Autores:
Belkin A, Ofir S, Kleinmann G, Assia E, Segev F.
Resumen
Objetivo: Presentar una técnica quirúrgica para el tratamiento de lentes de cámara anterior (ACIOLs) inestables Métodos: Serie de 8 pacientes en los que se practicó fijación al iris de ACIOL de hápticos abiertos inestables asociadas a daño corneal progresivo. Los hápticos fueron fijados al iris usando suturas de polipropileno 9-0 ó 10-0. En 2 casos la fijación fue asociada a queratoplastia penetrante (QP) y en el resto usando una técnica a cámara cerrada. Resultados: La técnica se realizó sin complicaciones en todos los casos. La fijación evitó el desplazamiento de la ACIOL que permaneció en todos los casos bien centrada y estable. Conclusiones: La fijación a iris de una ACIOL previamente implantada es una técnica efectiva y puede suponer una alternativa a procedimientos de intercambio de LIO más complejos.
Comentario
La inestabilidad de una ACIOL de apoyo angular implantada por ausencia de soporte capsular o zonular puede conducir a complicaciones corneales (descompensación endotelial) y otras como aumento de la presión ocular, aberraciones ópticas por descentramiento o inclinación de la LIO, ovalización pupilar, iritis crónica y depósitos sobre la LIO. En esta situación, las alternativas que se plantean son el recambio de LIO por una LIO fijada a sulcus o una lente de fijación iridiana. Sin embargo, estos procedimientos son complejos, requieren incisiones extensas y pueden producir daño corneal adicional, así como otras complicaciones más graves, especialmente cuando se asocian a QP (vitreorragia, hemorragia expulsiva, etc). Para evitar estos procedimientos complejos e invasivos, los autores proponen esta técnica quirúrgica en la cual se emplean suturas de prolene 9-0 ó 10-0 con agujas curvas o rectas que permiten fijar los hápticos al iris empleando la técnica de McCannel modificada o el nudo de Siepser. Los autores recomiendan dos puntos de fijación en cada háptico para estabilizar mejor la ACIOL. Se trata de una técnica más simple que la sutura de una LIO de cámara posterior al iris, puesto que los hápticos son visibles en todo momento y los riesgos de ovalización pupilar son menores.
Las ACIOLs actuales son mejor toleradas que otros modelos más antiguos de lentes de asas cerradas. De hecho, en series publicadas que comparan el implante de ACIOLs en casos de afaquia frente a lentes fijadas a sulcus (SF-PCIOLs), las ACIOLs se asociaron con mejor visión postoperatoria corregida1. Otros autores concluyen que las SF-PCIOLs serían preferibles en casos de corneas comprometidas, cámaras estrechas, sinequias anteriores periféricas o glaucoma, sin embargo es una técnica más compleja que requiere una serie de habilidades quirúrgicas y presenta una serie de riesgos potenciales.
Otra ventaja adicional que señalan los autores es la escasa manipulación quirúrgica necesaria para fijar la ACIOL al iris, lo cual reduce el traumatismo endotelial y la eventual pérdida adicional de células endoteliales.
En cualquier caso, para realizar un abordaje correcto debe considerarse también que la situación refractiva debe ser la adecuada y que el problema sea únicamente de inestabilidad de la ACIOL y las consecuencias de la misma.
En conclusión, los autores señalan que la fijación al iris de una ACIOL de apoyo angular inestable es una alternativa efectiva, segura y simple al intercambio de LIO y fijación posterior de al sulcus ciliar.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
[1] Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, et al. Comparison of outcomes of primary scleral-fixated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries. Ophthalmology. 2007; 114:80–85.
Autores
Chow SP, Cook SD, Tole DM.
Resumen
Comentario
El rechazo endotelial continúa siendo la primera causa de fracaso del injerto corneal. En casos de bajo riesgo, la supervivencia del injerto alcanza el 90% a los 5 años, mientras que en casos de alto riesgo, la supervivencia es muy inferior, alcanzando tasas entre el 25-65% según series y en función de los criterios usados para definir “alto riesgo”1. La ISS con fármacos como micofenolato o tacrolimus ha demostrado que aumenta la supervivencia del injerto corneal y de otros tipos de trasplantes. Es importante señalar que está justificado el empleo de medicación sistémica más que tópica, porque se ha demostrado que la inmunización frente a los aloantígenos ocurre a través de una expansión clonal de linfocitos T aloreactivos en los ganglios linfáticos y posiblemente en el bazo2.
En este estudio, los autores incluyen 35 trasplantes de alto riesgo definidos por los criterios señalados en el apartado de Métodos. El 51% de los ojos tenían un único factor de riesgo y el resto tenían dos ó más factores de riesgo. Además de la ISS, los pacientes recibieron tratamiento corticoideo sistémico perioperatorio (72%) y tratamiento corticoideo tópico en todos los casos, cada 2-4 horas durante 2-4 semanas con descenso gradual y mantenimiento indefinido 1-2 veces al día. La ISS sistémica consistió en monoterapia en 20 pacientes (69%) con tacrolimus oral a dosis de 0.5-1 mg cada 12 h (52%), o bien micofenolato de mofetilo a dosis de 1 g/ 12 h (28%). El 31% de los pacientes recibió ISS con dos o más agentes. El 10% de los pacientes con tacrolimus desarrolló efectos adversos que obligó a suspender el tratamiento y cambiar a micofenolato. La duración media del tratamiento con ISS fue de 6.2 años.
