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Categoría: American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola

20 abril, 2015

Autores:

Chee SP, Yang Y, Ti S

Resumen

Objetivo: Analizar los resultados de la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo (LF) en los dos primeros años en un clínica oftálmica.

Métodos: Se trata de un estudio de comparación de tratamiento no aleatorizado con controles históricos pareados. Se estudiaron de forma prospectiva los resultados y complicaciones de todas las cirugías de cataratas asistidas con LS (capsulotomia y fragmentación nuclear) realizadas en el Singapore National Eye Centre entre mayo de 2012 y diciembre de 2013. Se compararon resultados de los cirujanos con más de 50 casos con una muestra de casos históricos de similar edad, longitud axial y cilindro preoperatorio. Se compararon las siguientes variables visuales a las seis semanas: agudeza visual sin corrección – AVSC, error absoluto medio – EAM, error cuadrático medio – ECM y equivalente esférico -EE.

Resultados: Fueron intervenidos 1105 ojos (de 803 pacientes) por 18 cirujanos. La mayoría eran mujeres (56,9%) y de raza asiática (90,9%), con una edad media de 66,1±11,0 años. Las complicaciones intraoperatorias fueron hemorragia subconjuntival (26,2%), ojal capsular anterior (0,81%), rotura capsular posterior (0,27%), pérdida de succión (0,45%), hemorragia iridiana (0,09%) e incisión endotelial (0,09%). No hubo luxaciones de núcleo. Los resultados visuales de 794 cirugías asistidas con LF se compararon con 420 controles.

El porcentaje de pacientes con AVSC mejor de 20/25 fue superior en el grupo de LF (68,6% vs 56,3%, p < 0,001), mientras que no hubo diferencias en EAM (0,30±0,25 D vs 0,33±0,25, p=0,062) y ECM (0,16±0,27 D vs 0,17 ± 0,28, p=0,065). El EE en pacientes con objetivo emetropía y astigmatismo prequirúrgico menor de 1,5 D sí fue significativo (-0,080,36 D vs -0,13 ± 0,4 D, p=0,034).

Conclusiones: La cirugía de catarata asistida con LF tiene una baja tasa de complicaciones. Los casos, comparado con los controles, tuvieron estadísticamente mejor porcentaje de pacientes con AVSC mejor o igual a 20/25 y mejor EE, pero el EAM no fue significativo.

Comentario

La cirugía de catarata con LF se está popularizando en los últimos años, pues permite realizar una cirugía de catarata más reproducible, aumentando la seguridad del procedimiento. El artículo muestra los resultados obtenidos en un centro terciario de elevado volumen quirúrgico (más de 15.000 cataratas al año), con especial énfasis en los resultados visuales, comparándolos con controles históricos intervenidos con la técnica “clásica”. El LF empleado fue el Victus (Bausch and Lomb).

Los resultados de los casos con FL en cuanto a seguridad fueron muy buenos, con una baja tasa de complicaciones. La más frecuente (26,2%) fue la existencia de hiposfagma secundario a la succión del LF. Tal complicación fue etiquetada como leve en el 92% de los casos. El resto de complicaciones fueron menores del 1%, con tan solo un 0,27% de incidencia de ruptura capsular posterior. Un 8,2% de las capsulotomias anteriores fueron incompletas, siendo menos frecuentes si se hidrataba mejor la córnea entes del acoplamiento. Es por lo tanto un procedimiento seguro, pero se echa en falta la comparación de estos resultados con los de cirugías sin LF realizadas en ese centro. A buen seguro, el alto número de cirujanos incluidos (18) dificulta tal comparación. Los autores, en todo caso, refieren una tasa de ruptura capsular posterior en su centro del 1,4%, superior pues a la encontrada en cirugía asistida con LF. Para evitar sesgos derivados de la existencia de numerosos cirujanos y su posible curva de aprendizaje, los autores compararon los resultados visuales de tan solo dos de los cirujanos, tras superar una curva de aprendizaje establecida en 50 cirugías. Tales resultados fueron superiores en el grupo de cirugías asistidas con LF (Tabla 2 adjunta). Con todo, tal mejoría en los resultados visuales no parece clínicamente significativa, como reconocen los propios autores, aunque sí podría ser relevante en casos con LIO Premium.

Conclusión

Los resultados de este estudio parecen apoyar la bondad en cuanto a seguridad y eficacia de la cirugía de catarata asistida por LF. En todo caso, parece que la ventaja es mínima y clínicamente poco significativa. El avance aportado por el LF en la cirugía de catarata no ha sido muy relevante, y su precio ha ayudado a su escasa difusión. Por el momento no sustituye a la facoemulsificacion, sino que la complementa. Y no debemos olvidar los “inconvenientes” que asocia (logísticos fundamentalmente). En un futuro, si se consigue “aspirar” el material fragmentado por el láser e introducir lentes reconstituidas a través de una mínima incisión en el saco capsular, esta técnica podrá desplazar a la facoemulsificación. Por el momento, solo ha llegado para ayudarla.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

20 marzo, 2015

Autores:

Van de Vaarrt R, Weaver MA, Lefebvre C, Davis RM

Resumen

Objetivo: Investigar la asociación entre síndrome de ojo seco (SOS) y ansiedad y depresión.

Métodos: Se trata de un estudio de casos y controles retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes vistos en un hospital entre julio de 2008 y junio de 2013. Se calculó de forma independiente el ratio de probabilidad (odds ratio, OR) entre SOS y ansiedad y depresión. Se calculó también el OR entre SOS y artritis reumatoide (AR), dada la conocida relación entre ambas, para validar el abordaje estadístico.

Resultados: Se evaluaron un total de 460.611 historias, incluyendo 7207 pacientes con SOS, 20004 con ansiedad y 30100 con depresión. El OR ajustado para SOS y ansiedad fue 2,8 (95% CI 2,6-3,0) y para SOS y depresión fue de 2,9 (95% CI 2,7-3,1)

Conclusiones: Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre SOS y depresión y SOS y ansiedad. Tales asociaciones tienen implicaciones para el oftalmólogo en el manejo y tratamiento del SOS.

Comentario

Diferentes estudios han apuntado una relación entre SOS y ansiedad y depresión, con mayor prevalencia de la afección ocular en pacientes con tales trastornos psiquiátricos. Pero tales estudios son realizados en muestras pequeñas o en pacientes añosos, que presentan mayor incidencia de ojo seco. Por ello, los autores de este estudio realizan, a través de la codificación empleada en una centro terciario, la determinación de la prevalencia de tales enfermedades, para después calcular el OR de asociación entre ellas. Y realizan también el calculo con la AR, cuya asociación con el SOS es bien conocida.

Los resultados no deben sorprender a nadie habituado al manejo de pacientes con SOS. Se hallan OR significativos entre el SOS y ambos trastornos psiquiátricos, ambos muy similares, cercanos a 3 (tres veces más probabilidad de tener SOS si se padece ansiedad o depresión). La asociación hallada entre SOS y AR es también significativa, como también cabía esperar. La existencia de esta relación, en una muestra de más de 7000 pacientes con ojo seco, hace que el oftalmólogo deba descartar su existencia en pacientes con SOS, pues posiblemente su manejo correcto permita una mejoría del SOS. Del mismo modo, los psiquiatras deben hacer un cribado de la existencia de síntomas de ojo seco entre sus pacientes, para remitir al oftalmólogo los casos sospechosos.

