Resumen inicial:

El objetivo del estudio es valorar la relación existente entre la paquimetría en el punto más fino (thinnest), por un lado; y el estado refractivo, la queratometría, la edad y género del paciente, así como la lateralidad ocular, por otro.

Para ello se revisaron retrospectivamente los historiales de 4600 ojos de 4600 pacientes que fueron examinados en un grupo de clínicas de Alemania y Austria, con vistas a una posible intervención de cirugía refractiva corneal (PRK o LASIK).

Para cada paciente que fue programado para cirugía se anotaron todos los datos demográficos (edad, sexo, ojo derecho o izquiedo) y  clínicos (refracción subjetiva); igualmente, los datos biométricos (queratometría, paquimetría en el punto corneal más delgado o thinnest), los cuales se obtuvieron de una tomografía corneal mediante cámara Scheimpflug (Pentacam ®).

Se eligió aleatoriamente para el estudio solamente uno de los dos ojos de cada paciente. Se sometió a las variables del estudio a un análisis monovariante de varianza (ANOVA) y multivariante de covarianza (ANCOVA), e igualmente a  estudios de regresión lineal.

A los efectos de análisis estadístico, para algunas variables se establecieron subgrupos de estudio, que, para mejor comprensión se redenominan a continuación:

Edad :

( J: <40; M: 40-54; V: >= 55 ),

Queratometría:

( 1: < 42.50; 2: 42.50-44.90; 3: 45.00 – 47.40; 4: >= 47.50), y

Estado refractivo:

M: (“astigmatismo miópico”): equivalente esférico (EE) negativo con cilindro de hasta  3 dioptrías (D);

H: (“astigmatismo hipermetrópico”): EE positivo, cilindro de hasta 3 D; y

A: (“astigmatismo elevado”): con EE y cilindro por encima de 3 D.

Con relación a la variable principal objeto de estudio, la paquimetría en el punto más fino (thinnest), no se encontraron diferencias significativas de ninguna clase en cuanto a: sexo del paciente;  y lateralidad (ojo derecho o izquierdo).

Se detallan a continuación los grupos de estudio entre los que sí que se encontraron diferencias en cuanto al valor del thinnest, y se consigna el valor medio del thinnest para dicho grupo (entre paréntesis).

Estado refractivo:

diferencias significativas sólo entre el grupo M (547,65) y el grupo H (555,15).

Queratometría:

entre grupo 1 (552,36) y grupo 3 (545,59); y entre grupo 2 (550,71) y grupo 3 (545,59).

Edad:

entre el grupo J (547,40) y el grupo M (550,71).

El ANOVA mostró que de las tres variables anteriores, la gradación de mayor a menor impacto en el valor del thinnest sería: queratometría > estado refractivo > edad.

El ANCOVA mostró que el efecto combinado de queratometría y refracción también tenía una influencia significativa sobre el valor del thinnest, con algo más de peso por parte del factor queratometría.

El análisis de regresión lineal encontró una correlación negativa entre queratometría y thinnest(a mayor valor de la primera variable, menor de la segunda). La correlación fue positiva entrethinnest y edad, y entre thinnest y estado refractivo (a más edad, y a EE más positivo, mayor valor del thinnest). El valor del coeficiente de correlación (pendiente de la recta de regresión), fue de mayor a menor: queratometría (-0,09) > estado refractivo (0,07) > edad (0,05), resultando todos ellos muy bajos (rectas de regresión muy planas).

Comentario:

El creciente interés por el estudio del grosor corneal tiene su razón de ser en la relevancia de este dato en la valoración del paciente con glaucoma, ^1,2  y en la importancia extraordinaria del mismo en la práctica diaria del cirujano refractivo. ^3,4 En cirugía refractiva corneal con láser, el valor del thinnest condiciona la técnica a elegir ⁵ (ablación de superficie vs cirugía lamelar). Igualmente, varios estudios han relacionado el riesgo de ectasia con el valor del thinnest . ^6,7

Los resultados de este estudio difieren de otros previamente publicados,⁸  pero son en parte coincidentes con otros que encontraron relaciones estadísticamente significativas similares entre el grosor corneal y la queratometría, ^9,10 la refracción, ^9,11 o la edad.^12,13 Aunque este estudio no encontró diferencias en cuanto al género, algunos estudios asiáticos encontraron un mayor grosor corneal en varones que en mujeres. ^13,14

