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Categoría: Cornea. The Journal of Cornea and External Disease: David Díaz Valle

7 diciembre, 2016

Autores del artículo original 

Y Nahum, I Bahar, M Busin. Cornea 2016; 35: 1516-1519

 

Resumen

Objetivo: Presentar el uso de la DSAEK como procedimiento tectónico en el tratamiento de perforaciones corneales estériles en el contexto de una descompensación endotelial. Métodos: Revisión multicéntrica retrospectiva de todos los casos de DSAEK realizados con finalidad tectónica. Resultados: Se incluyen tres pacientes con descompensación endotelial y perforación establecida (2) o inminente (1) de causa no infecciosa que fueron intervenidos mediante DSAEK tectónica. En los 3 casos, el lentículo permitió recuperar la integridad anatómica del globo ocular. Todos los injertos permanecieron transparentes durante el seguimiento. En uno de los casos se realizó una DALK posterior para mejorar la agudeza visual. Conclusiones: Una técnica estándar de DSAEK puede realizarse con finalidad tectónica en presencia de una perforación ocular de causa no infecciosa en ojos con descompensación endotelial. El taponamiento interno con un injerto lamelar puede ser posiblemente usado también en ojos con perforaciones corneales y endotelios sanos.

 

Comentario

El tratamiento de las perforaciones corneales incluye diferentes alternativas como el uso de adhesivos tisulares, recubrimientos conjuntivales o parches de tenon, injertos de membrana amniótica, así como el empleo de injertos lamelares tectónicos o queratoplastias penetrantes (PKP). Muchos de estos procedimientos requieren la colocación de suturas que modifican la curvatura corneal y pueden suponer un problema adicional si atraviesan el eje visual. Si además el endotelio está descompensado, sólo la PKP puede permitir recuperar agudeza visual. Los autores presentan la utilidad de practicar una DSAEK tectónica en estos casos para taponar la perforación y tratar la descompensación endotelial. La perforación en estos casos no supondría una especial dificultad técnica adicional, sino que funcionaría como una incisón tipo «venting» para drenar el posible fluido y facilitar la adherencia del injerto. El único problema radica en el mantenimiento de la estabilidad de la cámara anterior (CA) para evitar prolapsos de vítreo o inestabilidad de la LIO, por lo que requiere un mantenedor de CA hasta que el injerto esté dentro de la CA. Si ya existe algún tipo de taponamiento (adhesivos, membrana amniótica, etc) éste debe ser dejado in situ hasta introducir el lentículo y retirarlo posteriormente, como se muestra en los vídeos que acompañan al artículo. Si existe paso de fluido a través de la perforación, la descemetorrexis puede ser realizada mediante inyección continua de aire en CA por parte del ayudante o de un equipo de vitrectomía, o incluso puede no realizarse e introducir el lentículo sin retirar la membrana de Descemet.

Uno de los problemas que pueden surgir es que el lentículo se introduzca parcialmente en el orificio de la perforación provocando pliegues o descentramientos, por lo que debe evitarse un exceso de llenado de aire en la CA al finalizar la cirugía. El cirujano puede realizar un recentrado del lentículo si es necesario a través del orificio de la perforación. También recomiendan los autores usar lentículos de grosor estándar para asegurar la arquitectura corneal en vez de lentículos ultrafinos que son deseables en procedimientos de DSAEK estándar con finalidad visual. En casos de perforaciones corneales extensas, los autores señalan que el lentículo puede ser introducido en el interior de la CA a través del orificio de la perforación, evitando una incisión adicional.

Así pues, frente a las técnicas de «queratoplastia en caliente» habituales, la DSAEK tectónica permite una rehabilitación visual más rápida con menor riesgo de rechazo inmunológico que la PKP “en caliente”. Si fuera necesario retirar el estroma anterior para mejorar la agudeza visual, puede realizarse posteriormente una DALK sobre la DSAEK, que se realizaría en un ojo ya estabilizado y con la CA cerrada.

En ojos con perforaciones corneales de origen infeccioso, la PK en caliente sigue siendo la opción recomendable, puesto que una DSAEK tectónica podría resultar en una infección localizada en la interfase de muy difícil manejo.

Los autores señalan también que puede extenderse este procedimiento a ojos perforados con endotelios sanos, reduciendo al máximo el diámetro de la descemetorrexis, con la idea de taponar la perforación desde dentro y dejar indemne la mayor cantidad posible de endotelio del receptor, siempre tras haber intentado algún procedimiento reparativo convencional como el uso de cianoacrilato o un parche de membrana amniótica.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

14 noviembre, 2016

Autores del artículo original

Fernandez-Vega Cueto L, Lisa C, Poo-Lopez A, Madrid-Costa D, Merayo J, Alfonso JF. Cornea 2016;35:1421-6

 

Resumen

Objetivo: Determinar la eficacia del implante de segmentos intracorneales (ICRS) en la corrección de queratoconos paracentrales. Métodos: Se evaluaron 409 ojos con queratocono paracentral definido como una diferencia inferior a 30º entre el eje del cilindro refractivo y el meridiano corneal más plano y el mapa de aberración comática. Se analizaron la agudeza visual sin corrección (UCVA) y la agudeza visual máxima corregida (BCVA) (escala decimal de Snellen), el error refractivo residual mediante análisis vectorial y la aberración comática para una pupila de 4.5 mm, antes y a los 6 meses de la cirugía. Resultados: La UCVA y BCVA mejoraron de forma estadísticamente significativa. El índice de seguridad fue de 1.13. El equivalente esférico se redujo significativamente, el poder del cilindro se redujo más del 50% en el 71% de los ojos, así como la aberración comática que pasó de 1,32 +/- 1.01 micras a 1.06 +/- 0.85 micras (p<0.001). Conclusiones: La implantación de ICRS tipo Ferrara es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de queratoconos paracentrales, que se adapten a las características morfológicas señaladas en el presente estudio.

