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Categoría: American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola

20 abril, 2016

Autores

Busin M, Scorcia V, Leon P, Nahum Y

Am J Ophthalmol 2016; 162: 132-139

Resumen

Objetivo: Evaluar los resultados de una nueva técnica para DALK empleando una inyección de aire 2 mm dentro de una trepanación profunda (prevista dentro de 100 micras desde el endotelio) obtenida mediante un trépano regulado mediante OCT de segmento anterior.

Métodos: Se trata de una serie de casos retrospectiva no comparativa en la que se evaluó la tasa de éxitos y la curva de aprendizaje de la disección con aire en ojos con queratocono sin leucoma mediante una DALK estándar incluyendo una trepanación prevista en las 100 micras más profundas del espesor corneal (basada en las medidas de grosor corneal en ese punto determinadas con OCT-SA) y la inyección de aire mediante cánula avanzando 1-2 mm centrípetamente. Se analizaron los parámetros quirúrgicos, tasa de éxito de la disección con aire y las complicaciones.

Resultados: Se incluyeron en el estudio 88 ojos de 88 pacientes. Se consiguió la disección con aire en 75 ojos (85%). No se encontró correlación significativa entre el número de casos realizados y la tasa de éxito para este cirujano. Las complicaciones incluyeron perdida de succión durante la trepanación (n=2, 2,3%) y perforación (n=4, 4,6%). La conversión a queratoplastia penetrante fue necesaria en un caso (1,1%).

Conclusiones: Realizar una incisión ajustable a una profundidad menor de 100 micras desde el endotelio elimina la necesidad de alcanzar la córnea central para una disección con aire exitosa y reduce la curva de aprendizaje de la DALK, mientras consigue una tasa de éxito constante superior al 80% y minimiza las complicaciones.

Comentario

No hay discusión sobre las ventajas teóricas que la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) ofrece sobre la queratoplastia penetrante en aquellas enfermedades corneales en las que no hay alteración endotelial. Sin embrago, la realización de la DALK no se ha generalizado todo lo esperado, seguramente por la curva de aprendizaje asociada con la técnica. A pesar de que la técnica de la gran burbuja es más sencilla que la disección manual de Melles, las complicaciones relacionadas con la consecución de la gran burbuja limitan sin duda la extensión de la técnica.

Las probabilidades de conseguir una gran burbuja rondan el 90% cuando la cánula o aguja empleadas se encuentran en las 100 micras más profundas del espesor corneal. A día de hoy tal circunstancia depende de la maña del cirujano, una vez ha retirado los 2/3 superficiales del estroma e introduce la cánula/aguja desde la periferia hasta el centro de la córnea. El autor propone en este artículo una modificación de la técnica para, ayudándose de las medidas paquimétricas del OCT de segmento anterior, realizar una incisión con trépano ajustable en la periferia de la córnea que permita introducir la cánula en las 100 micras más profundas de la córnea, evitando además tener que introducirla en la zona central, pues solo desplaza la cánula 1-2 mm hacia el centro de la córnea. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (M. Busin) con anestesia peribulbar. El trepano se ajustaba a una profundidad de entre 0 y 50 micras desde el endotelio en la zona más fina de los 9 mm. Tras la trepanación se introducía una espátula para iniciar el “camino” y posteriormente una cánula de Fogla para realizar la gran burbuja.

Con esta técnica el autor consiguió una correcta disección con aire en el 85,2% de los casos, con una muy baja tasa de complicaciones intraoperatorias (6,8%) y un único caso de conversión a queratoplastia penetrante. La técnica, además, tiene una tasa de éxito similar desde su inicio, reduciendo la curva de aprendizaje. El hecho de no alcanzar el centro de la córnea limita sin duda las posibilidades de perforación, y las probabilidades de éxito de alcanzar la gran burbuja son mayores si el aire es inyectado en las 100 micras más profundas del estroma corneal.

Conclusiones

Habida cuenta de la dificultad quirúrgica que en ocasiones supone la DALK, y la curva de aprendizaje que presenta, se hacen necesarias técnicas estandarizadas que reduzcan las complicaciones y aumenten la tasa de éxito en la obtención de la gran burbuja. La técnica presentada en este artículo parece aportar ambas características, favoreciendo que más pacientes con patología estromal se puedan beneficiar de una queratoplastia lamelar.