Es pertinente destacar que las comparaciones con los  otros estudios previos sobre este tema deben hacerse con cautela, por las diferencias en material y métodos. En cuanto al material, las muestras de los estudios previos son de menor tamaño, y de diferente extracción racial, siendo la raza un factor que influye en el valor del grosor corneal medio, ^12,15-17 al encontrarse un mayor grosor corneal en caucásicos que en orientales. En cuanto al método de medida del grosor corneal, en este estudio se usó el Pentacam, que está bien validado frente al “patrón oro” de la paquimetría ultrasónica, pero hay que aclarar que este método se usó en algunos de los estudios precedentes, ^12,15-17  y no en otros. ^8-11,13,14 El Pentacam es rápido y fiable, y mide al mismo tiempo grosor corneal central y thinnest, pero hay otros métodos más modernos que podrían ser incluso más fiables que el Pentacam. ^22-24

Podría argumentarse que al no haber estudiado una población general, sino una población de pacientes refractivos, los resultados podrían haber sufrido un sesgo de selección. En ese sentido, los autores argumentan, no sin razón, que el objetivo del estudio fue analizar las relaciones entre el thinnest y otras variables, y no valorar la distribución de dichas variables en una población normal, por lo que ese sesgo no tendría por qué existir.

Los autores también sugieren que los resultados obtenidos podrían ser en parte fruto del método de medición empleado. Quizá un método diferente de medida del grosor corneal podría haber dado resultados diferentes, por lo que sugieren que un estudio definitivo debería  emplear simultáneamente diversos métodos de medición del thinnest, y además realizarse sobre una población con la variable “grupo étnico” también controlada.

Los autores hacen un estudio meramente descriptivo de las variables y no pretenden emitir ninguna hipótesis causal sobre estas relaciones estadísticas. Una posible explicación para el aumento del grosor corneal visto con la edad podría ser la disminución de la población endotelial asociada al envejecimiento que encuentran algunos estudios. ²⁵ Una función endotelial más limitada podría dar como resultado un engrosamiento estromal. No hay datos de que los cambios estromales evolutivos, como el cross-linking natural del colágeno, aumenten el grosor corneal. Por lo  menos, el cross-linking con riboflavina-UVA no aumenta el grosor corneal a largo plazo. ²⁶

Conclusiones

El estudio comentado es la serie más grande publicada sobre el tema. Los resultados confirman una relación estadísticamente significativa entre el valor de la paquimetría en el punto más fino (thinnest) y otras variables. Existe una correlación negativa con el valor de la queratometría, y una correlación positiva con el valor de la refracción y la edad. Esta relación de correlación es baja, pero existe. Determinar si esta relación casi marginal podría tener alguna relevancia clínica es algo que precisaría de más estudios al respecto. Es posible que un mejor conocimiento de las relaciones entre estos parámetros y el grosor corneal no cambie esencialmente nuestra práctica clínica, pero quizá sí que pueda aportar elementos para un mejor entendimiento de la biología y la patología de la córnea.

Autor del comentario:

Blas Mompeán Morales

Bibliografía

1. Iester M, Mete M, Figus M, Frezzotti P. Incorporating corneal pachymetry into the management of glaucoma. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1623–1628
2. Brandt JD. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis, and management. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15:85–89
3. Sherwin T, Brookes NH. Morphological changes in keratoconus: pathology or pathogenesis. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 211–217
4. Romero-Jim_enez M, Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS. Keratoconus: a review. Cont Lens Anterior Eye 2010; 33:157–166; quiz 205
5. Elíes D, Coret A, Cavero L, Mauricio J, Pérez L, Puig J. Rombouts A. Protocolos de actuación en cirugía refractiva. Annals d’Oftalmol 2001; 9(3);158-164.
6. Dawson DG, Randleman JB, Grossniklaus HE, O’Brien TP, Dubovy SR, Schmack I, Stulting RD, Edelhauser HF. Corneal ectasia after excimer laser keratorefractive surgery: histopathology, ultrastructure, and pathophysiology. Ophthalmology 2008; 115:2181–2191
7. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008; 115:37–50 Chen M-J, Liu Y-T, Tsai C-C, Chen Y-C, Chou C-K, Lee S-M. Relationship between central corneal thickness, refractive error, corneal curvature, anterior chamber depth and axial length. J Chin Med Assoc 2009; 72:133–137
8. Chen M-J, Liu Y-T, Tsai C-C, Chen Y-C, Chou C-K, Lee S-M. Relationship between central corneal thickness, refractive error, corneal curvature, anterior chamber depth and axial length. J Chin Med Assoc 2009; 72:133–137
9. Touzeau O, Allouch C, Borderie V, Kopito R, Laroche L. Corr_elation entre la r_efraction et la biom_etrie oculaire [Correlation between refraction and ocular biometry]. J Fr Ophtalmol 2003; 26:355–363. Available at: http://www.em-consulte.com/showarticlefile/112575/pdf_49681.pdf. Accessed July 13, 2011
10. Price FW Jr, Koller DL, Price MO. Central corneal pachymetry in patients undergoing laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 1999; 106:2216–2220
11. Ashwin PT, Shah S, Pushpoth S, Wehbeh L, Ilango B. The relationship of central corneal thickness (CCT) to thinnest central cornea (TCC) in healthy adults. Cont Lens Anterior Eye 2009; 32:64–67
12. R€ufer F, Sander S, Klettner A, Frimpong-Boateng A, Erb C. Characterization of the thinnest point of the cornea compared with the central corneal thickness in normal subjects. Cornea 2009; 28:177–180
13. Hashemi H, Yazdani K, Mehravaran S, KhabazKhoob M, Mohammad K, Parsafar H, Fotouhi A. Corneal thickness in a population-based, cross-sectional study: the Tehran Eye Study. Cornea 2009; 28:395–400
14. Nangia V, Jonas JB, Sinha A, Matin A, Kulkarni M. Central corneal thickness and its association with ocular and general parameters in Indians: the Central India Eye and Medical Study. Ophthalmology 2010; 117:705–710
15. Ashwin PT, Shah S, Pushpoth S, Wehbeh L, Ilango B. The relationship of central corneal thickness (CCT) to thinnest central cornea (TCC) in healthy adults. Cont Lens Anterior Eye 2009; 32:64–67
16. Khoramnia R, Rabsilber TM, Auffarth GU. Central and peripheral pachymetry measurements according to age using the Pentacam rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2007; 33:830–836
17. Dimasi DP, Burdon KP, Craig JE. The genetics of central corneal thickness. Br J Ophthalmol 2010; 94:971–976
18. Sedaghat MR, Daneshvar R, Kargozar A, Derakhshan A, Daraei M. Comparison of central corneal thickness measurement using ultrasonic pachymetry, rotating Scheimpflug camera, and scanning-slit topography. Am J Ophthalmol 2010; 150:780–789
19. Swartz T, Marten L, Wang M. Measuring the cornea: the latest developments in corneal topography. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:325–333. Available at: http://www.v2020la.org/pub/ PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Cornea/Measuring%20the% 20cornea.pdf. Accessed July 13, 2011
20. Al-Mezaine HS, Al-Amro SA, Kangave D, Sadaawy A, Wehaib TA, Al-Obeidan S. Comparison between central corneal thickness measurements by Oculus Pentacam and ultrasonic pachymetry. Int Ophthalmol 2008; 28:333–338
21. Hashemi H, Mehravaran S. Central corneal thickness measurement with Pentacam, Orbscan II, and ultrasound devices before and after laser refractive surgery for myopia. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1701–1707
22. Ishibazawa A, Igarashi S, Hanada K, Nagaoka T, Ishiko S, Ito H, Yoshida A. Central corneal thickness measurements with Fourier-domain optical coherence tomography versus ultrasonic pachymetry and rotating Scheimpflug camera. Cornea 2011; 30:615–619
23. Nam SM, Im CY, Lee HK, Kim EK, Kim T-I, Seo KY. Accuracy of RTVue optical coherence tomography, Pentacam, and ultrasonic pachymetry for the measurement of central corneal thickness. Ophthalmology 2010; 117:2096–2103
24. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Repeatability of layered corneal pachymetry with the Artemis very high-frequency digital ultrasound arc-scanner. J Refract Surg 2010; 26:646–659
25. Lee DW, Kim JM, Choi CY, Shin D, Park KH, Cho JG. Age-related changes of ocular parameters in Korean subjects. Clin Ophthalmol. 2010; 4: 725–730.
26. Greenstein SA, Shah VP, Fry KL, Hersh PS. Corneal thickness changes after corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: One-year results J Cataract Refract Surg 2011; 37:691–700