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Categoría: Cornea. The Journal of Cornea and External Disease: David Díaz Valle

2 diciembre, 2014

Autores:

Muhammad A. Ahad, Kieren Darcy, Stuart D. Cook and Derek M. Tole.

Resumen

Objetivo: Analizar la incidencia y los factores de riesgo de opacificación de lente intraocular (LIO) tras DSAEK..

Métodos: Revisión retrospectiva de las cirugías realizadas en un Centro Oftalmológico de todos los pacientes intervenidos de DSAEK que eran seudofáquicos y/o en los que se realizó faco-DSAEK simultánea.

Resultados: Se incluyeron 168 cirugías de DSAEK realizadas en 154 ojos de 137 pacientes. En 54 casos se realizó faco-DSAEK. 15 casos (9.7%) desarrollaron opacificación de la LIO, si bien en la mayoría de ellos no fue visualmente significativa. En 14 de los 15 casos, el tipo de LIO fue acrílica hidrofílica. El patrón de opacificación se limitó a la superficie anterior de la LIO, en el área pupilar. El único factor de riesgo con significación estadística identificado fue la necesidad de rebubbling que ocurrió en el 62.5% de los casos con LIO opacificada (10/15) comparado con el 23% (32/139) de los casos en los que no existió opacificación de la LIO (p=0.0009).

Conclusiones: Este es el primer estudio que evalúa la incidencia de opacificación de LIO tras DSAEK. Aunque el mecanismo no es plenamente conocido, las inyecciones múltiples de aire en la cámara anterior aumentan significativamente el riesgo de opacificación de la LIO.

Comentario

La opacificación de la LIO es una complicación rara pero potencialmente grave puesto que puede necesitar el recambio de la LIO con los riesgos que ello puede conllevar. El empleo de gases intraoculares, como ocurre en la DSAEK,  es un conocido factor de riesgo de opacificación de LIO. Suele ocurrir con lentes hidrofílicas y representa una ruptura de la barrera hemato-acuosa (BHA) que, junto con la presencia de aire o gas en la cámara anterior, conduce a una calcificación de la superficie anterior de la LIO. Al parecer, la presencia de aire/gas induciría una alteración en la permeabilidad del material de la LIO a diferentes proteínas, lo cual iniciaría un proceso de calcificación distrófica. El iris supone una protección para la LIO que explicaría por qué la opacificación solo ocurre centralmente. Los autores destacan que la necesidad derebubbling es un factor de riesgo para la opacificación de las LIOs, así como el hecho de dejar la cámara anterior llena de aire a presión durante al menos 1 hora, lo cual les llevó a cambiar su protocolo quirúrgico reduciendo este tiempo a sólo 10 minutos, con una reducción significativa en la incidencia de casos de opacificación de LIOs.

Por otra parte, la presencia de una LIO hidrofílica también supone un riesgo incrementado de que ésta pueda opacificarse. En la serie de estos autores, la incidencia de opacificación de LIO es elevada (9.7%), si bien incluyen todos los casos intervenidos mediante DSAEK, incluyendo toda la curva de aprendizaje del procedimiento, que seguramente se ha asociado a una mayor tasa de rebubbling. También señalan que en su serie la opacificación de la LIO no fue visualmente significativa en la mayoría de los casos.

Otros autores como Nuehann et al¹ también reportan 7 casos de opacificación de LIO tras DSAEK. En todos ellos fue necesario rebubbling y todos llevaban LIOs hidrofílicas.

Conclusión

Los autores señalan que la opacificación de la LIO puede ser una complicación seria tras DSAEK. Los principales factores de riesgo identificados son la necesidad de inyecciones repetidas de gas en cámara anterior y la presencia de una LIO hidrofílica. En este sentido sugieren algunas recomendaciones interesantes como evitar el empleo de LIOs hidrofílicas en cataratas en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs. Cuando es necesario realizar rebubbling tras DSAEK, recomiendan inducir miosis pupilar para reducir la exposición de la superficie anterior de la LIO al contacto con el aire y minimizar la duración del taponamiento con aire a alta presión.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

¹Neuhann IM, Neuhann TF, Rohrbach JM. Intraocular lens calcification after keratoplasty. Cornea. 2013;32:e6–e10.

1 noviembre, 2014

Autores del artículo original:

Coral Ghanem R, Ferreira da Costa J, Coral Ghanem V

Resumen del artículo:

Objetivo: Describir el uso tópico de tacrolimus 0.03% en pacientes con infiltrados subepiteliales (SEIs) post-queratoconjuntivitis adenovírica (AK) resistentes al descenso de dosis de corticoides tópicos.

Métodos: Estudio prospectivo no randomizado no comparativo en pacientes con SEIs post-AK que fueron incluidos de forma consecutiva. Los pacientes tenían SEIs activos y AVMC de 20/25 o peor al inicio del tratamiento. Se consideró éxito terapéutico cuando los SEIs disminuyeron y la AVMC se estabilizó o mejoró. Se consideró fracaso si los SEIs aumentaron o el paciente no toleró el tratamiento con tacrolimus.

Resultados: Se incluyeron 7 pacientes (10 ojos). La duración media del tratamiento con tacrolimus fue 8.8 ± 2.4 meses y la duración media del seguimiento 13.6 ± 10.7 meses. El tratamiento resultó exitoso en 8 ojos de 6 pacientes. Un paciente no pudo tolerar la medicación. La AVMC mejoró de forma estadísticamente significativa desde 0.29 a 0.07 (logMar) (p=0.001). No se registraron cambios en la PIO. La puntuación de SEIs se redujo desde 2.20 ± 0.92 hasta 0.25 ± 0.46 (p=0.011). Todos los pacientes que completaron el tratamiento mejoraron de los síntomas.

Conclusiones: Tacrolimus tópico 0.03% se ha mostrado efectivo como agente ahorrador de corticoides para el tratamiento de los SEIs tras AK.