  

Comentario

Los autores que ya han publicado otros artículos en esta línea, presentan excelentes resultados sobre la eficacia y seguridad del implante de ICRS en el tratamiento de queratoconos paracentrales estadio I-II de Krumeich que además definen de forma precisa (punto más fino situado a una distancia entre 0,8 y 1,6 mm del centro de la pupila, grosor en el ápex superior a 400 micras y diferencias entre el cilindro refractivo y meridiano más plano y el mapa de aberración comática, medidos con tomógrafo Sirius (CSO) inferior a 30º. Los autores implantan los ICRS con láser de femtosegundo en zona óptica de 6 mm a un 70% de profundidad según los nomogramas desarrollados por Mediphacos, Inc, y señalan que es importante homogeneizar la muestra y analizar cada fenotipo de queratocono de forma aislada.

Los resultados obtenidos son altamente satisfactorios, con un índice de eficacia (UCVA postop/ BCVA preop) de 0.62 y un índice de seguridad (ratio de BCVA postop/BCVA preop) de 1.13, con aproximadamente 90% de los ojos que mantienen o mejoran líneas de BCVA y un 43% de los ojos que alcanzan una UCVA superior a 20/40 a los 6 meses frente a sólo un 11% en el preoperatorio. Aunque no se registraron complicaciones intra ni postoperatorias, un 2.7% de los pacientes perdieron más de 2 líneas de BCVA, si bien esta tasa es inferior a otros estudios publicados. No obstante, en esos casos, se registró una mejoría en la UCVA, y una reducción en el defecto refractivo.

Finalmente, los autores señalan que en este tipo de queratoconos, el plan quirúrgico estaba enfocado primariamente a reducir el cilindro refractivo y queratométrico y secundariamente a reducir la aberración comática, que en la población del estudio estaba desviada menos de 30º respecto al meridiano topográfico más plano.

En este fenotipo de queratocono, los autores concluyen que el implante de ICRS es un procedimiento efectivo y seguro que permite reducir el equivalente esférico, el astigmatismo refractivo y queratométrico y la aberración comática, mejorando la UCVA y la BCVA.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

7 octubre, 2016

Autores del artículo original

DS Borkar, P Veldman, KA Colby. Cornea 2016; 35: 1267-1273

 

Resumen

Objetivo: Evaluar el efecto de la retirada de zona central de la membrana de Descemet (MD) sobre la función y la morfología endotelial en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs (DEF). Métodos: Serie de casos retrospectiva en la que se realiza facoemulsificación y stripping de los 4 mm centrales de la MD en pacientes con DEF y catarata. Se determinó la AVMC, paquimetría y microscopía confocal antes de la cirugía y a los 1,3,6 y 12 meses después. Los pacientes se clasificaron como respondedores rápidos, respondedores, respondedores lentos y no respondedores, en función del periodo de tiempo hasta la resolución del edema corneal. Resultados: 11 pacientes (13 ojos) se incluyeron. En todos los casos existía edema estromal y epitelial en el día 1 y 7 del postoperatorio. Cuatro ojos mostraron resolución del edema con mosaico endotelial visible al mes, otros cuatro a los 3 meses y dos más a partir de los 6 meses. Tres ojos requirieron queratoplastia endotelial. Conclusiones: Puede conseguirse la repoblación del endotelio corneal mediante la retirada deliberada de la zona central de la MD en pacientes con DEF que se intervienen de catarata, reduciendo de esta forma la necesidad de trasplante endotelial. Se necesitan más estudios para definir exactamente qué pacientes son los candidatos ideales porque no todos responden adecuadamente.

 

Comentario 

En este interesante artículo, el grupo de KA Colby explora la posibilidad de realizar una retirada selectiva de la zona central del complejo endotelio-Descemet en pacientes con DEF, con la importante novedad de no implantar tejido endotelial donante, con lo que se elimina el riesgo de rechazo y de luxaciones del lentículo, además de evitar la necesidad de disponer de tejido endotelial para el tratamiento de los pacientes.

El artículo está basado en algunas líneas de investigación que indican que en la DEF existiría la posibilidad de migración o regeneración endotelial central (autorreparación) a partir del endotelio periférico, a diferencia de lo que ocurre en la queratopatía bullosa que es una patología en la que existe depleción endotelial. Sin embargo, en los artículos previos en los que se ha realizado esta técnica, se ha observado que no funciona en todos los pacientes. Los autores realizan una recisión retrospectiva en 11 pacientes (13 ojos) con DEF y catarata a los que intervienen de facoemulsificación y descemetorrexis sin trasplante endotelial, obteniendo un aclaramiento de la córnea en 75% de los casos (10/13), y analizan pormenorizadamente los periodos necesarios hasta la resolución del edema y la visualización del mosaico endotelial y los factores relacionados con el éxito o el fracaso quirúrgico.

