Buscar profesionales

Categoría: Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet

15 octubre, 2016

Autores del artículo original

Henderson BA, Hyungjun Yi D, Constantine JB, Geneva II. New preventive approach for negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1449-1455.

 

Resumen

Uno de los síntomas más desconcertantes tras una cirugía de cataratas es la presencia de disfotopsias, bien sean positivas (halos, destellos o reflejos con las luces) o negativas (la presencia de una sombra en forma de arco o semiluna oscura en el campo visual temporal).

Este síntoma se observa hasta en el 15% de los pacientes intervenido de catarata. La sintomatología suele desaparecer con el tiempo, por lo que en algunos casos los pacientes pueden ser capaces de ignorar la sombra, sin embargo, en una quinta parte de los mismos los síntomas son persistentes y obligan a los pacientes a considerar una segunda o incluso una tercera intervención quirúrgica para tratar de resolverlos.

Aunque la etiología sigue siendo motivo de debate, modelos teóricos han puesto de manifiesto que la luz que accede al ojo inferotemporalmente alcanzando el borde de la lente resulta en una discontinuidad en los rayos que alcanzan la retina nasal, lo que causa la sombra típica de la disfotopsia negativa. Se han propuesto otras etiologías posibles, como la relación entre la posición de la lente respecto a la cápsula anterior y la superficie posterior del iris.

Los autores tratan de estudiar si un método quirúrgico que bloquease la entrada de luz inferotemporal sería útil para la prevención de la disfotopsia negativa. Para ello emplearon la lente intraocular (LIO) asociada con mayor frecuencia con las disfotopsias negativas (Acrysof SN60WF, laboratorios Alcon). Se trata de una lente acrílica de borde cuadrado de una pieza, con un elevado índice de refracción, en la que la unión entre la óptica y el háptico forma un arco de 2,42 mm. Los autores plantean la hipótesis de que situando esta parte de la lente en localización inferotemporal dejaría un 30% menos del borde de la lente disponible en dicho cuadrante para ser alcanzado por la luz, lo que disminuiría la probabilidad de que se genere una disfotopsia negativa.

El trabajo es un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, enmascarado para el paciente. Se incluyeron 305 pacientes (418 ojos). De forma aleatoria la LIO Acrysof se implantó en 319 ojos. En 163 ojos la unión óptica-háptico se situó inferotemporalmente (a las 2 y 8 horas en el ojo derecho y a las 4 y 10 en el ojo izquierdo). En los 114 ojos restantes (grupo control) la LIO se implantó verticalmente con la unión óptica-háptico a las 6 y a las 12 horas. En otro grupo adicional (42 ojos de 21 pacientes) se implantaron lentes acrílicas bilateralmente inferotemporales sin aleatorización. Por último, en otro grupo de 99 ojos elegidos aleatoriamente se implantó una lente de silicona (con menor índice de refracción y supuestamente menor incidencia de disfotopsia negativa) con la misma disposición inferotemporal de la unión óptica-háptico en 39 ojos y en disposición vertical en 60 ojos. Todas las cirugías se realizaron sin tecnología de femtosegundos o de otras ayudas para la capsulorrexis.

En el primer día del postoperatorio, en los pacientes en los que se implantó la lente acrílica se observó que la incidencia de disfotopsia negativa era inferior en el grupo en el que se colocó la lente con la unión óptica-háptico inferotemporal respecto al grupo en el que se implantó la lente orientada verticalmente (6% frente a 14%; p=0,026). No se observaron diferencias entre la presencia de disfotopsia negativa según se tratase de ojos derechos o izquierdos.

La tasa de persistencia del síntoma se redujo progresivamente a lo largo del tiempo, hasta que a partir del mes la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Ninguno de los pacientes en los que se implantó una lente de silicona de borde redondo sufrió disfotopsia negativa.

Comentario

La disfotopsia negativa fue descrita por primera vez hace 15 años por Davison y ha sido objeto de múltiples estudios.

Los resultados del presente trabajo parecen apoyar la teoría de que la luz que penetra a través de la pupila por el cuadrante inferotemporal y alcanza el borde de la lente produce una discontinuidad en los rayos de luz que alcanzan la retina nasal, lo que es percibido por el paciente como la sombra temporal típica de la disfotopsia negativa. De este modo, cuando la lente se implanta con la unión óptica-háptico en posición inferotemporal (lo que bloquea la luz que penetra con dicho ángulo), la incidencia de disfotopsia negativa se reduce.

Como todas las cirugías se realizaron sin la ayuda de tecnología de femtosegundos o de otras ayudas para la capsulorrexis, el tamaño y la forma de las capsulorrexis fue variable. No obstante, los autores describen que a lo largo del mes de seguimiento, la cobertura de la óptica de la lente acrílica por la cápsula anterior fue completa, por lo que la única diferencia entre las lentes fue su orientación.

Estos hallazgos contradicen la hipótesis de Masket y Fram, que establecía que la capsulorrexis anterior era la causa de la disfotopsia negativa.

Ya se había descrito que las lentes de silicona, por su material de menor índice de refracción y por su borde redondo se acompañaban de menor incidencia de disfotopsias negativas. En este trabajo, al comparar las lentes de silicona y las lentes acrílicas, las diferencias fueron estadísticamente significativas cuando la lente acrílica se orientaba verticalmente, pero dicha diferencia desaparecía cuando la lente acrílica se implantaba inferotemporalmente.

La mejoría de la sintomatología a lo largo del tiempo puede atribuirse a la neuroadaptación y dicha mejoría se observó tanto en los pacientes con la lente acrílica implantada verticalmente como en los pacientes con las lentes implantadas inferotemporalmente. Al final del mes de seguimiento, la proporción de pacientes con síntomas persistentes fue igual con independencia de la orientación de la LIO.

Se observa algún fallo en la redacción del manuscrito que puede confundir al lector no familiarizado con la etiopatogenia y el tratamiento de esta complicación, ya que cuando discuten la falta de diferencias entre ojos derechos e izquierdos, consideran ilógico esperar diferencias en cuanto a la incidencia si no existieron diferencias en la técnica quirúrgica entre dichos ojos y hablan del solapamiento completo de la óptica por la cámara anterior, cuando es de suponer que querían referirse a que en todos los casos existía un solapamiento completo de la óptica por la cápsula anterior.

También comentan los autores del presente trabajo que en los estudios en los que observan una mayor incidencia en ojos izquierdos el solapamiento incompleto de la óptica por la cápsula anterior (de nuevo por error hablan de cámara anterior en vez de cápsula anterior) podía ser la causa, cuando según otros autores la realidad es la contraria, la disfotopsia negativa es más frecuente cuando la lente está en saco y la óptica cubierta totalmente por la cápsula anterior (hipótesis apoyada por trabajos en los que la disfotopsia negativa desapareció o mejoró tras la capsulotomía YAG de parte de la cápsula anterior).

 

Conclusiones

El carácter multifactorial de esta complicación posquirúrgica impide predecir su aparición o protocolizar su tratamiento.

El hecho de que con el paso del tiempo la incidencia de disfotopsia negativa es similar con independencia de la orientación de la LIO pone de manifiesto que la discontinuidad en la luz causada por los rayos de luz que penetran por el cuadrante inferotemporal contribuye a la disfotopsia negativa transitoria, mientras que en la cronificación de los síntomas pueden participar mecanismos diferentes (como p.ej., la presencia de un globo ocular prominente y una órbita poco profunda, el posicionamiento de la lente en el saco capsular con cobertura de la óptica de la lente por la cápsula anterior, el edema en la incisión corneal temporal no cubierta por el párpado o el tamaño pupilar).

Destaca el hecho de que en el presente trabajo no observen diferencias en la incidencia entre ojos derechos e izquierdos, cuando estudios previos han observado una mayor incidencia en ojos izquierdos.

Aunque este trabajo presenta una variación de la técnica quirúrgica para intentar evitar la aparición de la disfotopsia negativa, su utilidad no es universal, ya que se ciñe a una plataforma de lente concreta. Esta técnica tampoco es útil para este mismo tipo de lentes pero en su formato tórico, ya que en este caso la lente debe posicionarse en una determinada orientación, no pudiendo variarse el eje de implantación para no perder eficacia en la corrección del cilindro.

La principal conclusión del presente artículo es que la orientación inferotemporal de la unión óptica-háptico de la lente acrílica estudiada se acompaña de una reducción de la aparición de disfotopsia negativa de 2,3 veces.