 

Comentario al artículo:

La queratoconjuntivitis adenovírica (AK) es una de las infecciones oculares externas más frecuentes. Es altamente contagiosa y se suele presentar a modo de brotes epidémicos. 7-10 días tras el inicio de la conjuntivitis, algunos pacientes desarrollan queratitis, seguida por SEIs, que pueden persistir meses o años y causar deslumbramiento, fotofobia y pérdida de visión. La patogénesis de los SEIs parece relacionarse con la replicación viral dentro de los queratocitos subepiteliales que desencadena una respuesta inmune por parte del huésped. El tratamiento tópico esteroideo resuelve las opacidades, pero éstas usualmente recurren cuando el corticoide es retirado. Además, el uso prolongado de corticoides puede causar efectos adversos serios como glaucoma, catarata e infecciones corneales. El tacrolimus (FK-506) posee actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora que ha demostrado ser 100 veces superior a la ciclosporina. A nivel tópico ocular ha demostrado su eficacia en diferentes cuadros inflamatorios y alérgicos como queratoconjuntivitis atópica, vernal, papilar gigante, trasplantes corneales de alto riesgo y ojo seco severo.
El propósito de este estudio es evaluar la eficacia del tacrolimus tópico en el manejo de los SEIs post-AK refractarios al descenso de dosis de corticoides tópicos. Se empleó tacrolimus 0.03% sin conservantes diluido en aceite de oliva. En todos los casos, los pacientes habían presentado SEIs que habían reaparecido tras la retirada del corticoide tópico que previamente habían recibido. La duración de los SEIs oscilaba entre 6 meses y 2 años. En todos los casos se inició el tratamiento con tacrolimus 0.03% 2-3 veces al día de forma simultánea con un corticoide tópico que se fue retirando en el transcurso de 3 semanas. El tacrolimus se mantuvo al menos 6 meses.
En esta serie de casos, tacrolimus se consideró efectivo en la reducción sostenida de la infiltración celular en la córnea y la disminución de los SEIs, así como en la mejoría de la AVMC. La tolerancia fue adecuada en el 87.5% de los ojos, excepto en un paciente que no toleró el tratamiento; si bien los pacientes reportaban irritación transitoria después de aplicar el colirio durante 5-15 minutos. Se produjo recurrencia de los SEIs en 3 de los 8 ojos que completaron el tratamiento, y todos ellos evolucionaron favorablemente después de reiniciar el tratamiento con tacrolimus.
El efecto inmunomodulador del tacrolimus ha sido comparado favorablemente con ciclosporina en otras patologías inmunomediadas de la córnea y la superficie ocular.

Conclusión:

Tacrolimus 0.03% tópico se ha mostrado seguro y efectivo en la mejoría de los signos y síntomas relacionados con los SEIs post-AK en esta pequeña serie de casos. A pesar de una leve irritación en relación con la instilación, tacrolimus se ha mostrado eficaz en el tratamiento a largo plazo de los SEIs y en la prevención de las recurrencias, así como en evitar los efectos adversos del tratamiento prolongado con corticoides tópicos. Los autores sugieren que sería interesante evaluar el papel del tacrolimus en esta patología en un estudio prospectivo y randomizado con un gran número de pacientes.

Autor del comentario:

David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 octubre, 2014

Autores del artículo original:

Fogla R, Knyazer B

Resumen del artículo:

Objetivo: Describir una técnica de queratoplastia lamelar anterior superficial (SALK) asistida por microqueratomo realizada en dos pasos para el tratamiento de la distrofia corneal de Reis-Bucklers (DCRB).

Métodos: Con la ayuda de un microqueratomo se crea un flap de 9.0 mm de diámetro y 140 μ de profundidad en la córnea receptora en un primer paso. Cuatro semanas más tarde, en un segundo tiempo, se emplea un trépano de succión de Hessburg-Barron para realizar una trepanación parcial de 7.0 mm con una profundidad de 150 μ dentro del flap previamente creado. El tejido donante fue preparado usando una cámara anterior artificial y un microqueratomo para obtener un lentículo libre (free cap) de 9.0 mm de diámetro y 140 μ de profundidad que posteriormente fue seccionado empleando un punch de Hessburg-Barron de 7.0 mm de diámetro. Este lentículo fue empleado para reemplazar el flap central en la córnea receptora afecta de la DCRB sin necesidad de suturas. Se colocó una lente de contacto (LDC) terapéutica durante 2 semanas.

Resultados: Esta técnica fue empleada en 4 ojos de 2 pacientes con DCRB. En el postoperatorio, todos los ojos mejoraron la agudeza visual con y sin corrección. La AVMC media fue de 20/30 al final del seguimiento (media 19 meses, rango 16-22 meses). La córnea permaneció transparente en todas las visitas, sin signos de recidiva de la DCRB.

Conclusiones:La técnica SALK asistida por microqueratomo realizada en dos pasos permite el recambio del estroma superficial sin necesidad de suturas y parece ser una técnica segura y efectiva para el tratamiento de la DCRB.

 

Comentario al artículo:

La DCRB se presenta como opacidades reticulares subepiteliales simétricas inicialmente asintomáticas en la primera década de la vida. Posteriormente, las opacidades van confluyendo en la córnea central afectando la membrana de Bowman y el estroma superficial en la segunda y tercera décadas, produciendo un deterioro progresivo de la agudeza visual así como episodios de erosiones corneales recidivantes (ECR). En los casos avanzados de la DCRB se han empleado diferentes técnicas quirúrgicas para mejorar la visión, como la queratectomía fototerapéutica (PTK), queratoplastia lamelar (LKP) asistida por microqueratomo y excepcionalmente queratoplastia penetrante (PKP). La recidiva de la DCRB tras PTK o queratoplastia ocurre en más del 50% de los casos y requiere repetir el procedimiento, aunque la hipermetropización subsecuente y el lecho corneal residual son factores limitantes en la realización de nuevos procedimientos de PTK. Los autores proponen la técnica de SALK asistida por microqueratomo en doble paso para el manejo de esta distrofia corneal.
Para asegurar la profundidad de la afectación en el estroma corneal de la córnea receptora con DCRB, los autores emplean OCT de segmento anterior (ASOCT) que permitió definir una profundidad media de afectación en los ojos intervenidos de 137 μ (rango 111-137 μ). La ASOCT también fue empleada para verificar la profundidad del flap realizado en la cornea receptora en un primer paso, así como el grosor del lentículo donante una vez implantado que osciló entre 154-214 μ, probablemente en relación con un mayor grosor de la cornea donante y la presión relativa de la cámara artificial al realizar el corte.
Esta técnica presenta algunas ventajas sobre la LKP. En la LKP, el principal problema es la discordancia en los diámetros de los lentículos obtenidos en la córnea donante y receptora que a menudo no son equivalentes y no se ajustan bien. Por otro lado, el perfil de corte con el microqueratomo de los dos lentículos en la LKP convencional hace que éstos no se adapten bien porque no son perpendiculares y requieran suturas. Este hecho podría subsanarse empleando láser de femtosegundo, que crea flap personalizados y muy precisos con bordes perpendiculares, que podrían adaptarse bien sin necesidad de suturas. Sin embargo, la calidad de la superficie de corte del lecho estromal es algo inferior al realizado con microqueratomo.
La técnica presentada por los autores y realizada en dos tiempos tiene numerosas ventajas, como el control de la profundidad de corte en la córnea receptora con ASOCT y la comprobación de que las opacidades quedan incluidas en la lamela anterior. El empleo de un trépano y un punch de Barron sobre el lentículo tallado en la córnea receptora y el obtenido de la córnea donante permite que los bordes sean perpendiculares favoreciendo su aposición sin necesidad de suturas. Además, la cirugía puede realizarse bajo anestesia local y el hecho de no colocar suturas evita las complicaciones relacionadas con las mismas, así como el astigmatismo inducido. El eventual error refractivo final puede manejarse mediante ablación con láser Excimer. De igual forma, en el caso de que existiera una recurrencia sobre el lentículo donante, ésta podría tratarse mediante PTK con láser Excimer y si fueran necesarios varios retratamientos y el flap donante se deteriora, éste puede recambiarse si fuera necesario por otro de las dimensiones adecuadas.