Uno de los factores que señalan es el diámetro de la descemetorrexis. En el artículo se emplea un diámetro de 4 mm frente a otros con mayores tasas de fracaso que emplean 6-6,5 mm (diámetros mayores exigirían al endotelio residual un mayor esfuerzo para repoblar el área denudada). También señalan la paquimetría preoperatoria como un factor de riesgo. Así, paquimetrías superiores a 625 micras se asocian a peor tasa de respuesta (en la serie, los 3 ojos que requirieron trasplante endotelial tenían paquimetrías superiores a 625 micras). También parecen existir factores genéticos en la respuesta del endotelio a la descemetorrexis (ciertos polimorfismos en el gen TCF4). El tratamiento esteroideo postoperatorio parece también tener cierto papel en la deturgescencia corneal. Se ha señalado que el aumento de los corticoides puede retrasar la migración endotelial, por lo que los autores usan una pauta de tratamiento similar a la cirugía de cataratas aislada (corticoides tópicos 4 veces al día, durante 1 semana y reducción gradual hasta suspender en 1 mes), si bien señalan que este aspecto requeriría un estudio adicional. También señalan que, según publicaciones previas del grupo de Kinoshita, la aplicación tópica de un inhibidor de la Rho-Kinasa (ROCK) podría acelerar la migración endotelial aumentando la tasa de respondedores rápidos a la retirada deliberada de la MD central en pacientes con DEF.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

16 septiembre, 2016

Autores del artículo original

C Aravena, TK Bozkurt, F Yu, AJ Aldave. Cornea 2016;35:1156-64

 

Resumen

Objetivo: Comunicar los resultados a largo plazo de la queratoprótesis de Boston tipo I (KPro) en el tratamiento de la insuficiencia limbar (LSCD). Métodos: Revisión retrospectiva de las KPro realizadas por un único cirujano en un periodo de 10 años. Resultados: Se implantaron 173 KPro en 149 ojos por diferentes patologías, de los que 68 en 54 ojos fueron por LSCD. En estos casos, el glaucoma (48%) y la historia de > 2 queratoplastias penetrantes (PKP) previas (39%) fue significativamente menor que en el resto de la muestra. La AVMC medida en % de ojos con AV superior a 20/200 aumentó significativamente a los 5 años de la cirugía en un porcentaje superior al resto de la muestra. La única complicación postoperatoria superior en los ojos con LSCD fue la tasa de defectos epiteliales persistentes (DEP) (50% vs 28%), y los problemas derivados de los mismos, como la necrosis corneal estéril (22% vs 11%) y los infiltrados corneales (20 vs 10%). No existieron diferencias significativas en la tasa de extrusión de la KPro entre los pacientes con y sin LSCD. Conclusiones: La implantación de KPro resultó en una mejoría visual significativa en la mayoría de ojos con LSCD a los 5 años de la cirugía, con resultados visuales superiores a los ojos sin LSCD. Aunque existen complicaciones graves en el postop en estos ojos, las complicaciones más temidas como la endoftalmitis y el desprendimiento de retina no son significativamente más frecuentes que en ojos sin LSCD. Con un periodo de seguimiento de 5 años, no hay diferencias en las tasas de extrusión frente a los ojos sin LSCD.

 

Comentario

El manejo de la LSCD bilateral total constituye un reto terapéutico en la actualidad. Existen diferentes opciones de tratamiento, como el trasplante de tejido limbar alogénico de donante cadáver que requiere inmunosupresión prolongada y que presenta altas tasas de fracaso a los 5 y 10 años, o la expansión de otras fuentes de tejido epitelial autólogas como la mucosa oral, o incluso otros tejidos como el adiposo. Estas alternativas requieren complejos procesos de expansión exvivo del tejido epitelial y no están accesibles en la mayoría de centros. El grupo de un experto cirujano en la implantación de KPro de Boston como A. Aldave nos presenta su experiencia (68 casos) con la KPro en el manejo de la LSCD con un seguimiento superior a 5 años y los compara con otros pacientes que han recibido una KPro por otras patologías en términos de tasa de retención, AVMC y la aparición de complicaciones postoperatorias.

El diagnóstico de la LSCD fue realizado clínicamente mediante la observación de un fenotipo conjuntival sobre la córnea, el patrón de tinción y la existencia de DEP recurrentes. Se excluyeron los casos con desecación significativa de la superficie ocular (queratinización, ojo seco muy severo) y obliteración moderada-severa de los fondos de saco conjuntivales. El procedimiento quirúrgico fue el habitual, manteniendo el tratamiento antibiótico tópico y el porte de lente de contacto terapéutica de forma indefinida, mientras que los corticoides tópicos se retiraron al mes de la cirugía para favorecer la epitelización, siempre que fuera posible.

En cuanto a las indicaciones que motivaron la KPro por LSCD, las más frecuentes fueron fallo de trasplante previo en ojos con antecedentes de múltiples cirugías de superficie ocular o infecciones crónicas (25%), causticaciones (20%) y síndrome de Stevens-Johnson (SJS) (18%). En el grupo de no LSCD, la causa más frecuente fue el fracaso de > 2 queratoplastias previas (95%). El glaucoma preexistente fue más frecuente en los ojos sin LSCD (82%) que en los ojos con LSCD (48%).

