91 544 80 35 - 91 544 58 79

Síndrome tóxico del segmento anterior: Actualización sobre las causas más frecuentes. Zachary Bodnar, MD, Sue Clouser, RN, Nick Mamalis, MD.

Nov 5, 2012

Resumen

El propósito de los autores es determinar los factores de riesgo más importantes en la aparición del síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), que hayan ocurrido en la última década.
Para realizar este estudio se realizó un análisis retrospectivo de aquellos casos de TASS detectados e informados (mediante el cuestionario sobre TASS de la ASCRS) entre junio de 2007 y marzo de 2012. Las visitas realizadas a los centros en cuestión se prolongaron entre octubre de 2005 y 31 de diciembre de 2011. Se compararon los datos previos a junio de 2009 con los posteriores a dicha fecha. Aquellos casos no informados mediante el cuestionario no fueron tenidos en consideración para el estudio.
Los cuestionarios rellenados incluían menciones sobre técnicas y sustancias de limpieza de instrumental, protocolos quirúrgicos, sustancias empleadas en la cirugía.
Se analizaron los resultados de 130 cuestionarios y las 71 visitas llevadas a cabo. Los centros estudiados realizaron un total de 69000 cirugías durante el periodo de estudio, durante el cual se informó de un total de 1454 casos de TASS.
Comparando los resultados antes-después de 2009 se comprobó un descenso del 26% en el número de clínicas que empleaban un volumen insuficiente para la limpieza del instrumental; y un incremento del 27% en aquellos que empleaban para dicha limpieza de sustancias destiladas o deionizadas. Se produjo un descenso del 36% tanto en el empleo de epinefrina con conservantes y del empleo de detergentes enzimáticos. Se observó un aumento del 21% en la manipulación de las lentes a implantar. Asimismo, encontraron situaciones mejorables, como el 47% de incremento observado en la pobre conservación del material o el 34% de los baños de ultrasonido con una inadecuada rutina de limpieza.

Comentario

El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) consiste en una reacción inflamatoria, aguda y estéril, que ocurre en el segmento anterior del globo ocular como consecuencia a la introducción de una sustancia tóxica.
Dicha inflamación ocurre característicamente en las primeras 12-48 horas tras la cirugía. Los hallazgos más frecuentemente encontrados son: edema corneal difuso “limbo-limbo” como consecuencia del daño endotelial generalizado producido; reacción fibrinoide en la cámara anterior con disfunción severa de la barrera hematoacuosa (es frecuente hipopión). En los casos más severos puede instaurarse un glaucoma incluso refractario a tratamiento como respuesta a las devastadoras alteraciones en la malla trabecular y el iris.
Con un tratamiento corticoideo intensivo se consigue, en la mayoría de los casos, la resolución del cuadro. No obstante, los casos más abigarrados pueden provocar graves secuelas permanentes.
Existen multitud de sustancias que pueden desencadenar un TASS si son introducidas en la cámara anterior durante la cirugía o inmediatamente después. Entre los responsables de casos de TASS descritos se encuentran: endotoxinas bacterianas; dispositivos de viscoelástico desnaturalizados; agentes conservantes; metales pesados; residuos de las sustancias de limpieza del material quirúrgico; medicaciones intraoculares en dosis tóxicas; líquidos de irrigación con pH anómalo;… (1-8)
De entre todos los posibles responsables, diversos estudios determinan que el principal factor de riesgo en su génesis es el proceso de limpieza del material quirúrgico reutilizable (3). Recomendándose cantidades de hasta 120mL de agua esterilizada y desionizada para enjuagar cada pieza de mano (9). Aunque diversas guías aconsejan el empleo de detergentes enzimáticos para la limpieza del material; determinados estudios han detectado su implicación en diversos casos de TASS, los autores son contrarios a su empleo, puesto que si a la ausencia de inactivación enzimática del producto se suma un insuficiente volumen de irrigación, el riesgo de TASS es más alto (5-6,10). A la misma conclusión llegan si se emplea en el mantenimiento del material quirúrgico los baños de ultrasonidos sin un adecuado ciclo de limpieza (1-2), o un autoclave en malas condiciones de conservación.
Los autores, coincidiendo con la literatura existente, hacen hincapié en controlar exhaustivamente las características de los distintos líquidos y soluciones (incluso antibióticos como cefuroxima, vancomicina o moxifloxacino) que se introducen en el interior de la cámara anterior en el procedimiento quirúrgico. Puesto que tanto las propias sustancias (7,11-13), como su manipulación (8,14-16), pueden desencadenar un TASS.
De lo que no hay ninguna duda, al igual que afirma con rotundidad la comunidad científica es que cualquier elemento que se introduzca en el interior de la cámara anterior del globo ocular debe ser libre de conservantes y estabilizantes. Tanto el cloruro de benzalconio (4,17-19) como los sulfitos que conservan la adrenalina (20) son responsables de casos descritos de TASS.
Es fundamental evitar el contacto entre el guante estéril la LIO o la punta del inyector a implantar. Estudios demuestran que el empleo de guantes con talco puede provocar un TASS (9). Es preferible que el montaje de las lentes sea llevado a cabo por personal entrenado para minimizar en la medida de lo posible ese riesgo y, si las circunstancias lo permiten, emplear lentes precargadas.