En esta serie, el 73.5% de los pacientes presentaba injertos transparentes al final del periodo de seguimiento de 5 años, consistente con las tasas publicadas en otros estudios con periodos de seguimiento inferiores. La decisión de continuar o retirar la ISS se adoptó en función del potencial beneficio clínico sobre el paciente y la existencia de otras comorbilidades que pudieran justificar el empleo de la ISS. A pesar de la ISS, se produjeron episodios de rechazo en el 40% de los injertos que fueron reversibles en el 71% de los casos. En este sentido, se ha publicado también por otros autores que la reversibilidad de los episodios de rechazo es superior en los pacientes en tratamiento con ISS3.
Los autores concluyen señalando que es el estudio con el mayor seguimiento publicado hasta la fecha que permite demostrar que la ISS parece mejorar la supervivencia a largo plazo de los injertos corneales en casos de alto riesgo, si bien cuenta con limitaciones importantes como es su carácter retrospectivo y el hecho de que se emplean diferentes fármacos inmunosupresores.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
[1] Birnbaum F, Mayweg S, Reis A, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) following penetrating high-risk keratoplasty: long-term results of a prospective, randomised, multicentre study. Eye (Lond). 2009;23:2063–2070. [2] Yamagami S, Dana MR. The critical role of lymph nodes in corneal alloimmunization and graft rejection. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42:1293–1298. [3] Reinhard T, Reis A, Böhringer D, et al. Systemic mycophenolate mofetil in comparison with systemic cyclosporin A in high-risk keratoplasty patients: 3 years’ results of a randomized prospective clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;239:367–372.
Autores:
Liu Y, Hirayama M, Cui X, Connell S, Kawakita T, Tsubota K.
Resumen
Comentario
El ojo seco asociado al síndrome de Sjögren (SS-DE) es un subtipo de ojo seco que resulta de una destrucción inmunomediada de la glándula lagrimal, lo cual se asocia a un ojo seco severo y con abundantes fenómenos inflamatorios. El tratamiento del SS-DE incluye lágrimas artificiales y tratamientos antiinflamatorios tópicos, así como otras medidas como tapones lagrimales y secretagogos orales. Fox y cols publicaron el uso beneficioso de AS en el tratamiento delSS-DE1. Sin embargo, la eficacia y el pronóstico a largo plazo de la asociación de tratamiento con AS y PPs no ha sido bien estudiada, por lo que los autores proponen este estudio retrospectivo.
En este estudio, el tratamiento con AS proporcionó una mejoría significativa en el BUT y en el score de tinción con fluoresceína y RB, debido a la existencia de vitaminas y factores de crecimiento en el AS que aportan nutrición esencial a la superficie ocular. Además la albúmina en el suero parece suprimir la apoptosis de las células conjuntivales.
Los autores demuestran que el uso de PPs tiene un efecto aditivo evidente sobre el tratamiento con AS, prolongando el tiempo de retención y la actuación sobre la superficie ocular de los ingredientes activos del AS. En este sentido, la mejoría en el score de tinción corneal con F y RB fue superior en el grupo de PPs y AS, frente al AS aislado, así como también el BUT. Además, el AS no contiene conservantes evitando los riesgos de toxicidad sobre la superficie ocular.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores:
Tarantino-Scherrer JN, Kaufmann C, Bochmann F, Bachmann L, Thiel MA.
Resumen
Objetivo: Evaluar la recuperación visual y la supervivencia endotelial tras DSAEK en el tratamiento de casos de fracaso de queratoplastia penetrante (QP). Métodos: Estudio prospectivo. La AVMC se comparó con la mejor visión corregida documentada desde la QP (BDVA). La densidad endotelial central (DEC) tras DSAEK en casos de fracaso de QP se comparó con la DEC tras DSAEK para distrofia endotelial de Fuchs (DEF) y para queratopatía bullosa pseudofáquica (PBK).Resultados: Se incluyeron 28 ojos intervenidos mediante DSAEK en casos de fracaso de QP, 21 de los cuales no tenían comorbilidades con limitación visual. El seguimiento fue de 18.4 ± 10.6 meses. A los 3 meses de la cirugía, el 48% de los ojos habían alcanzado su BDVA y a los 2 años, sólo el 14% permanecían 0.2 logMar por debajo de su BDVA. Sin embargo, la pérdida endotelial fue superior a las DSAEK realizadas por DEF y PBK. Conclusiones: DSAEK tras QP proporciona rápida recuperación visual, sin embargo la pérdida endotelial es superior a otras indicaciones de DSAEK.
Comentario
El fracaso endotelial tras QP es un problema inevitable en determinadas situaciones. Se ha publicado que la DSAEK es una procedimiento eficaz, seguro, más rápido y menos invasivo que una nueva QP para recuperar la transparencia corneal. En este sentido, los autores plantean un estudio prospectivo en el que realizan DSAEK en una serie de 28 casos en los que existe fracaso endotelial de una QP previa y comparan la supervivencia endotelial con una serie de 330 pacientes consecutivos intervenidos de DSAEK por DEF y PBK. En este estudio, los autores emplean como referencia la BDVA (mejor AV documentada desde la realización de la QP previa). Es interesante señalar que el 58% de los ojos intervenidos mediante DSAEK por QP fracasada alcanzan la BDVA en el plazo de 1 año de la cirugía y un 81% del total de casos alcanzan una recuperación visual dentro del rango de 2 líneas de Snellen respecto de su BDVA en solo tres meses tras la DSAEK. Solo un 14% de los ojos no alcanzan la recuperación visual esperada en el plazo de 1 año tras la DSAEK a pesar de una buena transparencia corneal por problemas en la interfase o cambios ultraestructurales a nivel del estroma por edema corneal de larga evolución.
Sin embargo, la pérdida endotelial tras DSAEK por QP fracasada fue superior a la obtenida tras DSAEK por otras indicaciones como DEF y PBK. Ello podría explicarse por una tasa incrementada de rebubbling frente a las otras indicaciones (9% versus 3%), y además que la reserva endotelial periférica es superior en los casos de DEF que en casos de fracaso de QP o en los casos de PBK. En estos casos podría haber una migración celular desde el injerto hacia el reservorio periférico vacío.