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

17 marzo, 2016

Autores

Kim C, Kim KN, Kang TS, Jo YJ, Kim JY

Am J Ophthalmol 2016;162:132-139.

 

Resumen

Objetivo: Explorar los cambios en longitud axial (LA) y error refractivo tras normalización no invasiva de la PIO desde valores elevados.

Métodos: Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron 51 pacientes consecutivos con una elevación anormal unilateral de la PIO (≥10 mmHg que el otro ojo, que tenía PIO ≤21 mmHg). Se midió la LA y queratometría mediante biometría óptica (IOLMaster) antes y después de la normalización de la PIO (definida como el mantenimiento de una diferencia de PIO ≤3 mmHg con el otro ojo, con o sin aplicación de terapia tópica hipotensora). También se determinó la diferencia refractiva predicha (el error refractivo predicho tras la normalización de la PIO tras poner una LIO con su potencia para emetropía determinada previamente a la normalización de la PIO).

Resultados: La LA se redujo significativamente de 23,5 a 23,3 mm tras la normalización de la PIO (de 45,9 mmHg a 14,3 mmHg, p<0,001). El cambio en la PIO tenía correlación con el de la LA (r=0,826, p<0,001) pero no con el de la queratometría (p=0,618). El cambio en LA por descenso de 10 mmHg fue de -0,06 mm (p<0,001). El cambio en PIO tenía correlación la diferencia refractiva predicha (r=0,693, p<0,001); la diferencia refractiva predicha por cada 10 mmHg de descenso de PIO fue de +0,15D (p<0,001).

Conclusiones: La LA desciende y la diferencia refractiva predicha aumenta (hiperopía) según desciende la PIO. De este modo, debe considerarse un posible riesgo de tendencia a la hiperopía en el postoperatorio si la biometría para el cálculo de la LIO se realiza en un paciente con una PIO anormalmente alta.

Comentario

No es infrecuente realizar una cirugía de catarata en ojos con PIO elevada. De hecho la facoemulsificación es un tratamiento de primera línea en el glaucoma agudo fáquico. Para conseguir un buen resultado refractivo tras la intervención es vital conocer que influencia puede tener esa PIO elevada en las dos variables que participan en el cálculo de la LIO en las fórmulas de tercera generación. Este estudio da respuesta a tal hipótesis,

Para ello los autores realizaron las medidas mediante biometría óptica (IOLMaster 500) antes y después de normalizar la PIO en 51 pacientes con elevación unilateral de PIO de diferente etiología (39,2% glaucoma ángulo abierto, 31,4% glaucoma ángulo cerrado, 15,7% glaucoma neovascular, 7,8% glaucoma uveítico y 6% glaucoma traumático). La normalización de la PIO se consiguió mediante tratamiento médico tópico o sistémico o tratamiento láser, pero no tratamiento quirúrgico, para evitar la influencia que la cirugía puede tener sobre la PIO. Tras la normalización de la PIO la LA se redujo en 0,2 mm, la cámara anterior en 0,1, la queratometría media en 0,2D y el equivalente esférico en 0,4D. Existe además correlación significativa entre el descenso de la LA y la PIO.

Ante estos resultados, los autores recomiendan, para mejorar el estado refractivo final de los pacientes, realizar la biometría tras la normalización de la PIO, evitando así la tendencia a la hipermetropía si consideramos las variables oculares medidas en situación de PIO elevada.

Conclusiones

Debemos recordar la influencia que una PIO elevada tiene sobre la LA y la queratometría ocular, para evitar realizar medidas biométricas en tal situación. En caso de ser inevitable debe preverse una tendencia a la hiperopía, mayor cuanto mayor sea la PIO inicial.

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

16 febrero, 2016

Autores

Vehof J, Smitt-Kamminga NS, Kozareva D, Nibourg SA, Hammond CJ

Am J Ophthalmol 2016; 162: 59-65

Resumen

Objetivo: Investigar las características clínicas de pacientes con ojo seco con un síndrome de dolor crónico.

