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Crosslinking transepitelial: estudio bilateral

1 febrero, 2012

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

(Transepithelial corneal collagen crosslinking: Bilateral study. Filippelo M, Stagni E, O´Brart D.   J Cataract Refract Surg 2012;38:283-291)

Resumen inicial.

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

En el estudio se incluyeron 40 ojos, de 20 pacientes (edad media 27 años) con queratocono bilateral progresivo confirmado clínica y topográficamente (espesor corneal >380 µ, queratocono grado II o II según Krumeich (1) , aumento de la curvatura del ápex de al menos 1 D, reducción del espesor corneal de 2% y/o aumento del astigmatismo corneal central  de al menos 1 D en los 6 meses anteriores, ausencia de cicatrices corneales). El ojo más afectado (el de mayor queratometría del ápex) de cada paciente se trató con crosslinking transepitelial, mientras que el otro ojo no se aplicó ningún tipo de tratamiento. El crosslinking transepitelial se realizó mediante la aplicación de una solución de riboflavina al 0,1% y EDTA, administrándolo sobre el epitelio corneal intacto 30 minutos antes de la irradiación con rayos ultravioleta A  de 370 nm a 2,9 – 3 mW/cm2  durante 30 minutos. Se indujo miosis con pilocarpina 1% 30 minutos antes del procedimiento. La apertura palpebral se mantuvo mediante un anillo de silicona de 8 mm, cuya función además era la de proteger el limbo. Los pacientes fueron examinados semanalmente durante 4 semanas y luego a los 3, 6, 12 y 18 meses. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba t de Student con el software Stadistics v8.

En los ojos tratados con crosslinking transepitelial se observó a los 18 meses una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,05) en la agudeza visual corregida y no corregida (logMAR), del mapa topográfico, queratometría media y central (Pentacam) y en las aberraciones de alto orden (Optikon Keratron Scout). En los ojos de control no tratados, hubo una tendencia general hacia el empeoramiento de estos parámetros.  En ninguno de los casos se detectaron complicaciones, siendo el efecto secundario más frecuente ( 8 ojos, 40% ) la hiperemia transitoria y la leve sensación de cuerpo extraño que en todos los casos se resolvió espontáneamente en un máximo de 24 horas. Dos pacientes sufrieron fotofobia que se resolvió espontáneamente al cabo de 4 días.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Comentario.

El crosslinking es un procedimiento quirúrgico que parece detener el avance de los procesos ectásicos corneales (queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-cirugía refractiva corneal) (2-5) observando una mejoría de los índices visuales, topográficos y aberrométricos a partir de los 3-6 meses (6,7). Para impregnar el estroma corneal de riboflavina clásicamente se ha procedido inicialmente al desbridameinto epitelial de la cornea (8) , lo que puede causar dolor severo y pérdida de visión durante los primeros días después del tratamiento. El crosslinking transepitelial fue diseñado para evitar estos problemas en el postoperatorio. Se basa en el uso de una solución especialmente diseñada de rivoflabina (Ricrolin TE ®) al que se añadieron dos potenciadores (trometamol y EDTA) que ayudan a la rivoflabina a penetrar en el estroma corneal a través de un epitelio intacto.

Todas las corneas permanecieron transparentes en el examen con lámpara de hendidura durante todo el periodo de seguimiento, sin signos de opacificación, como suele ocurrir con el crosslinking clásico. La tomografía de coherencia óptica corneal demostró un área densa en el estroma corneal central aproximadamente a 100 µ del epitelio, ligeramente por debajo de la membrana de Bowman; en contraste con la que se observa tras el crosslinking clásico, que aparece entre 320 y 340 µ (9) .El recuento de células endoteliales se mantuvo sin cambios a los 18 meses. La agudeza visual corregida (UDVA) y no corregida (CDVA) mejoraron significativamente en el primer mes postoperatorio y se mantuvo hasta el final del seguimiento. Todos los valores topográficos mejoraron en los ojos tratados de forma estadísticamente significativa, siendo la máxima mejoría a los 6-12 meses. La aberración esférica se redujo significativamente desde el primer mes postoperatorio, con un máximo a los 6 meses.