Por todo ello, los autores sugieren que la DSAEK es una técnica que proporciona rápida recuperación visual tras fallo de una QP previa (la mayoría están dentro de su BDVA en el transcurso de 1 año). Sin embargo, la tasa de pérdida endotelial es superior a la registrada para la técnica DSAEK en casos de DEF.
Autores:
Nahum Y, Mimouni M, Busin M.
Resumen
Objetivo: Identificar los factores de riesgo predictivos para el recambio de lentículo (re-DSAEK) tras haber practicado una DSAEK previa. Métodos: Estudio retrospectivo que incluyó 117 ojos en los que se realizó re-DSAEK durante un periodo de 9 años. El grupo control incluyó 1033 ojos en los que se practicó una DSAEK primaria durante el mismo periodo. Se analizaron aspectos demográficos, indicación quirúrgica, situación ocular basal y comorbilidades, densidad endotelial cornea donante (ECD) y complicaciones postoperatorias y se compararon entre grupos usando análisis uni y multivariante. Resultados: La prevalencia de fracaso del injerto en DSAEK fue de 10.2% en un periodo de 9 años (117 de 1150 ojos). En el análisis univariante, el diagnóstico previo de distrofia de Fuchs fue protector frente a la necesidad de re-DSAEK. En los casos con trabeculectomía previa, implantes valvulares, ECD donante baja y episodios de rechazo se registró un riesgo más elevado de re-DSAEK. Sin embargo, la presencia de buftalmos, queratoplastia penetrante previa, afaquia y lentes de cámara anterior (ACL) no supuso un riesgo incrementado de fracaso de DSAEK. En el análisis multivariante, solo la presencia de un implante valvular, la ECD baja y la existencia de un episodio de rechazo previo fueron predictores de la necesidad de repetir la DSAEK. Conclusiones: Los injertos de DSAEK presentan una supervivencia similar independientemente de la indicación, situación del cristalino o comorbilidades oculares, con la única excepción de la presencia de un tubo valvular.
Comentario
Tras el análisis estadístico de una muestra amplia de pacientes intervenidos mediante DSAEK, los autores observan que tanto la presencia de tubos valvulares en cámara anterior como la presencia de una ECD baja en el donante son factores predictivos de fracaso del injerto. La existencia de dislocaciones del lentículo y la necesidad de rebubling en el postoperatorio inmediato no incrementó el riesgo de fracaso en el análisis multivariante, aunque existe cierta controversia en la literatura sobre este aspecto particular. La presencia de una ACL no supuso un riesgo incrementado de fracaso del injerto, coincidiendo con un artículo recientemente publicado1.
Por otra parte, diferentes indicaciones como la existencia de buftalmos, afaquia o fracaso previo de una queratoplastia penetrante no se asociaron con riesgo incrementado de fracaso del injerto.
Los autores enfatizan que este artículo podría ayudar a establecer la definición de casos de DSAEK de “alto riesgo”.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
[1] Shpitzer SA, Rosenblatt A, Bahar I. Outcomes of descemet stripping automated endothelial keratoplasty in patients with an anterior chamber versus posterior chamber intraocular lens. Cornea. 2014;33:686–690.
Autores:
Elbaz U, Mireskandari K, Shen C, Ali A.
Resumen
Resultados: Se incluyeron 9 ojos de 9 pacientes (edad media 8 ± 4 años) (rango, 4-15 años), con seguimiento de 18 ± 12 meses. 3 ojos tenían historia de herpes y tres tenían anestesia corneal de etiología variada como causas más frecuentes de la CVas. 8 casos mostraron resolución completa y un caso mejoría parcial de la CVas. La queratopatía lipídica desapareció. Se registró una mejoría visual significativa.
Conclusiones: La CAF asociada a inyección de BCZ es efectiva en el tratamiento de las CVas en niños.
Comentario
La CVas puede ocurrir como respuesta a múltiples etiologías, y presenta algunas secuelas asociadas que pueden limitar la función visual como la fibrosis corneal, astigmatismo irregular, edema, haze y depósitos lipídicos. El uso de la CAF asociada a la inyección de BCZ se ha empleado con éxito en adultos en el preoperatorio de la queratoplastia para mejorar las características del lecho receptor1. Cada una de las medidas por separado presenta algunas limitaciones. BCZ no es eficaz en los neovasos maduros cubiertos por pericitos que ya no son dependientes del VEGF, mientras que la CAF que sí puede actuar frente a estos vasos maduros, puede producir liberación de factores proangiogénicos, producir cierta contracción del colágeno corneal e insuficiente respuesta cuando existen colaterales establecidas. Por ello, la asociación de ambas medidas podría suponer un tratamiento mucho más integral de la CVas. Hasta ahora, es la única serie que comunica el efecto de esta combinación en niños.
En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta fue realizada bajo anestesia general. Se insertó a nivel intraestromal en la proximidad del vaso una aguja curva de una sutura de nylon 10-0 desprovista del nylon y posteriormente se aplicó diatermia unipolar al extremo distal de la aguja a la mínima potencia necesaria para producir un blanqueamiento del vaso con mínima contracción tisular. Posteriormente se inyectó BCZ intraestromal a dosis de 25 mg/ml en el estroma profundo (2.5 mg en 0.1 ml por cuadrante afecto) hasta producir blanq ueamiento vascular, inyectando el resto en el espacio subconjuntival. Posteriormente, los pacientes recibieron moxifloxacino tópico durante 1 semana y prednisolona 1% en pauta decreciente lenta. En respondedores a corticoides se empleó fluorometolona en vez de prednisolona. En los pacientes con antecedentes de herpes se empleó tratamiento con aciclovir VO a una dosis ajustada al peso. A los pacientes con anestesia corneal se les realizó una tarsorrafia lateral permanente antes del tratamiento combinado.
