Buscar profesionales

Queratitis infecciosas en 18.651 procedimientos de ablación de superficie con láser excímer

1 octubre, 2011

Resumen inicial:

El objetivo del estudio es analizar la incidencia, momento de presentación, resultado de los cultivos, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, tratamiento y agudeza visual final obtenida en infecciones encontradas después de procedimientos de ablación de superficie (AS) con láser excímer.

Para ello, tras el análisis de los datos recogidos en los historiales médicos,  se identificaron los casos de queratitis infecciosas aparecidos en pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva con láser excímer mediante técnicas de AS (PRK y LASEK). Se anotaron los datos referentes a: factores de riesgo, curso clínico, tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio de los síntomas, tratamiento y resultados visuales.

Se estudiaron retrospectivamente 18.651 ojos de 9.794 pacientes sometidos a AS. En 39 ojos de 38 pacientes se llegó a un diagnóstico de queratitis infecciosa, por datos clínicos o por cultivos positivos. Ello supone una incidencia de un 0,2% (1 caso por cada 500 procedimientos). El momento de presentación fue precoz (dentro de la primera semana tras la cirugía) en 28 casos (el 71,79 %). Los cultivos fueron positivos en 13 de los 27 casos en los que  se tomaron muestras. El microorganismo aislado con más frecuencia fue el Staphylococcus (9 casos). El manejo y el tratamiento seguidos (actuación inmediata, toma de muestras, lavado con antibióticos reforzados y antibioticoterapia tópica) hicieron posible obtener unos buenos resultados visuales; la agudeza visual corregida final de lejos fue de 20/20 o mejor en 23 casos (el 58,97 %), de 20/40 o mejor en 36 casos (el 92,30 %), y peor que 20/40 en 3 casos (el 7,69 %).

Comentario:

La dificultad en la estimación de la incidencia de este tipo de infecciones radica en el escaso número de casos, tal como ocurre en las infecciones tras LASIK. Ello también dificulta la obtención y análisis de datos con los que poder sacar  conclusiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. El estudio presenta la serie más numerosa de casos de queratitis infecciosa tras AS publicada en la literatura, que incluye 39 casos de 38 pacientes de entre 18.651 procedimientos, lo que arroja una incidencia de un 0,2%; aunque, si se hubiesen tenido en cuenta sólo los casos con cultivo positivo (13 casos), la incidencia de infecciones probadas sería de un 0,06%. Se excluyeron del estudio los casos compatibles con infiltrados estériles; si bien, tratándose de un estudio retrospectivo, existe la posibilidad de que alguno de los casos con cultivo negativo  hubiera sido de etiología no infecciosa.

La incidencia de infecciones totales es similar a la publicada por Machat (1) y de Oliveira (2), aunque es 10 veces mayor que la estimada por Wroblewski (3) o Leccisotti (4). Todas estas series mencionadas anteriormente incluyen pacientes tratados mediante PRK, mientras que la serie del estudio que se comenta incluyó  pacientes tratados tanto con PRK como con LASEK. Se han publicado pocos casos de infección después de LASEK (5,6). Sin embargo, en el estudio comentado se asumió que el riesgo de infección debería ser similar al de la PRK, y por ello, la incidencia y características de presentación de las queratitis infecciosas tras ambos tipos de procedimiento de AS fueron estudiadas de forma conjunta.

Del estudio se desprende, además, que la incidencia de infección tras AS podría ser mayor que la incidencia tras procedimientos de LASIK. Este hecho no resulta sorprendente por concurrir simultáneamente en la AS tres posibles factores de riesgo para el desarrollo de queratitis infecciosa, como son: a) el empleo de una lente de contacto de porte prolongado, b) la existencia de un defecto epitelial durante días, y c) el uso de corticoides tópicos para controlar la respuesta de reparación tisular. En la misma institución se ha estudiado la tasa de infección tras LASIK (0,035%) (7). Según esto, la incidencia de queratitis infecciosa sería 5,7 veces menor tras LASIK que tras AS (p<0,001). Dado que la institución, los protocolos, los quirófanos y los cirujanos fueron los mismos en ambas series, el único factor que puede explicar la diferencia en las tasas de infección es el tipo de cirugía en sí mismo.

En cuanto al momento de aparición de los primeros síntomas tras la AS, en la serie del estudio, éste fue precoz en un 71,79 % de los casos; dato que coincide con el comunicado por otros autores (2,3,4,8). Es de destacar que 11 ojos de los 39 casos  fueron  asintomáticos. Estos datos refuerzan la necesidad de realizar las revisiones, protocolizadas y en los tiempos adecuados.

Los gérmenes causales encontrados en los 13 casos con cultivo positivo, fueron casi exclusivamente (12 casos) bacterias grampositivas. En 9 casos, se trató de Staphylococcusspecies: S. epidermidis (1 caso), S. aureus (4 casos), otros estafilococos (4 casos); en 2 casos se encontró Streptococcus pneumoniae; y en 1 caso se aisló Pseudomonas species.