El estudio presenta limitaciones (retrospectivo, no evalúa el impacto de medicación antidepresiva como posible causa de SOS, estudia una población determinada de Carolina del Norte) pero confirma de manera significativa una relación entre SOS y ambos trastornos que otros estudios ya habían apuntado.

Conclusión

El médico debe tener en mente esta relación a lo hora de tratar pacientes con SOS, para realizar un abordaje completo de los pacientes y remitir a psiquiatría los pacientes que lo requieran. Este y otros estudios apoyan la creciente tendencia de crear consultas monográficas y multidisciplinares de SOS, en las que existe un apoyo psicológico o psiquiátrico accesible para el paciente, como forma de abordaje integral de su patología.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

23 febrero, 2015

Autores:

Chan TCY, Lam JKM, Jhanji V, Li EYM

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados del implante primario de lente intraocular (LIO ) en cámara anterior frente al implante secundario de LIO fijada a esclera en cirugías de catarata complicada.Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron cirugías de catarata complicadas con implante de LIO primario en cámara anterior (ACIOL) o secundario de LIO fijada a esclera (SFIOL) de enero de 2004 a diciembre de 2009. Las variables principales evaluadas fueron la AVMC y las complicaciones postquirúrgicas.

Resultados: Se incluyeron 89 ojos en el grupo ACIOL y 74 ojos en el grupo SFIOL. El seguimiento medio fue de 64,1±36,7 meses. La AVMC logMAR media al año fue de 0,32±0,54 en el grupo ACIOL y de 0,34±0,21 en el grupo SFIOL (p=0,734). La AVMC logMAR media al final del seguimiento fue de 0,68±0,54 y 0,61±0,47 respectivamente (p=0,336). El grupo ACIOL tuvo más complicaciones postoperatorias precoces (p<0,001). No hubo diferencias en complicaciones tardías entre ambos grupos (p=0,100). Un análisis de regresión mostró que ambos grupos tiene una AVMC media final similar (p=0,927) mientras que la presencia de una complicación tardía se asociaba con un peor resultado visual final (p=0,000).

Conclusiones: Este estudio muestra que no hay diferencias a largo plazo en los resultados visuales y perfil de complicaciones tras el implante primario de ACIOL o secundario de SFIOL en cirugías de catarata complicadas sin soporte capsular adecuado.

Comentario

Sin duda pocos gustamos de encontrarnos en la tesitura de que tipo de lente implantar si no tenemos un soporte capsular adecuado tras una cirugía de catarata complicada, así como en que momento implantarla. Este estudio retrospectivo pretende ayudarnos en tal situación, comparando la eficacia (medida en agudeza visual final) y seguridad (complicaciones) del implante primario de una lente de cámara anterior frente al secundario (lo que supone ya una desventaja, pues se requiere una segunda cirugía) de una lente fijada a esclera.Ambos grupos de pacientes eran similares, aunque el grupo ACIOL tenía una edad media mayor (p<0,001), algo lógico si pensamos en que la decisión de implantar uno u otro tipo de LIO está condicionado generalmente por la edad, pues se espera que la posible queratopatía bullosa post ACIOL aparece en un tiempo superior a la esperanza de vida del ese paciente. Los resultados visuales al año y al final del seguimiento fueron similares en ambos grupos, con una proporción similar de ojos con AVMC final igual o superior a 0,5.

En cuanto a las complicaciones, el grupo ACIOL presentó más complicaciones precoces (en el primer mes tras la cirugía), (69% vs 39,2%, p<0,001), siendo significativa la diferencia en edema corneal transitorio (66,6% vs 21,6%) y restos de córtex en cámara anterior (14,6% vs 1,4%). Por el contrario las complicaciones tardías (tras un mes de la intervención) fueron más frecuentes en el grupo SFIOL (25,8% vs 37,8%, p=0,100), sin significación en ninguna de ella pero un porcentaje del 23% de los casos con PIO>21 mmHg en grupo SFIOL frente al 13,5% del grupo ACIOL. A destacar que el porcentaje de queratopatía bullosa (que podríamos suponer mayor en el grupo ACIOL) fue similar en ambos grupos (12,4% vs 10,8%, p=0,783). Los resultados visuales fueron mejores en aquellos pacientes sin complicaciones a largo plazo, como era de esperar, sin diferencias entre ambos grupos. Se realizó un modelo de regresión lineal múltiple para identificar factores determinantes de la AVMC final. Sólo la presencia de complicaciones tardías afecta a tal visión, no influyendo la cirugía prevista, la edad del paciente, la visión al año ni las complicaciones precoces. En cualquier caso, si existen complicaciones tardías la agudeza visual final es peor en el grupo ACIOL, debido a que el tipo de complicaciones que aparecen en este grupo (queratopatía bullosa, EMQ o DR) son más determinantes de una mala visión final que las típicas del grupo SFIOL (HTO, uveítis anterior crónica o tilt de la LIO).

Hoy en día tenemos otra alternativa en estos casos de ausencia de soporte capsular tras cirugía de catarata complicada, como son las lentes de anclaje iridiano, que se pueden poner de forma primaria o en un segundo tiempo. El artículo no hace siquiera mención a esta otra alternativa.

Conclusión

En definitiva, ambos tipos de cirugía consiguen resultados visuales similares, con la misma tasa de complicaciones tardías. El uso de ACIOL no está “bien visto” hoy en día, pero sigue siendo una excelente opción, sobre todo en pacientes de edad avanzada.AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

23 enero, 2015

Autores:

Rayess N, HoustonSKS, Gupta OP, Ho AC, Regillo CD

Resumen

Objetivo: Determinar los resultados a 3 años del tratamiento durante 1 a 3 años de ranibizumab o bevacizumab usando una pauta “treat-and-extend” en pacientes con DMAE exudativa.

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron 212 ojos de 196 pacientes diagnosticados de DMAE exudativa entre enero de 2009 y marzo de 2013. Todos ellos fueron tratados con ranibizumab o bevacizumab durante un mínimo de un año, usando la pauta “treat-and-extend”. Las variables medidas fueron el cambio en la AVMC, proporción de ojos perdiendo menos de 3 líneas, proporción de ojos ganando más o al menos 3 líneas, cambio en el grosor macular central y número medio de inyecciones al año, dos y tres años.

Resultados: El seguimiento medio fue de 1,88 años (mediana 2 años). La AVMC media basal era de 20/139, mejorando a 20/79 (p<0,001) al año de seguimiento, manteniéndose en 20/69 y 20/64 a los 2 y 3 años de seguimiento (p<0,001). El grosor central medio basal fue de 351 micras, con un descenso significativo a 285, 275 y 276 micras al año, 2 y 3 años de seguimiento (p<0,001). Los pacientes recibieron de media 7,6, 5,7 y 5,8 inyecciones en cada año de seguimiento. Al final del seguimiento, el 95% de los ojos habían perdido menos de 3 líneas de AVMC y el 34,4% habían ganado 3 o más líneas de AVMC.