En cuanto a los resultados, 8 de 9 ojos tratados (88.9%) mostraron resolución completa de la CVas y mantuvieron corneas libres de vasos durante un periodo de seguimiento de 18 ± 12 meses. El engrosamiento estromal se resolvión en todos los casos en el plazo de 1 mes desde la inyección. La AVMC mejoró de forma significativa un promedio de 2 líneas (p=0.02) Se observó además desaparición de la queratopatía lipídica en 3/5 ojos un tiempo después del cierre de los neovasos.
Conclusión
Los autores comentan finalmente que la combinación de CAF seguida de la inyección intraestromal de BCZ es su opción preferida porque este tipo de inyección asegura la concentración más elevada en el estroma corneal, superior a la alcanzada por vía subconjuntival2. Además, la administración de BCZ tras la cauterización de los vasos permitiría una mayor saturación estromal y una mayor duración del efecto, lo cual es especialmente importante en niños. Además, de esta forma se conseguiría reducir la administración tópica postoperatoria de BCZ y corticoides tópicos.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
[1] Koenig Y, Bock F, Kruse FE, et al. Angioregressive pretreatment of
mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel
coagulation combined with anti-VEGFs. Cornea. 2012;31:887–892.
[2] Dastjerdi MH, Sadrai Z, Saban DR, et al. Corneal penetration of topical
and subconjunctival bevacizumab. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:
8718–8723.
Autores:
Karod-Dholakia B, Randleman JB, Bromley JG, Doyle Stulting R.
Resumen
Comentario
Algunos aspectos concretos de índole práctica derivados de la encuesta son los siguientes:
- La mayoría de encuestados usan corticoides subconjuntivales intraoperatorios en corneas no vascularizadas (75% en caso de PK y 68% en casos de EK).
- El fármaco más empleado fue prednisolona independientemente de si se trata de un caso de alto riesgo o no, y de si el paciente es fáquico o no. Otros preparados fueron difluprednate (en los primeros seis meses del postoperatorio en casos de alto riesgo), loteprednol y fluorometolona, estos últimos solo en casos de bajo riesgo y tras más de 6 meses de realizado el trasplante. No se menciona si los encuestados mantienen indefinidamente el corticoide tópico a baja dosis para prevenir el rechazo o lo retiran.
- La ciclosporina tópica fue usada como tratamiento adyuvante en el 13-77% de los escenarios de rechazo posible o probable. Sin embargo, existen estudios que indican que la ciclosporina tópica no añade valor en el manejo del rechazo establecido en casos de alto riesgo[i].
- Inmunosupresores sistémicos como ciclosporina o Tacrolimus se emplearon en menos del 5% de los posibles escenarios de rechazo, y nunca tras EK. El uso de estos agentes sí está avalado por algunos estudios, aunque los datos son aún algo limitados. El uso de corticoides orales en ciertos escenarios de fracaso del injerto si fue más generalizado en la encuesta.
- En cuanto a las técnicas de trasplante, los encuestados respondieron que preferían mayoritariamente técnicas selectivas de trasplante en situaciones concretas como en el queratocono o en los leucomas estromales anteriores (preferencia de DALK), DSAEK y DMEK en casos de disfunción endotelial y queratoprótesis en las categorías de alto riesgo (múltiples injertos fracasados, penfigoide de membranas mucosas, síndrome de Stevens-Johnson y causticaciones severas).
Conclusión
Re-DALK es una técnica efectiva para eliminar el lentículo previamente trasplantado manteniendo el endotelio del receptor. La separación del injerto puede realizarse mediante tracción mecánica simple sin necesitar neumo ni viscodisección. Este procedimiento no afecta la densidad endotelial.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores:
Palamar M, Degirmenci C, Ertam I, Yagci A.
Resumen
Objetivo: Evaluar mediante tests de ojo seco y meibografía a pacientes con rosácea.
Métodos: Se incluyeron 36 ojos de 18 pacientes con rosácea (grupo 1) y 38 ojos de 19 pacientes sanos (grupo 2). Se realizó tinción corneal y conjuntival con fluoresceína y establecimiento del grado de tinción según la escala de Oxford (corneal staining score-CSS-), TBUT, Schirmer, cuestionario OSDI y evaluación del estado de las glándulas de Meibomio del párpado superior e inferior mediante la cámara infrarroja que incluye el OCT espectral (Spectralis; Heidelberg Engineering) aplicando una escala en la que el grado 0 indica integridad de las glándulas, el grado 1 pérdida < 1/3, el grado 2, pérdida 1/3-2/3 y el grado 3, pérdida superior a 2/3.
Resultados: No existían diferencias significativas en la edad de los dos grupos, en torno a los 50 años. El test de Schirmer y el T-BUT eran significativamente peores en el grupo 1, al igual que el OSDI, la tinción según la escala de Oxford y la meibografía del párpado inferior. No había diferencias entre grupos en la AVMC y en la meibografía del párpado superior.
Conclusiones: La rosácea ocular causa ojo seco y pérdida significativa de glándulas de Meibomio, que puede ser puesta de manifiesto con la cámara infrarroja del OCT.
COMENTARIO
La rosácea es una enfermedad cutánea crónica caracterizada por eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas sobre todo en regiones faciales (mejillas, frente, nariz, etc). Más de la mitad de los pacientes tienen afectación ocular incluyendo blefaritis, chalacion recurrente, episcleritis y afectación corneal (ulceración, neovascularización y cicatrización). Los autores evalúan el estado de las glándulas de Meibomio así como diferentes signos de ojo seco en pacientes con rosácea ocular y los comparan con población sana del mismo grupo de edad. Para obtener las imágenes de meibografía emplean la cámara infrarroja del OCT Spectralis.