 

Firma del autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid

 

Bibliografía

  1. Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000;26:1346–1355.
  2. Masket S, Fram NR. Pseudophakic negative dysphotopsia: surgical management and new theory of etiology. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1199–1207.
  3. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negative dysphotopsia: the enigmatic penumbra. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1251–1265.
  4. Henderson BA, Geneva II. Negative dysphotopsia: A perfect storm. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2291–2312.
17 septiembre, 2016

Autores del artículo original

Hoffman RS, Braga-Mele R, Donaldson K et al, for the ASCRS Cataract Clinical Committee and the American Glaucoma Society (J Cataract Refract Surg 2016;  42: 1368-1379)

  

Resumen

El objetivo del trabajo es presentar una revisión actualizada del estado del conocimiento sobre el uso de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en la cirugía de catarata. Tras una exhaustiva revisión de los fármacos disponibles, su eficacia, mecanismo de acción y formulación, el artículo aborda sus diferentes usos: 1) prevenir o tratar la inflamación ocular, 2) evitar la miosis intraoperatoria, 3) posible prevención de la opacidad capsular –puede reducir la proliferación y la metaplasia de las células epiteliales del cristalino-, y 4) prevención y tratamiento del EMQ.

En la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma (a menudo en tratamiento con análogos de prostaglandinas –APG-, y en ocasiones portadores de pseudoexfoliación –PXF–), el uso de AINEs tiene interés añadido: 1) prevención del EMQ, especialmente en usuarios de APG, 2) manejo de la inflamación en ojos con mayor propensión a tener un curso inflamatorio (PXF, cirugía de faco complicada, cirugía combinada –faco/trabeculectomía–, etc).

Las opciones de uso de los AINEs son: 1) en monoterapia (tan eficaz como esteroides potentes en algún estudio), 2) en terapia combinada con esteroides, de modo universal (para cualquier caso), y 3) en terapia combinada (sólo para ojos de riesgo para EMQ). Hay artículos que avalan todos estos usos.

Las ventajas frente a los esteroides son: 1) no producen hipertensión ocular, 2) no producen «efecto rebote», y 3) no favorecen la infección (herpes, hongos, etc.). Los inconvenientes en general son: 1) irritación local, a veces intensa, 2) problemas corneales de diversa gravedad (defectos epiteliales, queratitis, ulceración, melting) y 3) probablemente menor potencia antiinflamatoria que los corticoides.

 

Comentario

El uso de AINEs tópicos en cirugía de catarata empezó hace 4 décadas.1 Hoy tenemos muchos más fármacos disponibles, más eficaces y mejor tolerados.

Es notable que la indicación de mayor impacto (prevención del EMQ) es un uso off-label (indicación fuera de ficha técnica) muy controvertido, con posturas enfrentadas entre la ASCRS y la AAO.

El EMQ es una complicación clínicamente infrecuente (pocos ojos con pérdida visual), pero morfológicamente frecuente (muchos ojos con engrosamiento retiniano en la OCT, o filtración perifoveal en la AFG). En su evolución natural muchos ojos mejoran solos, y pocos quedan con pérdida visual permanente.

Muchos estudios y metaanálisis tienen sesgos metodológicos: 1) no hay una definición operativa uniforme del EMQ post quirúrgico (AFG? OCT? AV?); 2) muchos estudios comparan AINEs con esteroides de baja potencia; 3) los metaanálisis sobreponderan los estudios favorables a las tesis, e infraponderan los contrarios.

Además, los esteroides actúan sobre más vías patogénicas y bioquímicas de la inflamación que los AINEs, y son en general más potentes. Por ello, los detractores de los AINEs aducen que muchos estudios pueden tener sesgos atribuibles a intereses comerciales.

Un reciente metaanálisis patrocinado por la AAO2 concluyó que es dudoso que en la profilaxis del EMQ los AINEs tengan un efecto sinérgico con los corticoides (posiblemente sólo un efecto aditivo menor), y que, aunque parecen acelerar la recuperación visual, no hay evidencia grado 1 de ningún beneficio visual a largo plazo (> 3 meses).

 

Conclusiones

Los AINEs son un arma terapéutica importante en muchas indicaciones y situaciones en la cirugía de catarata, incluído el tratamiento del EMQ, pero su eficacia en la profilaxis del EMQ es controvertida.

 

Firma del Autor

Blas Mompeán Morales

 

Bibliografía

  1. Miyake K. Prevention of cystoid macular edema after lens extraction by topical indomethacin (I). A preliminary report. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977; 203: 81-8.
  2. Kim SJ, Schoenberger SD, Thorne JE, Ehlers JP, Yeh S, Bakri SJ. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015; 122: 2159-68.
30 agosto, 2016

Autores del artículo original

Helga P. Sandoval, MD, MSCR, Eric D. Donnenfeld, MD, Thomas Kohnen, MD, PhD, FEBO, Richard L. Lindstrom, MD, Richard Potvin, OD, David M. Tremblay, MD, Kerry D. Solomon, MD

Resumen

Este estudio es un metaanálisis de todos los artículos sobre queratomileusis in situ (LASIK) publicados entre febrero de 2008 y agosto de 2015, clasificándolos según calidad e impresión provocada en los autores del estudio. En total se consideraron relevantes 97 artículos, representando 67.893 ojos. Todos aportaron una impresión positiva o neutral sobre el LASIK. El porcentaje global de ojos con agudeza visual lejana no corregida superior a 20/40 fue de 99,5%. El equivalente esférico se ubicó entre ±1.0 dioptría (D) de la refracción pretendida en el 98.6% de ojos, con el 90.9% en un rango de ±0,5 D. La pérdida agregada de 2 o más líneas de agudeza visual lejana corregida fue del 0,61%. En los estudios que reportaban satisfacción de pacientes, el 1,2% de pacientes estaban descontentes con la técnica. Los resultados globales parecen ser mejores que aquellos reportados en los estudios de seguridad y efectividad de la U.S. Food and Drug Administration y apoyan la seguridad y efectividad de la técnica.

Comentario

La queratomileusis in situ (LASIK) es uno de los procedimientos electivos más frecuentes en el mundo, con más de 16 millones de procedimientos realizados hasta la fecha del estudio. El laser excimer fue aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en 1995 y el LASIK en 1999. Los requisitos más valorados para la elección de pacientes son el grosor corneal previsto tras la creación del flap y de la ablación corneal, estabilidad de película lagrimal y presencia de topografía corneal regular.

Un análisis de los primeros procedimientos realizados entre 1994 y 2004 documentó las complicaciones asociadas al LASIK relacionándolas con el uso de microqueratomos de primera generación, perfiles de ablación (con laser excimer) y experiencia de los cirujanos. Cerca del 95% de pacientes estaban satisfechos con el resultado.

En octubre de 2009 la FDA implementó el proyecto LASIK Quality of Life, que se basó en los primeros estudios realizados sobre los resultados prácticos de la técnica. Dos de los más relevantes fueron PROWL-1 y PROWL-2 – Patient Reported Outcomes With LASIK 1 y 2 – que se diseñaron con vista a desarrollar un cuestionario que captara las percepciones de los pacientes de la técnica. Los resultados del proyecto se presentaron en 2014 en la American Academy of Ophthalmology y en el cuestionario se solicitó valoración de: calidad visual, síntomas de aberración (deslumbramientos, halos, explosión de colores, fantasmas), productividad laboral, síntomas de ojo seco, síntomas de ansiedad/depresión, optimismo general, sensación de sentirse deseado, expectativas previas y satisfacción tras la cirugía.

El objetivo de este estudio fue realizar un metaanálisis de seguridad y efectividad del LASIK comparando los estudios publicados entre 2008 y 2015. Se realizó una búsqueda en PubMed identificando 97 artículos considerados de alta calidad y relevantes, en los que se incluían los resultados visuales y refractivos tras un único procedimiento. Se excluyeron aquellos artículos en los que se había realizado previamente cirugía corneal o intraocular, se realizó tratamiento para la presbicia o un segundo procedimiento con la técnica.

La corrección de astigmatismo miópico representa el 90% de artículos y 97.3% de ojos. En cuanto a los sistemas utilizados, Visx Star S4, Schwind Amaris y Allegretto Eye-Q 400 fueron por este orden los tres más utilizados. Los tres queratomos más utilizados fueron Moria Evo3 One Use-Plus, Ziemer LDV e Intralase. En cuanto a los perfiles de ablación utilizados, el más frecuente fue el wavefront guided con 39.880 de 67.893 ojos (58.7%).

