95% CI, 1.07-5.91; P = .03), y mortalidad (HR, 1.80; 95% CI, 1.05-3.08; P = .03). Las mutaciones BRAF se identificaron en 19 de 47 pacientes (40.4%), más frecuentes en pacientes jóvenes (P = .005), menos frecuentes en la conjuntiva extrabulbar (P = .05), más frecuentes en los T1 (P = .03). Se expresan raramente en la melanosis adquirida (P = .001) o en las lesiones uniformemente pigmentadas (P = .006). Se observaron metástasis sistémicas en 6 de 19 de las mutaciones BRAF (31.6%) y en 1 de 28 del resto (3.6%).
Comentario
Las series de cohortes con elevado número de casos son raras para el MCP. El estudio de la mutación de BRAF aporta una prevalencia hasta de un 50 % en casos de MPC, pero su relación con los parámetros clínicos no está bien determinada, lo que constituye el punto de mayor interés del estudio, sobre todo en la proporción casi diez veces mayor de metástasis sistémicas, lo que puede aportar importante información en lo referiente a su seguimiento. No obstante, al estratificar la muestra el número de pacientes es pequeño y se necesitarían estudios mayores para establecer bien el tipo de relación. Otro punto de interés del trabajo es la correlación de las biopsias incisionales y las metástasis sistémicas. Es bien conocido el peor pronóstico de este tipo de intervención, pero no se objetivó esa relación en otros trabajos.
Conclusión
Los casos que no recibieron terapia sistémica, ya se les sometiera a biopsia incisional o excisonal, tuvieron peor pronóstico, al igual que aquellos con localización extrabulbar. El gen BRAF mutado es más frecuente en pacientes jóvenes y raro en extensión extrabulbar y se asocia con mayor frecuencia con metástasis sistémicas.
AUTOR:
Pedro Beneyto
Autores:
Lili Zhang, MD, PhD; Zhitao Su, MD, PhD; Zongduan Zhang, MD, PhD; Jing Lin, MD, PhD; De-Quan Li, MD, PhD; Stephen C. Pflugfelder, MD
Resumen
Objetivo: Explorar los efectos de la terapia con azitromicina en la expresión de los mediadores proinflamatorios y antinflamatorios y enfermedad de glándulas de Meibomio (EGM).
Diseño: Casos y controles consecutivo. Entre agosto y diciembre de 2010 se tratan 16 pacientes con blefaritis e inflamación conjuntival con azitromicina al 1% durante 4 semanas. Se realiza citología de impresión en el margen palpebral inferior y conjuntiva tarsal a fin de medir la expresión de citoqinas mediante reacción de cadena de la polimerasa en tiempo real. Se obtiene también lágrima para medir la actividad de la matriz metaloproteinasa 9 (MMP-9). Se estudia un grupo control de 8 sujetos sanos asintomáticos una vez y 5 veces en los pacientes sintomáticos (cada 2 semanas por 8 semanas), antes, durante y después del tratamiento con azitromicina.
Resultados: La expresión de los mediadores proinflamatorios interleuquina1β (IL-1β), IL-8, y MMP-9 aumenta a 13.26 (4.33; 11.14-15.38; P < .001), 9.38 (3.37; 7.73-11.03; P < .001), y 13.49 (4.92; 11.08-15.90; P < .001), respecttivamente en células conjuntivales y 11.75 (3.96; 9.81-13.69; P < .001), 9.31 (3.28; 7.70-10.92; P < .001), y11.52 (3.50; 9.81-13.24; P < .001) en el margen palpebral en pacientes con EGM. Por el contrario la media (SD; 96% CI) del cambio de la expresión de TGF-β1 RNA mensajero (mRNA) disminuye a 0.58 (0.25; 0.46-0.70; P = .02) y 0.63 (0.14; 0.56-0.70; P = .02) en células conjuntivales y margen palpebral de pacientes con EGM. La azitromicina causa un cambio en el patrón de expresión de esos mediadores hacia los niveles de normalidad de IL-1β, IL-8, y MMP-9 mRNA, valores que sufren un fenómeno rebote hacia los niveles pretratamiento 4 semanas después de la disminución del fármaco. La expresión de TGF-β1 aumenta durante el tratamiento y permanece en niveles similares a los de los controles después del cese del tratemiento. El cambio en la actividad en lágrima de la actividad de MMP-9 fue similar al patrón de MMP-9.
