El objetivo del estudio fue comparar, en pacientes intervenidos de catarata, varios métodos de estimación de la potencia corneal tras cirugía corneal fotoablativa miópica, con la potencia corneal calculada retrospectivamente con el Holladay IOL Consultant (“potencia corneal de referencia”), tras la cirugía cristaliniana. Se compararon con esta “potencia corneal de referencia”, las potencias corneales obtenidas mediante el método de la historia clínica (MHC), el método modificado de Maloney, una adapatación del método de Maloney individualizada con la potencias corneales posteriores obtenidas con el Orbscan IIz, varios valores topográficos cuantitativos obtenidos con el Orbscan II-z y la fórmula de óptica Gaussiana (hasta un total de 32 valores de potencias corneales).

Se estudiaron retrospectivamente 25 ojos de 19 pacientes intervenidos de cataratas, que habían sido previamente operados de miopía mediante cirugía fotoablativa (18 ojos mediante LASIK y 7 con PRK, con un equivalente esférico pre laser de -6.43±3.52D); se conocían los datos previos a la cirugía corneal y se descartaron aquellos pacientes con cualquier otra patología corneal, retiniana o del nervio óptico. Se determinó la potencia corneal mediante el MHC, la longitud axial con el IOLMaster, y se utilizó la fórmula Holladay 2 del programa IOL Consultant para determinar la potencia de la LIO. El equivalente esférico medio antes de la cirugía de catarata fue de -1.41±1.70 D y el postoperatorio -0.43±0.23D.

La potencia corneal media obtenida con los métodos evaluados difirió significativamente de la “potencia corneal de referencia” excepto en el caso de las obtenidas mediante el MHC (que infravaloraba de media 0.26D la potencia corneal), del total optical map a 1,5 mm (infravaloración media de 0.22D), del método modificado de Maloney (infravaloración media de 0.13D), del total axial map a 2 mm (infravaloración de 0.11D) y del total mean map a 1.5 mm ( que sobrestimó de media 0.06D la “potencia corneal de referencia”).

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica.

Comentario:

El cálculo de la lente intraocular (LIO) en la cirugía de catarata de pacientes previamente intervenidos de cirugía refractiva corneal, continúa suponiendo un desafío para los oftalmólogos. Los errores de cálculo de la LIO en estos pacientes se producen por un lado por la dificultad de los queratómetros y topógrafos convencionales de medir con precisión la curvatura corneal, por el uso de índices de refracción estandarizados incorrectos para calcular posteriormente la potencia corneal, y finalmente por la imprecisión de las fórmulas de cálculo para determinar la posición efectiva de lente, especialmente cuando no se tiene en cuenta el cambio producido en la curvatura corneal por la cirugía refractiva previa.

La potencia corneal real de estos pacientes puede ser estimada por técnicas que requieren los datos clínicos previos a la cirugía refractiva, y por otras que no los precisan. El MHC es utilizado muy frecuentemente y se considera la técnica “gold-standard” en la estimación de la potencia corneal; sin embargo depende mucho de la calidad de los datos clínicos preoperatorios del paciente. Y como estos a menudo no están disponibles o no son exactos, resulta importante desarrollar estrategias de estimación de potencia corneal que sean independientes de la historia clínica.

La ventaja del Orbscan II-z sobre los topógrafos convencionales es que combina la tecnología de reflexión de anillos de Plácido (con algoritmos axiales y tangenciales), con la tecnología de barrido de hendidura, permitiendo obtener medidas de la elevación y curvatura de las caras anterior y posterior de la cornea. Utilizando diversas fórmulas matemáticas, permite generar varios mapas de potencia corneal, que han sido publicados como técnicas de estimación de la potencia corneal tras cirugía refractiva.

El mapa axial mide la curvatura en un determinado punto de la superficie corneal en relación con el eje visual, y es utilizado muy frecuentemente para el estudio de la cornea central.

Dentro de los mapas refractivos, el total axial map es la adición de la potencia dióptrica del mapa axial anterior y posterior en cada punto; el total mean map mide la refracción de ambas superficies anterior y posterior, teniendo en cuanta el grosor corneal y la mejor esfera de referencia; el total optical map utiliza una formulación con trazado de rayos y la fórmula de Snell, para calcular la potencia corneal refractiva efectiva total. El método de Maloney modificado determina la potencia corneal neta central, restándole a la potencia corneal axial central anterior un valor de 6.1 que estima  la potencia corneal axial central posterior. El Orbscan IIz utiliza distintas fórmulas matemáticas en cada mapa para determinar la curvatura corneal y por ello los resultados varían entre ellos y varían también en función del diámetro de superficie evaluada.

El total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm, el total optical map a 1,5 mm, y el método de Maloney modificado, estiman de manera precisa la potencia corneal con respecto a la “potencia corneal de referencia” (obtenida con el IOLConsultant una vez conocido el resultado refractivo tras la cirugía de catarata). El MHC tendió a infraestimar 0.26D de media la potencia corneal. Todos estos hallazgos coinciden con resultados publicados previamente por otros autores.

Los autores también refieren una relación lineal significativa entre el descenso de la potencia corneal y el equivalente esférico tratado en la cirugía refractiva (0.55D de diminución en la potencia corneal por cada dioptría de miopía tratada) así como con el aumento de la zona óptica utilizada (1.58D de disminución por cada aumento de mm en la zona óptica efectiva). No encontramos explicación lógica a este último hallazgo descrito, si como afirman los autores en el artículo, el factor zona óptica es un factor realmente independiente de la refracción tratada.

Los autores asumen que en este estudio, los errores refractivos tras la cirugía de catarata se deben al error en la determinación de la potencia corneal real, y por ello usan como “potencia corneal de referencia” la obtenida retrospectivamente con el IOL Consultant. La posición efectiva de la lente no fue considerada en este estudio, pero la fórmula de cálculo del IOLmaster para pacientes operados de cirugía refractiva utiliza una formulación de Doble-K, lo cual minimizaría este posible sesgo. 

Conclusiones:

Este estudio presenta unas estrategias diagnósticas con la tecnología Orbscan IIz que pueden resultar enormemente útiles en el cálculo de la LIO de pacientes intervenidos previamente de miopía mediante cirugía corneal fotoablativa. Además de la sencillez en su obtención, no son dependientes de la existencia de datos de la historia clínica, ni de la evaluación de los cambios refractivos previos del paciente.

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica, aunque será necesario un mayor número de pacientes para validar estos resultados.

Firma del autor:

Rafael Bilbao-Calabuig

Bibliografía:

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