Conclusiones: La pauta “treat-and-extend” es efectiva en conseguir y mantener mejorías anatómicas y visuales en pacientes con DMAE exudativa durante 3 años de seguimiento.

Comentario

No hay duda alguna sobre la eficacia del empleo de ranibizumab o bevacizumab en el tratamiento de la DMAE exudativa. Sin embargo, sí existen sobre la pauta ideal de tratamiento, pues la pauta de inyección mensual supone consultas e inyecciones mensuales, con el coste económico y de seguridad que ello conlleva. Por otro lado, realizar inyecciones cada 4 meses presenta peores resultados visuales. El tratamiento según necesidad, conforme al OCT, también ha demostrado resultados algo inferiores al tratamiento mensual. La pauta “treat-and-extend” realiza inyecciones mensuales hasta que no hay signos de actividad en OCT. A partir de ese momento va espaciando las visitas dos semanas cada vez, hasta que aparece actividad, momento en que se reduce el periodo en dos semanas. En cada visita el paciente recibe una inyección, independientemente de la actividad de la membrana neovascular. De este modo se reduce el número de visitas e inyecciones, manteniendo buenos resultados visuales, como demuestra este estudio, en el que el 27,8% de los ojos completaron tres años de seguimiento. Gracias a esta pauta, los pacientes recibieron una media de 7,6 inyecciones en el primer año, 5,7 en el segundo y 5,8 en el tercero, ahorrando un 50% de inyecciones frente a la pauta mensual, consiguiendo buenos resultados visuales (Figura 1) y anatómicos (Figura 2). El uso de inyecciones periódicas, sin esperar a la actividad, supone un menor riesgo de complicaciones, como la hemorragia submacular. El estudio es único, por su seguimiento y número de ojos, pero tiene varias limitaciones. Se echa en falta información desglosada sobre los resultados visuales y anatómicos de los pacientes que alcanzaron 3 años de seguimiento. Es, además, un estudio retrospectivo, no controlado, en el que la mayoría de los pacientes solo alcanzaron un año de seguimiento, lo que puede suponer un sesgo para los resultados, pues los pacientes sin respuesta podrían haber perdido el seguimiento. Además, se emplean bevacizumab y ranibizumab, y la agudeza visual se estimó en Snellen, algo poco ortodoxo hoy en día en estudios de patología retiniana.

Conclusión

Este estudio avala lo que hoy es la pauta más empleada hoy en día en el tratamiento de la DMAE exudativa (un 77,8% de especialistas de retina así lo afirmaron en una encuesta). Se consiguen buenos resultados visuales y anatómicos con un descenso en el número de visitas e inyecciones intravítreas.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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2 diciembre, 2014

Autores:

Chan TCY, LI EYM, Wong VXY, Jhanji V.

Resumen

Objetivo: Analizar los casos de queratitis infecciosas asociadas a uso de ortoqueratología (orto-K) en un hospital terciario de Hong Kong entre 2003 y 2013.

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se analizaron queratitis infecciosas atribuibles a orto-K. Se analizaron las características clínicas, evaluación microbiológica y resultados terapéuticos.

Resultados: Se incluyeron un total de 23 pacientes )16 mujeres, edad media 15±4,2 años, rango 9-23). Todos los pacientes habían usado orto-K una media de 2,7±2.8 años (rango 3 meses-10 años) antes del debut de la infección. La clínica incluyó infiltrado corneal (n=14, 60,9%) y perineuritis corneal (n=12, 52,2%). Quince ojos (65,2%) tuvieron cultivo positivo del raspado corneal, siendo el microorganismo aislado más frecuente Pseudomona aeruginosa (n=6), seguido de Staphylococcus coagulasa negativos (n=5) y Acanthamoeba (n=3). Cinco casos de Pseudomona y otros cinco de Acanthamoeba se identificaron de las lentillas o el liquido de conservación. La duración media del cuadro fue de 31.9±34.9 días (rango 6-131 días). Todos los pacientes respondieron al tratamiento médico, sin requerir tratamiento quirúrgico de urgencia. La AVMC mejoró de 20/83 a 20/28 (p<0,001).

Conclusiones: Las queratitis infecciosas asociadas a orto-K siguen siendo un serio problema, sobre todo en áreas con alta prevalencia de miopía. Un diagnóstico clínico y microbiológico precoz junto a un tratamiento intensivo pueden mejorar los resultados visuales finales.

Comentario

El uso de lentillas nocturnas para corregir pequeñas cantidades de miopía, evitando el porte de las mismas durante el día, se ha generalizado en los últimos años. El uso de esta técnica, ortoqueratología, asocia riesgos de hipoxia e infección que no siempre se comunican al paciente en los gabinetes de Óptica donde se prescriben. El artículo analiza los casos ocurridos durante 10 años en un área con alta prevalencia de miopía (61,5% en niños de 12 años).

Es importante conocer las características epidemiológicas de los pacientes afectos, pues puede ser similar a la encontrada en nuestro área. En el estudio se encontraron casos en pacientes de 9 a 23 años, algunos con un uso de orto-K durante poco tiempo (solo tres meses). La mayoría de los pacientes presentaban ojo rojo doloroso con disminución de agudeza visual, y el cuadro clínico característico de infiltrado corneal o perineuritis. El tratamiento pautado a los pacientes fue el estándar, con quinolonas en infiltrados periféricos y de pequeño tamaño y colirios reforzados en formas centrales o de mayor tamaño. Es significativo reseñar que los pacientes eran hospitalizados para recibir el tratamiento tópico durante una media de 15 días (rango 5-31 días). De todos los casos de queratitis infecciosas asociadas al uso de lentes de contacto que se recogieron durante ese periodo de 10 años, el 19% fueron por orto-K, porcentaje que subía al 37,5% en queratitis por Acanthamoeba. En nuestra experiencia también hemos notado un repunte de la incidencia de esta queratitis por uso de orto-K, incluso en forma “epidémica” (tres casos en pocas semanas en pacientes vistos por el mismo optometrista). También es importante reseñar que casi un 40% de los casos en que el cultivo del raspado corneal fue negativo hubo positividad en los cultivos de lentes y su solución. Es importante siempre en las queratitis infecciosas asociadas al uso de LDC remitir a cultivo ambas.

Los autores concluyen (y cito textualmente) “Los resultados de este estudio sirven para reiterar el riesgo potencial de queratitis infecciosa asociado a la orto-K. Es esencial para los optometristas explicar tales riesgos al paciente y a sus padres, y proporcionar controles frecuentes y consejos sobre los signos y síntomas de las queratitis para que los pacientes busquen atención médica pronto”.

Conclusión

El uso de la ortoqueratología puede asociar importantes efectos adversos, como las queratitis infecciosas. El riesgo de sufrir una infección es más de cinco veces mayor que si se emplean LDC diarias, lo que debe ser comunicado al paciente al iniciar su uso.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

24 noviembre, 2014

Resumen

Objetivo: Evaluar las características clínicas y resultados terapéuticos de pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo comparativo en el que un ojo de 126 pacientes consecutivos con Posner-Schlossman fue estudiado mediante PCR. Se comparó la forma de presentación y la evolución de los pacientes CMV positivo (68 ojos) y CMV negativo (58 ojos).

