El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y la eficacia del uso de mitomicina C al 0,02% (MMC) en tiempos de aplicación cortos (5 segundos) en el transcurso de una queratectomía fotorrefractiva (PRK) en pacientes con miopía baja.

Se trata de un estudio doble ciego, aleatorio, prospectivo y controlado con placebo, realizado en el Basir Eye Center (Irán). Los criterios de inclusión comprendían, entre otros: miopía baja (<= -4,00 D esfera, <= -1,50 D cilindro), y profundidad de ablación <= 65 micras.

Se incluyeron 192 ojos en el estudio, de los cuales 152 completaron un seguimiento de 6 meses. En las visitas postoperatorias (días 7º, 30º, 90º y 180º), se evaluaron parámetros visuales-refractivos (refracción, agudeza visual lejana con y sin corrección), anatómicos corneales (paquimetría, microscopía especular), y valoración del grado de nubécula corneal (haze) con lámpara de hendidura según la escala clásica de Fantes.1

Los pacientes del grupo de tratamiento recibieron en un solo ojo (OD) una aplicación de 5 segundos de MMC al 0,02%, tras lo cual se irrigó con abundante BSS. El grupo de control sólo recibió ese lavado. El médico tratante permaneció “ciego” a la decisión de usar MMC hasta el último momento. Las revisiones las llevó a cabo otro médico diferente, que desconocía si se había usado MMC o no. El láser empleado fue el Technolas 217-z, y se usó en todos los casos un algoritmo estándar. El tratamiento postoperatorio consistió en una pauta convencional para PRK, idéntica en ambos grupos.

No se encontraron diferencias en los resultados de ambos grupos. No hubo complicaciones en ningún caso. Los resultados visuales, refractivos, y paquimétricos fueron superponibles. El estudio endotelial (densidad central, coeficiente de variación, hexagonalidad) tampoco mostró diferencias entre ambos grupos. No hubo ningún caso de haze de un grado superior a 1 en ninguno de los dos grupos.

Sólo existió una diferencia estadísticamente significativa: en el grupo de tratamiento con MMC, la incidencia de haze fue menor en el intervalo de 3 meses (P=0,001) y de 6 meses (P=0,006).

En pocas palabras, en este estudio (miopías bajas, tiempos muy cortos de aplicación, y concentración estándar) la MMC fue eficaz para reducir el riesgo de haze, no afectó al resultado refractivo, y no mostró ningún dato de toxicidad endotelial.

Comentario

La cirugía refractiva corneal es un tratamiento cada vez más extendido. Ello se debe a su seguridad, eficacia y predecibilidad. La técnica más frecuentemente realizada es el LASIK,2 pero conlleva riesgos potenciales importantes, como son la ectasia corneal y las complicaciones derivadas del tallado lamelar del lentículo.3,4

En la PRK no se hace corte lamelar, con lo que se evitan sus posibles riesgos. Y el riesgo de ectasia también es mucho menor con la PRK que con el LASIK.5,6 Por este motivo, y dado que LASIK y PRK obtienen resultados visuales similares,7 se viene observando una tendencia a realizar más tratamientos de superficie, según estudios de EE.UU. e Israel.8,9

Sin embargo, la ablación de superficie tiene un riesgo propio y distintivo: la aparición de haze, tanto precoz como tardío. El haze es la complicación más frecuente de la PRK, se asocia a menudo a regresión de la corrección miópica, y es una amenaza para la visión, porque la turbidez corneal o el astigmatismo irregular inducido pueden reducir la agudeza visual y la calidad visual.10

Como el tratamiento del haze no siempre es efectivo, es fundamental prevenirlo. Desde hace más de una década, esto se viene haciendo con el uso intraoperatorio de MMC, aunque no hay acuerdo general sobre el protocolo más idóneo. Casi todos los estudios publicados han usado MMC al 0,02% en tiempos de exposición largos (12”, 30” o más) y en miopías medias y altas.11

La MMC es un fármaco antineoplásico muy tóxico. A mayor concentración y tiempo de aplicación, más riesgo de toxicidad. Como en las miopías bajas el riesgo de haze es menor, parece lógico diseñar para estos casos de bajo riesgo protocolos más seguros, con la dosis mínima eficaz. Este estudio supone una gran aportación, porque ha demostrado la eficacia de la MMC en miopías bajas, usando la concentración estándar, pero con tiempos de aplicación muy cortos (5”).