En cuanto a los resultados, es interesante señalar que el test de Schirmer estaba más acortado en el grupo de pacientes con rosácea (grupo 1), si bien era superior a 10 mm en ambos grupos. El TBUT era significativamente más corto en el grupo 1. La CSS era de 1.1 en el grupo 1 y 0.02 en el grupo 2 (p=0.018). El OSDI fue significativamente más alto en el grupo 1. La diferencia en cuanto al daño estructural y la pérdida de tejido glandular entre grupos fue significativa para el párpado inferior y para el total de ambos párpados, pero no para el superior.
Es conocido que la disfunción de glándulas de Meibomio (DGM) está presente en más del 90% de pacientes con rosácea y consecuentemente causa ojo seco, principalmente del tipo evaporativo. Aunque existen métodos sofisticados para evaluar la estructura de las glándulas de Meibomio, los autores recurren a un dispositivo ampliamente difundido en la mayoría de centros, como es la cámara infrarroja de un OCT espectral. La diferente afectación de las glándulas meibomianas de ambos párpados la explican en relación con la diferencias en la estructura glandular (más largas las superiores), y la mayor facilidad de las glándulas superiores de eliminar su secreción por la acción de la gravedad; mientras que las inferiores han de secretar el sebo meibomiano contra la acción de la gravedad, lo que favorece la retención del mismo, la obstrucción glandular y secundariamente la atrofia acinar.
CONCLUSIONES
La rosácea ocular causa ojo seco y DGM, que puede ser fácilmente demostrado mediante meibografía. La cámara infrarroja del equipo de OCT de dominio espectral podría usarse para evaluar la anatomía glandular.
Firma del Autor
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores:
Scorcia V, Beltz J, Lucisano A, Scorcia G, Busin M.
Resumen
Objetivo: Describir la técnica quirúrgica para repetir la DALK (Re-DALK) en caso de fracaso de una DALK previa por opacidad estromal del injerto lamelar.
Métodos: Re-DALK fue realizada en 5 casos. Las causas fueron leucomas postinfecciosos (3), haze post-PRK (1) y recidiva de distrofia granular (1). El procedimiento consistió en trepanación superficial de 250 micras sobre el borde del injerto previo, levantamiento por tracción del injerto mediante el uso de dos pinzas de córnea y finalmente aposición de la nueva lamela. Se evaluó la AVMC, astigmatismo topográfico y recuento endotelial (DEC) pre y en varias visitas del postoperatorio hasta los 18 meses.
Resultados: En la visita final, la AVMC fue mejor de 20/30 en todos los casos. El astigmatismo topográfico medio era de 3.0 +/- 1.2 D y el recuento endotelial no se vio afectado por el procedimiento.
Conclusiones: Re-DALK es una técnica efectiva en la eliminación del lentículo alterado, manteniendo el endotelio original del paciente. El procedimiento es simple y no requiere neumo ni viscodisección, eliminándose así los pasos quirúrgicos que podrían implicar mayor riesgo de rotura del complejo endotelio-descemet. La recuperación visual fue similar a la alcanzada tras la DALK inicial
Comentario
En este artículo, el grupo italiano de V. Scorcia y M. Busin describen el procedimiento quirúrgico para repetir una DALK en el caso de que ésta haya fracasado por diferentes causas que pueden afectar la transparencia del estroma del lentículo trasplantado (recurrencia de distrofias corneales estromales, leucomas postinfecciosos o haze tras procedimientos queratorefractivos realizados sobre el injerto). Los autores señalan que sólo existe una unión firme a nivel de la unión vertical donante-receptor por lo que recomiendan realizar una trepanación parcial a ese nivel. El resto del injerto puede separarse mediante tracción realizada con dos pinzas, una sujetando el borde receptor y la otra realizando una tracción progresiva del lentículo que se va separando sin necesidad de emplear instrumentos cortantes ni maniobras de neumo o viscodisección. El paso quirúrgico clave según los autores es reabrir la cicatriz inicial de la DALK primaria, para lo cual sugieren aplicar la succión fuera de la unión donante-receptor y ello facilita el posicionamiento correcto del trépano de Barron. Una alternativa que evitaría realizar la trepanación y el eventual problema de alineamiento es realizar una incisión manual circunferencial con un cuchillete sobre la cicatriz inicial del corte y posteriormente disecar de forma roma hasta llegar a una profundidad similar a la indicada por los autores, para posteriormente separar el lentículo mediante tracción con pinzas. La DEC no se vio afectada por el procedimiento por lo que la Re-DALK podría realizarse más veces si fuera necesario.
Conclusión
Re-DALK es una técnica efectiva para eliminar el lentículo previamente trasplantado manteniendo el endotelio del receptor. La separación del injerto puede realizarse mediante tracción mecánica simple sin necesitar neumo ni viscodisección. Este procedimiento no afecta la densidad endotelial.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
Objetivo: Presentar los resultados de la queratoprótesis de Boston tipo I (KPRO) como procedimiento primario en patología corneal no autoinmune.
Métodos: Serie de casos retrospectiva observacional en un único centro que incluye 43 ojos (37 pacientes) que fueron seguidos una media de 39 meses (1-6 años) en los que se implantó de forma primaria una KPRO. Se evaluó la AV a 1 año, al final del seguimiento y la tasa de complicaciones postoperatorias registradas.
Resultados: La mejor AV corregida preop (BCVApre) osciló entre 20/60 y percepción de luz (PL), con un 88% de los ojos con BCVA 20/200 o peor. BCVA a 1 año fue mejor de 20/200 en 77% de los ojos (p<0.0001). Las complicaciones registradas fueron membranas retroprotésicas (51%), progresión del glaucoma (47%), melting corneal (19%) y vitritis estéril (14%).