La recuperación visual fue satisfactoria, con un 77% de los ojos intervenidos de KPro por LSCD que alcanzaron AVMC > 20/200 frente aun 57% del grupo de no LSCD a los 5 años de la cirugía, probablemente relacionado con una menor incidencia de glaucoma. En cuanto a las complicaciones, la principal fue el desarrollo de DEP (defecto epitelial presente durante al menos 3 semanas), que fue más frecuente en ojos con LSCD (50 vs 28%). Otras complicaciones de las KPro como la formación de membranas retroprotésicas fueron menores en estos ojos (37 vs 55%), desprendimiento de retina (6 vs 16%) y vitritis estéril (4 vs 14%). Tampoco existió diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que requirieron recambio de la KPro (22 vs 20%), ni en la incidencia de endoftalmitis (0 vs 2%), ni de elevación de la PIO (13 vs 18%). Al final del seguimiento, un 94% de los ojos con LSCD y 86% sin LSCD mantuvieron la KPro (p=0.17). El principal grupo de pacientes con problemas de retención fueron los casos con SJS, donde ocurrieron el 58% de las extrusiones (7/12). Si se excluyen estos ojos, la tasa de retención se incrementaría.

En cuanto a las complicaciones, la que alcanza una mayor significación es la incidencia de DEP que además se relaciona con la aparición de melting corneal y queratitis infecciosas, por lo que debe buscarse en cada visita la posibilidad de que exista algún DEP y tratarlo adecuadamente.

 

Conclusiones

En casos de LCSD bilateral cuando no exista disponibilidad de epitelio limbar autólogo, la decisión de realizar una técnica de reconstrucción de superficie o una KPro debe considerarse. A tenor de los resultados presentados por los autores, la recuperación visual y la tasa de supervivencia del procedimiento quirúrgico es muy superior en el caso de la KPro. Además, se evitan los riesgos y también los costes de los inmunosupresores empleados un tiempo prolongado. Aunque las complicaciones graves con riesgo visual potencial fueron poco frecuentes, los pacientes deben ser seguidos con frecuencia y manejados de forma proactiva para prevenir y/o tratar precozmente las complicaciones que puedan aparecer.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

22 agosto, 2016

Autores del artículo original

D Rock, KU Bartz-Schmidt, T Rock, E Youruek. Cornea 2016; 35: 1035-1039

 

Resumen

Objetivo: Investigar la incidencia y factores de riesgo de bloqueo pupilar inducido por una burbuja de aire en cámara anterior (CA) en el postoperatorio inmediato tras DMEK. Métodos: Estudio retrospectivo en 306 ojos intervenidos de DMEK en un periodo de 5 años. Para el estudio, se definió elevación de la PIO como una subida superior a 30 mm Hg. En los primeros 190 se realizó una iridectomía periférica (IP) a las 12 h y en 116 a las 6 h. Se identificaron los motivos para elevación de PIO en los pacientes intervenidos. Resultados: 30 ojos de la muestra total (9.8%) presentaron una elevación de PIO en el primer día del postoperatorio. En los pacientes en los que se realizó faco-DMEK la incidencia fue de 13.9% (5/36) y en los casos de DMEK en ojos fáquicos fue del 40% (2/5). De los 30 casos de elevación de la PIO, en 25 la causa fue un bloqueo pupilar por una burbuja localizada en la CA, y en 5 ocurrió cierre angular por migración del aire a cámara posterior. En todos los casos, la IP se había realizado a las 12 h.

Conclusiones: El bloqueo pupilar con elevación de la PIO causado por una burbuja en la CA es una complicación importante que ocurre en las primeras horas del postoperatorio y puede ser evitada realizando una IP inferior y dejando una burbuja de un volumen inferior al 80% de la CA.

 

Comentario

El principal factor de riesgo para el bloqueo pupilar en DSAEK y DMEK es el llenado completo de la CA con aire que presiona el iris contra la lente y bloquea el paso del humor acuoso a través de la pupila. En ojos fáquicos el riesgo es incluso mayor. En ojos intervenidos de DMEK, la existencia de un injerto sin estroma requiere mayor empuje del aire y la tasa de rebubbling es mayor, por lo que se ha publicado una mayor tasa de picos hipertensivos, puesto que los cirujanos suelen dejar una burbuja de aire mucho mayor en la CA para reducir la tasa de rebubbling.

Los autores encuentran diferentes tipos de bloqueo pupilar y analizan sus causas. En 9 casos, la causa fue que la burbuja ocupaba el 100% de la CA. El humor acuoso atrapado en la cámara posterior produce un abombamiento del iris periférico y un cierre angular con aumento brusco de la PIO. En este caso, debe retirarse una cierta de cantidad de aire para revertir la situación. En 16 ojos, no existía una burbuja completa, pero al realizar la IP a las 12 h, con el paciente incorporado, la burbuja taponaba la IP superior y se producía un bloqueo angular a nivel inferior por el desplazamiento anterior del iris periférico debido al humor acuoso atrapado. Esta situación se previene realizando la IP a las 6 h, en vez de a las 12 h. En los 5 casos restantes, el bloqueo se produjo por migración del aire hacia la cámara posterior.