Resultados: Se observó una severa pérdida endotelial (p<0,001) y un mayor número de ojos que habían necesitado cirugía filtrante (p=0,017) en los pacientes CMV positivo. Todos los ojos CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico al 2% presentaron PCR negativo en las siguientes muestras. Durante el seguimiento, el número medio de fármacos antiglaucomatosos descendió y se observó una frecuencia similar de picos hipertensivos en ambos grupos (p=0,358). Los pacientes CMV positivos con una duración de la enfermedad superior a los cinco años necesitaban con más frecuencia cirugía de glaucoma (p=0,024). Todos los pacientes operados presentaban PCR negativa en el momento del pico hipertensivo, pero asociaban sinequias anteriores periféricas severas y obstrucción pigmentaria. Ambos grupos mostraron un descenso endotelial similar (p=0,243), así como similar probabilidad de pérdida endotelial progresiva (p=0,219).

Conclusiones: El tratamiento con Ganciclovir fue efectivo para eliminar la carga viral, ayudar al control tensional y preservar el endotelio corneal en pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo. Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto puede disminuir el riesgo de glaucoma avanzado y evitar la cirugía de glaucoma en casos de larga evolución.

Comentario

Para cualquier especialista en uveítis el manejo de la uveítis asociada a CMV es un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. El tratamiento oral o intravenoso mantenido (necesario en muchas ocasiones por la alta tasa de recidivas al retirar el tratamiento) asocia en ocasiones importantes efectos secundarios, por lo que algunos autores han planteado el empleo de Ganciclovir tópico de forma crónica en el manejo de estos pacientes. Por otro lado, es importante saber que en los últimos años se ha encontrado evidencia de la asociación del CMV con cuadros clínicos compatibles con Posner-Schlossman o uveítis heterocrómica de Fuchs, por lo que en pacientes con estos cuadros de “uveítis primariamente ocular”, sobre todo si presentan recidivas frecuentes, pérdida endotelial severa o picos hipertensivos, es importante realizar el despistaje clínico (descartando precipitados característicos) o molecular (PCR) de la infección por CMV en cámara anterior.

Los autores analizaron la presentación y evolución clínica de pacientes con características clínicas compatibles con Posner-Schlossman a los que se realizó PCR para CMV. Los CMV positivos fueron tratados con ganciclovir tópico al 2% (el disponible comercialmente en España tiene una concentración del 0,15%) con pauta de inducción el primer día de cada 2-3 horas seguida de un tratamiento continuado cada 4 horas. Se realizó una PCR de control a los 3 meses de tratamiento, así como en cada episodio de crisis hipertensiva o edema corneal.

En cuanto a las características clínicas en el momento de la PCR, los grupos eran similares en cuanto a edad, sexo y porcentaje de pacientes pseudofáquicos. La duración del cuadro presentaba tendencia a la significación, con mayor duración en el grupo CMV positivo (p=0,054). Este grupo también había recibido cirugía del glaucoma con mayor frecuencia (unas diez veces más, p=0,017). Del mismo modo, el recuento endotelial era significativamente más bajo y la AVMC era peor en el grupo CMV positivo. Debemos tener estas diferencias en mente cuando evaluamos un paciente con UAA crónica con picos hipertensivos tipo Posner-Schlossman, pues deben ser claves para sospechar una posible infección por CMV, que indicará la necesidad de una PCR diagnóstica.

Todos los casos CMV positivo tratados con Ganciclovir experimentaron mejoría clínica al mes (reducción del edema, control de la PIO y ausencia de inflamación) y negatividad de la PCR a los tres meses de inicio del tratamiento. Necesitaban, además, menor número de colirios antiglaucomatosos para el control tensional. En 25 ojos (36,76%) CMV positivo aparecieron picos hipertensivos y fallos del tratamiento durante el seguimiento. Los cinco casos en los que se evidenció inflamación y PCR positivo habían abandonado el tratamiento por su cuenta. En el resto de casos el pico hipertensivo no se acompaño de inflamación ni PCR positiva, pero sí se evidenció acúmulo de pigmento trabecular y sinequias periféricas. Se requirió cirugía filtrante en ocho de estos ojos ojos (32%). Por último, es importante reseñar que el tratamiento con Ganciclovir detuvo el descenso en la celularidad endotelial en el grupo CMV positivo, existiendo una tasa de pérdida endotelial similar a la del grupo CMV negativo.

Los autores comparan la tasa de recurrencia en pacientes CMV positivo según el tratamiento recibido, que ha sido publicado como del 84,61% con tratamiento sistémico, del 57,14% en pacientes tratados con Ganciclovir tópico al 0,15% y del 7,35% en el presente estudio. Los autores recomiendan esta concentración, pues debe alcanzar mayores concentraciones en cámara anterior, así como mantener el tratamiento de forma crónica, para preservar el endotelio en este grupo de pacientes tan vulnerable. El control de la PIO y la necesidad de cirugía filtrante está más relacionada con la duración de la enfermedad y las secuelas propias de la uveítis que con la recidiva de la enfermedad, como demuestra el hecho de que ninguno de los pacientes con picos hipertensivos tratados con Ganciclovir presentaban carga viral positiva, así como la mayor probabilidad de necesitar cirugía filtrante que tenían los pacientes con una duración del cuadro superior a cinco años (p=0,024).

Conclusión

Los resultados del estudio apuntan a la importancia de un pronto diagnóstico en cuadros con CMV positivo, pues reduce el daño endotelial y la necesidad de cirugía filtrante. Del mismo modo indica la eficacia del tratamiento tópico con Ganciclovir al 2%, que consigue eliminar la carga viral, deteniendo la pérdida endotelial y reduciendo el número de colirios necesarios para el control tensional de los pacientes.

Por desgracia no existe preparación comercial tópica con la concentración empleada por los autores, y el precio del vial para su preparación es muy alto, lo que puede limitar su uso.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1 noviembre, 2014

Autores del artículo original:

Su C, Hu F, Wang T, Huang J, Yeh P, Lin, C, Wang I

Resumen del artículo:

Objetivo: Evaluar las características clínicas y resultados terapéuticos de pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo comparativo en el que un ojo de 126 pacientes consecutivos con Posner-Schlossman fue estudiado mediante PCR. Se comparó la forma de presentación y la evolución de los pacientes CMV positivo (68 ojos) y CMV negativo (58 ojos).

Resultados: Se observó una severa pérdida endotelial (p<0,001) y un mayor número de ojos que habían necesitado cirugía filtrante (p=0,017) en los pacientes CMV positivo. Todos los ojos CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico al 2% presentaron PCR negativo en las siguientes muestras. Durante el seguimiento, el número medio de fármacos antiglaucomatosos descendió y se observó una frecuencia similar de picos hipertensivos en ambos grupos (p=0,358). Los pacientes CMV positivos con una duración de la enfermedad superior a los cinco años necesitaban con más frecuencia cirugía de glaucoma (p=0,024). Todos los pacientes operados presentaban PCR negativa en el momento del pico hipertensivo, pero asociaban sinequias anteriores periféricas severas y obstrucción pigmentaria. Ambos grupos mostraron un descenso endotelial similar (p=0,243), así como similar probabilidad de pérdida endotelial progresiva (p=0,219).

