Resumen
El objetivo del artículo es evaluar los factores que contribuyen al fracaso de la queratoplastia (QP) realizada después de un trasplante queratolimbar alogénico (KLAL) en casos de insuficiencia limbar total (ILT) bilateral, así como revisar los resultados obtenidos con la queratoprótesis de Boston (Boston K-Pro) tipo I como terapia de rescate tras el fracaso de la QP en estos casos. Para ello realizan un estudio retrospectivo no comparativo en una serie consecutiva de 7 pacientes con enfermedad de la superficie ocular debida a ILT (4 casos de aniridia, 1 causticación química, 1 queratoconjuntivitis atópica y 1 síndrome de Stevens-Jonhson), en los que se había realizado KLAL y QP, que había posteriormente fracasado, por lo que se practicó el implante de una Boston K-Pro. El tiempo medio del fracaso de la QP había sido de 9.9 meses (rango, 1-17 meses). Las causas del fracaso fueron la presencia y complicaciones derivadas de un tubo valvular (n=3), queratitis fúngica (n=1), rechazo endotelial (n=1) y recurrencia de la enfermedad de superficie ocular (n=2). En 5/7 casos (71%) la indicación de la KPro fue fracaso de la QP previa con persistencia de un aceptable epitelio a nivel de la superficie ocular. El tiempo medio de seguimiento de las K-Pro fue de 19,5 meses. Sólo tres casos toleraron un descenso rápido (en 2 meses) de la terapia inmunosupresora. Uno de los casos en los que se retiró el tratamiento inmunosupresor presentó melting corneal y extrusión de la KPro, que tuvo que ser repetida, El resto de los pacientes precisó mantenimiento prolongado de la terapia inmunosupresora debido a inflamación persistente. Se registró una mejoría de la agudeza visual (AV previa media de contar dedos @ 0.5 m hasta una AV postoperatoria media de 20/400, y un 42% de los ojos con AV superior a 20/200). La tasa de retención al final del seguimiento era del 85% (6 de 7 casos).. Las conclusiones del estudio son que a pesar del éxito inicial del KLAL asociado a QP complementado con tratamiento inmunosupresor prolongado, sigue existiendo un riesgo elevado de fracaso a medio-largo plazo. La K-Pro es una terapia de rescate útil para la rehabilitación visual, y requiere igualmente el mantenimiento prolongado con fármacos inmunosupresores.
Comentario
El artículo revisa un tema interesante y de elevada complejidad como es la rehabilitación visual en casos con ILT bilateral. El KLAL con QP simultánea o secuencial asociado a un régimen inmunosupresor intensivo presenta buenos resultados iniciales pero una elevada tasa de fracaso a 3 años (sólo 33-53% casos presentan visión ambulatoria a 3 años tras un KLAL). En los casos de fracaso, puede repetirse la QP si el epitelio continúa estable o bien repetir KLAL y QP intensificando el tratamiento inmunosupresor, sin embargo existe una tercera opción que es preferida por muchos cirujanos de segmento anterior, como es la colocación de una Boston K-Pro (1). La tasa de retención que obtienen en esta patología compleja es superponible a la publicada en el estudio multicéntrico de Boston K-Pro . Otra posible alternativa recientemente publicada es la estabilización del epitelio corneal mediante un KLAL y posteriormente implantar de forma primaria una K-Pro (2).
Un aspecto destacable en el trabajo es la importancia de mantener meses o años el tratamiento inmunosupresor sistémico (habitualmente micofenolato, tacrolimus y bajas dosis de prednisona) puesto que una retirada brusca, considerando que el dispositivo que se va a implantar es de material plástico y que no sería necesaria la inmunosupresión, conllevaría a un rechazo potencial del KLAL con un riesgo incrementado del melting de la cornea transportadora de la KPro. Así pues, el manejo postoperatorio adecuado es de gran importancia para optimizar la durabilidad de la KPro a largo plazo.
Conclusiones
La KPro es una alternativa viable como terapia de rescate en la rehabilitación visual de pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular en los que ha fracasado el procedimiento combinado KLAL-QP. En todos los pacientes con inflamación persistente, la terapia inmunosupresora debe ser mantenida con un descenso muy gradual de la misma.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Bibliografía:
(1). Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006;113:1779–1784.
(2). Biber JM, Skeens HM, Neff KD, et al. The cincinnati procedure: techniqu and outcomes of combined living-related conjunctival limbal allografts and keratolimbal allografts in severe ocular surface failure. Cornea. 2011;30:765–771.