Conclusión:

La técnica SALK en doble paso sin suturas asistida por microqueratomo es una técnica eficaz y segura para el manejo de distrofias corneales anteriores como la DCRB. Esta técnica también puede emplearse en leucomas anteriores de otra etiología. El empleo de la ASOCT es de utilidad para planear el tratamiento y para evaluar la eficacia del mismo.

Autor del comentario:

David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 septiembre, 2014

Autores del artículo original:

Price MO, Price FW, Kruse FE, Bachmann BO, Tourtas T

Resumen del artículo:

Objetivo: Comparar la eficacia y los efectos adversos (EA) del empleo de colirio acetato de prednisolona 1% versus fluorometolona 0.1% tras DMEK.

Métodos: Los pacientes intervenidos mediante técnica DMEK recibieron acetato de prednisolona 1% durante un mes y posteriormente fueron randomizados a ese mismo colirio o a fluorometolona desde el mes 2 hasta el mes 12. La dosis empleada fue de 1 gota 4 veces al día en los meses 1 a 3, 3 veces al día en el mes 4, 2 veces al día en el mes 5 y 1 vez al día los meses 6 a 12. Las variables principales fueron el número de episodios de rechazo inmunológico y la elevación de la presión intraocular (PIO), definida como PIO > 24 mm Hg o un aumento superior a 10 mm Hg desde el valor basal preoperatorio.

Resultados: Se incluyeron 325 ojos intervenidos mediante DMEK (99% pacientes de raza blanca, 96% con diagnóstico preoperatorio de distrofia de Fuchs y 9% diagnosticados de glaucoma previo). Ningún ojo (0%) de los asignados a prednisolona versus 2 ojos (1.4%) de los asignados a fluorometolona presentaron episodios de rechazo inmune (p=0.17). En ambos casos el rechazo se controló intensificando el corticoide tópico. En el brazo de los tratados con prednisolona, una proporción significativamente mayor de pacientes presentaron hipertensión ocular (22% vs 6%, p=0.0005), por lo que ese grupo necesitó tratamiento médico hipotensor con mayor frecuencia (17% vs 5%, p=0.0003). Las razones que llevaron a la interrupción del tratamiento asignado fueron el manejo de la PIO (n=13 ojos asignados a prednisolona) y el control de la inflamación (n=3 ojos asignados a fluorometolona). La densidad endotelial a 1 año fue comparable en ambos grupos (20% vs 31%, p=0.50).

Conclusiones: La técnica DMEK se asocia a una incidencia muy baja de rechazo endotelial (<1% a lo largo de un año en este estudio prospectivo randomizado). Este hecho ofrece una oportunidad única para reducir la potencia del tratamiento corticoideo postoperatorio y con ello las complicaciones asociadas al uso de corticoides.

 

Comentario al artículo:

El empleo de corticoides tópicos es el tratamiento estándar para la prevención del rechazo endotelial que es la principal causa de fracaso de los injertos corneales. Sin embargo, son conocidos los efectos adversos derivados del uso prolongado de corticoides tópicos. Los autores han reportado que un tercio de los pacientes sin antecedentes de glaucoma intervenidos de algún tipo de queratoplastia experimentan hipertensión ocular en un periodo de 1 año¹. Además, el uso prolongado de corticoides tópicos favorece el desarrollo de catarata.
Por otra parte, se ha publicado que el riesgo de rechazo en trasplantes endoteliales, especialmente en DMEK, es inferior a la queratoplastia penetrante (PK)². Con estas dos consideraciones, los autores han realizado este estudio prospectivo aleatorizado de un año de duración comparando corticoides de alta potencia y penetración intraocular (acetato de prednisolona) frente a corticoides suaves como la fluorometolona.
Los resultados obtenidos en el estudio confirman que el rechazo endotelial inmune es muy bajo tras DMEK, menos del 1%, en el primer año. La tasa de episodios de rechazo fue de 0% en el grupo de prednisolona y 1.4% en el de fluorometolona. Se trata de una diferencia mínima que no alcanzaría significación estadística ni aunque se doblara el tamaño muestral según los autores. Por esta razón, los autores señalan que el empleo de fluorometolona es una opción viable para la prevención del rechazo endotelial tras DMEK a medio y largo plazo. Otro hallazgo que avala esta recomendación es la diferencia en la tasa de pacientes que desarrollan hipertensión ocular en el postoperatorio (21.9% vs 6%), a pesar de que más pacientes en el grupo de fluorometolona tenían el diagnóstico de glaucoma previo (12% vs 6%). Este estudio demuestra que los picos tensionales severos fueron muy improbables en el grupo de fluorometolona, a diferencia de lo que ocurrió en el grupo de prednisolona, cuyos pacientes necesitaron visitas más frecuentes para monitorizar la PIO. Este aspecto sería de especial interés en los pacientes con el diagnóstico de glaucoma previo que están mucho más predispuestos al desarrollo de hipertensión ocular y empeoramiento del daño estructural del nervio óptico.
Por otro lado, 3 de 60 ojos (5%) asignados al grupo de fluorometolona que habían sido intervenidos de faco-DMEK precisaron interrumpir la fluorometolona y ser tratados con prednisolona para controlar la inflamación ocular. Ello sugiere que los pacientes con mayor riesgo inflamatorio deben ser tratados con corticoides potentes durante un periodo superior a 1 mes.

Conclusión:

Los autores señalan que en pacientes de raza blanca con distrofia de Fuchs en los que se practica DMEK puede emplearse un régimen de corticoides suaves a partir del segundo mes de la cirugía, lo cual reduce el riesgo de sufrir hipertensión ocular sin aumentar significativamente el riesgo de desarrollo de episodios de rechazo. Loa aumentos de PIO que pueden ocurrir asociados al tratamiento con prednisolona 1 vez al día hacen necesario que la PIO sea controlada de forma frecuente para evitar el potencial daño del nervio óptico.