Métodos: Se trata de un estudio trasversal en el que se incluyeron 425 pacientes con ojo seco. Los síndromes de dolor crónico (síndrome de intestino irritable, dolor pélvico crónico y fibromialgia) fueron determinados mediante cuestionarios. Las variables obtenidas fueron el OSDI, osmolaridad lagrimal, tiempo de ruptura de la película lagrimal, hiperemia conjuntival, tinción de córnea y conjuntiva y cantidad de detritus. Estas variables se compararon entre pacientes con ojo seco y síndromes de dolor crónico y aquellos sin estos síndromes.

Resultados: Un total de 74 de los 425 pacientes con ojo seco (17%) tenían al menos un síndrome de dolor crónico. El valor de OSDI fue significativamente superior en los pacientes con síndrome de dolor crónico frente a aquellos que no lo tenían (45,8 vs 33,8, p&lt;0,005). Más aún, los pacientes con un síndrome de dolor crónico puntuaron más alto en todas las subescalas del OSDI. Sin embargo, los signos oculares eran similares o más leves en estos pacientes. De igual forma, en 64 pacientes con ojo seco de la cohorte poblacional TwinsUK, los pacientes con síndrome de dolor crónico (n=24, 38%), tenían mayor puntación total (34,1 vs 14,4, p=0,001) y en las subescalas de OSDI.

Conclusiones: En pacientes con ojo seco, los síndromes de dolor crónico son frecuentes y están asociados con aumento de gravedad de los síntomas de ojo seco en todos los aspectos del OSDI, aunque los signos objetivos de superficie ocular no son peores. En la práctica clínica, prestar más atención a los síndromes de dolor crónico puede ser de ayuda en entender las discrepancias entre los signos y síntomas

Comentario

Si algo tiene claro cualquier oftalmólogo que ve habitualmente pacientes con ojo seco es la mala correlación entre signos y síntomas. No es infrecuente encontrar pacientes muy sintomáticos con una exploración clínica prácticamente normal o pacientes sin apenas molestias con signos de daño severo en la superficie ocular. Esta discrepancia signos-síntomas forma parte de las características clínicas de los llamados síndromes de dolor crónico, en los que existe dolor crónico en una o más partes del cuerpo sin correlación patológica franca. Los dos síndromes de dolor crónico más conocidos son el síndrome de intestino irritable y la fibromialgia. Los autores de este estudio pretenden comparar los signos y síntomas de ojo seco en pacientes con y sin síndromes de dolor crónico. Para ello emplean primero un grupo de pacientes de su clínica, la mayoría con Sjögren, y lo completan con una cohorte poblacional.

De entre los síndromes de dolor crónico, el síndrome de intestino irritable (9,4%) y la fibromialgia (8,9%) fueron los más prevalentes.

El subgrupo de pacientes con ojo seco y síndromes de dolor crónico tenían mayor puntuación en el OSDI global y en las subescalas, tanto en los casos con Sjögren como en los que no. A la hora de evaluar los signos, había diferencia significativa con menor gravedad en los pacientes con síndromes de dolor crónico en la tinción corneal y test de Schirmer, y tendencia en el resto de parámetros medidos.

La aparente asociación de estos síndromes de dolor crónico con el ojo seco ya ha sido determinada, y este estudio parece apuntar a la existencia de un grupo de pacientes con ojo seco en los que el mecanismo fisiopatológico esta más cerca del de los síndromes de dolor crónico que de una mera alteración de la película lagrimal.

Conclusiones

En resumen, en pacientes con ojo seco la existencia de síndromes de dolor crónico es frecuente, y se asocia a una mayor intensidad de la sintomatología pero signos de superficie ocular similares e incluso más leves. Los médicos que realizan el seguimiento a pacientes con síndromes de dolor crónico deben estar al tanto de la mayor prevalencia de ojo seco en estos pacientes. Por otro lado, los oftalmólogos debemos tener en mente la existencia de una mayor discordancia signos-síntomas en los pacientes con ojo seco y síndromes de dolor crónico coexistentes.

 

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

26 enero, 2016

Autores

Zarranz-Ventura J, Keane PA, Sim DA, Llorens V, Tufail A, Sadda SR, Dick AD, Lee RW, Pavesio C, Denniston AK, Adan A, for the EQUATOR study group

Am J Ophthalmol 2016;161:172-180.

Resumen 

Objetivo: Evaluar un método propuesto de medida objetiva de la inflamación vítrea usando un OCT de dominio espectral (SD-OCT) en un gran grupo de pacientes con uveítis, incluyendo ojos pseudofáquicos y vitrectomizados.