Conclusiones: El tratamiento con Ganciclovir fue efectivo para eliminar la carga viral, ayudar al control tensional y preservar el endotelio corneal en pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo. Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto puede disminuir el riesgo de glaucoma avanzado y evitar la cirugía de glaucoma en casos de larga evolución.

 

Comentario al artículo:

Para cualquier especialista en uveítis el manejo de la uveítis asociada a CMV es un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. El tratamiento oral o intravenoso mantenido (necesario en muchas ocasiones por la alta tasa de recidivas al retirar el tratamiento) asocia en ocasiones importantes efectos secundarios, por lo que algunos autores han planteado el empleo de Ganciclovir tópico de forma crónica en el manejo de estos pacientes. Por otro lado, es importante saber que en los últimos años se ha encontrado evidencia de la asociación del CMV con cuadros clínicos compatibles con Posner-Schlossman o uveítis heterocrómica de Fuchs, por lo que en pacientes con estos cuadros de “uveítis primariamente ocular”, sobre todo si presentan recidivas frecuentes, pérdida endotelial severa o picos hipertensivos, es importante realizar el despistaje clínico (descartando precipitados característicos) o molecular (PCR) de la infección por CMV en cámara anterior.
Los autores analizaron la presentación y evolución clínica de pacientes con características clínicas compatibles con Posner-Schlossman a los que se realizó PCR para CMV. Los CMV positivos fueron tratados con ganciclovir tópico al 2% (el disponible comercialmente en España tiene una concentración del 0,15%) con pauta de inducción el primer día de cada 2-3 horas seguida de un tratamiento continuado cada 4 horas. Se realizó una PCR de control a los 3 meses de tratamiento, así como en cada episodio de crisis hipertensiva o edema corneal.
En cuanto a las características clínicas en el momento de la PCR, los grupos eran similares en cuanto a edad, sexo y porcentaje de pacientes pseudofáquicos. La duración del cuadro presentaba tendencia a la significación, con mayor duración en el grupo CMV positivo (p=0,054). Este grupo también había recibido cirugía del glaucoma con mayor frecuencia (unas diez veces más, p=0,017). Del mismo modo, el recuento endotelial era significativamente más bajo y la AVMC era peor en el grupo CMV positivo. Debemos tener estas diferencias en mente cuando evaluamos un paciente con UAA crónica con picos hipertensivos tipo Posner-Schlossman, pues deben ser claves para sospechar una posible infección por CMV, que indicará la necesidad de una PCR diagnóstica.
Todos los casos CMV positivo tratados con Ganciclovir experimentaron mejoría clínica al mes (reducción del edema, control de la PIO y ausencia de inflamación) y negatividad de la PCR a los tres meses de inicio del tratamiento. Necesitaban, además, menor número de colirios antiglaucomatosos para el control tensional. En 25 ojos (36,76%) CMV positivo aparecieron picos hipertensivos y fallos del tratamiento durante el seguimiento. Los cinco casos en los que se evidenció inflamación y PCR positivo habían abandonado el tratamiento por su cuenta. En el resto de casos el pico hipertensivo no se acompaño de inflamación ni PCR positiva, pero sí se evidenció acúmulo de pigmento trabecular y sinequias periféricas. Se requirió cirugía filtrante en ocho de estos ojos ojos (32%). Por último, es importante reseñar que el tratamiento con Ganciclovir detuvo el descenso en la celularidad endotelial en el grupo CMV positivo, existiendo una tasa de pérdida endotelial similar a la del grupo CMV negativo.
Los autores comparan la tasa de recurrencia en pacientes CMV positivo según el tratamiento recibido, que ha sido publicado como del 84,61% con tratamiento sistémico, del 57,14% en pacientes tratados con Ganciclovir tópico al 0,15% y del 7,35% en el presente estudio. Los autores recomiendan esta concentración, pues debe alcanzar mayores concentraciones en cámara anterior, así como mantener el tratamiento de forma crónica, para preservar el endotelio en este grupo de pacientes tan vulnerable. El control de la PIO y la necesidad de cirugía filtrante está más relacionada con la duración de la enfermedad y las secuelas propias de la uveítis que con la recidiva de la enfermedad, como demuestra el hecho de que ninguno de los pacientes con picos hipertensivos tratados con Ganciclovir presentaban carga viral positiva, así como la mayor probabilidad de necesitar cirugía filtrante que tenían los pacientes con una duración del cuadro superior a cinco años (p=0,024).

Conclusión:

Los resultados del estudio apuntan a la importancia de un pronto diagnóstico en cuadros con CMV positivo, pues reduce el daño endotelial y la necesidad de cirugía filtrante. Del mismo modo indica la eficacia del tratamiento tópico con Ganciclovir al 2%, que consigue eliminar la carga viral, deteniendo la pérdida endotelial y reduciendo el número de colirios necesarios para el control tensional de los pacientes.
Por desgracia no existe preparación comercial tópica con la concentración empleada por los autores, y el precio del vial para su preparación es muy alto, lo que puede limitar su uso.

Autor del comentario:

Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 octubre, 2014

Autores del artículo original:

Kymionis GD, Tsoulnaras KI, Grentzelos MA, Liakopoulos DA, Tsakalis NG, Blazaki SV, Paraskevopoulos TA, Tsilimbaris MK

Resumen del artículo:

Objetivo: Comparar la profundidad de la línea de demarcación estromal usando OCT de segmento anterior (OCT-SA) tras CXL usando dos protocolos diferentes: el protocolo estándar de Dresde (30 minutos con 3 mW/cm²) y un protocolo modificado acelerado (14 minutos a 9 mW/cm²).

Métodos: Se trata de estudio prospectivo en el que se incluyeron 52 ojos de 43 pacientes. 26 ojos fueron tratados con el protocolo estándar (grupo 1) y otros 26 con el acelerado (Grupo 2). Un mes tras la cirugía se midió la línea de demarcación con dos observadores independientes usando OCT-SA.

Resultados: No hubo diferencia significativa entre las medidas de cada observador en ambos grupos (p=0,676 en grupo 1 y p=0,566 en grupo 2). La profundidad media de la línea de demarcación fue de 337,00±46,46 micras en el grupo 1 y 322,91±48,28 en el grupo 2, no existiendo diferencia estadísticamente significativa (p=0,243) en la profundidad de la línea de demarcación entre ambos grupos.

Conclusiones: La profundidad de la línea de demarcación fue similar en ambos protocolos. El protocolo modificado acelerado proporciona la misma profundidad de tratamiento que el protocolo clásico de Dresde.