Conclusiones

El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) constituye uno de las complicaciones con mayor poder devastador de la cirugía intraocular. Evitarlo es una tarea multidisciplinar. La observancia estricta de unos protocolos y procedimientos adecuados en los procesos de limpieza y mantenimiento del material llevado a cabo por personal cualificado y altamente entrenado permite disminuir la tasa de aparición de esta complicación. Extremar la diligencia en el quirófano, principalmente a la hora de introducir cualquier sustancia dentro de la cámara anterior, también.
Autor:
José Miguel Caro Villalobos .
Bibliografía:

1. Richburg FA, Reidy JJ, Apple DJ, Olson RJ. Sterile hypopyon secondary to ultrasonic cleaning solution. J Cataract Refract Surg 1986; 12:248–251.

2. Kreisler KR, Martin SS, Young CW, Anderson CW, Mamalis N. Postoperative inflammation following cataract extraction caused by bacterial contamination of the cleaning bath detergent. J Cataract Refract Surg 1992; 18:106–110.

3. Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and lens implantation. J Cataract Refract Surg 1987; 13:537–542.

4. Liu H, Routley I, Teichmann KD. Toxic endothelial cell destruction from intraocular benzalkonium chloride. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1746–1750.

5. Parikh C, Sippy BD, Martin DF, Edelhauser JF. Effects of enzymatic sterilization detergents on corneal endothelium. Arch Ophthalmol 2002; 120:165–172.

6. Carter LM, Duncan G, Rennie GK. Effects of detergents on the ionic balance and permeability of isolated bovine cornea. Exp Eye Res 1973; 17:409–416.

7. Gonnering R, Edelhauser HF, Van Horn DL, Durant W. The pH tolerance of rabbit and human corneal endothelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 8:373–390.

8. Guzey M, Satici A, Dogan Z, Karadede S. The effects of bupivacaine and lidocaine on the corneal endothelium when applied into the anterior chamber at the concentration supplied commercially. Ophthalmologica 2002; 216:113–117.

9. American Society of Cataract and Refractive Surgery and the American Society of Ophthalmic Registered Nurses: Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1095–1100.

10. Parikh CH, Edelhauser HF. Ocular surgical pharmacology: corneal endothelial safety and toxicity. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14:178–185.

11. Edelhauser HF, Van Horn DL, Schultz RO, Hyndiuk RA. Comparative toxicity of intraocular irrigating solutions on corneal endothelium. Am J Ophthalmol 1976; 81:473–481.

12. Edelhauser HF, Hanneken AM, Pederson HJ, Van Horn DL. Osmotic tolerance of rabbit and human corneal endothelium. Arch Ophthalmol 1981; 99:1281–1287.

13. Kutty PK, Forster TS, Wood-Koob C, Thayer N, Nelson RB, Berke SJ, Pontacolone L, Beardsley TL, Edelhauser HF, Arduino MJ, Mamalis N, Srinivasan A. Multisate outbreak of toxic anterior segment syndrome, 2005. J Cataract Refract Surg 2008; 34:585–590.

14. Kadonosono K, Ito N, Yazama F, Nishide T, Sugita M, Sawada H, Ohno S. Effect of intracameral anesthesia on the corneal endothelium. J Cataract Refract Surg 1998; 24:1377–1381.

15. Anderson NJ, Nath R, Anderson CJ, Edelhauser HF. Comparison of preservative-free bupivicaine vs lidocaine forintracameral anesthesia: a randomized clinical trial and in vitro analysis. Am J Ophthalmol 1999; 127:393– 402.

16. Grimmett MR, Williams KK, Broocker G, Edelhauser HF. Corneal edema after miochol. Am J Ophthalmol 1993; 116:236–238.

17. Eleftheriadis H, Cheong M, Sandeman S, Syam PP, Brittain P, Klintworth GK, Lloyd A, Liu C. Corneal toxicity secondary to inadvertent use of benzalkonium chloride preserved viscoelastic material in cataract surgery. Br J Ophtalmol 2002; 86:299–305.

18. Britton B, Hervey R, Kasten K, Gregg S, McDonald T. Intraocular irritation evalution of benzalkonium chloride in rabbits. Ophthalmic Surg 1976; 7(3):46–55.

19. Green K, Hull DS, Vaughn ED, Malizia AA Jr, Bowman K. Rabbit endothelial response to ophthalmic preservatives. Arch Ophthalmol 1977; 95:2218–2221.

20. Myers WG, Edelhauser HF. Shortage of bisulfate-free preservative-fee epinephrine for intracameral use. J Cataract Refract Surg 2011; 37:611.

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies. ACEPTAR

Aviso de cookies