Métodos: Se trata de un estudio de cohortes observacional retrospectivo en el que se incluyeron 105 ojos con diferentes grados de inflamación vítrea según los protocolos estándar con imágenes de SD-OCT Cirrus. Se recogió el estado fáquico, la existencia de cirugía vitreoretiniana previa y la celularidad y flare de cámara anterior. Las imágenes de OCT se analizaron usando un software que proporciona medidas absolutas de intensidad de señal en vítreo (VIT) y epitelio pigmentario de la retina (EPR), que se comparó para generar un ratio de densidad óptica relativa (RDOR).

Resultados: El RDOR mostró un correlación positiva significativa con el grado de vitritis (r=0,535, p<0,001), que permanecía significativo tras ajustar con factores que influyen en la opacidad de medios, como las células y flare en cámara anterior y el estado fáquico (R2 ajustada=0,424, p<0,001). Se encontraron diferencias significativas en el RDOR entre los grupos con diferente grado de vitritis (p<0,001). No hubo diferencias en el RDOR entre ojos fáquicos y pseudofáquicos (0,3522 vs 0,3577, p=0,48) y entre ojos no vitrectomizados o vitrectomizados (0.3540 vs 0.3580, p=0,52), en general y para cada grupo de vitritis.

Conclusiones: Los valores de RDOR proporcionan medidas objetivas de inflamación vítrea usando un SD-OCT. El estado fáquico y la cirugía previa vitreoretiniana no parece influir en estos valores, aunque estos resultados requieren validación en futuros estudios.

Comentario

Hoy en día, la medida estándar de la inflamación vítrea, incluida de hecho como variable de medida en la mayoría de ensayos clínicos, es la evaluación clínica subjetiva conocida como escala de Nussemblatt. Tal escala tiene varias limitaciones (subjetiva, no continua, discrimina mal inflamaciones tenues, etc.). Se hace necesaria la existencia de medidas objetivas de la inflamación vítrea. Este estudio evalúa un método previamente descrito que compara la intensidad de la señal de la cavidad vítrea con la del EPR, generando un ratio de densidad. Tal estudio se realizó en un pequeño grupo de pacientes y con un SD-OCT diferente del empleado aquí, lo que hacía necesario su validación por investigadores diferentes, con distinto modelo de SD-OCT. Se realizó asimismo una determinación de la influencia del estado fáquico y de cirugía previa retiniana sobre los resultados.

Las imágenes necesarias para la evaluación requieren de una correcta delineación del EPR, por lo que aquellos pacientes con membranas epirretinianas o cualquier disrupción anatómica de la retina externa-EPR no son candidatos a esta medida, lo que supone una limitación de su uso. El programa realiza la suma de las distintas intensidades de OCT presentes en la imagen en ambos espacios. El ratio arbitrario entre ambos es la medida objetiva de la inflamación vítrea que se evaluó. Se requiere de un programa informático «especial», no comercializado, así como de la delimitación manual del espacio vítreo presente en la imagen y del EPR, lo que limita por ahora el empleo de esta técnica, aunque los propios autores informan en el artículo del desarrollo del software VITAN, que realiza de forma automática y en solo dos segundos la medida. Tal software no está aun disponible en ningún OCT del mercado.

Los valores del ratio muestran buena correlación con la clasificación clínica de la vitritis, con independencia del estado fáquico o la cirugía vitreorretiniana previa. Al comparar la intensidad vítrea con la del EPR se evita la influencia que la intensidad de la señal del OCT y la opacidad de medios pueda tener sobre las medidas.

Conclusiones

El empleo de una medida objetiva de vitritis es de gran utilidad en el estudio de los pacientes, especialmente en la valoración de la respuesta al tratamiento. El presente estudia demuestra la utilidad del SD-OCT con tal objeto. Está en marcha un estudio multicéntrico que permita evaluar la verdadera utilidad clínica de esta medida, así como su reproducibilidad.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

21 diciembre, 2015

Autores

Hashemi H, Miraftab M, Amin Seyedian M, Hafezi F, Bahrmandy H, Heidarian, Amanzadeh K, Nikbin H, Fotouhi A, Asgari S.

Am J Ophthalmol 2015;160:1164-1170.