 

Comentario al artículo:

El empleo de CXL en el tratamiento del queratocono progresivo ha demostrado detener o enlentecer la progresión del queratocono, aun cuando tales resultados solo son sustentados con la suficiente evidencia científica en el momento actual para el protocolo clásico de tratamiento. Dados los inconvenientes asociados al tratamiento clásico, derivados del tiempo de cirugía (30 minutos de instilación más 30 minutos de exposición ultravioleta) en los últimos años han surgido tratamientos acelerados (algunos reducen el tiempo hasta en diez veces). La eficacia de tales tratamientos acelerados está en entredicho, por la posible poca penetración del tratamiento derivado del tiempo de exposición o el mantenimiento del epitelio corneal. Está aceptado que la línea de demarcación estromal (que delimita los queratocitos activados por el tratamiento) puede ser una guía de la profundidad del tratamiento y, de este modo, ser equivalente a su eficacia. Los autores, en un estudio anterior, encontraron una línea de demarcación más superficial en tratamientos de 10 minutos con 9 mW/cm² frente al tratamiento clásico, por lo que modificaron el tiempo de exposición a 14 minutos para aumentar la acción del tratamiento. Con este estudio pretenden comparar la eficacia “histológica” de su nuevo procedimiento acelerado con el estándar.
Los ojos fueron asignados a cada grupo de forma alternativa, no aleatorizada. Cabe reseñar que los autores no especifican los criterios de queratocono progresivo empleados para la indicación del CXL. El tratamiento se realizó tras retirar el epitelio corneal en ambos grupos, incluyendo solo estadios incipientes de queratocono.
Para reducir la variabilidad que acompaña a las medidas realizadas con el OCT-SA los autores realizaron dos medidas a través de dos observadores independientes, cuyos resultados no eran significativamente diferentes.
El estudio solo evalúa la línea de demarcación y el recuento endotelial en ambos grupos, así como el tiempo de cierre epitelial. Luego solo se puede inferir que el efecto “histológico” y la seguridad de ambos protocolos no difieren. Serán necesarios estudios que evalúen otros parámetros (curvatura corneal, histéresis corneal, etc.) y con un mayor seguimiento para determinar la posible equivalencia clínica de ambos tratamientos.

Conclusión:

Es importante conocer bien la eficacia y seguridad de un procedimiento antes de adoptarlo en nuestra práctica clínica. La irrupción de numerosos protocolos alternativos al clásico en el CXL del queratocono no ha venido, en general, acompañada de evidencia clínica que apoye su uso. Este estudio parece apuntar al tratamiento alternativo acelerado (14 minutos a 9 mW/cm²) como una posible alternativa al protocolo clásico, pero debemos ser cautos y esperar estudios con mayor evidencia que determinen su eficacia.

Autor del comentario:

Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 septiembre, 2014

Autores del artículo original:

Ostheimer TA, Burkholder BM, Leing TG, Butler NJ, Dunn JP, Thorne JE.

Resumen del artículo:

Objetivo: Describir la presentación clínica de la uveítis coincidente con debut de elevación e induración de la piel tatuada.

Métodos: Se trata de una serie de siete casos evaluados en un centro terciario durante un periodo de 18 meses en los que coincidió la presentación de una uveítis con una induración de la piel tatuada. Se realizó una completa exploración oftalmológica a todos los pacientes y una evaluación médica sistémica dirigida incluyendo serología y técnicas de imagen. En dos casos se realizó biopsia de la piel tatuada. El curso clínico de los pacientes y la respuesta al tratamiento durante un periodo de seguimiento de 1-20 meses fueron registrados. Las variables principales fueron el grado de inflamación intraocular, complicaciones oculares, agudeza visual, cambios clínicos en la piel tatuada y resultados de la biopsia.

Resultados: Cinco de los siete pacientes tenían uveítis anterior bilateral no granulomatosa, cuatro en forma crónica y una recurrente. Los otros dos pacientes presentaban una panuveítis bilateral crónica granulomatosa. Las biopsias realizadas en dos de los pacientes demostraban inflamación granulomatosa no caseificante rodeando la tinta de tatuaje en la dermis. Los cambios cutáneos se resolvieron en todos los casos, de forma más rápida en aquellos pacientes tratados con corticoides a altas dosis por la inflamación intraocular. Cinco pacientes presentaron más adelante recidivas de la inflamación intraocular coincidentes con recurrencia de la elevación e induración en los tatuajes.

Conclusiones: Estos casos representan un grupo de pacientes en los que el tatuaje cutáneo pudo producir una respuesta inmune que condujo a una inflamación simultánea de los ojos y la piel tatuada.

 

Comentario al artículo:

La aparición de granulomas en zonas de piel tatuadas en pacientes con uveítis ya se ha descrito previamente, pero en casos aislados o series de máximo tres casos. En algunos de ellos no había evidencia de sarcoidosis sistémica.
Los autores describen siete casos de pacientes con uveítis e induración simultánea de piel tatuada. Es reseñable destacar que en el artículo existe una contradicción en el periodo de tiempo en el que se recopilaron los casos, pues hablan de 18 meses en el abstract y 20 meses en la introducción. Tal laxitud en la revisión del paper no es la que solemos encontrar habitualmente para artículos propios, por desgracia.
Seis de los siete pacientes eran de raza negra, y cinco de los siete varones El rango de edad de los pacientes era de 20 a 42 años. En todos los casos el más reciente tatuaje se había realizado al menos seis meses antes del debut de la inflamación ocular y cutánea. Se realizaron pruebas dirigidas en todos los casos, con solo dos resultados remarcables (una elevación de la ECA y otra de lisozima). Es curioso resaltar que solo aquellos tatuajes o partes de los mismos con tinta negra se vieron afectados. En cuanto al tipo de inflamación ocular, cinco de los siete pacientes tenían uveítis anterior bilateral no granulomatosa, cuatro en forma crónica y una recurrente. Los otros dos pacientes presentaban una panuveítis bilateral crónica granulomatosa. Cinco de los pacientes presentaron complicaciones oculares, por lo que recibieron tratamiento inmunosupresor sistémico (todos prednisona oral, dos micofenolato y uno MTX) tras el que mejoró la inflamación ocular y cutánea. En dos de los casos se realizó biopsia cutánea, que evidenciaba granulomas no caseificantes compuestos de histiocitos rodeando el pigmento negro del tatuaje en la dermis. Dos pacientes presentaron linfadenopatías (axilares y submandibulares) sugestivas de sarcoidosis.
En algunos de los casos presentados en artículos previos (en 3 de 4 casos) los pacientes mejoraron de la inflamación ocular tras retirar por completo la piel afectada, aunque no esta clara la utilidad de esta medida en el control de la inflamación ocular.
Los autores también destacan que es ocasiones es compleja la diferenciación anatomopatológica de la histología en casos de granulomas sarcoideos o secundarios a una reacción por cuerpo extraño, así como algunas reacciones alérgicas, por lo que la histología realizada en dos de los pacientes no puede ser concluyente en el diagnóstico de sarcoidosis.
Teniendo en cuenta la fisiopatología de la sarcoidosis (determinados estímulos externos desencadenan una reacción inmune anómala) común a muchas enfermedades autoinmunes, los autores lanzan la hipótesis de que sería la tinta negra del tatuaje (que contiene numerosos elementos tóxicos) ese posible estímulo para el desarrollo de una respuesta inmune similar a la sarcoidosis. Creo que es muy aventurada tal hipótesis, puesto que bien pudieran ser cuadros de debut de sarcoidosis en los que coinciden tatuajes previos (los propios autores hablan de que hasta un total del 24% de las personas entre los 18 y 50 años en USA tienen tatuajes). Las características demográficas de los pacientes (edad media, varones, raza negra) propia de la sarcoidosis apoya esta otra hipótesis. Serían necesarios estudios de cohortes que evaluaran otros perfiles demográficos de pacientes tatuados para poder obtener hipótesis más solidas.