Autor del comentario:

David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 agosto, 2014

Autores del artículo original:

Feizi S, Javadi M, Kanavi M, Javadi F.
Resumen del artículo:

Objetivo: Determinar el efecto de algunas características de la cornea donante (edad, tiempo desde la muerte hasta la preservación, tiempo desde la preservación hasta el implante, calificación del injerto y hallazgos endoteliales) en los resultados visuales y refractivos y las complicaciones que ocurrieron en una serie de pacientes con queratocono intervenidos mediante DALK.

Métodos: Estudio retrospectivo sobre 290 procedimientos de DALK en queratocono usando corneas donantes de diferentes calidades. La conservación se realizó en medios de duración intermedia. Se evaluaron las variables antes señaladas, así como el estado del epitelio y del estroma corneal donante. En el postoperatorio se registró la agudeza visual (AV), error refractivo, problemas epiteliales, complicaciones relacionadas con las suturas, rechazo del injerto y transparencia. Se utilizó un análisis de regresión multivariante para correlacionar las variables de la cornea donante y los resultados postoperatorios.

Resultados: La edad media de la cornea donante fue de 33.4 ± 13.1 años y la del receptor de 27.7 ± 8.0 años. El seguimiento medio fue de 38.2 ± 20.2 meses. Tanto la presencia de defectos epiteliales como el edema estromal del injerto en el dia 1 del postoperatorio mostraron una correlación significativa con desprendimientos del epitelio donante, tiempo preservación-cirugía y calificación del tejido donante otorgada por el equipo de trasplante. Las complicaciones relacionadas con las suturas, episodios de rechazo, transparencia del injerto, AV y resultados refractivos no mostraron correlación con ningún factor de la cornea donante.

Conclusiones: El uso de corneas donantes de baja calidad aumenta la tasa de defectos epiteliales y edema estromal del injerto en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, las características de la córnea donante no influyen en los resultados visuales, refractivos y en las complicaciones.

 

Comentario al artículo:

Los requerimientos de corneas donantes para cirugía DALK son mucho menos exigentes que en otras técnicas en las que se trasplanta el endotelio corneal. Los autores evalúan la influencia de las características de la córnea donante en los resultados de la cirugía DALK y encuentran que la presencia de defectos epiteliales sobre el injerto en el postoperatorio precoz se correlaciona con estado del epitelio de la cornea donante en el medio de cultivo, el tiempo desde la conservación hasta la cirugía y la calificación otorgada al tejido corneal donante. También observan que el edema estromal precoz en el injerto se correlaciona con las mismas variables antes señaladas y que la tasa de recuperación del edema es más lenta en el caso de emplear injertos de peor calidad.

Los autores no encuentran relación entre la calidad de la cornea donante y los resultados visuales y refractivos al final del seguimiento, ni tampoco en cuanto a la tasa de rechazos, incluso realizando un subanálisis en los que comparan las corneas donantes calificadas como excelentes con las calificadas como malas.

 

Conclusión:

Los autores señalan que el empleo de tejido donante con menor calidad y mayor tiempo de preservación puede proporcionar resultados visuales y refractivos comparables a cuando se emplea tejido donante de máxima calidad. Sin embargo, los defectos epiteliales y el edema estromal precoz en el injerto son más frecuentes si se emplean corneas donantes de peor calidad, por lo que se requiere un seguimiento postoperatorio minucioso cuando se emplean donantes de peor calidad.

Autor del comentario: 
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Editor del Blog:
David Díaz Valle
9 junio, 2014

Resumen

Objetivo: Investigar como las características de la cornea donante pueden influir en la cirugía de DMEK.

Métodos: En una primera fase, tras la preparación experimental in vitro de 28 injertos para DMEK, se determinó la anchura de los mismos una vez enrollados y se correlacionó con varias características del donante. Posteriormente, los autores analizan en una serie de 31 casos de DMEK el tiempo intraoperatorio desde la implantación del lentículo hasta conseguir su adherencia, que se correlacionó con factores propios del donante así como con la pérdida de células endoteliales en el postoperatorio.

Resultados: Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la edad del donante, la densidad celular endotelial y la anchura del Descemet-roll. Es decir, injertos procedentes de donantes de más edad e injertos con mayor densidad endotelial generan Descemet-roll más amplios. La edad del donante influye en el desplegamiento del lentículo, que es mucho más tardío y complejo en el caso de injertos de donantes más jóvenes. Además, la pérdida endotelial se incrementa si el tiempo necesario para el desplegamiento aumenta.

Conclusiones: La edad del donante y la densidad endotelial influyen en las propiedades del Descemet-roll y, por consiguiente, en el procedimiento quirúrgico. El aumento del tiempo de desplegado resulta en una mayor pérdida endotelial. Por ello, parece razonable aceptar donantes de mayor edad con densidades endoteliales altas para cirugía de DMEK, especialmente para cirujanos noveles o en casos complejos.

Comentario

Aunque la cirugía de DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) se ha convertido en muchos centros en el procedimiento de elección en el abordaje de la patología endotelial de la córnea, es conocido que la técnica de DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) proporciona una rehabilitación visual más rápida y más completa, con una menor incidencia de rechazo endotelial. Sin embargo, la preparación del injerto para DMEK y su posterior desplegado están menos estandarizados y la curva de aprendizaje es mucho mayor, por lo que muchos cirujanos continúan practicando DSAEK. El objetivo de los autores es analizar, en primer lugar, de forma experimental si las características del tejido donante influyen en las propiedades del Descemet-roll y en segundo lugar, correlacionar las características del donante con el tiempo de desplegado y la densidad endotelial postoperatoria.

Para la serie experimental, se emplearon corneas cultivadas (34ºC) que no iban a ser implantadas debido a tests serológicos positivos. Los Descemet-roll fueron extraídos según la técnica descrita por Kruse et al y se empleó un trépano de 8 mm de diámetro en todos los casos. La edad media de los donantes era de 74.8 ± 12 años y la anchura de los Descemet-roll fue de 2.01± 0.45 mm. Se encontró una influencia significativa de la edad del donante (p<0.001) y de la densidad endotelial (p<0.05) sobre la anchura del Descemet-roll. A mayor edad del donante y mayor densidad endotelial, mayor anchura del Descemet-roll que se forma espontáneamente al depositar el injerto en la solución salina balanceada (BSS). Los autores atribuyen este hallazgo a que los donantes de mayor edad tienen una membrana de Descemet (MD) más gruesa y probablemente menos elástica que explicaría que el injerto se enrolle de forma menos cerrada. En cuanto a su relación con la densidad endotelial, los autores indican que no hay estudios que correlacionan el grosor de la MD y la densidad endotelial, por ello especulan que al ser la membrana de Descemet la membrana basal del endotelio y ser aquella un producto de las propias células endoteliales, es lógico pensar que debería más gruesa cuanto mayor sea la densidad endotelial comparando pacientes de una edad similar.