Conclusiones: En una serie amplia de casos, la KPRO primaria ha demostrado eficacia en la recuperación visual en casos complejos de patología corneal. Es necesario un seguimiento minucioso para tratar las complicaciones que pueden aparecer.
Comentario al artículo:
En los últimos años se han producido algunas modificaciones en el diseño de la KPRO de Boston, así como en el tratamiento postoperatorio de los pacientes, lo cual se ha asociado a una mejora en las tasas de retención del dispositivo y a un aumento creciente en el número de implantes en todo el mundo. En 2013 se alcanzaron los 7500 implantes de KPRO en todo el mundo. El implante de KPRO en patología inmunomediada de la cornea como el síndrome de Stevens-Johnson o el penfigoide de membranas mucosas tiene una baja tasa de retención, sin embargo en patología no inmunomediada como vascularización corneal de diferente etiología, queratitis herpética o déficit limbar (LSCD), en la que las queratoplastias convencionales tienen mal pronóstico, la KPRO presenta buenos resultados, por lo que algunos autores la emplean de forma primaria en estas indicaciones1 . Los autores presentan este estudio para mostrar sus resultados a largo plazo con el empleo primario de la KPRO en patología no inmunomediada. No obstante, la principal indicación de la KPRO continúa siendo el fracaso de una o varias queratoplastias previas.
La patología incluida en la serie consistió principalmente en enfermedades que cursan con cicatrización y neovascularización corneal (86%) entre los que destacan 11 casos de aniridia, 3 LSCD no anirídicas, queratopatía neurotrófica herpética (6), etc. Es conocido que tanto la neovascularización corneal de forma proporcional a la extensión y profundidad del área de neovasos, como el estado neurotrófico y el déficit de células limbares contribuyen a una baja tasa de supervivencia del injerto corneal convencional. También se incluyeron 5 casos de queratitis infecciosa en fase de descematocele o perforación. En estos casos, una queratoplastia “en caliente” es de mal pronóstico por la inflamación coexistente y la presencia frecuente de neovascularización, entre otras circunstancias.
La técnica quirúrgica ha sido ampliamente descrita previamente2. En todos los casos se colocó una LDC terapéutica de gran diámetro forma indefinida, así como tratamiento antibiótico tópico de amplio espectro. El glaucoma ha sido la principal comorbilidad (53% casos tenían glaucoma previo). Otras patologías concomitantes han sido malposición de LIOs, catarata, ambliopía, neuropatía óptica, etc. Por ello, con frecuencia los autores han practicado procedimientos combinados asociados s la KPRO como explante de LIO, cirugía de cataratas, implante valvular, etc.
La KPRO proporciona una mejoría visual significativa, rápida y sostenida, con más de 77% de los ojos con BCVA > 20/200 de los que 35% tienen cifras de BCVA> 20/50. En la última visita de seguimiento, la tasa de retención era del 81%. Estos resultados contrastan con la serie más larga publicada de pacientes con aniridia intervenidos mediante queratoplastia (KP) lamelar o penetrante. En ellos, al final del seguimiento, solo 2/20 pacientes tenían una AV superior a 20/2003 . En cuanto a la queratitis herpética, 42% de una serie de 128 casos intervenidos mediante KP tenían AV peor a 20/200 en la última visita, principalmente debido a opacificación del injerto4.
Estos datos reflejan la eficacia de la KPRO en la recuperación visual en patologías corneales complejas y la elevada tasa de retención en patología corneal no inmune. El principal problema de la KPRO son las complicaciones, algunas de las cuales pueden poner en riesgo la viabilidad del globo ocular. La más frecuente son las membranas retroprotésicas (MRP), que aparecieron hasta en el 51% de los casos. Estas MRP suelen manejarse con láser Nd:YAG, aunque a veces son recurrentes y requieren procedimientos quirúrgicos. Además pueden predisponer al melting corneal. El uso del plato posterior de la KPRO de titanio parece haber reducido la incidencia de MRP.
Otra de las complicaciones más serias es el glaucoma. Se objetivó progresión del mismo o aparición de novo en un 47% de los casos, con el agravante de que existen grandes dificultades para determinar la PIO de forma precisa. En casos de alto riesgo de glaucoma como pacientes con aniridia o en niños, se recomienda implantar un dispositivo valvular previo o asociado a la KPRO, incluso aunque no exista glaucoma preoperatorio. El tercer gran problema es el melting corneal, que ocurrió hasta en un 12% de los casos, relacionado con problemas de nutrición de la córnea transportadora y/o problemas de lubricación a nivel de superficie, a veces por extravío de la lente de contacto (LDC). La infección es otro de los grandes problemas, si bien su incidencia ha disminuido bastante por el empleo generalizado de LDC y antibióticos profilácticos en las pautas postoperatorias. La vitritis presumiblemente estéril es otro de los problemas, y aunque suele responder a una combinación de corticoides tópicos y perioculares, en algunos casos conviene descartar una endoftalmitis de bajo grado mediante una biopsia vítrea.
Conclusión:
La KPRo Boston ha demostrado eficacia en restaurar la visión en pacientes con enfermedades corneales graves. Las mejoras en los dispositivos y en los tratamientos postoperatorios han permitido que las KPRO se empleen incluso como procedimiento primario en casos de alto riesgo de fracaso de queratoplastia. Los autores han demostrado que la recuperación visual tras el implante primario de KPRO es rápida y sostenida con una tasa de retención aceptable en patología no inmune. El seguimiento minucioso y la detección precoz y el manejo adecuado de las complicaciones son aspectos críticos en la preservación a largo plazo de la función visual.