 

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados a largo plazo de los protocolos estándar y acelerado de cross-linking corneal (CXL) en el tratamiento del queratocono progresivo.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado en el que se incluyeron 31 pacientes. Un ojo de cada paciente fue tratado con el protocolo acelerado (18 mW/cm2, 5 minutos) y el otro ojo fue tratado con el protocolo estándar (3 mW/cm2, 30 minutos), usando la misma energía total de 5,4 J/cm2.

Resultados: A los 18 meses del tratamiento, el grupo que recibió tratamiento estándar mostró mejoría significativa en el equivalente esférico, queratometría, valor Q de asfericidad, índice de varianza de superficie, índice de queratocono y descenso de grosor corneal central, pero no cambios significativos en agudeza visual, histéresis corneal, factor de resistencia corneal, área P2 y recuento endotelial. En el grupo de tratamiento acelerado, solo hubo cambio significativo en el grosor corneal central. Sin embargo, ninguno de los parámetros mostró diferencias significativas entre ambos protocolos, excepto la queratometría (P=0,059) y el índice de varianza de superficie (P=0,034).

Conclusiones: Un protocolo de CXL acelerado, usando 18 mW/cm2 durante 5 minutos, muestra un perfil de seguridad comparable al protocolo estándar, pero se obtiene mayor aplanamiento corneal con el protocolo estándar. En global, ambos métodos detienen la progresión de forma similar. Este estudio continuará para examinar resultados a más largo plazo.

 

Comentario

El uso de CXL para detener la progresión del queratocono está muy extendido hoy en día, pues son ya muchos los estudios que demuestran su eficacia y seguridad. La evidencia actual se centra en el protocolo estándar, también conocido como protocolo de Dresden, en el que se aplica una energía total de 5,4 mJ/cm2, durante 30 minutos y 3mW/cm2. El protocolo de Dresden implica retirar el epitelio de la córnea, para facilitar la penetración de la sustancia fotosensibilizante, la riboflavina, lo que aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la retirada del epitelio, fundamentalmente infecciones. Por otro lado, este protocolo clásico tiene una duración prolongada, pues a los 30 minutos de tratamiento con luz UVA hay que sumar otros 30 minutos de instalación previa de riboflavina. Dadas estas limitaciones, existe un creciente interés por modificar el protocolo clásico. Son dos los caminos elegidos. Por un lado, realizar el CXL manteniendo el epitelio corneal. Por otro lado, reducir el tiempo de tratamiento, aumentando la energía empleada por cm2, manteniendo o aumentando la energía total.

Este artículo presenta los resultados de un ensayo clínico comparativo entre el protocolo estándar y un protocolo acelerado, que reduce el tiempo de tratamiento con luz UVA en seis veces, a tan solo cinco minutos. Es importante resaltar que el concepto de queratocono progresivo (criterio de inclusión en este estudio e indicación de CXL en la práctica clínica) está en discusión, con mucha variabilidad en los estudios publicados hasta la fecha. No existe consenso al respecto, aunque son tres los parámetros más usados hoy en día: queratometría máxima (Kmax), punto más fino y elevación posterior. En este estudio, sin embargo, consideran solo la queratometría, refracción manifiesta y agudeza visual como criterios de progresión. Solo se incluyeron pacientes menores de 35 años, con Kmax menor de 55D y, por supuesto, grosor corneal mínimo superior a 400 micras.

Llama la atención que el estudio no incluye ninguna aclaración sobre si los dos grupos de tratamiento eran comparables antes de recibir el CXL. El queratocono es una enfermedad bilateral asimétrica, por lo que, a pesar de la aleatorización, debiera comprobarse si ambos grupos incluían ojos en similar estadio evolutivo. Por otro lado, hubiese sido mejor emplear en el estudio un solo ojo de cada paciente.

En general, el protocolo estándar mostró mejores resultados a los 18 meses, con aplanamiento y adelgazamiento corneal. El grupo de tratamiento acelerado, por el contrario, solo mostró cambios significativos en el grosor corneal. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mayoría de las variables, aunque si hubo mayor aplanamiento corneal con el protocolo estándar, no significativo posiblemente por la potencia estadística del estudio. Ambos grupos mostraron resultados similares en el recuento endotelial, con un descenso aproximado del 3% a los 18 meses, y no se encontraron cambios, como ya se ha reportado, en la biomecánica corneal.