En cuanto a la parte clínica del estudio, si bien no se midió la anchura del Descemet-roll, los autores observaron que el tiempo de desplegado fue significativamente mayor con donantes de menor edad. Obviamente, en estos casos, se registró una mayor pérdida endotelial en el postoperatorio precoz. Existía una correlación estadísticamente positiva entre estas tres variables empleando el coeficiente de correlación de Pearson.

Conclusión

Los autores sugieren que los injertos procedentes de donantes de mayor edad (proponen la edad de 60-65 años como un límite razonable) con recuentos endoteliales altos son los ideales para DMEK. Esto podría ser especialmente importante en cirujanos que se inician con la técnica, o bien para cirujanos experimentados en el abordaje de casos complejos.

AUTOR:
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS:
Kruse FE, Laaser K, Cursiefen C, et al. A stepwise approach to donor preparation and insertion increases safety and outcome of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Cornea. 2011;30:580–587.

17 mayo, 2014

Objetivo: Comparar la pérdida de glándulas de Meibomio (MGL) entre el párpado superior y el inferior en pacientes con disfunción de glándulas de Meibomio (DGM) obstructiva y correlacionarla con otros parámetros clínicos.

Resumen

Objetivo: Comparar la pérdida de glándulas de Meibomio (MGL) entre el párpado superior y el inferior en pacientes con disfunción de glándulas de Meibomio (DGM) obstructiva y correlacionarla con otros parámetros clínicos.

Métodos: Se incluyeron 26 pacientes con DGM obstructiva. Se evaluó la estructura glandular con meibografía de no contacto, la calidad del sebo meibomiano se determinó en 8 glándulas del tercio medio de ambos párpados empleando una escala de 0-3, siendo 3 la peor calidad del mismo o la ausencia de expresión (rango, 0-24). La estabilidad lagrimal se midió con el TBUT y la tinción corneal siguiendo la escala del NEI (rango, 0-15).

Resultados: La MGL fue significativamente superior en el párpado inferior (24 % vs 11%)( p<0.001). El score del sebo exprimido fue también superior en el párpado inferior (16.5 vs 11.2) (p<0.001). El grado de sebo meibomiano se correlacionó negativamente con el TBUT y positivamente con la tinción corneal. Sin embargo, la MGL no se correlacionó con el TBUT ni la tinción.

Conclusiones: En pacientes con DGM obstructiva, la MGL y el grado de sebo meibomiano fue superior en el párpado inferior que en el superior. Aunque la MGL y la calidad del sebo se correlacionan positivamente entre ellos, el TBUT y la tinción se correlacionan con el grado de sebo, pero no con la MGL.

Comentario

Los autores revisan los hallazgos existentes en una serie de 26 pacientes con DGM obstructiva y correlacionan los mismos con el TBUT y la tinción corneal. El grado de daño estructural a nivel de las glándulas de Meibomio es más acusado en el párpado inferior que en el superior, al igual que la calidad del sebo meibomiano, que muestra un score significativamente mayor. El motivo de la menor pérdida glandular en el párpado superior se debe a que las glándulas del párpado superior se ven más exprimidas por la acción del músculo orbicular pretarsal y el músculo de Riolano, y además la secreción glandular es más fácilmente liberada por la acción de la gravedad; todo ello favorece una secreción más continuada, lo cual previene la obstrucción y la hiperqueratinización a nivel de los orificios glandulares. Lo contrario ocurre en el párpado inferior, donde el sebo meibomiano tiene más tendencia a estancarse, lo cual conduce a la dilatación glandular, atrofia y pérdida de tejido.

Por otra parte, los autores observan que la pérdida de tejido glandular se correlaciona obviamente con la mala calidad del sebo, sin embargo con el TBUT y la tinción corneal sólo encuentran correlación con la calidad del sebo, no con la pérdida de tejido glandular. Estos hallazgos sugieren que la calidad del sebo es más importante que la cantidad. Resultados similares han sido publicados por otros autores como Srinivasan que encuentra correlación entre el OSDI score y la calidad del meibum¹.

Conclusión

El daño glandular y la mala calidad del sebo meibomiano son más acusados a nivel del párpado inferior en pacientes con DGM obstructiva. El TBUT y la tinción de la superficie ocular se correlacionan con la calidad del sebo, pero no lo hacen con la pérdida de tejido glandular.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS:

¹ Srinivasan S, Menzies K, Sorbara L, et al. Infrared imaging of meibomian gland structure using a novel keratograph. Optom Vis Sci. 2012;89: 788–794.

16 abril, 2014

Resumen

Objetivo: Presentar dos casos clínicos que demuestran la capacidad migratoria de las células endoteliales donantes tras cirugía de DMEK.

Métodos: Serie de casos observacional en 2 pacientes.

Resultados: Se realizó cirugía de DMEK por distrofia endotelial de Fuchs en dos pacientes. En ambos casos se observó en el postoperatorio una zona de estroma desnudo que no estaba cubierto por el injerto de Descemet y endotelio debido a un ligero descentrado del mismo. La evolución postoperatoria fue satisfactoria en ambos casos con excelente recuperación visual. Tras 18 meses en el caso 1 y 6 meses en el caso 2 se produjo una reacción inmune endotelial con precipitados sobre el endotelio del injerto y sorpresivamente también sobre la zona que había quedado inicialmente denudada. No existían precipitados sobre la zona más periférica de la córnea cubierta por endotelio del receptor. Tras tratamiento corticoideo tópico, los precipitados desaparecieron sin secuelas sobre la agudeza visual, grosor corneal y densidad endotelial.

Conclusiones: Los episodios de reacción inmune frente a las células endoteliales donantes con precipitados endoteliales que también se extienden sobre las zonas inicialmente inicialmente denudadas aportan evidencias en vivo de que ha ocurrido una migración de las células endoteliales del donante rellenando los espacios del estroma inicialmente desnudos.

Comentario

El grupo de la Universidad de Colonia, aporta evidencias muy interesantes en las que, mediante la observación de un experimento que ha sucedido de forma natural, se puede comprobar como existe una migración de células endoteliales a partir del injerto de endotelio-Descemet.