REFERENCIAS:
1Kang JJ, de la Cruz J, Cortina MS. Visual outcomes of Boston keratoprosthesis implantation as the primary penetrating corneal procedure. Cornea. 2012;31:1436–1440.
2Todani A, Gupta P, Colby K. Type I Boston keratoprosthesis with cataract extraction and intraocular lens placement for visual rehabilitation of herpes zoster ophthalmicus: the “KPro Triple”. Br J Ophthalmol. 2009;93:119.
3Tiller AM, Odenthal MT, Verbraak FD, et al. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia: a historical review of one large family. Cornea. 2003;22:105–110.
4Cobo LM, Coster DJ, Rice NS, et al. Prognosis and management of corneal transplantation for herpetic keratitis. Arch Ophthalmol. 1980;98: 1755–1759.
Dia de publicación:
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores del artículo original:
Objetivo: Revisar las manifestaciones clínicas de los pacientes con queratoprótesis de Boston (Boston KPRO) que desarrollan inflamación vítrea idiopática.
Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes intervenidos mediante KPRO entre 2000-2013 recogiendo datos demográficos, indicación quirúrgica, tiempo de presentación de la inflamación vítrea y mejor agudeza visual corregida (BCVA) basal, una vez instaurada la vitritis y tras la resolución de la misma.
Resultados: 23 de 346 ojos intervenidos mediante KPRO desarrollaron inflamación vítrea idiopática. 6 de 23 presentaron síntomas similares a endoftalmitis infecciosa pero el cultivo de vítreo resultó negativo. La proporción de pacientes con el espectro clínico típico de pérdida de visión no dolorosa sin signos externos de infección (“vitritis estéril”) fue solo de 4/23. La pérdida visual fue variable aunque intensa (mediana de 9 líneas), al igual que el tiempo hasta la resolución (mediana de 9 semanas). Nueve ojos presentaron brotes repetidos, muchos de los cuales no recuperaron la visión basal. 17/23 ojos con inflamación vítrea idiopática desarrollaron mas tarde otras complicaciones.
Conclusiones: El espectro clínico típico de inflamación vítrea idiopática tras Boston KPRO incluye pérdida visual súbita no dolorosa con recuperación completa tras tratamiento con corticoides perioculares. Sin embargo, la vitritis también puede simular endoftalmitis infecciosa cuando se asocia a dolor y signos inflamatorios externos. La pérdida de visión también puede ser gradual y la visión no recuperarse plenamente tras el tratamiento. La vitritis puede ser parte de una vía común de expresión de inflamación crónica tras la KPRO.
Comentario al artículo:
En este artículo, el grupo de Dohlman y Chodosh del MEEI revisan una de las complicaciones de las KPRO: la vitritis idiopática.
Las enfermedades corneales constituyen la cuarta causa de ceguera en el mundo tras las cataratas, el glaucoma y la DMAE. En pacientes con queratoplastias previas fracasadas o en los que no sean candidatos a la queratoplastia convencional, la cornea alterada puede sustituirse por una cornea artificial (KPRO) que va ensamblada en una cornea donante transportadora. Las principales complicaciones de las KPRO son las membranas retroprotésicas, la endoftalmitis y el glaucoma. La inflamación postoperatoria en forma de vitritis que suele desarrollarse meses o años tras la intervención es un problema que ocurre en algunos casos y aunque se ha caracterizado como pérdida visual súbita no dolorosa reversible con el tratamiento con corticoides en un plazo de unas 4-9 semanas1, no siempre es así. La actitud recomendada depende de si el paciente con vitritis idiopática asocia o no signos de endoftalmitis infecciosa (dolor, inyección conjuntival, edema y/o secreciones). Si estos síntomas están presentes se recomienda tomar una muestra vítrea e inyectar antibióticos de amplio espectro en la cavidad vítrea (vancomicina y ceftazidima), mientras que si la sospecha de infección es baja, la actitud recomendada es inyección periocular de 20-40 mg de triamcinolona asociada a antibióticos tópicos y observación rigurosa. Este artículo revisa las manifestaciones clínicas de la inflamación vítrea idiopática y demuestra que ésta puede ser estéril a pesar de que los signos coexistentes puedan ser más consistentes con infección.
Después de revisar los 23 casos, los autores han identificado varios orígenes posibles de la presencia de células en la cavidad vítrea de pacientes con Boston KPRO, incluyendo inflamación postop inmediata, respuesta al trauma local, hemorragia, queratitis y melting corneal. Son causas que pueden estimular una respuesta inflamatoria y típicamente responden a corticoides y/o antibióticos tópicos. Solo 4 casos de los revisados encajan plenamente en el paradigma clásico de vitritis senil, en otros el inicio no fue súbito sino gradual y otros presentaban signos clínicos que simulaban una endoftalmitis infecciosa. Además, la recuperación visual no fue completa en un porcentaje significativo de casos por causas como edema macular y/o daño de los fotorreceptores. La recuperación visual no fue tan precoz como se ha descrito previamente (4-9 semanas), sino que la mediana de tiempo rebasó las 9 semanas. Se ha sugerido que la inyección intraocular de dispositivos de liberación prolongada de corticoides podrían ser una mejor opción que las inyecciones periódicas.
Por otra parte, después de la vitritis, 17/23 pacientes desarrollaron secuelas de inflamación crónica como membranas retroprotésicas, desprendimiento de retina, edema macular y glaucoma, lo cual sugiere que la vitritis idiopática podría suponer el inicio para el desarrollo de otras manifestaciones, algunas de extrema gravedad. El algoritmo propuesto contempla las opciones comentadas con anterioridad: corticoides perioculares y antibióticos tópicos en los casos sin signos oculares externos de infección y biopsia e inyección intravítrea de antibióticos en casos de ojo rojo doloroso asociado a células en la cavidad vítrea. Si la respuesta a una u otra opción no es adecuada, puede ser necesario un cambio en el manejo terapéutico empleando la otra alternativa terapéutica.