Analizando otros factores, los autores encuentran que la realización de una faco-DMEK conlleva un riesgo adicional puesto que una LIO flexible recién implantada permite un mayor volumen de aire en la CA. También el iris fláccido (floppy iris) parece ser un factor de riesgo puesto que facilitaría la migración posterior del aire. Otros factores que se señalan en el artículo son la amplitud del ángulo, la profundidad de la CA y el diámetro pupilar.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid 

9 julio, 2016

Autores del artículo original

S Luceri, J Parker, I Dapena, L Baydoun, S Oellerich, K Van Dijk, GR Melles. Cornea 2016; 35: 959-966.

 

Resumen

Objetivo: Evaluar la densitometría corneal y aberraciones de alto orden (HOAs) determinadas con Pentacam 1 año después del trasplante de membrana de Bowman (BL). Métodos: Estudio retrospectivo en una serie de 15 ojos (14 pacientes) intervenidos mediante trasplante de BL por presentar queratocono avanzado con al menos 1 año de seguimiento. Las medidas fueron realizadas antes de la cirugía, y 1 día, 1 semana y 1,3,6 y 12 meses del postoperatorio. Se evaluaron la AVMC con gafa y lente de contacto (LC), HOAs de cara anterior y posterior y la densitometría corneal. Resultados: La AVMC mejoró significativamente con gafa y permaneció estable con LC. Las HOAs de cara anterior y posterior también se redujeron significativamente al año de seguimiento, así como la aberración esférica (AE). La densitometría corneal mostró un incremento significativo a expensas de capas centrales y posteriores de la cornea, con un pico máximo al mes de la cirugía, comparado con los datos preoperatorios

Conclusiones: La AVMC mejoró y las HOAs, especialmente la AE, en la cara anterior y posterior de la córnea disminuyeron significativamente tras el trasplante de BL, mientras que la densitometría corneal aumentó a expensas de las capas centrales y posteriores donde se coloca el injerto.

  

Comentario

El grupo de Melles presenta los resultados aberrométricos y visuales del trasplante de BL en una serie de 15 ojos con queratocono avanzado intervenidos mediante la citada técnica, consistente en la implantación de una BL de un donante que se coloca en el estroma medio de la córnea queratocónica. Este procedimiento se recomienda según los autores en pacientes con queratocono avanzado en el que el CXL o el implante de segmentos (ICRS) no es viable. Su finalidad es aplanar la córnea receptora y retrasar o evitar una DALK o una PKP. En la primera serie publicada por los autores, los pacientes alcanzaron un aplanamiento significativo de la curvatura corneal y una estabilización de la ectasia durante un seguimiento superior a 2 años, permitiéndoles continuar empleando LC [1].

Este estudio se ha centrado en aspectos aberrométricos y de densitometría corneal. Los autores observan una reducción significativa de las HOAs de cara anterior y posterior, especialmente ésta última, debido a la localización más posterior del injerto de BL, lo cual contribuiría a mejorar la AVMC con gafa y no tanto la AVMC con LC; mientras que la densitometría corneal y, por tanto, la dispersión de la luz sería mayor, lo cual puede degradar algo la calidad óptica. El aumento en la densitometría y dispersión de la luz no es exclusivo del trasplante de BL, si no que se han publicado también aumentos en la densitometría corneal en procedimientos muy extendidos como la DSAEK, lo cual resulta de las irregularidades en la interfase de dos superficies con índices refractivos distintos.

 

Bibliografía

  1. van Dijk K, Liarakos V, Parker J, et al. Bowman layer transplantation to reduce and stabilize progressive, advanced keratoconus. Ophthalmology. 2015; 122: 909–917.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

14 junio, 2016

Autores del artículo original

Y Alghamdi, C mercado, A McClellan, H Batawi, C Karp, A Galor
Cornea 2016;35:731-735

Resumen

Objetivo: Estudiar la epidemiología de la disfunción de glándulas de Meibomio (DGM) en una población de edad avanzada.

Métodos: Estudio prospectivo realizado en una población de 233 sujetos en los que se realizó una exploración completa de parámetros de superficie ocular, incluyendo cuestionarios de ojo seco y medidas de la película lagrimal (osmolaridad, T-BUT, tinción corneal y test de Schirmer). Las variables principales fueron analizar la correlación entre parámetros de DGM y datos demográficos, síntomas de ojo seco y parámetros de la película lagrimal. Los parámetros de DGM analizados fueron la vascularización del borde libre palpebral y la calidad del sebo meibomiano. Un score de > 2 para cada parámetro fue considerado anormal.

Resultados: La media de edad fue de 63 años (SD=11), 91% varones y 59% presentaron al menos 1 parámetro alterado (55% calidad del sebo y 17% vascularización). Los pacientes con parámetros de DGM fueron significativamente de más edad. Los pacientes de raza blanca presentaron más alteraciones en la vascularización del borde libre. Las alteraciones en la calidad del meibum se asociaron más a síntomas de ojo seco que las alteraciones en la vascularización, y también a menor T-BUT y mayor tinción corneal (CSS).