Esta observación se suma a otras realizadas por otros autores que sugieren que existe migración de células endoteliales a partir del injerto donante. Así, se han publicado casos en los que se obtienen córneas transparentes en situaciones en los que el injerto de DMEK no está completamente adherido¹. Jacobi et al mediante estudios con microscopia confocal también llegan a la misma conclusión de que áreas estromales inicialmente desprovistas de Descemet del receptor y del donante son repobladas por células endoteliales procedentes del donante².

En este estudio observacional, la aparición de precipitados sobre el injerto y sobre las zonas de estroma inicialmente denudadas sugiere que éstas habían sido previamente repobladas por células endoteliales donantes. Otra observación interesante es que no aparecían precipitados en las zonas de córnea periférica lo cual sería indicativo de que las células endoteliales donantes no migrarían sobre la membrana de Descemet del receptor. Esto podría tener interés en futuros tratamientos sobre la terapia celular o sobre la transferencia endotelial en la distrofia endotelial de Fuchs.

Conclusión

Esta serie de 2 casos aporta evidencias directas en vivo de que ocurre una migración de células endoteliales a partir del injerto de DMEK.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS:

¹Shah RD, Randleman JB, Grossniklaus HE. Spontaneous corneal clearing after Descemet’s stripping without endothelial replacement. Ophthalmology.2012;119:256–260.

²Jacobi C, Zhivov A, Korbmacher J, et al. Evidence of endothelial cell migration after Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011;152:537–542.e2.

1 marzo, 2014

Resumen

Objetivo: Estudio retrospectivo no comparativo para evaluar los resultados del crosslinking (CXL) en la queratopatía bullosa pseudofáquica (PBK) sintomática.

Métodos: Se incluyeron 50 ojos de 50 pacientes con PBK sintomática que habían sido sometidos a CXL. Los parámetros evaluados fueron grosor corneal central (CCT), escala de dolor, agudeza visual mejor corregida (AVMC) y transparencia corneal. Las determinaciones se realizaron en la visita basal pretratamiento y en los días 7, 15 y mes 1, 3 y 6 tras CXL.

Resultados: La puntuación media de dolor en una escala decimal mejoró significativamente desde 8.1 a 2.1 en el día 7, con regresión posterior hasta situarse en una puntuación media de 5.3 a los 6 meses. El CCT se redujo significativamente desde un valor basal medio de 724.8 μ a 694. 9 μ al final del primer mes, permaneciendo estable en las sucesivas visitas. La BCVA mejoró significativamente hacia el final del primer mes, con descenso posterior hasta los valores preoperatorios al final del estudio. Las bullas corneales recurrieron en 22 ojos (44%) a los 6 meses tras una desaparición inicial de las mismas. Los mejores resultados en cuanto a mejoría y mantenimiento de la BCVA así como a ausencia de recurrencia de las bullas ocurrieron en los pacientes con menor CCT al inicio.

Conclusiones: El CXL mejora transitoriamente el dolor en la PBK sintomática sin aportar mejoría prolongada en la BCVA de los pacientes. Es importante una selección de los casos puesto que aquellos con menor CCT basal muestran mejores efectos asociados al CXL.

Comentario

El CXL es una técnica que permite aumentar las propiedades biomecánicas de la córnea mediante la inducción de la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno. Ello también resultaría en una mayor compactación de los haces de colágeno disminuyendo el espacio potencial para el acúmulo de fluido intraestromal, por lo que mejoraría la transparencia y los síntomas derivados del edema corneal crónico, según lo publicado por Wollensak1. En esta línea, los autores revisan de forma retrospectiva una serie amplia de pacientes con PBK sintomática para evaluar los efectos antiálgicos de la técnica así como los cambios en la BCVA y la transparencia corneal.

El procedimiento quirúrgico consistió en la retirada del epitelio en un área de 9.0 mm centrales, sobrecarga corneal con riboflavina isotónica y aplicación de UVA a 3 mW/cm2 durante 30 minutos. El tratamiento postoperatorio consistió en antibióticos y corticoides tópicos y lente de contacto terapéutica. Las determinaciones se realizaron siguiendo el esquema señalado previamente y consistieron en determinación de BCVA, CCT (paquimetría ultrasónica y OCT de segmento anterior-ASOCT-), la transparencia corneal se determinó en una escala de 1 a 4+ en la lámpara de hendidura y el dolor en una escala analógica de 1-10.

Los autores encuentran una mejoría significativa en la escala de dolor desde la primera visita, con pérdida del efecto alcanzado en las visitas posteriores, coincidiendo con lo publicado por otros autores2. En cualquier caso, el nivel medio de dolor a los 6 meses del tratamiento era sensiblemente inferior a la situación basal pretratamiento, y algunos autores como Cordeiro-Barbosa2 en un estudio prospectivo con 25 ojos publica que un 44% de los pacientes se permanecen asintomáticos al final del seguimiento. El CXL también se asoció a una reducción significativa y sostenida en el CCT debido al efecto de compactación del colágeno y a una mayor resistencia al acúmulo de fluido. El procedimiento también produjo una mejoría visual transitoria con deterioro posterior de la misma hasta un nivel similar al basal, si bien los autores señalan que no es procedimiento que se plantee con finalidad de rehabilitación visual. La transparencia corneal también mejoró en el postoperatorio inicial con regresión posterior del efecto a los 6 meses. Las bullas recurrieron en un 44% de los pacientes, pero no lo hicieron en un 56%.

Los autores señalan como muy interesante el efecto obtenido en las corneas con menor CCT preoperatorio en los que la mejoría visual fue sostenida y además las bullas no recurrieron. Este efecto ha sido atribuido a una mayor penetración del UVA en las corneas menos edematosas. En este sentido, los autores sugieren que podría considerarse un tratamiento con CXL tras haber realizado una técnica previa de adelgazamiento corneal.

Conclusión

Los autores presentan la serie publicada más larga de CXL en PBK sintomática, si bien tiene limitaciones como su carácter retrospectivo y la ausencia de grupo control, así como el relativo corto plazo del estudio. El CXL podría considerarse como una alternativa terapéutica que proporciona un alivio sintomático temporal en casos de PBK sintomática en pacientes que se encuentran en espera de queratoplastia endotelial o penetrante. Esta técnica podría tener un papel más destacado en casos de PBK dolorosa en ojos con mal pronóstico visual, especialmente en los casos con menor grosor corneal preoperatorio.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:
1 Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, et al. Potential use of riboflavin/ UVA cross-linking in bullous keratopathy. Ophthalmic Res. 2009;41: 114–117.