 

Conclusiones

El uso de CXL acelerado (18 mW/cm2 durante 5 minutos) parece seguro en relación al daño endotelial, pero asocia menor efecto que el producido por el protocolo estándar. El pequeño tamaño muestral limita las conclusiones de estudio, así como un seguimiento bajo (de apenas 18 meses).

En el momento actual, solo existe evidencia sobre la eficacia y seguridad del protocolo estándar de CXL en el tratamiento del queratocono progresivo. Los tratamientos acelerados son atractivos por acortar el tiempo de tratamiento, pero parecen reducir también su eficacia. EL uso de 9 mW/cm2, especialmente de forma pulsada, parece una mejor opción en caso de querer reducir el tiempo de luz UVA.

Son necesarios más ensayos clínicos para confirmar la eficacia de las alternativas al protocolo de Dresden.

 

Autor

Pedro Arriola-VILLALOBOS

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

26 noviembre, 2015

Autores del artículo original:

Chan AT, Ulate R, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC.

Resumen

Objetivo: Describir los resultados de pacientes con degeneración marginal de Terrien (DMT).

Métodos: Se trata de una serie de casos retrospectiva en la que se realizó una revisión de la historia clínica de 25 pacientes (43 ojos) con DMT vistos en la consulta de Córnea del Toronto Western Hospital. Las variables obtenidos fueron datos demograficos, localización de la enfermedad, astigmatismo topográfico, agudeza visual, enfermedad ocular coexistente y manejo quirúrgico.

Resultados: La edad media de presentación fue de 44 años (rango 20-82 años) y el 54% eran hombres. 18 pacientes (72%) tenían enfermedad bilateral. El seguimiento medio fue de 30,3 meses. El astigmatismo topográfico medio fue de 4,02 D a 5º. El cambio medio de astigmatismo un año tras el diagnóstico fue de 0,75vD, a los dos años de 1,22 D y a los tres años de 1,68 D. La AVMC al inicio fue de 20/46 y al final del seguimiento de 20/48. Los ojos que requirieron cirugía (23,3%) tenían una AVMC de 20/81 en el debut y 20/106 tras la intervención. Se perforaron cinco ojos, cuatro de forma espontánea y uno tras un traumatismo. Tres ojos (6,9%) se presentaron con pseudopterigión, dos ojos (4,7%) con quistes intracorneales y 14 pacientes (56%) con inflamación de la superficie ocular.

Conclusiones. La DMT es una degeneración lentamente progresiva bilateral, pero asimétrica, de la córnea periférica. Hombres mayores de 40 años la presentan con más frecuencia. Adelgazamiento estromal, vascularización, depósitos lipídicos y astigmatismo contra la regla son la signos clásicos. Aunque es típicamente no inflamatoria, existe una variante caracterizada por inflamación prominente. La cirugía (en forma de trasplante lamelar) puede preservar la integridad corneal y está indicada cuando las opciones convencionales fallan en mantener la visión o la perforación es inminente. Las perforaciones son raras pero pueden producir una pérdida de visión significativa.

Comentario

La DMT es una ectasia corneal descrita hace apenas 25 años y los casos presentados en la literatura siguen siendo escasos, por lo que los autores presentan las características de su serie de casos para confirmar los hallazgos previos.

El rango de edad de los pacientes afectos es alto, desde los 20 a los 82 años, con una media de 44±18 años, y una leve preponderancia de género masculino. Un 72% de los pacientes tenían afectación bilateral en el momento del diagnóstico. Es importante señalar que la edad media de los pacientes con afectación unilateral al diagnóstico era sensiblemente menor, en torno a los 30 años, por lo que es posible que en realidad fueron casos bilaterales pero sin manifestación clínica en el ojo adelfo por tan temprano diagnóstico. Dos tercios de los pacientes (65%) se presentaron con afectación superior o supero nasal, mientras que el resto tenía afectación mayor a 180º. Los pacientes presentaban un astigmatismo contra la regla medio de 4 D en el momento del diagnóstico, con aumento de más de 1,5 D a los dos años. Necesitaron cirugía 10 ojos (23,3%) siete de ellos quratoplastia lamelar, mientras que cinco ojos (11,6%) sufrieron perforación, cuatro de ellos espontánea y uno por un mínimo traumatismo. La agudeza visual media de los pacientes en el momento del diagnóstico era inferior a 0,5, con visiones finales algo menores. La aparición de pseudopterigión (6,9%) y quistes intracorneales (4,7%) fue poco frecuente. Una mayoría de pacientes presentaban inflamación de la superficie ocular (hiperemia bulbar, edema e infiltración estromal). 10 pacientes (40%) presentaban disfunción de glándulas de meibomio y cinco (20%) rosácea ocular y/o sistémica, lo que puede indicar que exista una asociación etiológica entre ambas patologías y la DMT.