Conclusiones: DGM es un hallazgo frecuente en la edad avanzada, con diferencias raciales más acusadas en cuanto a la vascularización del borde libre. Las alteraciones en la calidad del sebo se asocian significativamente a signos y síntomas de ojo seco.

Comentario

Diferentes estudios epidemiológicos muestran datos muy dispersos en cuanto a la prevalencia de la DGM, debidos sobre todo a la consideración de criterios diagnósticos no uniformes. Estudios basados en las manifestaciones clínicas de la enfermedad muestran cifras de prevalencia entre 32-78%. En este estudio se consideran criterios diagnósticos incluidos en la definición de DGM propuesta por el DGM Workshop como la vascularización del borde libre (grado de telangiectasias presentes) y la calidad del sebo meibomiano (clara, opaca, granular, «pasta de dientes» o inexprimible). La prevalencia de DGM en una población de edad avanzada, predominantemente masculina fue del 59%, dentro del rango publicado en diferentes estudios clínicos. Los pacientes con alteraciones de los parámetros de DGM señalados eran de edad más avanzada y tenían más signos y síntomas de ojo seco, especialmente T-BUT más acortado y tinción corneal más intensa, así como mayor dolor ocular.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

5 mayo, 2016

Autores del artículo original

Y Nahum, M Mimouni, S Madi, M Busin
Cornea 2016;35:592-595

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados de re-DSAEK versus DSAEK primaria.

Métodos: Estudio retrospectivo comparando los resultados de DSAEK primaria frente a reDSAEK de forma pareada en los mismos pacientes durante un periodo de 10 años. Las medidas de desenlace incluidas son AVMC, pérdida de células endoteliales (ECL) y error refractivo.

Resultados: De los 1413 procedimientos de DSAEK analizados, se incluyeron 51 casos en los que se realizó reDSAEK. Las causas de DSAEK primaria fueron queratopatía bullosa pseudofáquica (PBK) (n=21), distrofia de Fuchs (n=20), queratoplastia penetrante fracasada (n=9) y traumatismo (n=1). Las indicaciones de reDSAEK fueron ECL progresiva (n=35) y rechazo endotelial (n=15). Ninguno de los pacientes fue reintervenido por presentar mala calidad en la interfase del injerto. La AVMC no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. La ECL fue también similar entre ambos grupos, así como el defecto refractivo esférico y cilíndrico.

Conclusiones: Después de un fracaso de una DSAEK primaria, una nueva DSAEK muestra resultados visuales, refractivos y de tasa de pérdida de células endoteliales similares al procedimiento primario.

Comentario

Diez años tras su implantación, la DSAEK se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la disfunción endotelial. A pesar de proporcionar una buena recuperación visual y mínimos cambios refractivos postoperatorios, la tasa de fracaso del injerto se ha publicado que alcanza el 8.2% a los 5 años. No existen muchos estudios que evalúan los resultados de reDSAEK, por lo que los autores presentan un estudio retrospectivo que recoge sus resultados con está técnica, realizando una comparación pareada entre DSAEK primaria y reDSAEK en los mismos pacientes, y concluyen que los resultados no muestran diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas.

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

26 abril, 2016

 

Autores del artículo original

C De Farias, N Allemann, JAP Gomes
Cornea 2016; 35: 438-444

Resumen

Objetivo: Comparar el empleo de membrana amniótica (TMA) versus la realización de un injerto lamelar de córnea (LCT) en el manejo del adelgazamiento corneal.

Métodos: Estudio prospectivo randomizado realizado en pacientes con adelgazamiento corneal en un periodo de 6 meses, incluyendo un total de 19 pacientes. Los pacientes se aleatorizaron de manera consecutiva a TMA o LCT. Las exploraciones fueron realizadas en el momento del diagnóstico y en los días 1, 7,15,30, 90 y 180 días tras la cirugía. Las revisiones de los 30, 90 y 180 días incluyeron biomicroscopía ultrasónica (BMU).

Resultados: La infección herpética fue la causa más frecuente de adelgazamiento corneal (9 ojos) seguida de causas postquirúrgicas (5). Aunque todos los pacientes mostraron un aumento significativo del grosor corneal al final del seguimiento, éste fue superior en los que recibieron LCT. Independientemente de la técnica quirúrgica, todos los pacientes epitelizaron correctamente. Los pacientes que recibieron TMA mostraron una disminución de la neovascularización corneal (NVC) de un 89%. La AVMC final fue superior en el grupo de TMA.

Conclusiones: LCT ha demostrado ser la mejor opción para tratar el adelgazamiento corneal. TMA representa una buena alternativa que permite una buena recuperación visual pero no restaura el grosor corneal de manera tan eficiente como el LCT.