El indicador nominal de seguridad utilizado por la FDA para aprobar la técnica es que la pérdida de 2 o más líneas de mejor agudeza visual lejana corregida (MAVC) ocurra en menos del 5% de los pacientes. Tan sólo dos grupos de pacientes presentaron un nivel superior a este: aquellos con 5.0D o más de hipermetropía y aquellos con 1.0D a 4.25D de astigmatismo. El porcentaje de ojos con pérdida de 2 o más líneas de MAVC fue estadísticamente superior en los tratamientos realizados para hipermetropía que miopía, aunque inferior a 5% (2.13% vs. 0.95%, p<0.01).

Una mejor agudeza visual lejana no corregida (AVSC) de 20/20 Snellen o superior fue reportada en el 90.8% de ojos y de 20/40 o superior en el 99.5%. Cabe mencionar que los resultados de los estudios PROWL 1 y 2 se valoraron a los 3 meses de la cirugía, y por ende previamente a la resolución del ojo seco post-LASIK. Ningún artículo mostró resultados inferiores al 85% de efectividad requerido por la FDA.

La otra medida de efectividad valorada por la FDA es el error refractivo residual que en la literatura es normalmente el porcentaje de ojos a ±0.5 D de la refracción pretendida. El 90.9% de ojos se encontraba en este rango y el 98.6% en el rango de ±1.0 D del valor pretendido. El equivalente esférico (EE) medio estaba a ±0.25 D del intencionado en el 95% de ojos y sólo en dos grupos de pacientes a más de ±0.5D del intencionado: miopes con -6.0D a -11.0D de EE y pacientes hipermétropes.

Sobre el perfil de ablación, se dividieron los artículos en tres grupos: uno con ojos tratados con el tratamiento convencional, otro con ojos tratados con sistemas considerados avanzados –que fueron wavefront-guided, wavefront-optimized y topography-guided– y otro en el que el tratamiento no era ni convencional ni avanzado o no se especificaba. Se hallaron mejores resultados de MAVC en los ojos tratados con sistemas avanzados que convencionales (-0.04 logMAR vs. 0.05 logMar, lo que equivale a prácticamente una línea de agudeza visual). Dentro del grupo de tratamiento avanzado no hubo diferencias entre los perfiles de ablación.

Finalmente, se evaluó la satisfacción de los pacientes aunque sólo en el 14.3% de ojos. El 1.2% de pacientes estaba insatisfecho. Se demostró presencia de ojo seco en el 0.18% de pacientes operados y aberraciones en el 0.89% de pacientes, pero en este caso siempre en una tasa inferior a la preoperatoria de cada artículo.

Autor

José Diogo da Saúde Lourenço & Ismael Nieva
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, septiembre de 2016.

 

Conclusiones

Los avances tecnológicos han contribuido a mejorar la seguridad y efectividad del LASIK. Los resultados más recientes ya han superado aquellos enviados a la FDA para aprobación de los distintos sistemas. Además, los resultados iniciales se restringían a la corrección de astigmatismo miópico y en los estudios más recientes se incluyen también los datos de la corrección de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico y los criterios de inclusión son cada vez más laxos.

En los estudios en que se reportó la MAVC no hubo diferencias entre el pre y el post-LASIK. El porcentaje de ojos que perdieron dos o más líneas de MAVC fue inferior en el grupo de tratamiento avanzado que en el de tratamiento convencional.

Hubo una pérdida de dos o más líneas de MAVC superior en pacientes hipermétropes que miopes pero ambos porcentajes fueron inferiores al 5% exigido por la FDA.

La mejor AVSC media fue de -0.10 logMar y el porcentaje de ojos con AVSC superior a 20/20 o 20/40 fue superior a los resultados iniciales de seguridad y efectividad de la FDA.

El ojo seco post LASIK se debe a una disminución en la innervación corneal. Varios estudios han demostrado que la sensibilidad corneal vuelve a la normalidad tras un procedimiento LASIK en prácticamente todos los casos. Comparado con la queratotomía fotorrefractiva (PRK), la incidencia de ojo seco en LASIK fue inferior (0,8% versus 5%).

El porcentaje de pacientes a ±1.0D y a ±0.5D de la refracción deseada fue significativamente mejor en los estudios más recientes que en los valorados por la FDA para la aprobación del LASIK. Hubo una tendencia a miopía residual leve en miopes y a la hipermetropía residual leve en hipermétropes. Los resultados sobre ojos miopes fueron ligeramente mejores, pero la tasa de satisfacción en hipermétropes fue aun así del 96.3%.

En general, la tasa de satisfacción general tras el procedimiento fue del 98.7% y se atribuyó a una refracción post-procedimiento baja. Las tasas de satisfacción fueron similares a las reportadas en PROWL-1 y PROWL-2. Por su vez, estos estudios mostraron una mejoría en los síntomas de aberración tras LASIK concluyendo que el procedimiento mejora la calidad de visión de los pacientes.

Cabe mencionar dos estudios sobre poblaciones exigentes: uno con médicos generales que se sometieron a LASIK en los que tasa de satisfacción fue del 95,3%, y otro con oftalmólogos (67) con una tasa de satisfacción del 97%.

En suma, los datos más recientes sobre la tecnología LASIK llevan a concluir que la efectividad clínica de la técnica es mejor a día de hoy que cuando fue introducida. Esto se debe al mejor estudio previo, selección de pacientes, patrones de ablación e introducción de nuevas tecnologías como el laser de femtosegundo para la creación del flap. Es expectable que la técnica continúe mejorando en seguridad y efectividad con la introducción de nuevas tecnologías.

31 julio, 2016

Autor del artículo original

Scott WJ, Tauber S, MD, Gessler JA, Ohly JG, Owsiak RR, Eck CD

 

Resumen

Los autores realizan un estudio retrospectivo de las intrevenciones de catarata realizadas por 4 cirujanos en su centro para evaluar la tasa de vitreorragia entre 2010 y 2014.

Estudiaron unas 7000 intervenciones, la mitad aproximadamente fueron facoemulsificaciones manuales y la mitad facoemulsificaciones asistidas por láser de femtosegundo. Encontraron una disminución etsdísticamente significativa de la tasa de vitreorragia para todos los cirujanos al utilizar el láser de femtosegundo.

 

Comentario

El láser de femtosegundo viene utilizándose en los últimos años para facilitar algunas de las maniobras quirúrgicas de la facoemulsificación, habiéndose descrito previamente que puede mejorar la exactitud de la capsulorrexis, disminuir la energía empelada en la facoemulsificación y reducir la pérdida celular endotelial corneal.

Como facoemulsificador convencional se usó el Infiniti de Alcon. En la cirugía asistida por láser de femtosegundo se empleó el sistema Whitestar Signature de Abbot.

El análisis de odds ratio mostró que 1,8 veces más posible tener vitreorragia al realizar la facoemulsificación convencional. Descartando los casos que a priori iban a ser especiales  (vitrectomía programada, catarata traumática, procedimientos combinados y retractores de iris previstos) siguió siendo mayor la posibilidad de tener vitreorragia sin usar el láser de femtosegundos: 1,6 veces más de vitreorragia.

Los pacientes de este estudio no pagaron más por ser incluidos en el grupo de láser de femtosegundos.

 

Conclusiones

La cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundos parece una tecnología que ha llegado para quedarse. A las ventajas que ya se habían descrito se suma esta disminución de la posibilidad de vitreorragia. Sin embargo, en la coyuntura económica mundial en la que vivimos actualmente parece difícil que se imponga a corto plazo una tecnología tan cara, en la que el costo-beneficio no deja de ser importante.

 

Autor

Julio Ortega Usobiaga
Clínica Baviera. Bilbao

 

23 junio, 2016

Autores del artículo original

Taravella MJ, Meghpara B, Frank G, Gensheimer W, Davidson R. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in complex cases. J Cataract Refract Surg 2016; 42:813-816.

Resumen inicial

La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo se introdujo en 2009. Entre los beneficios descritos se encuentran: (1) la creación más reproducible de la capsulotomía, (2) la creación de incisiones triplanares estancas, (3) la capacidad para corregir astigmatismo, (4) la facofragmentación, lo que contribuye a que durante la facoemulsificación pueda emplearse menor energía de ultrasonidos.