Otros autores destacan a los gram positivos, y especialmente los Staphylococcus,  como gérmenes causales de las queratitis infecciosas tras PRK. Wroblewski (3) encontró S. aureus en sus 4 casos con cultivo positivo (incluyendo dos casos meticilín resistentes). En el estudio de Leal y cols. (9)  de 16 casos estudiados, se aislaron microorganismos gram positivos en todos, excepto en un caso producido por Penicillium. En la serie de 13 ojos con infección tras PRK publicada por Donnenfeld (8) todas las bacterias implicadas fueron grampositivas, en su mayoría estafilococos.

No obstante, en una revisión de los casos publicados hasta ese momento en la literatura (8), se encontraron otros agentes causales, además de los gram positivos, tales como: Mycobacterium chelonae, triple etiología fúngica (Acremonium, Penicilium, Aureobasidium), Scopulariopsis yAspergillus. Por ello, a la hora del cultivo, conviene incluir placas específicas para estos microorganismos.

Los autores recomiendan la actuación inmediata, ante la aparición de los síntomas: retirada de la lente de contacto (en su caso); toma de muestras para cultivo;  e iniciar el tratamiento tópico con una combinación de antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta que los microorganismos causales más frecuentes son los grampositivos. En el estudio comentado se utilizó de inicio, hasta tener el resultado del cultivo, la pauta expuesta en el White Paper  de la ASCRS (10) para infecciones de comienzo precoz: colirios fortificados de vancomicina y un aminoglucósido (tobramicina o amikacina) y una quinolona de cuarta generación (tipo moxifloxacino) en colirio. Se añadió doxiciclina oral (100 mg cada 12 horas) para inhibir las colagenasas.

Con este protocolo los resultados visuales finales de la serie son iguales o ligeramente mejores que los publicados por otros autores (2,8). En relación a los resultados visuales, los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a agudeza visual final entre infecciones tras ablación de superficie e infecciones tras LASIK (7), a pesar de que el tratamiento de las infecciones después de LASIK es más complejo.

Conclusiones

Las infecciones después de AS son estadísticamente más frecuentes que las infecciones tras LASIK. Los microorganismos grampositivos, probablemente procedentes de la flora de la superficie ocular, son los que se aíslan con más frecuencia. Sin embargo, no se puede descartar la etiología por microorganismos atípicos, por lo que es esencial el diagnóstico microbiológico. Dado que se trata de una complicación con consecuencias visuales potencialmente graves, se recomienda la quimioprofilaxis de rutina con  antibióticos  tópicos en el postoperatorio, siendo las fluoroquinolonas de cuarta generación los agentes de elección. La aparición de esta complicación, también en pacientes asintomáticos, subraya la necesidad de un programa de revisiones postoperatorias adecuado. El tratamiento agresivo y precoz de la infección, con antibióticos fortificados, puede posibilitar una adecuada rehabilitación visual.

 

Autor del comentario:

Fernando Llovet Osuna

Bibliografía

1.     Machat JJ. Excimer laser refractive surgery: Practice and principles. Thorofare (NJ, EEUU): SLACK Inc.; 1996: 359-400.

2.     de Oliveira GC, Solari HP, Ciola FB, Lima AL, Campos MS. Corneal infiltrates after excimer laser PRK and LASIK. J Refract Surg 2006; 22: 159-165.

3.     Wroblewski KJ, Pasternak JF, Bower KS, Schallhorn SC, Hubickey WJ, Harrison CE, Torres MF, Barnes SD. Infectious keratitis after PRK in the US Army and Navy. Ophthalmology 2006; 113: 520-525.

4.     Leccisotti A, Bartolomei A, Greco G, Manetti C. Incidence of bacterial keratitis after PRK. J Refract Surg 2005; 21: 95-96.

5.     Jung SW, Kwon YA, Lee MK, Song SW. Epidermophyton fungal keratitis following LASEK. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 2157-2160.

6.     Lifshitz T, Levy J, Klemperer I, Beer-Sheva I. Bacterial keratitis after LASEK. J Refract Surg 2005; 21: 94-96.

7.     Llovet F, de Rojas V, Interlandi E, Martín C, Cobo-Soriano R, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Infectious keratitis in 204586 LASIK procedures. Ophthalmology 2010; 117: 232-238.

8.     Donnenfeld ED, O’Brien TP, Solomon R, Perry HD, Speaker MG, Wittpenn J. Infectious keratitis after PRK. Ophthalmology 2003; 110: 743-747.

9.     Leal F, Lima ALH, de Freitas D, Campos M. Análise laboratorial das ceratitis infecciosas secundárias à cirurgia refractiva. Arq Bras Oftalmol 2005; 68: 353-356.

10. Donnenfeld ED, Kim TK, Holland EJ Azar DT, Palmon FR, Rubenstein JB, Daya S, Yoo SH. ASCRS Cornea Clinical Committee. ASCRS White Paper. Management of infectious keratitis following LASIK. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2008-2011.​

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies. ACEPTAR

Aviso de cookies