2Cordeiro Barbosa MM, Barbosa JB Jr, Hirai FE, et al. Effect of crosslinking on corneal thickness in patients with corneal edema. Cornea. 2010;29:613–617.

26 febrero, 2014

Resumen

Objetivo: Estudio experimental en modelo animal para determinar los efectos del inhibidor tópico de Janus Kinasa tofacitinib en la inflamación de superficie ocular y en la inmunidad.

Métodos: Tofacitinib 0.003% se administró tópicamente 2 veces al día durante 15 días en un grupo de ratones en los que se había inducido un modelo experimental de inflamación tras aplicar termocauterio a la superficie ocular, comparándolo con placebo y no tratamiento. Se determinó la infiltración corneal de células inflamatorias y la expresión de marcadores de inflamación. Paralelamente, se realizó una exposición a un estrés de desecación a otro grupo de ratones que fueron aleatorizados a recibir tofacitinib, tofacitinib con vehículo, vehículo o no tratamiento.

Resultados: Tras la cauterización, tofacitinib redujo la infiltración celular de células inflamatorias y la expresión de marcadores inflamatorios (IL-6 e IL-1β). En el modelo experimental de ojo seco, redujo la tinción corneal con fluoresceína, aumentó la expresión de IL-1RA y disminuyó la expresión de IL-23 y de IL-17A. También aumentó la expresión de Foxp3.

Conclusiones: Tofacitinib tópico, un inhibidor de Janus kinasa, suprime la inflamación ocular y la inmunidad en un modelo experimental de corneas sometidas a termocauterio y a desecación.

Comentario

Es conocido que los tratamientos disponibles actualmente para el tratamiento de la patología inflamatoria de superficie ocular (corticoides y AINEs) presentan efectos adversos que pueden llegar a ser importantes (catarata, glaucoma, adelgazamiento corneal, problemas de epitelización, etc). Se están investigando nuevas dianas terapéuticas para el tratamiento de la inflamación de la superficie ocular, incluyendo el ojo seco (SOS). La Janus Kinasa (Jak) facilita la transmisión intracelular de señales mediadas por una serie de citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento. Se ha estudiado el papel de inhibidores de la Jak1 y Jak3 en algunas patologías como la artritis reumatoide y el rechazo del trasplante renal. Los autores evalúan la eficacia de tofacitinib, inhibidor tópico de la Jak, en la patología inflamatoria de la superficie ocular en un modelo animal de daño inflamatorio y ojo seco.

El modelo de termocauterización supone un estimulo inflamatorio que promueve la infiltración y maduración de leucocitos y la sobreexpresión de citoquinas proinflamatorias (IL-6 e IL-1β). El tofacitinib tópico reduce la infiltración de células inflamatorias y la expresión de las citadas citoquinas desde el día 3 de tratamiento, lo cual apoyaría el hecho de que tofacitinib puede suprimir la respuesta inmune innata. El modelo de SOS fue empleado para evaluar los efectos de la inhibición de Jak en la inflamación de superficie inducida por la hiperosmolaridad así como el perfil de citoquinas expresado en la córnea y conjuntiva. Los resultados ponen de manifiesto que tofacitinib reduce la expresión de citoquinas comparado con el resto de los grupos de tratamiento. Algunos hallazgos interesantes son que no existían diferencias en los niveles de interferón-gamma (INF-γ ) entre grupos, lo cual sugiere que 15 días de tratamiento no permitirían evaluar el efecto de la inhibición Jak en los niveles de INF-γ. Tofacitinib sí que se asoció a una reducción en los niveles de IL-17 que puede ser producida por una variedad de células inflamatorias incluyendo células Th-17 y neutrófilos, así como de IL-23. Otro aspecto muy interesante es el incremento en la conjuntiva del factor de transcripción asociado a los linfocitos T reguladores –Tregs- (factor foxP3), lo cual sugiere que la inhibición Jak se asocia a un aumento en la actividad de los linfocitos T reguladores (Tregs). Todo ello se traduce en una reducción de la respuesta efectora mediada por células T (ej. células Th17) mientras se preserva y/o se incrementa la función de los Tregs.

Conclusión

Los datos presentados sugieren que la inhibición Jak puede ser una modalidad de tratamiento muy efectiva para la patología inflamatoria de superficie ocular y se correlacionan bien con los resultados publicados de tofacitinib tópico 0.003% dos veces al día en pacientes con SOS1.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:
1Huang JF, Yafawi R, Zhang M, et al. Immunomodulatory effect of the topical ophthalmic Janus kinase inhibitor tofacitinib (CP-690,550) in patients with dry eye disease. Ophthalmology. 2012;119:e43–e50.

24 enero, 2014

Autores:

Ramon C. Ghanem, Marcony R. Santhiago, Thais Berti,  Marcelo V. Netto, and Vinícius C. Ghanem.

Resumen

Objetivo: Estudio prospectivo para evaluar los cambios topográficos, aberraciones de alto orden (HOAs) y resultados refractivos y visuales en una serie de 42 ojos con queratocono progresivo intervenidos mediante técnica estándar de crosslinking (CXL).Métodos: Se incluyeron 42 ojos de 32 pacientes con queratocono progresivo que fueron sometidos a CXL mediante técnica convencional que incluye desepitelización, sobrecarga corneal con riboflavina durante 30 minutos y aplicación de luz ultravioleta (UVA) durante otros 30 minutos. Las determinaciones se realizaron antes (visita basal) y a los 6, 12 y 24 meses de realizado el CXL, e incluyeron agudeza visual sin corrección (UCVA), agudeza visual máxima corregida (BCVA), cambios refractivos, datos topográficos y aberraciones corneales.

Resultados: A los 2 años, UCVA, BCVA y equivalente esférico habían mejorado significativamente. Los datos topográficos mostraron reducción significativa en queratometría (KM) en el ápex, KM diferencial y KM central a los 2 años del CXL. El estudio aberrométrico mostró reducción significativa en las HOAs. Sin embargo, el único parámetro aislado que se correlacionó con la mejoría en la BCVA fue la reducción en la KM apical, no así los cambios en las HOA.

Conclusiones: A los 2 años de realizado el CXL en pacientes con queratocono progresivo, se observa una mejoría en UCVA, BCVA, medidas topográficas y HOAs. Se ha observado una reducción significativa en la KM apical que se correlaciona directamente con la mejoría visual alcanzada.