Son pocos los estudios que describen el uso de esta tecnología en casos más complejos, como cataratas blancas, cataratas brunescentes densas o pacientes con zonulopatía. Los autores describen su experiencia con una plataforma de láser de femtosegundo en estos casos complicados: cataratas blancas (n=27), cataratas brunescentes densas (n=3) y zonulopatía por traumatismo o pseudoexfoliación (n=6). Se trata de un estudio retrospectivo efectuado de octubre de 2012 a febrero de 2015. Emplearon el láser de femtosegundo (Lensx [Alcon, Inc]) para practicar la capsulotomía en todos los casos. Se empleó azul tripán para ayudar a la identificación de la cápsula en todos los ojos con catarata blanca o brunescente densa. Sin embargo, no realizaron facofragmentación en todos los casos, dependiendo de la valoración por parte del cirujano de la validez de la imagen de la tomografía de coherencia óptica (OCT) del cristalino y la capacidad para identificar la cápsula posterior.

Durante la cirugía cuatro pacientes (11,7%) sufrieron una rotura de la cápsula posterior durante la facoemulsificación. En tres de estos casos no se practicó facofragmentación. En el cuarto caso se realizó facofragmentación, pero la rotura capsular posterior se relacionó con los intentos para eliminar el núcleo durante la facoemulsificación y no con la facofragmentación propiamente dicha. Un paciente precisó vitrectomía vía pars plana para eliminar fragmentos cristalinianos retenidos y sufrió un edema macular quístico.

Comentario

Las cataratas complejas suponen un reto para el cirujano de cataratas. La incidencia de rotura capsular posterior en los casos rutinarios intervenidos mediante facoemulsificación se ha descrito entre el 0% y el 4%.

Las cataratas blancas se asocian con un riesgo más elevado de sufrir capsulotomías anteriores incompletas y roturas capsulares posteriores (hasta en el 11% de los casos). La principal utilidad del láser de femtosegundo en estos casos es la creación de la capsulotomía. Este paso es especialmente difícil cuando coexiste una catarata blanca y zonulopatía.

En el caso de las cataratas blancas, los gradientes de presión intralenticular entre el cristalino y la cámara anterior pueden crear una situación potencialmente peligrosa. La apertura capsular al iniciar la capsulotomía puede resultar en una rotura radial extensa e inmediata (signo de la bandera argentina) que puede finalizar con la luxación del cristalino en la cámara vítrea.

Todos los casos de rotura capsular posterior del presente trabajo se produjeron en cataratas blancas con un núcleo denso sólido. Aunque se han descrito técnicas especiales de capsulorrexis para cataratas blancas, la posibilidad de desgarros radiales es una complicación frecuente de este tipo de cataratas.

 El láser de femtosegundo permite la creación de la capsulotomía en un sistema cerrado, lo que permite minimizar las diferencias de presión entre el cristalino y la cámara anterior, que se producen habitualmente cuando el ojo se abre. Un problema observado por los autores fue la liberación casi inmediata de cortex licuado, que puede interferir con los pulsos de láser posteriores. Los autores creen que ésta fue la causa de los casos de capsulotomía incompleta (que fue completada manualmente sin complicaciones).

Los casos de rotura capsular posterior se produjeron durante la facofragmentación y facoemulsificación, no encontrando relación con la presencia de desgarros capsulares anteriores que se extendiesen en dirección posterior o complicaciones durante la fragmentación inicial con láser de femtosegundo.

En los casos en los que existe zonulopatía traumática o asociada con pseudoexfoliación, el beneficio del láser de femtosegundo es doble, ya que la capsulotomía manual y la facoemulsificación estándar pueden ejercer una tracción excesiva sobre unas fibras zonulares ya debilitadas, creando o extendiendo la diálisis zonular. La capsulotomía y la facofragmentación inicial con láser de femtosegundo ayudan a evitar dichas tracciones.

De los 27 casos en los que se intentó la facofragmentación con láser de femtosegundo no se pudo completar la misma en 5 casos porque la catarata blanca o brunescente densa dificultaron la adquisición de la imagen de OCT o porque el cristalino era tan denso que el efecto del láser era limitado.

Entre las limitaciones del estudio se encuentran su carácter retrospectivo, el número relativamente pequeño de pacientes y el hecho de que las cataratas complejas son un grupo heterogéneo, por lo que es complicado extraer conclusiones. Otra limitación es que sólo se empleó una plataforma de láser de femtosegundo; siendo posible que otras plataformas posean más utilidad en estos casos más complejos.

Conclusiones

Las cataratas más sencillas no plantean dificultades quirúrgicas importantes si se intervienen mediante facoemulsificación ultrasónica convencional, por lo que resulta interesante valorar si con la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es posible abordar cirugías más complejas con menos complicaciones y mejores resultados.

El presente trabajo sólo incluye en el apartado de casos complejos las cataratas blancas, las brunescentes y las zonulopatías. El láser de femtosegundo atraviesa medios sólidos y líquidos transparentes, por lo que aunque es de gran ayuda para realizar la capsulorrexis en estos casos en los que la elasticidad de la cápsula es poco predecible, el efecto de la facofragmentación es menor que en cristalinos menos opacos. No obstante, aunque no los fracture por completo, facilita su rotura.

Se han descrito resultados satisfactorios tras el empleo de láser de femtosegundo en otros casos complejos de cirugía de catarata no tenidos en cuenta en el presente trabajo, como casos con déficits endoteliales, cámaras anteriores estrechas, miosis, ojos vitrectomizados y cataratas congénitas o infantiles.

Los cirujanos menos experimentados podrían beneficiarse de esta tecnología para la creación de la capsulotomía y la facofragmentación en casos complejos como los descritos, o bien en cataratas traumáticas. El uso del láser de femtosegundo en casos de subluxación importante puede ser difícil debido a la inclinación (tilt) del cristalino, la dificultad para adquirir imágenes de OCT y la incapacidad para lograr capsulotomías bien centradas. En estos casos se debe valorar la extracción del cristalino a través de la pars plana.

Aunque resulta evidente que el láser de femtosegundo aporta seguridad y precisión, disminuye el tiempo y la potencia necesaria de ultrasonidos y facilita la capsulotomía, son necesarios más estudios que evalúen diferentes plataformas de láser, y diferentes patrones de fragmentación y parámetros de energía.

Firma del Autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid 

 

Bibliografía

Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Sutton G. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery; a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology 2013; 120:227–233.

Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Joachi SC, Schultz T, 
Dick HB. Femtosecond laser–assisted cataract surgery in intumescent white cataracts. J Cataract Refract Surg 2014; 40:44–50.

Martin AI, Hodge C, Lawless M, Roberts T, Hughes P, Sutton G. Femtosecond laser cataract surgery: challenging cases. Curr Opin Ophthalmol 2014; 25:71–80.

Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs A, Filkorn T, Gergely R, Knorz MC. Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataracts following penetrating and blunt trauma. J Refract Surg 2012; 28:151–153.

31 mayo, 2016

Autores del artículo original

Reena Dave, FRCOphth, David P.S. O’Brart, MD, FRCOphth, FRCS, Vijay K. Wagh, FRCOphth, Wei S. Lim, MB BChir, Parul Patel, Bsc, Connan Tam, MCOptom, Jennifer Lee, MCOptom, John Marshall, PhD, FMedSci, FRCPath

 

Estudio prospectivo, realizado en el Departamento de Oftalmología del Hospital Sant Thomas, Londres.

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia y seguridad, a largo plazo, de LASIK hipermetrópico.

Se incluyen pacientes intervenidos de hipermetropía con LASIK, entre febrero de 1998 y Julio de 1999, mayores de 18 años, sin patología ocular ni cirugía ocular previas, ni diabetes o enfermedades del tejido conectivo.

A todos los sujetos se les realizó: refracción subjetiva y ciclopléjica, queratometría, biomicroscopía, paquimetría corneal, tonometría y exploración de fondo de ojo tras midriasis.

El tallado del flap se efectuó con microqueratomo LSK-One (Moria, Inc), con el cuerpo de 180 micras, obteniendo un flap de 10 mm de diámetro, de bisagra nasal de 1 a 1,5 mm. El láser excímer empleado fue el SVS Apex Plus laser (Summit Technology, Inc.) con una frecuencia de pulso de 10 Hz, con una zona óptica de tratamiento de 6 hasta 9,5 mm. Las correcciones se basaron en el algoritmo de Munnerlyn, siendo la corrección media de +3.64 D (rango de +1.5 a +6.0 D).