Aunque este estudio no fue aleatorizado y el número de pacientes es pequeño, los resultados  parecen alentadores. No solo el tratamiento parece frenar la progresión del queratocono en todos los ojos tratados durante 18 meses de seguimiento, sino que también produjo mejorías estadísticamente significativas en todos los parámetros visuales y topográficos. Por el contrario, todos estos parámetros tendieron a empeorar en los ojos no tratados sin poder demostrar relación estadísticamente significativa. Es necesario un seguimiento más a largo plazo para poder determinar por cuánto tiempo detiene la progresión del queratocono.

Después del crosslinking transepitelial todos los pacientes mostraron un aumento de densidad del estroma corneal de forma lineal a aproximadamente 100 µ de la superficie corneal. La línea que se observa después del crosslinking clásico se sitúa aproximadamente a 250 µ (9) . Aunque la naturaleza precisa (posible aumento de enlaces cruzados del colágeno) (9)  y el significado de estas líneas son desconocidos, el hallazgo parece sugerir que ambos crosslinking actúan a diferentes profundidades del estroma. Estas observaciones parecen poner de relieve el posible papel del epitelio (que también contiene ribiflavina) en la protección contra la luz UV.

Las mejoras en la queratometría (aproximadamente 2D de reducción) en los pacientes tratados con crosslinking transepitelial son comparables a los publicados para el clásico (5,6,7,9,10)Debido a que la densidad de las fibras de colágeno en el estroma corneal es mayor en la porción anterior, donde suceden la mayor parte de los entrecruzamientos del colágeno (11,12)  los datos de este estudio pueden sugerir que un crosslinking anterior es tan bueno como uno más posterior. Por otro parte al actuar a diferentes profundidades las 2 técnicas pueden ser complementarias, por ejemplo podría utilizarse el crosslinking transepitelial cuando el procedimiento clásico no haya sido suficiente para detener la progresión del queratocono o tras el implante de anillos intraestromales.

Es imprescindible que se realicen estudios aleatorizados que comparen directamente la eficacia de los dos procedimientos (clásico y transepitelial). En caso de que el transepitelial se demuestre tan eficaz como el clásico, su naturaleza no invasiva y la facilidad de realización lo podrían convertir en el método de elección. Debido a la preservación del epitelio corneal no requiere un ambiente estéril (es conocido además el efecto bactericida de la emisión UV) y tampoco microscopio. El anillo de silicona evita la necesidad de separador palpebral y protege las células madre del limbo de la radiación UV inadvertida.

La técnica se puede utilizar de forma segura para tratar queratoconos con espesor corneal central de 380 µ sin riesgo de daño endotelial, debido a que el epitelio permanece intacto y contribuye en la protección. También se puede utilizar en pacientes no cooperadores (niños, discapacidad mental). La visión preoperatoria se mantiene y no se deteriora durante los primeros días y semanas después del tratamiento. No hay dolor postoperatorio significativo y las complicaciones asociadas al desbridamiento epitelial (infecciones, erosiones recurrentes) no aparecen.

Conclusiones.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Autor del comentario

Ismael Nieva Pascual

Bibliografía.

  1. Krumeich JH. Live-epikeratophakia and deep lamellar keratoplasty for stage-related treatmentof keratoconus. Klin monatsbl 1997;211:94-100.
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  4. Wollensak G. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29:1780-1785.
  5. Wollensak G. Riboflavin/ultraviolet-A-inducer cross-linking. Am J ophthalmol 2003;135:620-627.
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  8. Baiocchi S. Corneal crosslinking with and without epithelium. J Cataract Refract Surg 2009;35:893-899.
  9. Mazzotta C. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. Investigation by HRT II system confocal. Eur J Ophthalmol 2006;16:530-535.
  10. Filippello M. Collagen cross-linking without cornealdesepithelization. Minerva oftalmol 2010;52:65-76.
  11. Nuzzo V. histologic and ultrastructural characterization of corneal femtosecond laser trephination. Cornea 2009;28:908-913.
  12. Mazzotta C. Corneal healing after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking determined by confocal microscopy. AM J Ophthalmol 2008;146:527-533.

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