Conclusión:

Debemos conocer la existencia de cuadros simultáneos de inflamación intraocular y de la piel tatuada, añadiendo la búsqueda de alteraciones en tatuajes cutáneos (si existen) en la evaluación sistémica de pacientes con inflamación intraocular de causa desconocida.

Autor del comentario:

Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 agosto, 2014

Autores del artículo original:

Kamiya K, Hayashi K, Shimizu K, Negishi K, Sato M, B
Resumen del artículo:

Objetivo:

Determinar las quejas visuales, razones y satisfacción de los pacientes tras retirada de LIO multifocal.

Métodos:

Se trata de un estudio retrospectivo de 50 ojos de 37 pacientes a los que hubo que retirar la LIO multifocal. Se investigaron, antes y tres meses después de la retirada, los síntomas, motivos, características demográficas, resultados clínicos y satisfacción del paciente tras la retirada de la LIO multifocal.

Resultados:

Las queja más frecuente para la retirada de la LIO multifocal fue la visión borrosa en todas las distancias, seguida de halos y glare, visión borrosa de lejos, de cerca e intermedia. Las razones para la retirada más frecuentes fueron un descenso de la sensibilidad al contraste, fenómenos lumínicos, de origen desconocido incluyendo fallo neuroadaptativo, cálculo de LIO incorrecto, expectativas preoperatorias excesivas, decentramiento de LIO y anisometropia. La longitual axial fue de 25,13 ± 1,83 mm. De las LIOs retiradas, el 84% eran difractivas y el 16% refractivas. El 90% de las LIOs implantadas en el recambio eran monofocales. La satisfacción de los pacientes mejoró significativamente (p>0,001) de 1,22 ± 0,55 preoperatoriamente a 3,78 ± 0,97 en el postoperatorio, en una escala de 1 (muy insatisfecho) a 5 (muy satisfecho)

Conclusiones:

La retirada de LIO multifocal es necesaria en algunos pacientes tras su implante. La cirugía de recambio de la LIO parece ser una opción quirúrgica factible en pacientes insatisfechos con síntomas visuales persistentes tras implante de LIO multifocal.

Comentario al artículo:

Todos los cirujanos que implantan LIO multifocal para el tratamiento de la presbicia saben lo complejo que es manejar un paciente descontento tras la cirugía. En ocasiones la insatisfacción del paciente está producida por una leve ametropía residual o por opacificación capsular posterior. Ambas causas pueden ser tratadas con éxito en la mayoría de los casos con gafas, cirugía queratorefractiva o capsulotomía YAG. Por el contrario, algunas quejas como la visión borrosa o los halos-glare en ocasiones solo se pueden solucionar con la retirada de la LIO multifocal. El estudio pretende estudiar las causas de la retirada de la LIO y las características demográficas de los pacientes, lo que puede ser útil para la indicación quirúrgica de este tipo de LIOs.

De un total de 4608 cirugías, 50 ojos (1,08%) requirieron retirada de la LIO, mientras que 306 ojos (6,64%) presentaron quejas visuales que no eran graves o mejoraron con el tiempo, por lo que no requirieron la retirada de la LIO. Este tipo de estadísticas deben ponerse en contexto de tiempo (cirugías practicadas entre 2005-2012) y espacio (Japón), pero pueden servir de aproximación a cualquier cirujano que vaya a realizar este tipo de intervenciones, sobre todo hasta que tenga una larga serie propia de la que extraer estadísticas concluyentes.

Los pacientes que requirieron retirada de la LIO eran de unos 65 años de edad, de predominio femenino y longitud axial algo elevada. El 16% presentaban ojo seco y el 12% habían sido intervenidos previamente de LASIK. Es importante reseñar que el 40% de los pacientes fueron intervenidos de la retirada de la LIO en otro centro distinto al que fueron intervenidos por primera vez.

La queja más común que llevó a la retirada de la LIO fue la visión borrosa a todas distancias (58%), seguida de los halos/glare (30%) y la visión borrosa lejana (24%). Los hallazgos encontrados con más frecuencia fueron una disminución de la sensibilidad al contraste (36%) y halos-glare-disfotopsia (34%). En el 32% de los casos no existía una causa aparente, incluyendo aquellos casos de posible fallo neuroadaptativo. El 70% de los pacientes tenía AVMC de al menos la unidad tras el implante. Tal dato resalta la importancia de realizar otros test, como la sensibilidad al contraste, en pacientes con quejas visuales tras implante de LIO multifocal. El 82% de los casos alcanzaron la emetropía antes de la retirada de la LIO, que se produjo de media 7,9 meses después de su implantación.
Como era de esperar, la satisfacción de los pacientes mejoró significativamente tras el recambio de la LIO, que se tradujo en una LIO monofocal en el 90% de los casos.

El estudio presenta algunas limitaciones (retrospectivo, multicéntrico, posibles pérdidas tras la implantación de LIO multifocal) pero permite aproximarse a las causas y quejas frecuentes que llevan a la retirada de tales lentes. Se echa de menos algún comentario en la discusión sobre posibles factores de riesgo prequirúrgicos, aunque la escasa muestra hace complejo tal análisis. Los autores, al menos, debieran hacer mención al mayor porcentaje de mujeres (no especifican el ratio de género en el grupo general que recibió LIO multifocal) y a la elevada longitud axial de los pacientes que necesitaron retirada de LIO.

Conclusión:

Es importante advertir a los pacientes de la posibilidad de una necesidad de retirada de LIO multifocal tras la cirugía, incluso en presencia de excelente AVMC. Este estudio muestra que la retirada de la LIO es una opción factible y sin complicaciones importantes asociadas, lo que también debe ser transmitido al paciente antes de la cirugía. Una correcta selección del paciente, y que éste tenga claro que puede esperar de “su” LIO multifocal nos puede evitar muchos disgustos en el postoperatorio.

Autor del comentario: 
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 julio, 2014

Autores del artículo original:

Van Dijk K, Droutsas K, Hou J, Sangsari S, Liarakos VS, Melles GRJ

Resumen del artículo:

Objetivo: Evaluar las aberraciones de alto orden corneales y el scattering antes y después de una DMEK y su correlación con el resultado visual.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo de 118 ojos que recibieron una DMEK por distrofia endotelial de Fuchs. Se evaluó la AVMC, aberraciones corneales y scattering antes de la cirugía y a los seis meses de la operación. Los resultados se compararon con un grupo control de 27 ojos.