Los riesgos oculares de usar MMC en la PRK afectan principalmente al endotelio.12 En este trabajo no se encontró ningún dato de toxicidad endotelial al usar la MMC en las condiciones aplicadas en el estudio.

También hay que considerar los posibles riesgos sistémicos. La MMC se utiliza en Oncología y puede producir mielosupresión y toxicidad hepática o renal. Estos efectos tóxicos dependen de la dosis administrada y están en relación directa con los niveles plasmáticos alcanzados.

En este sentido, en el mismo número de JCRS, otro artículo demuestra que, cuando se usa MMC en una PRK, es imposible detectar concentración alguna del fármaco en plasma.13 Por tanto, el riesgo de toxicidad sistémica de la MMC debe ser mínimo, si es que tiene alguno. No obstante, sigue siendo conveniente usarlo con precaución por los potenciales riesgos teratogénico, mutagénico y carcinogénico.

El uso de MMC en cirugía refractiva está fuera de las indicaciones recogidas en ficha técnica del producto (uso off-label). Este tipo de uso está regulado legalmente en España.14

Conclusiones

La PRK es una técnica refractiva segura y eficaz, con sus indicaciones, riesgos y beneficios. En este artículo se demuestra que el uso de MMC al 0,02% durante tiempos cortos, en casos de bajo riesgo (miopías bajas), aumenta la seguridad de la técnica (reducción del riesgo de haze, ausencia de toxicidad endotelial) sin disminuir la eficacia (mismos resultados refractivos).

AUTOR:
Blas Mompéan Morales.

Bibliografía:
1. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO 3rd, Pouliquen Y, Thompson KP, Savoldelli M. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol. 1990;108: 665-75.
2. Shortt AJ, Bunce C, Allan BD. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over photorefractive keratectomy for correction of myopia. Ophthalmology. 2006;113:1897-908.
3. Brenner LF, Alió JL, Vega-Estrada A, Baviera J, Beltrán J, Cobo-Soriano R. Clinical grading of post-LASIK ectasia related to visual limitation and predictive factors for vision loss. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1817–1826.
4. Melki SA, Azar DT. LASIK complications: etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol. 2001;46(2):95-116.
5. Guedj M, Saad A, Audureau E, Gatinel D. Photorefractive keratectomy in patients with suspected keratoconus: five-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2013; 39:66-73.
6. Hodge C, Lawless M, Sutton G. Keratectasia following LASIK in a patient with uncomplicated PRK in the fellow eye. J Cataract Refract Surg. 2011;37:603-7.
7. Shortt AJ, Allan BDS, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD005135. DOI: 10.1002/14651858.CD005135.pub3.
8. http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/news/data-track-refractive-surgery-trends?id=&pageID=1&sk=&date=
9. Moisseiev E, Sela T, Minkev L, Varssano D. Increased preference of surface ablation over laser in situ keratomileusis between 2008–2011 is correlated to risk of ectasia. Clin Ophthalmol. 2013; 7: 93–98.
10. Alió JL, Azar DT. Management of Complications in Refractive Surgery. Springer 2008
11. Chen SH, Feng YF, Stojanovic A, Wang QM. Meta-analysis of clinical outcomes comparing surface ablation for correction of myopia with and without 0.02% mitomycin C. J Refract Surg. 2011;27:530-41.
12. Roh DS, Funderburgh JL. Impact on the corneal endothelium of mitomycin C during photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2009;25:894-7
13. Crawford C, Ainbinder DJ, Davis R, George RK, Rivers B, Wingerd MA, Torres M, Dent A. Systemic absorption of mitomycin-C when used in refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2013;39:193-6.
14. http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf