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Categoría: Archives of Ophtalmology: Pedro Beneyto

15 agosto, 2015

Autores:

Caldeira D, Canastro M, Barra M, Ferreira A, Costa J, Pinto FJ, Ferreira JJ

Resumen

Objetivo: Los nuevos anticoagulantes orales (NACOs), también conocidos como anticoagulantes orales no-vitamina K se han demostrado al menos iguales a los anticoagulantes clásicos en estudios de no inferioridad en la prevención de la mayoría de los estados pretrombóticos. El riesgo de producción de hemorragias intracraneales es menor con los NACOs que en los otros anticoagulantes. Sin embargo, el perfil de seguridad y el riesgo de sangrado intraocular es desconocido. Aunque este efecto adverso tiene una frecuencia baja (<1%) puede causar secuelas importantes o la necesidad de una intervención quirúrgica. Este trabajo evalúa el riesgo de sangrado intraocular significativo en el empleo de los NACOs mediante metanálisis de la literatura publicada.

Resumen: Se realiza un meta-análisis de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de fase III que comparen NACOs con cualquier otro grupo control y que reporten sucesos de sangrado intracular severo (hipema, hemorragia vítrea y hemorragia supracoroidea). Los datos se obtienen de dos autores de manera independiente. Se utiliza un random-effects meta-analysis y la heterogeneidad fue evaluada con el test I2. El sangrado intraocular significativo se evaluó mediante el riesgo relativo RR con el correspondiente intervalo de confianza (IC). Fueron incluidos 17 estudios. En pacientes con fibrilación auricular (78.382 pacientes en total), no se encontraron diferencias con los antagonistas de la vitamina K (RR, 0.84; 95% IC, 0.59-1.19; I2 = 35%, 5 ECA). Tampoco se identificaron mayores riesgos comparados con el ácido acetilsalicílico (RR, 14.96; 95% CI, 0.85-262.00, 1 ECA). En pacientes con tromboembolismo venoso (20.627 pacientes en total) no existen diferencias comparados con tratamiento secuencial con heparina de bajo peso molecular y antagonistas de la vitamina K (RR, 0.67; 95% CI, 0.37-1.20; I2 = 0%, 5 ECA). En pacientes que fueron sometidos a cirugía ortopédica  (18554 pacientes), el riesgo no fue diferente entre NACOs y heparina de bajo peso molecular.  (RR, 2.13; 95% CI, 0.22-20.50; I2 = 0%; 5 EC). No existen diferencias entre los diversos tipos de NACOs.

Comentario

En nuestro conocimiento, se trata del meta-análisis que contempla el mayor número de pacientes en el estudio de las complicaciones oftalmológicas severas de los NACOs. Los ECA sugieren que no existen diferencias significativas del riesgo de sufrir sangrados intraoculares significativos entre NACOs y otros fármacos antitrombóticos. No obstante, el número de este tipo de complicaciones es pequeño, por lo que los autores sugieren que se necesita un mayor tamaño muestral. No existen estudios que evalúen el riesgo de sangrado intraocular en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico oftalmológico. Aunque la anticoagulación no parece ser un factor de riesgo importante de sangrado significativo en la cirugía de la catarata, se precisan estudios diseñados a tal fin para caracterizar mejor el perfil de seguridad de estos fármacos. El cirujano deberá evaluar cada caso individualmente, sopesando los potenciales factores de riesgo adicionales.

Conclusión

No existe evidencia de que exista un mayor riesgo de sangrado intraocular significativo con el uso de los nuevos NACOs. No se ha estudiado específicamente su relación con la cirugía oftálmica.

 

AUTOR:
Pedro Beneyto.

 

 

11 julio, 2015

Autores:

Bastawrous A, Rono HK, Livingstone IA, Weiss HA, Jordan S, Kuper H, Burton MJ

Resumen

Objetivo: Designar un sistema validado de la toma de agudeza visual mediante el smartphone.
Resumen: La toma de la agudeza visual es el acto clínico más frecuente en oftalmología, tanto para el screening o como parámetro clínico de afectación o seguimiento de las patologías más comunes. Sin embargo, existen problemas en realizarla en grandes masas de población o en sujetos que no tienen acceso fácil al sistema de salud, ya sea por alejamiento geográfico o por falta de recursos enn países en vía de desarrollo. Este estudio compara los resultados de un sistema de toma de la agudeza visual mediante optotipos de Snellen tomada con el smartphotne con la logMAR obtenida en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Fue realizado en el Nakuru Eye Disease Cohort en Kenya, con un seguimiento de 6 años e incluyó 300 adultos de edad de 55 años o mayor con muestreo consecutivo. Las medidas se realizaron en un solo ojo fueron comparadas mediante la variabilidad test-retest y el tiempo utilizado para la medida.

Para una significación del 95%, el intervalo de confianza para la prueba de test-retest fue de ±0.033 logMAR. La media de las diferencias entre ambas tomas de la agudeza visual fue de 0.07 (95% IC, 0.05-0.09) y 0.08 entre las tomas de la agudeza visual con optotipos de Snellen (95% IC, 0.06-0.10). La agudeza visual tomada con smartphone se correlaciona bien con la tomada en clínica con optotipos de Snellen y los utilizados para  el ETDRS. El grado de concordancia fue mayor con los optotipos de Snellen  (95% IC, 0.05-0.10; P = .08). Los trabajadores sanitarios rápidamente aceptaron la toma de la agudeza visual con smartphone, que requiere mínimo entrenamiento y no lleva más tiempo que la toma en clínica con los optotipos de Snellen o para en ETDRS (77 segundos vs 82 segundos; 95% IC, 71-84 segundos vs 73-91 segundos, respectively; P = .13).

Comentario

Se calcula que en el mundo existen 285 millones de personas con déficit visual, el 80 % tratables y la toma de la agudeza visual es el gold standard para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Los test de Snellen son los más frecuentemente utilizados en la práctica clínica, pero están limitados por la progresión no geométrica de los tamaños de letra entre líneas y en el diferente número de símbolos por línea. La escala logMAR intenta obviar estos inconvenientes y el sistema utilizado en este trabajo para Smartphone (Peek Acuity) se basa en ella. En 2013 se estima que existían 280 millones de teléfonos móviles de tipo Smartphone (20 % del total), una cifra que va creciendo progresivamente. El potencial de utilizar estos dispositivos para aplicaciones sanitarias es inmensa, tanto en las consultas médicas como domiciliariamente. La toma de variables de importancia clínica por el paciente de forma domiciliaria ha demostrado su utilidad, por ejemplo en la hipetensión arterial o diabetes. La obtención de la agudeza visual de forma domiciliaria tendría una utilidad muy grande tanto para la monitorización de infinidad de patologías como por la facilidad de uso en el caso de grandes screening de población general, en campañas de patologías de prevención de baja agudeza visual o ceguera. La obtención de evidencia de la utilidad de la prueba sería un gran apoyo para la introducción en la clínica de estas pruebas. Entre sus limitaciones está la variabilidad en la cuantificación de la baja visión o sus problemas de generalización. En este caso el estudio queda limitado a pacientes adultos de Kenia, pero no sabemos si los resultados son los mismos en poblaciones con edades o entornos diferentes.

Conclusión

El estudio demuestra que la toma de la agudeza visual tomada mediante smartphone es una pruebba sensible y repetible y consistente con la obtenida en consulta, ya sea mediantes optotipos de Snellen o  logMAR y muestra un potencial de gran calado en su introducción en la práctica clínica o campañas de prevención.

 

AUTOR:
Pedro Beneyto

 

10 junio, 2015

Autores:

Susan B. Bressler, MD; Talat Almukhtar, MBChB; Anjali Bhorade, MD; Neil M. Bressler, MD; Adam R. Glassman, MS; Suber S. Huang, MD; Lee M. Jampol, MD; Judy E. Kim, MD; Michele Melia, ScM

Resumen

Objetivo: Determinar el riesgo de aumento de la PIO en pacientes con edema macular diabético sometidos a inyecciones repetidas de ranibizumab.
Resumen: El Diabetic Retinopathy Clinical Research Network es un estudio clínico realizado entre 2007 y 2008 sobre 582 ojos de 486 participantes. De entre los pacientes con edema macular y sin glaucoma se eligieron aleatoriamente dos grupos, 260 ojos fueron tratados con laser en rejilla e inyección intravitrea simulada y 322 fueron tratados con ranibizumab y laser en rejilla. La elevación significativa de la PIO fue definida por un valor de 22 mm Hg o más y un aumento de 6 o más mm Hg mantenido en un mínimo de dos visitas sobre el valor basal preoperatorio. El seguimiento fue de tres años. La media basal en ambos grupos fue de 16 mm Hg (rango 5-24 mm Hg). La probabilidad acumulada de tener una una elevación significativa de la PIO tras inyecciones repetidas de ranibizumab en tres años fue de 9,5 %, mientras que el el grupo control fue de 3,4% (diferencia, 6.1%, 99 % IC 0.2% a 12.3%, hazard ratio, 2.9, 99% IC, 1.0-7.9, P<0.01)

Comentario

Las inyecciones intravítreas de agentes terapeúticas pueden elevar transitoriamente la PIO, pero se ha sugerido últimamente que el uso de inyecciones intravitreas de antiVEG pueden causar un aumento permanente y sustancial de la PIO y aumentar el riesgo de padecer un glaucoma.  Las teorías que existen para explicar este fenómeno incluyen un aumento de la inflamación y alteraciones mecánicas o funcionales sobre el trabeculum. Existen estudios previos que muestran esta asociación en pacientes con membranas neovasculares, en los cuales el aumento reportado de PIO varía entre3 y 13%, pero suele tratarse de estudios retrospectivos no aleatorizados o no controlados. Recientemente el estudio ANCHOR y el estudio  MARINA reportaron que el  11% de los pacientes tratados con ranibizumab tenían tensiones superiores a 25 mm Hg por 5% en el grupo control. Esta significación se mantiene en este estudio con pacientes con edema macular, en donde se muestra un riesgo aumentado seis veces en desarrollar aumento significativo de la PIO.

El número de inyecciones no parece tener relación en este trabajo con el aumento de la PIO. Otros estudios reportaron relaciones poco consistentes entre el número de inyecciones y el aumento de la PIO.

Conclusión

Las inyecciones repetidas de ranibizumab pueden aumentar el riesgo de tener aumento de PIO y la necesidad de tratamiento para ello. Se debe estar prevenido acerca de esta posibilidad en el seguimiento de estos pacientes.

 

AUTOR:
Pedro Beneyto

 

Referencias:

Good  TJ, Kimura  AE, Mandava  N, Kahook  MY.  Sustained elevation of intraocular pressure after intravitreal injections of anti-VEGF agents. Br J Ophthalmol. 2011;95(8):1111-1114.

Adelman  RA, Zheng  Q, Mayer  HR.  Persistent ocular hypertension following intravitreal bevacizumab and ranibizumab injections. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(1):105-110.

Bakri  SJ, Moshfeghi  DM, Francom  S,  et al.  Intraocular pressure in eyes receiving monthly ranibizumab in 2 pivotal age-related macular degeneration clinical trials. Ophthalmology. 2014;121(5):1102-1108.

15 mayo, 2015

Autores:

Karla Zadnik, OD, PhD; Loraine T. Sinnott, PhD; Susan A. Cotter, OD, MS; Lisa A. Jones-Jordan, PhD; Robert N. Kleinstein, OD, MPH, PhD; Ruth E. Manny, OD, PhD; J. Daniel Twelker, OD, PhD; Donald O. Mutti, OD, PhD; for the Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) Study Group

Resumen

Objetivo: La miopía afecta un tercio de los adultos en USA. Suele comenzar en la infancia y progresa hasta la edad adulta en la mayoría de los casos. El objetivo del trabajo es determinar posibles  predictores para la progresión de la miopía en niños en edad escolar.

Resumen: El Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) es un estudio prospectivo observacional de cohortes que estudia el desarrollo ocular y la progresión de la miopía. Participan cinco centros de USA reclutando 4512 niños no miópicos y realizando su seguimiento durante once años, desde 1989 hasta 2010.  En este trabajo estudian 13 variables, posibles candidatas a predictoras de progresión de la miopía, entendida esta como un aumento de 0,75 o más dioptrías en el ojo derecho medida bajo cicloplegia objetivadas en cualquier visita por debajo de 13 años de edad. Mide los factores de riesgo utilizando odds ratios, análisis de supervivencia y análisis multivariante. Un total de 414 niños desarrollaron miopía y de los 13 factores, 10 se asociaron con un mayor riesgo de miopía (p<0,05) en análisis univariante: equivalente esférico, error refractivo de base, miopía de los padres, eje axial, potencia corneal, potencia del cristalino, cociente convergencia/acomodación (AC/A radio), magnitud del astigmatismo en los meridianos horizontal/vertica y actividad visual. . En el análisis multivariante, 8 continuaron manteniendo este carácter. El mejor predictor simple gue el equivalente esférico, así como el mayor rango miópico en el momento del diagnóstico (odds ratios de 0.02 to 0.13, P<0.001). El trabajo de cerce, el tiempo pasado al aire libre y los padres miópicos no fueron significativos en este modelo. La suma de los ocho factores significativos arrojan un área bajo la curva de supervivencia (análisis C) de 0.87 to 0.93 (95% CI, 0.79-0.99).

Comentario

La aparición y progresión de la miopía es un fenómeno del cual se conoce aún muy poco. Una serie de factores genéticos (más de 40 loci implocados) y ambientales (entre otros, el trabajo de cerca y la proporción de tiempo consumido en ambientes interiores versus exteriores han sido invocados, con diferente grado de significación. Los modelos predictivos son herramientas potencialmente útiles para la monitorización de los niños (aumentando las exploraciones en sujetos con mayor riesgo) y para la identificación de posibles poblaciones de riesgo que pudieran ser tratadas en el futuro, cuando exista un manejo efectivo de este cuadro. Modelos anteriores contemplaban medidas de las estructuras del ojo que no eran aplicables a la población general. El objetivo de este trabajo es diseñar un modelo fácilmente aplicable a un gran número de sujetos por oftalmólogos generales u ópticos. Entre sus posibles limitaciones se incluye el carácter autoseleccionado de la muestra y sus particularidades geográficas. Se trata de un estudio que si bien es multicéntrico está realizado tan solo en USA, lo que puede dar problemas de generalización a otros ámbitos geográficos, raciales o cultirales. Sin embargo creemos que estudios como este pueden aportar una herramienta últil en el manejo de los niños con miopía o que participan en campañas de cribado.

Conclusión

La aparición y progresión de una miopía en el futuro puede ser determinada con una alta probabilidad utilizando algoritmos predictivos.

 

AUTOR:
Pedro Beneyto.

 

Referencias:
1. Zhang  M, Gazzard  G, Fu  Z,  et al.  Validating the accuracy of a model to predict the onset of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(8):5836-5841.

2. Mutti  DO, Hayes  JR, Mitchell  GL,  et al; CLEERE Study Group.  Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(6):2510-2519.

3. Zadnik  K, Mutti  DO, Friedman  NE,  et al.  Ocular predictors of the onset of juvenile myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(9):1936-1943.

20 abril, 2015

Autores:

Grace Huang, BS; Christina H. Fang, BS; Nitin Agarwal, MD; Neelakshi Bhagat, MD; Jean Anderson Eloy, MD; Paul D. Langer, MD

Resumen

Objetivo: La utilización masiva de Internet para recabar información oftalmológica por parte de los pacientes ha hecho que muchas sociedades, agrupaciones y profesionales del ámbito oftalmológico incorporen material electrónico on line destinado a la información del paciente (MEP) El objetivo de este trabajo es determinar si este material posee un nivel adecuado para su comprensión para un público no profesional y sigue las recomendaciones acerca del nivel de lectura para el público en general de la American Medical Association y el National Institutes of Health.

Resumen: Se trata de un estudio descriptivo. Se han recopilado 330 MEP on line en un periodo de tiempo entre 1 y 30 de Junio del 2014. Todos ellos fueron estudiando utilizando diez escalas: El Flesch Reading Ease test, Flesch-Kincaid Grade Level, Simple Measure of Gobbledygook test, Coleman-Liau Index, Gunning Fog Index, New Fog Count, New Dale-Chall Readability Formula, FORCAST scale, Raygor Readability Estimate Graph, y Fry Readability Graph. La media de la Flesch Reading Ease score fue de 40.7 (rango, 17.0-51.0), lo que se correlaciona con un grado de difucultad de lectura alto. Se obtuvo una puntuación de 10.4 a 12.6 para la Flesch-Kincaid Grade Level; 12.9 a 17.7 para el Simple Measure of Gobbledygook test; 11.4 a 15.8 para la Coleman-Liau Index; 12.4 a 18.7 para el Gunning Fog Index; 8.2 a 16.0 para la New Fog Count; 11.2 a 16.0 para la New Dale-Chall Readability Formula; 10.9 a 12.5 para la escala FORCAST; 11.0 a 17.0 para el Raygor Readability Estimate Graph; y 12.0 a 17.0 para el Fry Readability Graph. Mediante un análisis de la varianza se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes website para las diferentes escalas (P<0.001).

Comentario

Estados Unidos lleva ventaja con respecto al uso de Internet como fuente de información de asuntos sanitarios por los pacientes. La segunda opinión ha sido sustituida en muchos casos o al menos complementada por una búsqueda de información on line. El término cibercondriaco aún muestra poco predicamento en nuestro medio pero es una noción que nos encontraremos cada vez en más ocasiones. Este tipo de búsqueda de información muestra dos problemas fundamentales. Los sitios sin respaldo profesional a menudo muestran información de poca calidad, sesgada o presentada de forma sensacionalista cuando no fraudulenta. El paciente más instruido busca en cambio aquellos lugares que muestran un respaldo profesional solvente, ya se trate de asociaciones estatales, colegios de médicos, asociaciones profesionales, médicos de reconocido prestigio, etc. En este caso el problema no es la deficiente calidad de la información suministrada, sino el tipo de lenguaje y los conceptos allí vertidos, que en muchas ocasiones adoptan un tono profesional en vez de divulgativo. Este trabajo muestra bien a las claras que la teminología y el tono empleados por la mayoría de los MEP no es adecuado para establecer una comunicación eficaz con el paciente medio. Las causas son múltiples, entre ellas podemos destacar la incapacidad de los profesionales sanitarios de cambiar de registro y adoptar su materia para un público no especializado pero también la sombra de la judicialización. Este material muchas veces mimetiza la forma de un consentimiento informado e incluso sus objetivos, incluyendo el temor de que la falta de información relevante tenga repercusiones legales. A este respecto debe quedar claro, tanto para el médico com para el paciente, que la información on-line no sustituye al acto médico y que no puede ser utilizado para que el paciente tome decisiones por su cuenta. Tampoco es un tratado exclusivo y su carácter orientativo debe ser señalado en todas las ocasiones.

Conclusión

La información suministrada por fuentes oftalmológicas profesionales on line exige un nivel de comprensión lectora elevada, a menudo inadecuada para un perfil de paciente estándar. Este tipo de material debería ser reescrito en un nivel y tono apropiado para la población general.

AUTOR:
Pedro Beneyto.

Referencias:
1. Gal RL, Dontchev  M, Beck RW, et al; Cornea Donor Study Investigator Group.  The e(1) Nielson-Bohlman L, Panzer AM, Kindig  DA. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
(2) Walsh  TM, Volsko TA. Â Readability assessment of Internet-based consumer health information. Respir Care. 2008;53(10):1310-1315.
(3) US National Library of Medicine. How to write easy-to-read health materials. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/etr.html. Accessed June 6, 2014.

20 marzo, 2015

Autores:

Writing Committee for the Cornea Donor Study Research Group

Resumen

El Cornea Donor Study (CDS) supone un trabajo prospectivo de 80 centros con un volumen de 1090 pacientes trasplantados por 105 cirujanos. Las córneas provenían de 43 bancos de ojos. Esto la convierte en la mayor serie estudiada mediante estudio multivariante, siendo la variable dependiente la supervivencia del injerto. La mayor parte de los diagnósticos eran pacientes con distrofia de Fuchs y edema pseudofáquico o afáquico.

Se diseña un estudio prospectivo randomizado doble ciego con dos grupos de estudio: córneas provenientes de donantes mayores de 66 años y aquellas provenientes de menores de 66 años. El seguimiento fue de 10-12 años. Se define fracaso del injerto como retrasplante o córnea turbia durante un periodo superior a los tres meses y ocurrió en 224 de los participantes (21%). La probabilidad acumulada de fallo del injerto fue más elevada en pacientes con edema postquirúrgico que en distrofia de Fuchchs (37% vs 20%; hazard ratio [HR], 2.1 [99% CI, 1.4-3.0]; P<0.001) y en los pacientes con historia de glaucoma previo, sobre todo si tenían cirugía del mismo (58% con cirugía previa de glaucoma y uso de tratamiento tópico en el momento de la queratoplastia vs 22% sin ella; HR, 4.1 [99% CI, 2.2-7.5]; P<0.001).

Otros factores que resultaron significativos fueron: pacientes receptores de más de 70 años comparados con menores de 60 años (29% vs 19%; HR, 1.2 [99% CI, 0.7-2.1]; P=0.04), pacientes de raza negra (HR, 1.5; P= 0.11) y hábito tabáquico (35% vs 24%; HR, 1.6 [99% CI, 0.9-2.8]; P=0.02). El contaje endotelial y alto valor paquimétrico tras la cirugía se relacionan también con el fracaso (6% vs 41% para una densidad celular > a 2700 vs 600 micras [P=0.001]) Al año 4% vs 39% para contaje endotelial > 2700 vs 600 micras [P=0.04]) A los cinco años 2% vs 29% para un contaje endotelial >1500 vs 650 micras [P<0.001]).

Comentario

Se trata de otro artículo del Cornea Donor Study, trabajo de referencia por su elevado número de pacientes y su seguimeitno en el tiempo que ya alcanza los diez años. Los resultados son esperados, pero muestran un elevado nivel de evidencia: Los peores resultados producidos en pacientes intervenidos de cataratas hacen a los autores sugerir la hipótesis que la LIO continúa siendo una noxa hacia el endotelio corneal.

Conclusión

La mayor parte de los injertos pentrantes para la distrofia de Fuchs y el edema postquirúrgico permanecen claros 10 años después de la cirugía. La edad del donante no supone un factor de riesgo para el fracaso del injerto, pero sí lo es el diagnóstico previo (el edema postquirúrgico tiene un porcentaje de fracasos mayor), la presencia de glaucoma y lecturas anormales del contaje endotelial y la paquimetría postquirúrgicas.

AUTOR:
Pedro Beneyto.

Referencias:
1. Gal  RL, Dontchev  M, Beck  RW,  et al; Cornea Donor Study Investigator Group.  The effect of donor age on corneal transplantation outcome results of the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2008;115(4):620-626
2. Mannis  MJ, Holland  EJ, Gal  RL,  et al.  The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427.
3. Lass  JH, Gal  RL, Dontchev  M,  et al; Cornea Donor Study Investigator Group.  Donor age and corneal endothelial cell loss 5 years after successful corneal transplantation. Ophthalmology. 2008;115(4):627-632

18 febrero, 2015

Autores:

Anjo Riemens, MD, PhD1; Jacoline Bromberg, MD, PhD2; Valerie Touitou, MD, PhD3; Bianka Sobolewska, MD4; Tom Missotten, MD5; Seerp Baarsma, MD5; Carel Hoyng, MD, PhD6; Miguel Cordero-Coma, MD, PhD7; Oren Tomkins-Netzer, MD, PhD8; Anna Rozalski, MD9; Ilknur Tugal-Tutkun, MD, PhD10; Yan Guex-Crosier, MD, PhD11; Leonoor I. Los, MD, PhD12,13; Jan Geert Bollemeijer, MD14; Andrew Nolan, MD, PhD15; Joya Pawade, MD, PhD15; Francois Willermain, MD, PhD16; Bahram Bodaghi, MD, PhD3; Ninette ten Dam-van Loon, MD1; Andrew Dick, MD, PhD15; Manfred Zierhut, MD, PhD4; Susan Lightman, MD, PhD8; Friederike Mackensen, MD, PhD9; Alexandre Moulin, MD11; Roel Erckens, MD, PhD17; Barbara Wensing, MD, PhD18; Phuc le Hoang, MD, PhD3; Henk Lokhorst, MD, PhD19; Aniki Rothova, MD, PhD20

Resumen

El objetivo del trabajo es evaluar la eficacia de los diferentes regímenes de tratamiento del LVRP en la prevención de su extensión al sistema nervioso central. Para ello se realizó un estudio retrospectivo de cohortes de 17 centros europeos de referencia. Se revisan los datos clínicos, de laboratorio y pruebas de imagen de 78 pacientes diagnosticados con LVRP sin afectación del SNC, pertenecientes a un periodo de tiempo entre el 1 de enero de 1991 y 31 de diciembre de 2012.

El grupo con quimioterapia y/o radioterapia ocular está compuesto de 31 pacientes (grupo A). El tratamiento extensivo (entendiendo como tal diversas combinaciones de quimioterapia, tanto sistémica como intratecal, tratamientos de radioterapia que interesan todo el cerebro y transplante de stem cells en sangre periférica) fue utilizado en 21 pacientes (Grupo B) y la combinación de tratamiento ocular y tratamiento extensivo se utilizó en 23 pacientes (Grupo C). 3 pacientes no recibieron tratamiento y 40 pacientes en total, distribuidos entre el grupo B y C, recibieron quimioterapia sistémica.

La variable principal fue la extensión del linfoma al SNC desde un LVRP. Esto ocurrió en un total de 28 of 78 patients (36%) con una media de seguimiento de 49 meses. En el grupo A se desarrolló en 10 de 31 pacientes (32%), en el grupo B en 9 of 21 pacientes (43%) y en el grupo C en 9 of 23 (39%). La supervencia acumulada a los cinco años fue inferior en pacientes con afectación del SNC (35% [95% CI, 50% to 86%]) con respecto a los que no la tenían (68% [95% CI, 19% to 51%]; P = .003) y fue similar en todos los grupos de tratamiento (P = .10). Diferentes efectos adversos importantes ocurrieron en 9 of 40 (23%) pacientes que recibieron quimioterapia sistémica, el más frecuente de los cuales fue el fallo renal.

Comentario

El estudio muestra la baja correlación entre las diversas formas de tratamiento del LVRP y su extensión al SNC, independientemente de lo agresiva que sea la pauta. A diferencia de otras series, este estudio presenta un grupo homogéneo de pacientes con afectación exclusivamente ocular. Entre sus limitaciones, destacamos su carácter retrospectivo (que es inevitable debido a la baja frecuencia de presentación) y la falta de criterios para el uso de una u otra terapia. Generalmente la elección se basa en la costumbre y cada hospital tiene una pauta propia que aplican a todos sus pacientes. No obstante, las características de los pacientes no difieren demasiado entre los grupos de tratamiento.

El LVRP se ha tratado históricamente de varias formas, cambiantes con el tiempo, no siempre a causa de nuevas evidencias disponibles. En la actualidad la radioterapia ha perdido peso y su manera de administración ha cambiado (menor intensidad distribuída en varias sesiones), mientras que regímenes de administración intraocular son cada vez más utilizados, lo que incluye diversas pautas de metrotexate y rituximab. No existen estudios comparativos entre radioterapia y quimioterapia intraocular, lo que ocurre también con el resto de las terapias. Solo un estudio prospectivo multicéntrico a largo plazo podría determinar la utilidad relativa de cada uno, pero su realización es obviamente difícil.

Conclusiones

En esta importante serie de pacientes con LVPR el uso de quimioterapia sistémica no demostró utilidad en la prevención de la expansión al SNC y está asociado con efectos adversos más severos que el tratamiento local.

AUTOR:

Pedro Beneyto.
REFERENCIAS:
(1) Chan C-C, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.

(2) Grimm SA, Pulido JS, Jahnke K, et al. Primary intraocular lymphoma: an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group Report. Ann Oncol. 2007;18(11):1851-1855.

(3) Hormigo A, Abrey L, Heinemann M-H, DeAngelis LM. Ocular presentation of primary central nervous system lymphoma: diagnosis and treatment. Br J Haematol. 2004;126(2):202-208.

18 enero, 2015

Autores:

Adam R. Glassman, MS1; Michele Melia, ScM1

Resumen

Nuestra especialidad tiene una particularidad importante en la selección de una muestra, ya que habitualmente no tratamos con individuos, sino con ojos. Como cada individuo tiene dos ojos, potencialmente podrían ser reclutados por separado y podríamos duplicar nuestra muestra respecto al número de individuos, pero no es así. Muchos trabajos toman solo un ojo por paciente. Esto es debido a que muchas variables están fuertemente correlacionadas en los dos ojos de un mismo individuo (no se comportan como ojos diferentes, sino que tienden a mostrar un comportamiento semejante). Esto hace que la muestra no esté formada por casos independientes, lo que resta validez al estudio. El autor argumenta que la cantidad de información es vital en cualquier estudio, ya que incrementa su potencia. Más información supone una mayor precisión y según él, desechar el segundo ojo supone una pérdida que no debe permitirse. El segundo ojo puede utilizarse aumentando el número de casos o ser utilizado como control del ojo adelfo. Según el autor, introducir el segundo ojo como un nuevo caso da más información que reclutar solo un ojo, pero menos que reclutar otro ojo de otro paciente. Eso hace que exista en su opinión pocos motivos para no incluir ambos ojos, lo que supone una mejora sustancial en tiempo y costes en el estudio.

Comentario

Este es un tema recurrente en los estudios oftalmológicos. El estándar comunmente acetado es tomar un ojo por paciente. Esta es una razón muy habitual de rechazo en las revistas de prestigio.Aún así un estudio realizado recientemente en cinco revistas de alto índice de impacto, concluía que en al menos dos tercios de los trabajos esta norma no se respeta. Las técnicas estadísticas habituales se basan en la asunción de que los valores de las observaciones son independientes en cada ojo, dato que debería ser calculado e incluido en el estudio si queremos incluir dos ojos en la muestra. Ignorar la correlación inter-ojo e incluir dos ojos de un mismo sujeto conduce técnicamente a la infraestimación del error estándar y a intervalos de confianza falsamente estrechos. No creemos que las razones esgrimidas por el autor sean sólidas, el problema no es desperdiciar potencia, sino que al intentar aumentarla reclutando los dos ojos se produzca un sesgo. Una opción sería calcular la correlación de la variable estudiada entre ambos ojos de un paciente y desechar el segundo ojo si la relación es estrecha. Nuestro consejo, no obstante, es incluir solo un ojo por paciente, a menos que el segundo sea utilizado como control y no como caso diferente y ese sigue siendo el criterio que establecen las revistas más prestigiosas.

AUTOR:
Pedro Beneyto.

REFERENCIAS:

(1) Lee CF, Cheng AC, Fong DY. Eyes or subjects: are ophthalmic randomized controlled trials properly designed and analyzed? Ophthalmology. 2012;119(4):869-872.

(2) Peat J, Elliott E, Baur L, Keena V. Scientfic writing. Easy when youn know how. 6ª Ed ed. Singapore: BMJ Publishing group; 2009.

(3) Población y muestra de estudio. Julio González Martín-Moro, Belén Pilo de la Fuente, En De la idea a la publicación científica. Pedro Beneyto Martín Cap 6 Pags 51-56 ED. Soc Española de Oftalmologia, 2013.

2 diciembre, 2014

Autores:

Stefano A. Gandolfi, Nicola Ungaro, Maria Grazia Tardini,; Stella Ghirardini, Arturo Carta, Paolo Mora.

Objetivo:

Estudiar el efecto de la iridotomía periférica con láser YAG (IPL) en la prevención del aumento de PIO en una evolución de 10 años en pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria (SDP). Como objetivo secundario se determina el valor predictivo sobre el aumento de PIO a largo plazo del test de provocación con fenilefrina.

Resumen

72 pacientes con SDP fueron sometidos al test de la fenilefrina. De ellos, 29 (58 ojos) dieron un resultado positivo con elevación de la PIO (y los autores los denominan ojos de alto riesgo) y 43 (59 ojos) dieron un resultado negativo. De los 29 pacientes de alto riesgo (en los dos ojos), un ojo se asignó aleatoriamente para la realización de una IPL mientras que el ojo adelfo no fue tratado. Los 43 pacientes de bajo riesgo se mantuvieron sin tratar. Se considera como variación de PIO significativa un aumento de 5 mm o superior durante un seguimiento de 10 años. En el grupo de alto riesgo tratados se objetivó un incremento de la PIO en 3 de 21 ojos (14,3%), mientras que esto ocurrió en 13 de 21 ojos (61%) de alto riesgo no tratados. En los ojos de bajo riesgo 4 de 35 ojos (11,4%) mostraron un aumento similar. La media de tiempo sin aumento de la PIO fue de 7.99 (0.43) años para ojos tratados de alto riesgo, de 3,89 (0,68) para ojos de alto riesgo no tratados y de 7,06 (0,23) para ojos de bajo riesgo no tratados (p>0,001 entre ojos tratados y no tratados de alto riesgo, p 0,74 entre ojos tratados de alto riesgo y ojos no tratados de bajo riesgo y p<0,001 entre ojos no tratados de alto y bajo riesgo.

Comentario

Aunque el riesgo de evolución del SDP al glaucoma pigmentario es un tema sujeto a debate, el artículo da evidencia acerca del aumento de la PIO en estos pacientes a largo plazo. Una dispersión pigmentaria “activa” (incremento de los depósitos en las estructuras oculares) es un factor de riesgo, así como anormalidades concurrentes en la anatomía del iris o factores genéticos implicados. El test de la fenilefrina intenta discriminar ese tipo de pacientes de entre todos los que sufren SDP. Según los resultados, aunque los porcentajes de pacientes con aumento de la PIO son sustancialmente mayores en los test positivos, no se cumple en todos los casos y los autores no calculan el valor predictivo positivo de la prueba. El uso de la IPL sí que muestra una utilidad evidente en esos ojos. Los autores, no obstante, señalan que esa utilidad desaparece si la PIO está ya elevada de manera crónica con un trabéculum dañado.

Conclusión

Un tercio de los pacientes con SDP muestra un incremento significativo de la PIO en los 10 años de seguimiento y el test de la fenilefrina es útil considerado como factor de riesgo de esta elevación. En pacientes con test de fenilefrina positivo tratados con IPL, el riesgo de incremento de PIO se reduce sensiblemente, siendo similar al de los ojos con test negativo.

AUTOR:
Pedro Beneyto.

Referencias:

(1) Richter  CU, Richardson  TM, Grant  WM.  Pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a prospective study of the natural history. Arch Ophthalmol. 1986;104(2):211-215.

(2)Campbell  DG, Schertzer  RM.  Pathophysiology of pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 1995;6(2):96-101.

(3) Reistad  CE, Shields  MB, Campbell  DG, Ritch  R, Wang  JC, Wand  M; American Glaucoma

1 octubre, 2014

Autores del artículo original:

Claire Monnereau, MSc1; Ruth Quilendrino, MD1,2; Isabel Dapena, MD, PhD1,2,3; Vasilios S. Liarakos, MD1,2; Jose F. Alfonso, MD, PhD4; Francisco Arnalich-Montiel, MD, PhD5; Matthias Böhnke, MD, PhD6; Nicolas Cesário Pereira, MD7; Martin Dirisamer, MD8; John Parker, MD9; Konstantinos Droutsas, MD, PhD10; Gerd Geerling, MD, PhD11; Georg Gerten, MD, PhD12; Hassan Hashemi, MD13; Akira Kobayashi, MD, PhD14; Miguel Naveiras, MD4; Oganes Oganesyan, MD, PhD15; Emeterio Orduña Domingo, MD16; Siegfried Priglinger, MD, FEBO8; Pavel Stodulka, MD17; José Torrano Silva Jr, MD, PhD18; Davide Venzano, MD19; Jan Markus Vetter, MD, PhD20; Evan Yiu, MD21; Gerrit R. J. Melles, MD, PhD1,2,3

Resumen del artículo:

Estudio retrospectivo multicéntrico. 18 cirujanos de 11 países intervinieron de DMEKun total de 431 ojos de 401 pacientes. Las etiologías más frecuentes fueron distrofia endotelial de Fuchs (68%) y queratopatía bullosa (31%). Tras la realizazión de DMEK se calcula la AV mejor corregida (BCAV), celularidad endotelial y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. De 275 ojos válidos para AV (excluyendo aquellos con mala AV por otras causas oftalmológicas acompañantes, rechazos corneales o aquellos que requirieron una segunda queratoplastia), mejoró en 258 eyes (93.8%), permaneció igual en 12 (4.4%) y se deterioró en 5 casos (1.8%). 217 ojos (78.9%) alcanzaron una BCVA de al menos 20/40 (≥0.5), 117 (42.5%) al menos 20/25 (≥0.8), y 61 (22.2%) de 20/20 (≥1.0). Ojos con más de 6 meses de seguimiento (n = 176) alcanzaron cifras similares de BCVA. El descenso medio de celularidad entotelial a los 6 meses fue de 47% (20%) (n = 133, P = .02). Las complicaciones intraoperatorias fueron raras, incluyendo dificultades para insertar, desdoblar o posicionar el injerto (1.2%) y hemorragias intraoperatorias (0.5%). La principal complicación postoperatoria fue el desprendimiento del injerto (34.6%). El 20.4% requirió otro procedimiento adicional de introducción de burbuja, ocasionalmente un segundo procedimiento (2.6%) e incluso un tercero (0.7%). El 17.6% requirió una segunda queratoplastia.

 

Comentario al artículo:

Los resultados del estudio son favorables al paso a la DMEK de los cirujanos de superficie ocular, una técnica que aún se encuentra porcentualmente por detrás de otras técnicas de queratoplastia lamelar como la DSAEK. Además de referir buenos resultados, de los 11 cirujanos, 10 continuaron con la DMEK como técnica estándar y solo uno no lo hizo. La AV y el contaje endotelial no parecen estar influenciados por la curva de aprendizaje, pero sí lo está el porcentaje de desprendimientos del injerto. Llama la atención el bajo número de complicaciones intraoperatorias (1,6%). En el estudio no se informa de cuántos cirujanos practicaban previamente queratoplastia penetrante y cuantos DSAEK, aunque se infiere que la mayoría provienen de éste último grupo.
Sería interesante conocer este último dato para sopesar si la DSAEK es un paso intermedio importante para el aprendizaje en DMEK o por el contrario es innecesario. Otros datos merecen señalarse. 282 injertos (65%) fueron obtenidos directamente por el cirujano, con un éxito en un 92 % de casos, mientras que el resto fueron proporcionados por un banco de ojos. Los autores sugieren además que los resultados son mejores en los tejidos cultivados que en los guardados en frío en los medios de conservación habituales.

Conclusión:

La DMEK parece tener una curva de aprendizaje accesible para la mayor parte de cirujanos experimentados de superficie ocular. Los autores señalan tres puntos a tener en cuenta: cuidar la preparación del tejido por el mismo cirujano, prevenir en lo posible los desprendimientos del injerto y obtener tejidos provenientes de cultivo.

Autor del comentario:

Pedro Beneyto.
1 septiembre, 2014

Autores del artículo original:

Joel E. Chasan, MD1; Bill Delaune, PhD2; April Y. Maa, MD1,3; Mary G. Lynch, MD1,3

Resumen del artículo:

La telemedicina es un método clínico especialmente indicado para aquellos pacientes que tienen un acceso limitado a los servicios médicos presenciales. Es un estudio retrospectivo del Atlanta Veterans Affairs Medical Center, realizado entre octubre de 2008 y marzo del 2009 para screening de la retinopatía diabética. (RD). Los pacientes con hallazgos patológicos fueron referidos a una consulta oftalmológica para un estudio posterior. Se recogen datos demográficos, diagnóstico obtenido por telemedicina (y posteriormente por consulta oftalmológica presencial), número de procedimientos quirúrgicos, medicaciones y prescripciones refractivas. De 1935 sujetos sometidos a screening fueron referidos a la consulta oftalmológica 465 (24%). Los diagnósticos más comunes fueron RD sin afectación macular (43,2%), transtornos de tipo neuropsicológico (30,8%), opacidad de medios (19,1%) y edema macular (5,6%). El porcentaje de concordancia en los diagnósticos fue del 90,4 % para el total de las patologías, siendo la sensibilidad del 73,6%. Por patologías, los mejores resultados distribuidos por patologías fueron para la retinopatía diabética de fondo (concordancia de 89,9%, sensibilidad de 88,4%) y los peores el edema macular diabético (concordancia 94 %, sensibilidad 56 %). Esta última patología fue también la que requirió el mayor número de visitas oftalmológicas, tests diagnósticos y procedimientos quirúrgicos.

 

Comentario al artículo:

La telemedicina es un campo en expansión, pero sus resultados deben ser evaluados con cuidado antes de su puesta en funcionamiento. El screening de la población diabética es una elección aparentemente obvia para este tipo de técnicas. En este trabajo observamos unos resultados buenos en cuanto se refiere a la concordancia entre diagnósticos entre la telemedicina y el servicio de oftalmología. Sin embargo, una lectura más cuidadosa de los resultados nos ofrece datos interesantes: la sensibilidad (un parámetro más útil) no es tan buena y es inaceptablemente baja en el diagnóstico del edema diabético (56%). Por otro lado el diseño del trabajo, que evalúa solo los pacientes que han sido derivados a consulta especializada y no a la totalidad de la población no permite la medida de la especificidad, un parámetro especialmente valioso para los trabajos de screening. Aún más importante que determinar los falsos positivos es evaluar los falsos negativos, aquellos pacientes con patología que no fueron detectados por el screening. Como la sensibilidad y especificidad son vasos comunicantes (definir criterios estrictos de diagnóstico para aumentar la sensibilidad significa disminuir la especificidad y viceversa), una sensibilidad alta para la totalidad de los diagnósticos, como la que muestra este estudio, cabe sospechar que esté acompañada de una sensibilidad no tan buena. Existen otros sesgo: existe un gran número de pérdidas (21%) y problemas de generalización (la población tiene una edad media alta).

Conclusión:

Aunque la telemedicina es una herramienta poderosa en el manejo de la dispersión geográfica y para la optimización de recursos, necesita . Numerosos estudios, como ocurre en este, no tienen en cuenta la especificidad de la prueba y tienen el peligro de infraestimar el número de pacientes con patología.

Autor del comentario:

Pedro Beneyto.
1 agosto, 2014

Autores del artículo original:

Yuichi Uchino, MD; Miki Uchino, MD; Norihiko Yokoi, MD; Murat Dogru, MD; Motoko Kawashima, MD; Naoko Okada, PhD; Takaaki Inaba, MS; Shusaku Tamaki, MS; Aoi Komuro, MD; Yukiko Sonomura, MD; Hiroaki Kato, MD; Pablo Argüeso, PhD; Shigeru Kinoshita, MD; Kazuo Tsubota, MD

Resumen del artículo:

Se realizó un estudio transversal en 96 trabajadores de mediana edad usuarios de pantallas de ordenador. Se les preguntó acerca del número de horas de uso de la pantalla, así como la frecuencia de los síntomas oculares, consignada mediante un cuestionario. Se realizó además un un estudio clínico mediante test de Schirmer, BUT y tinciones vitales y los sujetos fueron encuadrados en las siguientes categorías: Ojo seco, probable ojo seco y población normal. Se recolectaron lágrimas del fornix conjuntival inferior tras instilación de 50 μL de suero salino estéril a fin de determinar la concentración de la MUC5AC, expresada como nanogramos de MUC5AC presentes en las proteinas lagrimales totales (en miligramos). Se utilizó la prueba no paramétrica de Hodges-Lehmann al 95% para la comparación de esta determinación entre grupos.

Los resultados fueron los siguientes: Se diagnosticaron un 9% de sujetos con ojo seco y 57% con probable ojo seco. La concentración de MUC5AC fue menor en los sujetos con ojo seco que en la población normal (P = .02; estimador de Hodges-Lehmann , −2.17; 95% IC, −4.67 a −0.30). También fue menor en aquellos sujetos que trabajaban más de 7 horas con pantallas comparado con aquellos que trabajaban menos de 5 horas (P = .049; diferencia estimada, −1.65; 95% CI, −3.12 a 0.00)Y por último, fue menor en los sujetos sintomáticos que en los asintomáticos (P = .001; diferencia estimada, −1.71; 95% CI, −2.86 a −0.63).

Comentario al artículo:

La MUC5AC es responsable de propiedades reológicas de las secreciones mucosas debido a su carácter hidrofílico (resultado de su glicosilación), lo que ayuda a la lubricación de la superficie epitelial. Se ha demostrado que su concentración disminuye en el ojo seco con síndrome de Sjögren, pero además los autores demuestran que puede ser afectada por factores tales como el descenso de la frecuencia de parpadeo y de la humidificación ocular propio de los usuarios de pantallas de ordenador. No obstante el significado real de este hallazgo y las implicaciones clínicas son desconocidas. Uno de los mayores problemas en el manejo del ojo seco es la disparidad entre los hallazgos clínicos, la sintomatología referida por los pacientes y las determinaciones cuantitativas, por lo que el estudio de las anormalidades bioquímicas subyacentes cobra una importancia determinante y posiblemente en el futuro sea una de las mejores armas en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

Conclusión:

El uso prolongado de pantallas de ordenador, particularmente en aquellos sujetos con doagnóstico o síntomas de ojo seco se acompaña de un descenso significativo de MUC5AC.

Autor del comentario: 
Pedro Beneyto.

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