Comentario

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: edad mayor de 14 años, KM apical < 65 D, grosor corneal central (CCT) de al menos 400 micras y evidencia de progresión topográfica consistente en aumento de al menos 0.5 D en la KM apical en un plazo de 6 meses o de 1 D en un plazo de 1 año. La técnica de CXL fue la técnica estándar epitelio-off con sobrecarga de riboflavina durante 30 minutos e irradiación durante 30 minutos con UVA.

Los resultados más destacados han sido los siguientes: 1) ligera reducción en el CCT en el control de los 6 meses con recuperación al año de seguimiento. 2) mejoría media de 1.1 líneas de BCVA a los 2 años (30% pacientes ganaron 2 líneas y 24% ganaron 1 línea de BCVA). 3) Reducción media de 1 D en la KM apical, único parámetro que se correlacionó con la ganancia en BCVA, con un 25% de los ojos intervenidos en los que la reducción de la KM apical fue superior a 2 D. La KM media se mantuvo estable durante todo el periodo de análisis lo que indicaba una estabilización del queratocono. 4) Reducción significativa en las HOAs respecto a los valores preoperatorios, sin embargo no existía correlación entre los cambios individuales en las HOAs y los cambios en la AV tras CXL.

En cuanto a las modificaciones aberrométricas, los autores encuentran resultados similares a los publicados por Caporossi1 et al y Greenstein2 et al , que publican una reducción significativa en las HOAs totales y en el coma, que no se correlacionan estadísticamente con la mejoría en la AV. En este sentido, los autores indican que la dispersión de la luz (corneal scattering) o la degradación óptica de la cara posterior de la córnea en el queratocono probablemente juegan un papel relevante en la función visual final, y cuestionan si los cambios en las fibras de colágeno debidos al CXL y las modificaciones subsecuentes en las HOA corneales tendrían suficiente impacto para mejorar significativamente la AV. Para los autores serían principalmente los cambios en la KM apical y central asociados al resto de modificaciones topográficas y aberrométricas los que explicarían la mejoría en la UCVA y BCVA post-CXL.

Conclusión

Los autores destacan que el CXL fue efectivo en mejorar la UCVA y la BCVA a los 2 años del tratamiento. El procedimiento también se asoció a una mejoría concomitante en los parámetros topográficos y en la mayoría de las aberraciones corneales. La reducción significativa en la KM apical alcanzada se correlacionó con la mejoría en la BCVA.AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:
1.Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, et al. Long-term results of riboflavin ultraviolet a corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol. 2010;149: 585–593.

2.Greenstein SA, Fry KL, Hersh MJ, et al. Higher-order aberrations after corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2012;38:292–302.

24 diciembre, 2013

Resumen

Objetivo: Estudio retrospectivo para evaluar la posible influencia de ciertas características del tejido donante en la tasa de dislocaciones tras practicar DSAEK.

Métodos: Se analizaron retrospectivamente todos los casos que sufrieron algún tipo de luxación postoperatoria en un periodo de 4 años.

Resultados: 64 (18%) de 355 intervenciones de DSAEK fueron reintervenidos por presentar luxación del lentículo. No se encontraron diferencias en cuanto a la edad del donante, grosor preoperatorio del lentículo, densidad endotelial antes del procesamiento, cambios en la densidad endotelial tras el procesamiento, tiempo desde el fallecimiento hasta el procesamiento o tiempo desde el procesamiento hasta la implantación. Tampoco se correlacionaron con una mayor tasa de luxaciones factores del receptor como patología de base, grosor corneal preoperatorio, agudeza visual preoperatoria, glaucoma actual o historia de cirugía de glaucoma ni tampoco con la realización simultánea de cirugía de catarata asociada a la DSAEK. Los pacientes que presentaron luxaciones del lentículo tenían mayor edad y la luxación se asoció con una mayor tasa de retrasplante.

Conclusiones: No se encontró ninguna correlación entre factores dependientes del lentículo donante y la tasa de luxaciones post-DSAEK en una serie amplia de pacientes. La tasa de luxaciones fue más frecuente en pacientes de edad avanzada y supuso un incremento en la tasa de retrasplante.

Comentario

En el estudio, los autores no encuentran correlación con ninguna de las características del lentículo analizadas, como la densidad endotelial preoperatoria, si bien aspectos relacionados con la densidad endotelial podrían afectar al menos teóricamente a la adherencia del lentículo, ya que condicionan la función de bomba endotelial. Terry y cols tampoco encuentran correlación en cuanto a este parámetro1. Tampoco se encontró correlación con el tipo de medio de conservación utilizado, aunque se ha publicado que el dextrano presente en el Optisol podría reducir la adherencia. En este sentido, se han publicado artículos en los que se indica que la tasa de luxaciones post-DMEK es superior cuando se emplean corneas conservadas en Optisol frente a corneas cultivadas2. Los autores no analizan correctamente este aspecto puesto que siempre emplean el mismo medio de conservación.

De todos los factores analizados, sólo la edad del receptor se correlacionó con la tasa de luxaciones postoperatorias. Otros factores del receptor no mostraron ningún tipo de correlación como la historia de glaucoma o el antecedente de haberse realizado algún tipo de cirugía filtrante.

En cuanto a las limitaciones del estudio, los autores señalan su carácter retrospectivo, la inclusión de casos procedentes de cirujanos distintos, todos ellos con suficiente experiencia, así como la no inclusión de casos de luxaciones parciales que no requirieron inyecciones de aire. Otro aspecto en el que los autores no encuentran correlación es el tiempo desde la preparación hasta el implante, porque en su caso se implantaron lentículos obtenidos el día anterior a la implantación en todos los casos, por lo que no han podido analizar si lentículos conservados más tiempo pueden tener tasas más elevadas de luxación.

Conclusión

Tras analizar una serie de casos de luxaciones de lentículo tras DSAEK y comparar las características del lentículo con una amplia serie de pacientes que no sufrieron esta complicación, los autores no encuentran ninguna correlación con las variables analizadas dependientes del lentículo. El único factor de riesgo encontrado es la edad del receptor. Entre los pacientes que sufrieron luxación del lentículo fue más probable que precisaran retrasplante. Según los autores, factores biológicos e intrínsecos del receptor y una depurada técnica quirúrgica parecen condicionar más la tasa de adherencia que las características preoperatorias propias del lentículo donante.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:

1Terry MA, Shamie N, Chen ES, et al. Endothelial keratoplasty: the influence of preoperative donor endothelial cell densities on dislocation, primary graft failure, and 1-year cell counts. Cornea. 2008;27:11311137.

2Laaser K, Bachmann BO, Horn FK, et al. Donor tissue culture conditions and outcome after Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011;151:10071018

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