La media de edad de los pacientes fue de 51,6 años (entre 34 y 60 años).

El equivalente esférico (EE) medio preoperatorio era de +3,74 dioptrías (D) (entre +1,25 y +6,5 D).

La media de la corrección deseada fue de +3,64 D (entre +1,5 y +6 D). El seguimiento medio fue de 16,5 años.

A los 12 meses, tras la intervención, el EE medio era de +0.28 D (entre +1 y +1,5 D); a los 5 años fue de +0.84 D (rango entre -0.75 y +3,35 D); y de +1,74 D (entre -0,75 y +4,13 D) a los 16 años: Estos datos representan un incremento de la hipermetropía (EE) de +1,47 ± 1,43 D entre el año y los 16 años (p<0,001); y de +1,13 ± 0,8 D entre los 5 y los 16 años (p<0,03).

La agudeza visual lejana sin corrección (UCDVA) mejoró en los 16 años (p<0,0001); la agudeza visual lejana corregida (CDVA) permaneció inalterada (p <0.2). El índice de eficacia era 0.5 y el índice de seguridad, 1.09. Un ojo (el 3 %) perdió 2 líneas de CDVA. La queratometría permaneció estable entre 1 año y 16 años (p <1.0). Cuatro ojos (el 2%) fueron intervenidos de cataratsa, y al 2 (el 6%) se les realizó iridotomía con láser. No hubo ninguna ectasia.

Como conclusiones mencionan que tras LASIK hipermetrópico, la hipermetropía aumentó entre el año y los 5 años y entre los 5 y los 16 años. La eficacia, en los 16 años, fue limitada; pero no se observaron complicaciones transcendentes para la visión.

Comentario

La eficacia, seguridad, predictibilidad y estabilidad de LASIK hipermetrópico reflejada en los estudios a corto plazo, es buena. Sin embargo este estudio, de largo seguimiento, muestra una estabilidad refractiva incierta, a pesar de mantener una limitada eficacia (principalmente en los casos de grados leves de hipermetropía), a partir de los cinco años.

La hipermetropización tras LASIK hipermetrópico es, al menos después de los primeros cinco años, resultado de los cambios fisiológicos en el complejo ciliozonular-cristalino, más que por la regresión del efecto corneal (dato apoyado por la estabilidad queratométrica, que se muestra en este trabajo, entre el año y los 16,5 años). Hechos similares se han comprobado tras PRK hipermetrópica.

Será interesante comparar los resultados de este estudio con los que se hagan tras emplear los modernos perfiles de ablación, la tecnología de frente de ondas y el femtosegundo; el estudio comentado, en el que destaca la estabilidad del efecto del tratamiento sobre la córnea, hace pensar que, con el uso de las nuevas plataformas de láser y de creación de lentículos corneales, el tratamiento de los defectos hipermetrópicos con LASIK seguirá empleándose.

Bibliografía

Jaycock PD, O’Brart DPS, Rajan MS, Marshall J. 5-year followup of LASIK for hyperopia. Ophthalmology 2005; 112:191–199.

O’Brart DPS, Shalchi Z, McDonald RJ, Patel P, Archer TJ, Marshall J. Twenty-year follow-up of a randomized prospective clinical trial of excimer laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 2014; 158:651–663.

Llovet F, Galal A, Benitez-del-Castillo JM, Ortega J, Martin C, Baviera J. One-year results of excimer laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg. 2009 Jul;35(7):1156-65.

 

Autor

Fernando Llovet
Clínica Baviera Madrid

26 abril, 2016

Autores del artículo original

Klein BR, Brown EN, Casden RS. Preoperative macular spectral-domain optical coherence tomography in patients considering advanced-technology intraocular lenses for cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2016 Apr; 42(4): 537-41

Objetivo

Evaluar el uso de la OCT-spectral domain (SD-OCT) como estrategia para detectar alguna anomalía macular oculta en pacientes en pacientes programados para cirugía de catarata con LIO de tecnología avanzada («Premium»).

Diseño

Serie retrospectiva de casos consecutivos.

Métodos

Se realizó SD-OCT macular a todos los pacientes programados para cirugía de catarata e implante Restor multifocal o LIO tórica, durante un periodo de 6 meses. Se revisaron todas las imágenes en busca de anomalías de la retina, epitelio pigmentario retiniano, o de la interfase vítreo-retiniana. Para realizar un análisis en un subgrupo, se tomaron los siguientes datos de la historia clínica de los pacientes: edad, género, tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), cardiopatía, hiperlipidemia o hipercolesterolemia y diabetes.

Resultados

265 imágenes consecutivas de 149 pacientes consecutivos se obtuvieron. Se detectó patología macular en 35 ojos (13,2%). La condición más frecuente resultó ser la degeneración macular asociada a la edad en 15 ojos (5,66%), seguido por membrana epirretiniana idiopática en 11 ojos (4,15%). Atrofia isquémica consecutiva a patología vascular retiniana previa no diagnosticada se halló en 5 ojos (1,89%), y edema en 3 ojos (1,13%). Un análisis de subgrupos detectó una mayor incidencia de patología macular en pacientes con historia clínica de cardiopatía (30,6%, P<,001) o de tabaquismo (20,2%, P<,05) y en varones (23,29%, P<,01). Las opacidades de medios impidieron la interpretación de 17 de las tomografías.

Conclusión

La SD-OCT macular resultó efectiva identificando pacientes con riesgo de presentar un resultado visual postoperatorio comprometido, tras cirugía con LIOs «Premium».

Comentarios

Este estudio es una serie de casos consecutivos de 265 ojos evaluados para una posible implantación de LIO multifocal o tórica y. En este estudio, los pacientes con evidencia previa de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), agujero macular, retinopatía diabética, oclusión venosa de la retina, desprendimiento de retina fueron expresamente excluidos. Se evidenció patología macular oculta con SD-OCT macular en 13% de los ojos, con DMAE (6%), membrana epirretiniana (4%), isquemia secundaria a patología vascular retiniana no diagnosticada previamente (2%), y edema retiniano (1%). Se observaron tasas significativamente más altas de la patología macular en los hombres, los fumadores actuales o anteriores, y los que tienen un historial de enfermedades cardiacas. Para una muestra de pacientes en los que el conocer la patología retiniana previa era un criterio de exclusión, una tasa de 13% de enfermedad macular oculta, en un grupo de pacientes indicados para un implante «Premium» es un hallazgo importante. Dado el potencial de la óptica multifocal que agravan los problemas de sensibilidad al contraste, a corto plazo y con cualquier progresión de la enfermedad, la detección de signos de enfermedad macular y la proclividad enfermedad es un objetivo importante de la evaluación preoperatoria de estos pacientes candidatos al uso de LIOs “Premium”.

Este estudio no fue diseñado para determinar qué patologías maculares deben contraindicar el implante de LIOs multifocales. Los autoren comentan que su objetivo es conseguir que lospacientes sean implantados con la LIO que mejor les ayudará ahora, y en las sucesivas décadas de sus vidas. Indican implantes tóricos monofocales en pacientes con patología macular, pero solo tras discutir pormenorizadamente con ellos el impacto que se problema macular pudiera tener en el futuro y las demás alternativas de tratamiento.

Con la estrategia de realizar y evaluar preoperatoriamente , una SD-OCT macular a estos pacientes posibles candidatos a LIOs premium, concluyen los autores, han evitado visitas postoperatorias al retinólogo.

En conclusión, la detección preoperatoria de anomalías maculares permite al cirujano realizar una indicación individualizada del mejor tipo de LIO para cada paciente, y asesorar a los pacientes en relación a los resultados esperados para cada tipo de implante.

Autor

Dr Rafael Bilbao-Calabuig

Bibliografía

  • Klyce SD, McDonald MB, Morales MU. Screening Patients With Cataract for Premium IOL Candidacy Using Microperimetry. J Refract Surg. 2015 Oct; 31(10): 690-6.
  • Dias-Santos A, Costa L, Lemos V, Anjos R, Vicente A, Ferreira J, Cunha JP. The impact of multifocal intraocular lens in retinal imaging with optical coherence tomography. Int Ophthalmol. 2015 Feb; 35(1): 43-7.
  • Olson RJ, Werner L, Mamalis N, Cionni R. New intraocular lens technology. Am J Ophthalmol. 2005 Oct; 140(4): 709-16.
28 marzo, 2016

Autores del artículo original

Yotsukura E, Torii H, Saiki M, Negishi K, Tsubota K. Effect of neodymium:YAG laser capsulotomy on visual function in patients with posterior capsule opacification and good visual acuity.  J Cataract Refract Surg 2016; 42: 399-404

Resumen inicial

El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la capsulotomía YAG en ojos con opacificación de la cápsula posterior (OCP) y buena agudeza visual (AV).

Se trata de un estudio retrospectivo observacional de serie de casos (16 ojos, 16 pacientes), de pacientes con cirugía de catarata técnicamente perfecta y agudeza visual igual o superior a la unidad, pero con OCP y síntomas de mala visión (visión borrosa o deslumbramiento –glare-). Se realizó capsulotomía posterior con YAG y se midieron una serie de variables pre- y post- láser: defecto refractivo subjetivo, agudeza visual corregida o AVLcc, AV con bajo contraste -10%-, aberraciones de alto orden, y dispersión lumínica intraocular o straylight.

El valor de straylight preoperatorio se correlacionó con las aberraciones de alto orden preoperatorias (en particular con el coma), y todas estas mediciones objetivas mejoraron tras el láser. La AV (tanto estándar como medida con bajo contraste) también mejoró tras el láser. Igualmente mejoraron los síntomas (visión borrosa, deslumbramiento) en todos los pacientes.

Comentario

La cirugía de catarata es la cirugía electiva más frecuente en el mundo (20 a 25 millones de operaciones anuales), y su complicación más frecuente es la OCP. La OCP tiene un impacto notable en la visión y en la calidad de vida, y no siempre se correlaciona bien con el nivel de agudeza visual, que es el parámetro principal con el que se mide la función visual en el entorno clínico.

El tratamiento estándar de la OCP es la capsulotomía con láser YAG (sólo muy ocasionalmente se realiza capsulotomía quirúrgica). Aunque en términos generales el YAG es un tratamiento seguro y efectivo, es habitual que genere molestias (p.ej., miodesopsias), y ocasionalmente puede producir complicaciones importantes. Por ello, es importante ajustar bien sus indicaciones para obtener la máxima efectividad con el mínimo riesgo.

Precisamente, con OCP sintomáticas y AV excelentes, el balance riesgo/ beneficio se plantea incierto. Y el dilema de tratar o no tratar estos casos puede ser especialmente complejo si existe alguna patología ocular asociada (p.ej., miopía magna). Este escenario de decisión puede ser cada vez más frecuente en un entorno en el que los pacientes tienen una demanda cada vez mayor en cuanto a calidad visual y calidad de vida, y en el que los cirujanos usan cada vez más las llamadas lentes Premium, en particular las multifocales.1 Es sabido que las lentes multifocales, especialmente las difractivas, toleran muy mal grados leves de OCP.2

La función visual es compleja, y puede estar deteriorada aunque haya una buena agudeza visual (prueba estática en situación de contraste máximo). Algunas pruebas clínicas (agudeza visual funcional, sensibilidad al contraste, etc.) pueden detectar deterioros sutiles de la función visual, pero su validez está limitada por su carácter subjetivo/psico-físico. En este trabajo, se pudo medir una mejoría en variables objetivas de la función visual (aberraciones de alto orden, en especial tipo coma; dispersión intraocular de la luz o straylight). Hay que destacar que también se mejoró la AV (tanto la AV Snellen como la AV en situación de bajo contraste) pese a que todos los ojos del estudio tenían antes del YAG una AV >= 20/20.

Precisamente, la mejora en parámetros objetivos (aberraciones) refuerza el valor de la mejoría que se encontró en variables tanto subjetivas (AV), como de tipo mixto objetivo/ interactivo (straylight), porque dado el diseño observacional del estudio, múltiples sesgos potenciales limitarían el valor de cualquier conclusión relativa a variables puramente subjetivas.

Los autores apuntan que también sería preciso conseguir un método de medición objetiva del grado de opacidad capsular.3

Conclusiones

Este estudio aporta datos esenciales para cuando es preciso sustentar la decisión de tratar con láser YAG a pacientes con OCP y quejas visuales, incluso si tienen AV excelentes. Acertadamente, los autores aclaran que en absoluto intentan con ello promover la «capsulotomía universal».

Firma del Autor

Blas Mompéan Morales

 

Bibliografía

  1. de Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, Bauer NJ, de Brabander J, Berendschot TT, Nuijts RM. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011 May; 37(5): 859-65.
  2. Shah VC, Russo C, Cannon R, Davidson R, Taravella MJ. Incidence of Nd:YAG capsulotomy after implantation of AcrySof multifocal and monofocal intraocular lenses: a case controlled study. J Refract Surg. 2010 Aug; 26(8): 565-8.
  3. Hirnschall N, Crnej A, Gangwani V, Findl O. Comparison of methods to quantify posterior capsule opacification using forward and backward light scattering. J Cataract Refract Surg. 2014 May; 40(5): 728-35.
23 febrero, 2016

Autores

Javier Mendicute, MD, PhD, Alexander Kapp, MD, Pierre L evy, MD, Gero Krommes, MD, Alfonso Arias-Puente, MD, PhD, Mark Tomalla, MD, Elena Barraquer, MD, PhD, Pascal Rozot, MD, Pierre Bouchut, MD

Resumen

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos obtenidos tras la implantación de la lente difractiva trifocal AT LISA tri 839MP (Carl Zeiss Meditec AG). Se trata de un estudio multicéntrico intervencional prospectivo no comparativo en el que participan nueve centros oftalmológicos europeos. Se implanta dicha lente en 208 ojos de 104 pacientes con catarata bilateral clínicamente significativa mayores de 50 años (41 hombres [39.4%] y 63 mujeres [60,6%]). Al mes y a los 3 meses del postoperatorio se objetivan: agudeza visual monocular y binocular corregida y sin corrección (para lejos, distancia intermedia y cerca), percepción de fenómenos fotópicos, satisfacción del paciente y grado de dependencia de gafas. Las diferencias entre la agudeza visual monocular y binocular pre y post operatorias fueron estadísticamente significativas (p<0,01) para las tres distancias estudiadas. Los halos fueron el fenómeno fotópico percibido con más frecuencia aunque sin ser molestos para el paciente en el 75% de los casos. Más del 90% de los pacientes estaban satisfechos con los resultados. La independencia de gafas a cualquier distancia fue mayor del 90%.

Comentario

Las lentes intraoculares multifocales han sido diseñadas para disminuir la dependencia de gafas tras la cirugía de catarata, mejorando así algunos aspectos relacionados con la calidad de vida. Gran variedad de estudios clínicos han confirmado la mejoría importante en la agudeza visual de cerca sin corrección tras la implantación de lentes multifocales en comparación con lentes monofocales, sin disminuir los niveles de agudeza visual en la visión de lejos. Las lentes multifocales basadas en la difracción, envían luz sobre la retina con una distribución, ya definida previamente, hacia diferentes focos. En el pasado, los diseños eran bifocales permitiendo una visión funcional únicamente en visión lejana y en visión de cerca. Hoy por hoy, el uso extendido de ordenadores y la posibilidad de cambiar el tamaño de las letras y el contraste en los dispositivos que se usan en las distancias de cerca o intermedia, ha cambiado la preferencia de la independencia de gafa hacia la visión intermedia. Los nuevos diseños de lentes intraoculares difractivas trifocales, como la AT LISA tri 839 MP, han sido desarrollados para mejorar las limitaciones clínicas de las lentes multifocales tradicionales como son: generación de halos y otros fenómenos fotópicos (sobretodo en condiciones de baja iluminación) y el pobre nivel de agudeza visual en distancia intermedia. La visión tanto de lejos como de cerca es similar a otros estudios. La visión intermedia (entre 40 y 100 cm de distancia desde un objeto) es de importancia en las actividades rutinarias diarias. Los resultados a esta distancia con la tecnología difractiva trifocal son significativamente mejores que aquellos descritos con lentes intraoculares difractivas bifocales (agudeza visual medida a 80 cm en este estudio).

La percepción de alteraciones visuales es común tras la implantación de lentes difractivas multifocales en comparación con lentes monofocales. Este modelo usa una óptica asférica que minimiza el efecto de la aberración esférica. No ha sido evaluada la sensibilidad al contraste por el momento con esta lente, esto será el objetivo de estudios posteriores ya que puede considerarse una limitación. En este estudio se evalúan 10 items: glare, halos, visión borrosa, visión difusa, destellos, distorsión, imagen múltiple, fluctuación, dificultad para enfocar y profundidad. La percepción de fenómenos fotópicos es menor a los 3 meses en comparación con el primer mes. La incidencia de fenómenos fotópicos molestos para el paciente es muy baja con este tipo de lentes (6,25%).