Resultados: Comparado con el grupo control, los ojos con distrofia de Fuchs mostraban, antes y después de la intervención, mayores valores de aberraciones corneales anterior y posterior y scattering (p<0,033). El scattering y las aberraciones corneales anterior postoperatorias se asociaban con menor AVMC a los seis meses (p<0,02). Las aberraciones corneales anteriores no cambiaron tras la cirugía (p=0,649) mientras que las aberraciones totales posteriores y el haze disminuyeron (p<0,001).

Conclusiones: Las aberraciones corneales anteriores y posteriores, así como el scaterring fue elevado en ojos con Distrofia de Fuchs, y permanecían más elevados seis meses tras la DMEK. Si existen, las irregularidades de la superficie anterior y el haze anterior corneal deben ser los factores limitantes más importantes en la recuperación visual tras DMEK.

Comentario al artículo:

La DMEK es hoy en día la técnica de elección para el trasplante endotelial para muchos cirujanos, por sus mejores resultados visuales. Los autores querían comprobar con el estudio si la mejoría en AVMC tras DMEK se correlacionaba con la calidad visual. Para ello determinaron el cambio en la calidad visual (mediante aberraciones corneales y scattering ocular) en pacientes intervenidos mediante DMEK. Ambas variables son determinadas mediante el Oculus Pentacam. Este aparato no fue diseñado para tal fin, por lo que hubiese sido mejor emplear un aberrómetro y un OQAS, por ejemplo, en vez de emplear la densidad corneal como medida indirecta del scattering.

El estudio halla cambios en las aberraciones corneales posteriores y la densitometría tras la cirugía de DMEK (como era esperable), mientras que la aberración corneal no se modifica, al no sustituir esta cirugía la superficie anterior de la córnea. El estudio evalúa también factores predictores de la AVMC postquirúrgica, encontrando que los más importantes fueron la AVMC previa y la edad del paciente. También se encontró una relación negativa entre la AVMC postquirúrgica y la densitometría de los dos milímetros corneales anteriores y las aberraciones anteriores corneales. La existencia de tales anomalías, relacionados con la distrofia más evolucionada, hacen preferible realizar la cirugía de forma precoz. Tal hipótesis queda refrendada por la relación inversa entre la AVMC postoperatoria y la AVMC prequirúrgica y la edad del paciente. El artículo también resalta la importancia de la uniformidad del lentículo en DMEK, así como la mejor coincidencia en curvatura con la cara posterior de la córnea, como la causa de la mejor AVMC tras DMEK frente a DSAEK.

Conclusión:

El estudio resalta la importancia de la regularidad de la superficie corneal y el haze anterior en el pronóstico visual de los pacientes intervenidos de DMEK. Es importante realizar la cirugías en fases tempranas para mejorar el pronóstico visual de nuestros pacientes.

Autor del comentario: 
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
16 junio, 2014

Objetivo: Estudiar los resultados anatómicos y funcionales de la prótesis retiniana Argus II en pacientes con retinitis pigmentosa (RP).

Resumen

Objetivo: Estudiar los resultados anatómicos y funcionales de la prótesis retiniana Argus II en pacientes con retinitis pigmentosa (RP).

Métodos: Se trata de una serie de casos que incluyó 6 pacientes con agudeza visual no superior a percepción de luz. Se evaluaron los resultados anatómicos y funcionales tras la implantación de Argus II. Las variables principales fueron la movilidad, localización cuadrática, dirección de movimiento, agudeza visual grosera y campimetría Goldmann. También se realizó tomografía de coherencia óptica.

Resultados: La implantación de Argus II fue exitosa en todos los pacientes. Un paciente desarrolló elevación de la PIO, controlada medicamente. Otro paciente presentó un desprendimiento coroideo moderado que se resolvió espontáneamente. Un paciente abandonó el estudio. No aparecieron dehiscencia de la herida, endoftalmitis o DR. Todos los pacientes fueron capaces de localizar una luz brillante en el techo y una línea oscura en el suelo tras la cirugía. Los test de localización mejoraron en 4 pacientes y la dirección de movimiento en 3. Un paciente alcanzó agudeza visual grosera. La campimetría Goldmann mejoró en todos los pacientes.

Conclusiones: Los pacientes mostraron mejoría en las tareas visuales tras la cirugía y el implante fue bien tolerado y funcionó durante el año de seguimiento. Es necesario un riguroso proceso de selección de pacientes para aumentar el cumplimiento del paciente con el calendario riguroso de seguimiento y pruebas. Tanto los pacientes como el personal médico debe estar preparado para un proceso de rehabilitación complejo y largo.

Comentario

La prótesis retiniana Argus II fue aprobada para su uso en pacientes con degeneración de fotorreceptores, como aquellos con RP. Se trata de una compleja prótesis que consta de una cámara situada en unas gafas y una unidad de procesamiento de video que convierte las imágenes en señales electrónicas que son enviadas por cable a una bobina transmisora situada en las gafas. La parte implantada consta de una bobina receptora que va sutura a la esclera mediante un cerclaje escleral y envía la información mediante un cable transescleral a una matriz de 60 electrodos, que se une la superficie retiniana mediante una tachuela, y que emiten pulsos eléctricos a la superficie retiniana. Esos estímulos eléctricos producen una respuesta neuronal que es trasmitida por el nervio óptico a la corteza visual y permite al paciente la percepción de puntos de luz.

Su implantación comporta una compleja cirugía, que duró de media en los 6 pacientes 174,1±36,9 minutos (140-225). Los pacientes requieren un completo tratamiento antibiótico pre, peri y postoperatorio para reducir el riesgo de endoftalmitis.

Al final de la cirugía funcionaban la mayoría de los electrodos (56-60) y todos lo seguían haciendo al final del año de seguimiento. Excepto un caso de hipertensión ocular controlada medicamente y un DC moderado autolimitado, no acontecieron complicaciones importantes tras la cirugía.

Hubo mejoría en ciertos parámetros visuales estudiados tras la operación, como la visión cuadrática, la visión de movimiento y la campimetría Goldmann.

Un paciente abandonó el estudio a la semana de la implantación, posiblemente porque no se habían cumplido sus expectativas. Los autores creen que es fundamental evitar tales pérdidas en este tipo de implantes, pues se requiere un largo y tedioso entrenamiento para obtener su máximo beneficio, y no deja de ser un cuerpo extraño intraocular cuyos posibles efectos adversos a largo plazo aun no se conocen. Por eso creen necesaria una evaluación psicológica previa de los pacientes candidatos a este tipo de cirugía.

Es realmente complejo determinar la ganancia de visión de estos pacientes, pues los test realizados son difíciles de interpretar y requieren de un largo entrenamiento por parte del paciente. Los autores insisten en que los pacientes y el personal médico debe estar preparados para un arduo y largo proceso de rehabilitación, que asegure los mejores resultados posibles.

Conclusión

El estudio demuestra que la prótesis retiniana Argus II puede ser implantada con seguridad, con buena tolerancia y función durante 12 meses de seguimiento. La mejoría visual obtenida es discreta y difícil de cuantificar.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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