Conclusión:
Muchos casos de inflamación vítrea tras KPRO no tienen un desencadenante claro. El paradigma clínico clásico de pérdida visual no dolorosa solo se aplica en un pequeño porcentaje de casos e incluso puede simular endoftalmitis con cultivo negativo. El oftalmólogo debe conocer que esta complicación puede tener una resolución lenta y no existe seguridad de que puede recuperarse completamente la BCVA, y además puede ser el inicio del desarrollo de otras complicaciones graves. Una biopsia vítrea con inyección de antibióticos intravítreos sigue recomendándose si existen signos de endoftalmitis infecciosa.
Dia de publicación:
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores del artículo original:
Objetivo: Evaluar el papel de la patología corneal preexistente en los resultados de la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), y también los resultados a largo plazo de una nueva DMEK (re-DMEK) en casos de fracaso de una DMEK previa.
Métodos: Se incluyeron 18 pacientes en los que se realizó re-DMEK tras fracaso de DMEK previa. 9 de ellos tenían una DMEK funcionante en el ojo adelfo. Se evaluó profundidad de cámara anterior preoperatoria (ACDpre), grado de dificultad quirúrgica, imágenes de microscopía electrónica (n=14), mejor AV corregida (BCVA), densidad celular endotelial (ECD), grosor corneal central (CCT), volumen corneal y satisfacción del paciente.
Resultados: Las cirugías que fracasaron tuvieron un alto grado de dificultad comparado con las exitosas (p=0.002). 8 de los 14 injertos analizados presentaron intenso daño estructural compatible con disfunción endotelial previa al trasplante. La BCVApost-op en el día 10 era significativamente peor en los ojos con injerto disfuncionantes. 1 año tras la re-DMEK, la BCVA mejoró significativamente (p=0.011), la ECD de la cornea donante disminuyó desde 2501 ± 264 cels/mm2 hasta 1373 ± 270 cels/mm2 (p<0.001), el CCT medio se redujo desde 807 hasta 576 μ (p=0.002) y el volumen corneal medio se redujo desde 84.1 hasta 64.4 mm3 (p=0.002). La satisfacción del paciente fue similar entre la DMEK primaria y la re-DMEK.
Conclusiones: Una disfunción endotelial preexistente del injerto puede contribuir al fracaso primario de la DMEK. La repetición de la DMEK puede realizarse de forma segura con buenos resultados a largo plazo.
Comentario al artículo:
Se trata de un interesante artículo del grupo de F. Kruse en el que analizan pormenorizadamente los resultados de re-MEK en una serie de 18 casos de fracaso de una DMEK previa. Además, los autores investigan mediante estudio con microscopía electrónica la posible existencia de daño del injerto previo a su implantación y otros factores que puedan influir en el fracaso de la DMEK. En 8 de los 14 injertos analizados procedentes de DMEK fracasadas encuentran hallazgos compatibles con disfunción endotelial preoperatoria subclínica y en el resto se apreciaban signos de excesiva manipulación u otros problemas postoperatorios.
Existen múltiples estudios prospectivos que avalan la eficacia del CXL para detener la progresión tanto del queratocono como de la ectasia corneal postlasik . Sin embargo la eficacia a largo plazo del CXL está aún por determinar ya que la mayoría de los trabajos realizados tienen un periodo de seguimiento inferior a 5 años. El queratocono típicamente aparece en la pubertad y progresa durante los 10-20 años posteriores de una manera que, a veces, puede ser impredecible por lo que se necesitan estudios con seguimiento a largo plazo que determinen la duración de la eficacia del CXL y la necesidad de retratamientos.
A pesar de que se asume que practicar una re-DMEK tras el fracaso de una DMEK previa es una técnica de elevada complejidad, los autores no encuentran problemas significativos en la realización de la misma. En todos los casos realizan una iridotomía Nd:YAG preoperatoria y retiran el epitelio para mejorar la visibilidad durante la cirugía. Una vez implantado el lentículo inyectan una burbuja de aire en cámara anterior (CA), que después de una hora es reducida al 40% del volumen de la CA. No se produjo ningún caso de dehiscencia del injerto tras la re-DMEK, lo cual indica que la adhesión del injerto no está comprometida por tratarse de una reintervención. Los parámetros subjetivos evaluados así como las medidas objetivas (CCT, volumen corneal, etc) indican buena funcionalidad del injerto. Se registró una disminución de la ECD ligeramente superior a otros estudios con DMEK primaria (que oscilan entre 30-39%), sin embrago se necesitarían estudios con más pacientes y mayor seguimiento para evaluar si efectivamente la pérdida endotelial es superior en la re-DMEK. Los autores finalmente señalan que los injertos que tienden a fallar han requerido mayor número de reinyecciones de aire. De hecho, según ellos, los injertos que requieren más de 1 reinyección de aire tienen una probabilidad incrementada de requerir un retrasplante. Considerando la experiencia positiva con re-DMEK, los autores deciden reintervenir cuando existe edema corneal persistente durante más de 3 meses a pesar de buena adherencia del lentículo determinada por OCT de segmento anterior (OCT-SA). La determinación de la BCVA a los 10 días también lo consideran un indicador de buena funcionalidad del injerto.
Conclusión:
Además del daño endotelial intraoperatorio sobre el lentículo en relación con la curva de aprendizaje de la técnica y que es un factor de riesgo conocido de fracaso del injerto, existen otros factores como la disfunción endotelial previa del mismo, lo cual enfatiza la importancia de una adecuada valoración del tejido donante en el banco de ojos.
Autor del comentario:
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.