Conclusiones

La lente AT Lisa tri 839 MP diseñada para restaurar la visión tras la extracción del cristalino proporciona unos resultados visuales excelentes en cuanto a agudeza visual corregida y sin corrección en visión lejana, intermedia y de cerca, siendo altamente predictible en las tres distancias. Debido al componente difractivo aparecen fenómenos fotópicos, pero la mayoría de los pacientes los definen como no molestos. Además, estos van disminuyendo con el paso del tiempo, probablemente por un fenómeno de neuroadaptación. La combinación de unos buenos resultados visuales en las tres distancias, la independencia de gafas y la baja incidencia de fenómenos fotópicos molestos hacen que los niveles de satisfacción de los pacientes sean elevados.

 

Autores

Gloria Olavarri González
Ismael Nieva Pascual

7 enero, 2016

Autores

Chen X, Yuan F, Wu L.

Resumen

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia acerca del valor de los diversos métodos existentes para calcular la potencia de la lente intraocular (LIO) tras cirugía refractiva corneal láser en miopes. Los autores concluyen que, comparado con el método Haigis-L, el método de Masket, el método de Shammas sin datos previos y el método de Shammas post-LASIK son más exactos.

Comentario

Hasta la fecha se han publicado 386 estudios sobre este tema. Se han descrito 3 tipos de métodos para calcular la potencia de la LIO tras cirugía refractiva, según dispongamos de todos los datos previos, parte de los datos o ningún dato.

El método más popular, por su sencillez en su manejo, es el de Haigis-L, presente en diversos dispositivos de biometría óptica. Además, la media de todos los métodos analizados por el programa de cálculo de la ASCRS es también ampliamente utilizada.

Los autores han seleccionado por criterios de calidad 9 estudios retrospectivos de series de casos. Han comparado el método Haigis-L (que siempre usa la fórmula de Haigis en sus cálculos) con otros métodos (que usan SRK/T, Holladay y Hoffer Q): historia clínica (Holladay), bypass corneal, Feiz-Mannis, Masket, Masket modificada, Shammas sin datos, Shammas post-LASIK, Latkany (con K media o con K plana), Geggel, Geggel consenso 3/6 (usa 3-6 métodos) y la media de los 11 métodos que analiza el programa de cálculo de la ASCRS.

Tanto Masket como Latkany parecen predecir mejor el resultado que Haigis-L. Peor paradas que Haigis-L resultan el método de la historia clínica, el del by-pass corneal y el de Feiz-Mannis. Los demás serían similares a Haigis-L.

Conclusiones

Este es el primer metaanálisis publicado sobre cálculo de LIO tras cirugía refractiva. Aunque ell popular método de Haigis-L y el programa de la ACRS son muy exactos, otros métodos, como Masket, Shammas sin datos y Shammas post-LASIK deberían tenerse en cuenta.

 

Autor

Julio Ortega Usobiaga
Clínica Baviera. Bilbao

28 diciembre, 2015

Autores

Kessel L, Andresen J, Erngaard D, Flesner P, Tendal B, Hjortdal J

Safety of deferring review after uneventful cataract surgery until 2 weeks postoperatively.

J Cataract Refract Surg 2015; 41:2755-2764.

Resumen

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia acerca del valor de las revisiones postoperatorias tempranas en la cirugía de la catarata. El riesgo de complicaciones postoperatorias fue inferior cuando la revisión se pospone 2 semanas debido a que los picos de elevación de la presión intraocular (PIO) son más precoces. No observaron diferencias en el número de consultas no programadas durante las 2 primeras semanas del postoperatorio ni en la agudeza visual. La seguridad no aumentaba por el hecho de revisar a los pacientes en el primer día tras la intervención. Los autores concluyen que la revisión del primer día tras una cirugía de cataratas puede omitirse en pacientes sin glaucoma siempre que el paciente que presente síntomas pueda contactar con un oftalmólogo cuando lo necesite. 

Comentario

La cirugía de la catarata es una intervención segura y las complicaciones que pueden poner en peligro la visión son habitualmente escasas. La mayoría de las clínicas y hospitales poseen sistemas y procedimientos para revisar a los pacientes durante el postoperatorio para descartar la aparición de complicaciones e instaurar el tratamiento que fuera necesario. Aunque los protocolos de revisión difieren entre los diferentes centros y países, un protocolo habitual de revisiones postoperatorias es revisar a los pacientes en el primer día, y algunas semanas y meses después. En Reino Unido la revisión del primer día por lo general se sustituye por una llamada al paciente por parte de un diplomado universitario en enfermería, lo que se ha demostrado como una alternativa segura a la revisión física.

El objetivo de las revisiones es detectar complicaciones que puedan poner en peligro la función visual, así como optimizar el resultado refractivo con nuevos procedimientos, en caso de ser necesario o posible. La complicación postoperatoria más grave es la endoftalmitis. Un estudio de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva (ESCRS) concluyó que esta complicación se presentaba en un tercio de los pacientes en los 3 primeros días del postoperatorio y en un tercio se presentaba después de la primera semana.

Una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes (se observa hasta en el 10% de los casos) es la elevación precoz (en las 24 horas tras la intervención) de la PIO (> 30 mmHg). Otra complicación frecuente es el edema corneal transitorio (que puede asociarse con la elevación de la PIO).

La elevación de la PIO suele asociarse con dolor o molestias y el edema corneal se asocia con pérdida de visión, síntomas que serán percibidos por el paciente. Tras lo anteriormente expuesto, los autores se preguntan: ¿Qué valor tiene emplear el protocolo de revisiones estándar si los pacientes que sufren complicaciones no serán detectados con las revisiones estándar (p.ej., las endoftalmitis) o acudirán ellos mismos a la clínica ante la presencia de síntomas de alarma? ¿Merece la pena revisar a los pacientes asintomáticos?

Con el envejecimiento de la población es de esperar que la necesidad de cirugía de cataratas se duplique en los próximos 20 años, por lo que los servicios de asistencia sanitaria deberán establecer prioridades. Una forma de optimizar los recursos es limitar las revisiones postoperatorias.

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura para estudiar si la revisión postoperatoria del primer día puede obviarse en los pacientes de bajo riesgo intervenidos sin complicaciones de cirugía de cataratas sin comprometer la seguridad. Solo se tuvieron en cuenta ensayos clínicos controlados aleatorizados en los que los pacientes fueron divididos a un grupo estudio (sin revisión en el primer día y revisados a las 2 semanas) o a un grupo control (revisados el primer día). Se omitieron estudios descriptivos observacionales. Las variables estudiadas fueron el riesgo de sufrir complicaciones, la agudeza visual lejana corregida, el número de visitas no programadas y la satisfacción subjetiva del paciente.

El riesgo de encontrar complicaciones postoperatorias fue inferior en el grupo en el que no se realizó una revisión el primer día (debido principalmente a que no se detectaron las elevaciones de la PIO transitorias >25-30 mmHg). La tasa de complicaciones graves (no se observaron casos de endoftalmitis) como hernia de iris o problemas con la incisión fue del 0,7% en el grupo no revisado en el primer día y 0,5% en el grupo si revisado en el primer día (diferencia no estadísticamente significativa).

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de visitas postoperatorias no programadas en ambos grupos (los motivos de dichas visitas fueron dudas de los pacientes, toxicidad farmacológica y abrasiones corneales) ni en la agudeza visual corregida de lejos. El periodo valorado (un día o dos semanas) es demasiado corto para detectar pérdida de visión debido a edema macular quístico u opacificación capsular posterior, pero suficiente para incluir pérdida de visión debido a descompensación corneal o complicaciones quirúrgicas (hernia de iris o descentramiento de la lente).

Conclusiones

En los tres ensayos clínicos aleatorizados valorados por el estudio no se encontraron datos que indiquen que la omisión de una revisión postoperatoria temprana se asocie con un mayor riesgo para el paciente.

El hallazgo más frecuente que puede encontrarse en la revisión del primer día es la elevación transitoria de la PIO, que en pacientes sin glaucoma no afecta el campo visual. Los pacientes glaucomatosos sufren con mayor frecuencia elevaciones postoperatorias de la PIO. Muchos cirujanos pautan medicación hipotensora adicional en dichos pacientes tras la cirugía y los controlan cuidadosamente tras la misma.