Comentario

Estudio bien diseñado para evaluar las dos técnicas quirúrgicas más empleadas en el manejo de los adelgazamientos estromales refractarios al tratamiento médico. Ambas técnicas tienen sus ventajas e inconvenientes. El uso de LCT ha demostrado ser efectivo pero puede cursar con rechazo del injerto, opacificación, neovascularización y astigmatismo elevado. El TMA no es tan resistente como LCT y el tejido puede ser reabsorbido tras la cirugía, pero por sus propiedades antiangiogénicas y antifibróticas suele cursar con menor NVC y menor opacidad residual. Por ello, los autores plantean este estudio prospectivo y aleatorizan a los pacientes a ambos grupos de tratamiento durante un periodo de 6 meses, en los que incluyen 19 casos. En cuanto a la técnica de TMA, usan un procedimiento de relleno con varios fragmentos de MA colocados en el defecto estromal con el epitelio hacia arriba no suturados, y un fragmento de unos 2 mm superior al tamaño del defecto que se coloca como parche y es suturado con puntos sueltos, colocando finalmente una lente de contacto. En el caso de la LCT, se realizó una disección periférica lamelar en la zona de la perforación extendiéndose más allá de los bordes 1-1,5 mm, y se colocó un injerto lamelar de cornea del mismo diámetro que la disección en la cornea receptora, que se suturó con puntos sueltos.

Con ambas técnicas consiguen la epitelización de la córnea, aunque el grosor corneal final en la zona del adelgazamiento es mejor cuando se emplea LCT. Sin embargo, el uso de TMA se asocia con una menor neovascularización corneal y una mejor AVMC final.

Finalmente, los autores proponen un algoritmo para el manejo de los adelgazamientos corneales. 1) Los adelgazamientos corneales centrales o paracentrales mayores de 2.0 mm de extensión y de 250 micras de profundidad deberían tratarse mediante LCT. 2) Adelgazamientos menores de 2.0 mm y de 250 micras de profundidad deberían tratarse mediante TMA.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

21 marzo, 2016

Autores del artículo original

Maier AK, Gundlach E, Pilger D, Rübsan A, Klaman MJ, Gonnermann J, Bertelman E, Joussen A, Toeun N.
Cornea 2016;35:308-312

Resumen

Objetivo: Investigar la tasa y localización de desprendimientos del injerto tras DMEK.

Métodos: Estudio prospectivo sobre 66 ojos intervenidos de manera consecutiva de DMEK que fueron examinados a la semana de la cirug una tasa de desprendimiento del injerto significativamente superior en los sectores inferioresel grupo de PK). La causa de estaía. Un observador único enmascarado analizó la frecuencia y localización de los desprendimientos del injerto por medio de OCT y registró la tasa de rebubbling.

Resultados: En un 56% de los casos se observó desprendimiento parcial periférico del injerto, de los que 22% fue inferior a 2 h, 24% superior a 2 h e inferior a 4h, y 9% superior a 4h. El rebubbling se realizó en desprendimientos superiores a 2 h con edema corneal asociado (33,3%). Se observó una tasa de desprendimiento del injerto significativamente superior en los sectores inferiores. El único factor de riesgo que se correlaciona con el desprendimiento del injerto fue la edad avanzada del paciente.

Conclusiones: La tasa de desprendimiento del injerto post-DMEK es elevada, sin embargo los desprendimientos suelen ser periféricos, parciales y afectan sobre todo a la zona inferior del lentículo. Solo la edad avanzada del paciente se asocia a la mayor incidencia de desprendimientos. La localización de la incisión no guarda relación, mientras que la posición en decúbito supino en el postoperatorio parece ser un factor preventivo de gran importancia.

Comentario 

La tasa de desprendimientos del injerto post-DMEK (56%) es superponible a otras series publicadas. En cuanto a la tasa de rebubbling, esta es muy variable en la literatura (3-73%) y obedece a diferentes estrategias de manejo más o menos conservadoras, puesto que en algunos casos, el lentículo se reaplica espontáneamente. Los autores emplean el criterio para practicar rebubbling en casos de desprendimientos superiores a 2 horas con edema corneal asociado. Con este criterio, realizan rebubbling en un 33% de los casos. En cuanto a otras variables que pueden tener influencia en la tasa de desprendimientos, los autores realizan un llenado completo de la cámara anterior (CA) con aire durante 1 hora que luego reducen a la mitad. La postura mantenida por el paciente en el postoperatorio inmediato es considerada un factor importante para alcanzar la adherencia del injerto. En este sentido, los casos en los que no se podía asegurar la postura, se prefería la inyección de SF6. 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

11 febrero, 2016

Autores del artículo original

G Chen, R Tzekov, W Li, F Jiang, S Mao, Y Tong.
Cornea 2016;35:169-174

Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la DALK comparada con la PK en pacientes con patología estromal corneal sin anormalidades endoteliales.

Métodos: Se realizó un meta análisis en las principales bases de datos para encontrar ensayos clínicos randomizados bien diseñados. Las variables de eficacia fueron agudeza visual mejor corregida (BCVA), agudeza visual no corregida (UCVA) y error refractivo postoperatorio. Los parámetros de seguridad fueron pérdida celular endotelial postoperatoria y tasa de rechazos.

Resultados: Se analizaron 5 estudios randomizados y controlados que incluyeron 409 ojos (217 grupo DALK y 192 grupo PK). Tanto la BCVA como la UCVA (logMar) postop fueron significativamente superiores en el grupo de PK. No existieron diferencias estadísticamente significativas en el defecto refractivo postop, en términos de equivalente esférico y astigmatismo. El porcentaje de pérdida de células endoteliales fue significativamente superior en el grupo de PK. El grupo de DALK se asoció a una menor tasa de rechazo endotelial y fracaso del injerto.

