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Resumen

Objetivo: Evaluar el uso de la queratoprótesis de Boston tipo I (Boston KPRO-I) en pacientes con penfigoide de membranas mucosas (PMM).

Métodos: Estudio retrospectivo realizado durante un periodo de 9 años en el Massachusetts Eye Hospital (EEUU), incluyendo 8 ojos de 8 pacientes con PMM que recibieron una Boston KPRO-I. Las variables principales fueron AVMC, retención de la KPRO y complicaciones postoperatorias.

Resultados: La edad media de los pacientes era de 71.3 años y la duración media de la enfermedad era de 6.1 años. La AV mejoró tras la cirugía a 20/200 o mejor en el 75% y a 20/40 o mejor en el 37%, pero solo en un caso se mantuvo la AV superior a 20/200 después de un periodo de seguimiento de 3.2 años. En cinco de ocho casos de Boston KPRO-I (62.5%) se produjo una extrusión de la prótesis. La pérdida de visión a menos de 20/200 se debió a extrusión de la KPRO, glaucoma terminal y desprendimiento de retina o coroides.

Conclusión: Los autores concluyen que los resultados del empleo de la Boston KPRO-I en el PMM son menos favorables que los que proporciona la KPRO tipo II.

Comentario

El PMM es una enfermedad cicatrizante crónica y progresiva que afecta a la piel y mucosas, de etiología autoinmune, caracterizada por el depósito de autoanticuerpos a lo largo de la membrana basal epitelial. El objetivo inicial del tratamiento es frenar la progresión de la enfermedad mediante el empleo de medicación inmunosupresora. En este sentido, es de importancia máxima diferir las opciones quirúrgicas destinadas a la rehabilitación visual hasta haber alcanzado el control de la actividad inflamatoria. En el estadio final de la enfermedad suele existir insuficiencia limbar, ojo seco severo, queratinización de la superficie ocular, cicatrización, ulceración y vascularización corneal, por lo que los trasplantes convencionales suelen fracasar. C. Dohlman diseñó la queratoprótesis de Bostón que está indicada para patología corneal en la que existe un alto riesgo de fracaso de los trasplantes convencionales. Existen dos modelos de Boston KPRO: el tipo I es el más comúnmente implantado y consta de un plato posterior de PMMA con una serie de orificios nutricionales que se inserta en un vástago que contiene la zona óptica del dispositivo, colocando entre ambos una córnea donante. El tipo II de KPRO se ha diseñado con una extensión anterior del vástago central que permite su implantación a través de los párpados. En el presente trabajo, los autores revisan retrospectivamente sus resultados en cuanto al empleo de Boston KPRO-I en el PMM y lo comparan con un grupo similar de pacientes que recibieron previamente una Boston KPRO-II intervenidos en la misma institución (1).

Los resultados obtenidos por este grupo, con gran experiencia en el uso de la Boston KPRO tipo I, son bastante desalentadores. Aunque la AV mejoró inicialmente tras la cirugía, solo en 1 caso (16%) se mantuvo una AV superior a 20/200 a los 3 años, a diferencia de los que recibieron una KPRO-II (33% de mantenimiento de AV mejor que 20/200). El deterioro visual en los casos intervenidos con KPRO-I se ha relacionado en un 50% de los casos con la inflamación persistente que causa necrosis de la córnea transportadora alrededor de la KPRO, pérdida de acuoso, hipotonía, desprendimiento coroideo y retiniano. Estos eventos son menos frecuentes cuando se emplea la KPRO-II transpalpebral. En cuanto a la tasa de retención del dispositivo a los 3 años de la cirugía, ésta fue del 18% para la KPRO-I y del 73% para la KPRO-II. Esta diferencia se explica., según los autores, por la extrema sequedad de estos ojos y la incapacidad para retener la lente de contacto por las malposiciones palpebrales, lo cual incrementa el riesgo de melting corneal.

Además de estos dispositivos, puede considerarse el empleo de la osteo-odonto-queratoprótesis modificada (MOOKP) como procedimiento para la rehabilitación visual de los pacientes con PMM. En un artículo reciente publicado por De la Paz et al (2) se presentan cifras de retención de la MOOKP de un 60% a los 2 años y de mantenimiento de AV superior a 20/400 en más de un 40%, resultados bastante superponibles a los obtenidos con la KPRO-II, y muy superiores a la KPRO-I.

Conclusión

La rehabilitación visual en pacientes con PMM continua siendo un reto. El empleo de la KPRO Boston-I ofrece resultados desalentadores. El modelo de KPRO-II proporciona mejores resultados en términos de mantenimiento de AV y de retención del dispositivo.

AUTOR:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1.- Pujari S, Siddique SS, Dohlman CH, et al. The Boston keratoprosthesis type II: the Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Cornea. 2011;30:1298–1303.

2.- De La Paz MF, De Toledo JA, Charoenrook V, et al. Impact of clinical factors on the long-term functional and anatomic outcomes of osteoodonto-keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. Am J Ophthalmol 2011;151:829–839.

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