Un estudio observó que las complicaciones se encontraron en el 4,1% de los pacientes explorados 1 semana tras la cirugía y que solo la mitad de dichas complicaciones se encontraban presentes en la revisión del primer día, lo que indica que la revisión del primer día no garantiza que se diagnostiquen todas las complicaciones.

En los trabajos valorados no se estudió la satisfacción del paciente con la asistencia recibida, pero el hecho de que no se observaran diferencias significativas en el número de revisiones no programadas en ambos grupos indica que los pacientes no revisados hasta la segunda semana se sintieron igual de seguros que los revisados el primer día tras la intervención.

No existe consenso internacional respecto al protocolo de revisiones postoperatorias. El Royal College of Surgeons aconseja que aquellos pacientes no revisados al día siguiente puedan acceder con facilidad a ser revisados en caso de ser necesario para identificar y tratar con rapidez las complicaciones. La Sociedad Canadiense de Oftalmología expone que a la hora de programar las revisiones posquirúrgicas se debe tener en cuenta el curso de la cirugía, la técnica empleada, las comorbilidades y la preferencia del paciente. La Academia Americana de Oftalmología aconseja que la primera revisión se realice en las primeras 24 horas en los pacientes de alto riesgo (p.ej., ojos únicos o si se han producido complicaciones quirúrgicas) y en las primeras 48 horas en los pacientes de bajo riesgo.

Los autores no encontraron datos que sugieran que el posponer la primera revisión de una cirugía de cataratas no complicada fuera perjudicial para la seguridad del paciente o el resultado visual, por lo que opinan que en pacientes de bajo riesgo dicha revisión puede posponerse a la segunda semana.

Sin embargo, el seguimiento debe ser más estrecho en los pacientes glaucomatosos (para proteger sus nervios ópticos de posibles picos tensionales posquirúrgicos), en aquellos que han sufrido complicaciones en la cirugía y en aquellos intervenidos por cirujanos poco experimentados.

 

Autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid

 

Bibliografía 

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye; Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2011.

Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines. September 2010. London, UK, Scientific Department, The Royal College of Ophthalmologists, 2010.

Chatziralli IP, Sergentanis TN, Kanonidou E, Papazisis L. First postoperative day review after uneventful phacoemulsification cataract surgery: is it necessary? BMC Res Notes 2012; 5:333.

22 noviembre, 2015

Autores

Felix Gonzalez-Lopez, Nuria Alonso-Santander, PhD, Blas Mompean, Rafael Bilbao-Calabuig, Jose A. Calvache, Jaime Beltran, MD

Clínica Baviera. Instituto Oftalmológico Europeo.

Resumen

Este estudio retrospectivo analiza los resultados visuales obtenidos en ojos adultos ambliopes (agudeza visual menor o igual a 0.7 en líneas Snellen o LogMar 0.15) con miopía moderada (entre -5 a -10 dioptrías) tras ser intervenidos mediante las dos técnicas refractivas más comúnmente utilizadas en este tramo refractivo como son la cirugía corneal mediante técnica LASIK frente al implante de una lente intraocular fáquica (pIOL) de cámara posterior (Visian ICL modelo V4).  Sólo fueron analizados los ojos que presentaron una ambliopía refractiva entendida ésta como visión subóptima, descartando los casos de ambliopía derivados de trastornos de la motilidad ocular o por deprivación relacionados con causas orgánicas.

 

La muestra comprendió 1310 ojos intervenidos mediante LASIK y 94 ojos a los que se implantó una pIOL. La CDVA preoperatoria fue de 0.22 ± 0.09 logMAR en el grupo de LASIK y de 0.23 ± 0.09 logMAR en el de pIOL. La UDVA postoperatoria fue de 0.13 ± 0.12 logMAR tras el laser y 0.12 ± 0.09 logMAR en el grupo de la ICL, mientras que la CDVA postoperatoria fue de 0.11 ± 0.10 logMAR y de 0.08 ± 0.07 logMAR, respectivamente.

 

Comentario

Diversos estudios ya han analizado la eficacia, seguridad y predictibilidad de ambas técnicas para la corrección de la miopía.

Por otra parte, trabajos como los de Sakatani1 o Dedhia2 entre otros estudiaron los resultados tras intervenir mediante LASIK a ojos ambliopes, obteniendo en todos los casos mejoría de las agudezas visuales postoperatorias. Aun así, estos estudios mostraban muestras pequeñas y poco homogéneas en cuanto a la magnitud del defecto refractivo y la profundidad de la ambliopía. A este respecto, nuestra serie representa la mayor muestra estudiada de ojos ambliopes intervenidos con LASIK (1310 ojos).

 

Igualmente los resultados visuales tras implante de una pIOL en ojos ambliopes han sido analizados en diversos estudios. En dos publicaciones, Alió3 y Sang Won Kwon4 analizaron ojos ambliopes tras implante de una pIOL de cámara anterior de soporte angular encontrando ambos una significativa ganancia en líneas de visión postoperatoriamente. La serie presentada por los autores del presente estudio (94 ojos) también representa la mayor muestra de pIOL en ojos ambliopes y la única en su conocimiento que estudia los resultados con pIOL de cámara posterior en ojos ambliopes adultos.

Por otro lado, LASIK e ICL han sido comparados en diversos estudios. Sanders y Vukich5 compararon los resultados de 1678 ojos intervenidos mediante LASIK y 144 con pIOL en la corrección de la miopía moderada (-4 a -7.88 D), concluyendo que la pIOL era más segura y efectiva que el LASIK en este rango dióptrico. En un segundo estudio6 de los mismos autores comparando dos muestras pareadas de 164 ojos en cada técnica, concluyeron de nuevo que la pIOL se comportaba mejor en casi todos los parámetros mensurables. Kamiya7 también comparó pIOL tóricas con LASIK guiado por frente de ondas, llegando a conclusiones similares. En el presente estudio, los resultados fueron consistentes con lo publicado, siendo la mayoría de los índices postoperatorios de seguridad y eficacia estadísticamente significativos (P < .001) a favor del grupo de la ICL. Sin embargo, de nuevo hasta ahora no habían sido comparados nunca en nuestro conocimiento LASIK e ICL en ojos ambliopes.

Aunque existen otros factores, los autores atribuyen principalmente la ganancia visual encontrada tras ambas técnicas, y particularmente tras el implante de la pIOL, a la magnificación de la imagen retiniana, al estar la corrección óptica más cercana al punto nodal del ojo.

 

Conclusión

En conclusión, ambas técnicas refractivas demostraron ser seguras y eficaces en la corrección de la miopía moderada en ojos ambliopes. Con ambas técnicas se produce una ganancia de líneas de visión postoperatorias. Sin embargo, la pIOL (Visian ICL V4) demostró unos valores significativamente mayores en este respecto. Por tanto, en ojos ambliopes en el tramo de miopía moderada estudiado, la opción de la pIOL debe ser considerada frente al LASIK en estos términos. Aún así, factores como la experiencia del cirujano, parámetros corneales y tamaño de la cámara anterior deben se considerados a la hora de tomar esta decisión.

 

AUTOR:

Fernando Llovet Osuna
Clínica Baviera, Madrid

Referencias

  1. Sakatani K, Jabbur NS, O’Brien TP. Improvement in best corrected visual acuity in amblyopic adult eyes after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 2517–2521
  2. Dedhia NC, Behl S. Laser in situ keratomileusis for anisometropic amblyopia. J Refract Surg 2000; 16:S264–S267
  3. Alió JL, Ortiz D, Abdelrahman A, de Luca A. Optical analysis of visual improvement after correction of anisometropic amblyopia with a phakic intraocular lens in adult patients. Ophthalmology 2007; 114:643–647
  4. Kwon SW, Moon HS, Shyn KH. Visual improvement in high myopic amblyopic adult eyes following phakic anterior chamber intraocular lens implantation. Korean J Ophthalmol 2006; 20:87–92.
  5. Sanders D, Vukich JA. Comparison of implantable collamer lens (ICL) and laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) for low myopia. Cornea 2006; 25:1139–1146
  6. Sanders DR. Matched population comparison of the Visian Implantable Collamer Lens and standard LASIK for myopia of -3.00 to -7.88 diopters. J Refract Surg 2007; 23:537–553
  7. Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, Komatsu M. Comparison of Collamer toric contact lens implantation and wavefrontguided laser in situ keratomileusis for high myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1687–1693