Conclusiones: DALK es un procedimiento quirúrgico que puede practicarse en enfermedades de la córnea que afecten al estroma, con preservación del endotelio. Comparado con la PK, presenta una menor eficacia y una mayor seguridad.

Comentario

Existen diferentes series de casos que evalúan los resultados visuales de la DALK y la PK, si bien se trata de estudios con bajo nivel de evidencia. Para intentar aportar un mayor nivel de evidencia en este importante tema, los autores realizan una revisión sistemática de los ensayos clínicos randomizados y controlados publicados hasta el momento. La conclusión de estos estudios es que las ventajas teóricas de la DALK deben centrarse en términos de una mayor seguridad del procedimiento, con menor tasa de rechazo endotelial (0% versus 18,27%) y su potencial mayor supervivencia a largo plazo, mientras que un procedimiento como la PK mantiene una pequeña ventaja en términos de BCVA, si bien esta no es muy acusada (0.24 logMar en el grupo de DALK versus 0.20 en el grupo de PK). La causa de esta diferencia radica en la calidad de la interfase existente en la DALK. Los autores también señalan que los estudios analizados incluyen DALK desceméticas y predesceméticas obtenidas mediante disección manual que es sabido que se asocian a una interfase de peor calidad óptica por la existencia de estroma residual.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

21 enero, 2016

Autores del artículo original

Stanzel TP, Ersoy L, Sansanayyudh W, Felsch M, Dietlein T, Bachmann B, Cursiefen C
Cornea 2016;35:14-19

Resumen

Objetivo: Monitorizar los cambios de la presión ocular (PIO) inmediatamente tras la inyección de aire en cámara anterior (CA) en DMEK.

Métodos: Se incluyeron 24 pacientes intervenidos de DMEK y 16 más en los que se realizó rebubbling tras DMEK (n=40). Todos tenían una iridectomía inferior realizada y en todos se realizó un taponamiento de la CA prácticamente completo con el objetivo de conseguir una PIO inmediatamente tras la cirugía de 25 mm Hg. La PIO se determinó a 1,2, 3,5, 12, 24 horas y 1 semana postoperatoria.

Resultados: Tras el llenado casi completo de la CA con aire tras DMEK, la PIO aumenta significativamente desde el valor basal de 12 mm Hg hasta una media de 26 +/-4 mm Hg en la primera hora y permanece elevada durante las dos primeras horas, para descender a un nivel similar al basal y permanecer estable durante el seguimiento. En 3 casos se alcanzó una PIO superior a 30 mm Hg en las dos primeras horas (12,5%). Los episodios hipertensivos se controlaron con medicación antiglaucomatosa y posición en decúbito supino. El patrón de cambios de la PIO tras rebubbling fue similar a la DMEK, pero la PIO descendión más abruptamwente tras la primera hora.

Conclusiones: Una iridectomía inferior adecuada reduce los riesgos y severidad de un aumento agudo de la PIO tras DMEK tras taponamiento completo de la CA con aire. Un control de la PIO en las primeras horas puede ser aconsejable cuando no se realiza una retirada de aire en el postoperatorio.

Comentario

 La DMEK presenta varias ventajas sobre la DSAEK en cuanto a calidad de la interfase, mejor visión postoperatoria y menor tasa de rechazos; sin embargo, la tasa de rebubbling es superior en la DMEK. El taponamiento con aire es un paso crucial para conseguir la adherencia del injerto, y a mayor duración del taponamiento, la adherencia suele ser mejor. Para evitar los picos hipertensivos post-cirugía, muchos cirujanos prefieren eliminar una parte del aire tras haber realizado un llenado completo de la CA durante un periodo corto de tiempo. En este estudio, los autores evalúan los cambios en la PIO tras realizar un llenado casi completo de la CA con aire tras DMEK en pacientes en los que han practicado previamente una iridectomía periférica inferior.

Con esta técnica sólo detectan un 13% de pacientes con pico hipertensivo agudo por encima de 30 mm Hg (asintomático en todos los casos), que fue reversible con tratamiento hipotensor y postural, sin necesidad de retirada de aire que podría afectar a la adherencia del injerto. Tras el rebubbling, el comportamiento de la PIO fue un poco diferente, alcanzándose valores más bajos y que descienden más precozmente a los valores basales, por lo que los autores recomiendan realizar rebubbling precoz en todos los casos indicados y realizar un relleno casi completo de la CA para asegurar la adherencia del lentículo. Este procedimiento puede ser una alternativa a otras técnicas de taponamiento post-DMEK. Especialmente en pacientes con glaucoma, las elevaciones tensionales pueden ser más acusadas y la monitorización de la PIO es especialmente importante. La determinación de la PIO la realizan con el tonómetro Icare. Los autores señalan que el resultado de la PIO es ligeramente superior cuando se realiza en un ojo en decúbito supino frente a la posición incorporada. La existencia de una lente de contacto en algunos pacientes no evita la detección de picos hipertensivos y no cambia sustancialmente los resultados de la medida de PIO.

Conclusiones

El llenado prácticamente completo de la CA con aire tras DMEK en pacientes en los que se ha realizado una iridectomía inferior se asocia a unos cambios predecibles de la PIO sin necesidad de retirada postoperatoria de aire. Es aconsejable la medida de la PIO en las primeras horas tras la cirugía, especialmente en pacientes de riesgo.

 

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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