Comentario
Los resultados del estudio deben tomarse con precaución, debido a la gran cantidad de posibles variables de confusión que pueden contribuir a los resultados. A este respecto es de destacar que el grupo control no se sigue paralelamente al grupo tratado y solo se utiliza para como nivel basal. Aún así parece que la azitromincina tópica suprime la expresión de los mediadores proinflamatorios mientras restaura los valores del (TGF-β1).
Conclusión
La azatromicina tópica suprime la expresión de los mediadores proinflamatorios e incrementa la expresión del TGF-β1 a niveles normales, semejantes a la población general. El aumento de la expresión de TGF-β1 puede contribuir a la actividad anti-inflamatoria de la azitromicina en la EGM.
AUTOR:
Pedro Beneyto.
Autores:
Andrew Chen, BS; Fei Yu, PhD; Simon K. Law, MD; JoAnn A. Giaconi, MD; Anne L. Coleman, MD, PhD; Joseph Caprioli, MD
Resumen
Objetivo: Existen pocas publicaciones acerca de los resultados a largo plazo de los mecanismos de drenaje en el glaucoma pediátrico.
Material y métodos: Se realiza una revision retrospectiva de 119 ojos de 89 pacientes menores de 18 años con glaucoma que precisaron el implante de un mecanismo valvular en el periodo de tiempo comprendido ente marzo de 1999 y abril de 2012, en el Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles. Se determinan resultados del implante primario y sucesivos y los factores de riesgo encontrados. Los implantes fueron tanto de silicona como poliporpileno tipo Ahmed.Se utiliza un análisis de dupervivencia tipo Kaplan-Meier y análisis de factores de rtiesgo asociados con el fallo del implante. Se define éxito clínico como PIO final de 5 a 21 mm Hg o una reducción del 20% de la linea basal con o sin medicación.
Resultados: La edad media de implantación de la primera válvula fue de 6,8 ± 5,7 años. El tiempo de seguimiento medio fue de 6,1 ± 3,3 años desde la cirugía. La media de PIO se redujo en 13 mm Hg (95% IC , 8.8 a 17.3 mm Hg) a los cinco años de postoperatorio. La media de medicamentos antiglaucomatosos no fue diferente tras cirugía y cinco años después (reducción de 0.5; 95% IC, −0.1 a 1.0). El porcentaje de éxito a los cinco años fue del 55 % (95% CI, 46.0% a 65.9%). El análisis de factores de riesgo muestran un mayor porcentaje de éxito con edades mayores (RR = 0.95; 95% IC, 0.90 a 0.99; P = .02), glaucoma uveítico (RR = 0.34; 95% IC, 0.14 a 0.86; P = .02), y válvulas de polipropileno (RR = 0.39; 95% IC, 0.23 a 0.67; P = .001)
36 ojos recibieron un segundo implante valvular con una media de 2.2 ± 1.6 años entre las dos intervenciones. La frecuencia de éxito a los 5 años tras la segunda cirugía fue de 52.8% (95% IC, 37.0% a 75.3%). Los factores de riesgo asociados con fracaso del primer implante no parecen afectar al éxito del segundo.
Comentario
El glaucoma pediátrico es una entidad cuyo éxito en su manejo incluye un tratamiento agresivo. La cirugía suele ser la opción más recomendable. Aunque procedimientos tales como la goniotomía o la trabeculectomía suelen tener éxito inicialmente, es frecuente precisar cirugía adicional. No existe un algoritmo suficientemente validado, por lo que las aproximaciones son múltiples. Los implantes valvulares se asocian con una mayor frecuencia de reoperaciones y mayor necesidad de tratamiento postoperatorio comparado con la trabeculectomía (con o sin antimetabolitos) y con la terapia de cicloablación. Presentan sin embargo la ventaja de una menor frecuencia de complicaciones que compromenten la función visual y un aceptable control de la PIO.
Conclusión
En este estudio, los implantes valvulares tienen una frecuencia de éxito moderada en pacientes pediátricos, más o menos de un 50%, rango parecido ya sea el primer o segundo implante.
AUTOR:
Pedro Beneyto.
Bibliografía:
1) Papadopoulos M, Cable N, Rahi J, Khaw PT; BIG Eye Study Investigators. The British Infantile and Childhood Glaucoma (BIG) Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(9):4100-4106.
2) Tanimoto SA, Brandt JD. Options in pediatric glaucoma after angle surgery has failed. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):132-137.
3)( Beck AD, Freedman S, Kammer J, Jin J. Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with mitomycin-C for children in the first two years of life. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):994-1000.