No es, por desgracia, usual encontrar características clínicas y pronosticas de series de casos de pacientes con patologías como la DMT, debido a su escasa prevalencia. De su lectura se pueden extraer interesantes datos que exportar a nuestra práctica clínica, pues sin duda facilitan el diagnóstico de la patología y nos permiten conocer importantes datos pronósticos y terapéuticos de pacientes con DMT.

Conclusión

Esta serie de casos, la mayor hasta la fecha, es un buen reflejo de las características demográficas y clínicas de pacientes con DMT, incluyendo la necesidad de cirugía y riesgo de perforación. Tales datos pronósticos debe conocerlos cualquier oftalmólogo, así como en que grupos de edad y de que forma es más posible la presentación de la patología. Además, es importante diferenciar las formas inflamatorias de las no inflamatorias y reconocer los casos con mayor riesgo de perforación, para adoptar las medidas terapéuticas más acertadas en esos casos.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

26 octubre, 2015

Autores del artículo original:

Tounami S, Fardeau C, Vanier A, Knoeri J, Simon C, Tzenas du Montcel S, Troumani Y, Bodaghi B, Le Hoang P.

Resumen

Objetivo: Determinar la correlación estadística entre la agudeza visual (AV) y varios parámetros cuantitativos relevantes en la evaluación de la retinocoroidopatía de Birdshot (RCB).

Métodos: Pacientes con RCB HLA29+ fueron incluidos entre Mayo y Agosto de 2013 en un centro terciario (Hospital Pitié-Salpétrière, Paris). Se recogieron datos demográficos y los siguientes datos en la visita basal: AV, grado de reacción inflamatoria anterior y posterior, grosor foveal medido con tomografía de coherencia óptica (OCT) y Arden ratio y pico de luz en la electrooculografía (EOG). La variable principal fue la correlación entre la AV y otros parámetros del ojo afecto y el adelfo mediante las coeficientes de correlación de Spearman.

Resultados: Se incluyeron 55 pacientes con AV de 6/9,5 en OD y 6/12 en OI. El grosor foveal central fue de 240 micras (rango 112-606) en OD y 251 micras (85-662) en OI. El ratio de Arden medio fue 159% en OD y 160% en OI. EL pico de luz en el EOG fue de 714 mV (rango 316-1379) en OD y 746 mV (rango 272-1652) en OI. La AV de un ojo estaba moderadamente correlacionado con la AV del ojo contralateral (r=0,4). Por lo contrario, todos los demás parámetros mostraron un fuerte correlación entre ambos ojos (todos con r mayor de 0,7, p<0,01). En general ninguno de los parámetros estudiados se correlacionó con su AV (todos con r < 0,5)

Conclusiones. En la RCB la AV por sí sola no parece reflejar la gravedad de la enfermedad en términos de hallazgos cuantitativos clínicos o complementarios en la visita basal.

Comentario

El seguimiento de pacientes con RCB es complejo, pues la evolución hacia atrofia retiniana y ceguera es generalmente subclínica. Muchos expertos están de acuerdo en que los algoritmos terapéuticos basados en AV, vitritis o fuga angiográfica son ineficaces y en que la AV no es un buen indicador de la actividad en esta enfermedad, pero no hay estudios que prueben tales afirmaciones. Se hace capital en la AV, que suele ser empleada ampliamente para el seguimiento.

Los autores recopilaron, de forma retrospectiva, los datos de historias clínicas de pacientes con diagnóstico definitivo de RCB. Emplearon parámetros clínicos (AV, inflamación en cámara anterior y vítreo) y pruebas complementarias usadas habitualmente en el seguimiento de pacientes con RCB. En concreto OCT macular, campimetría (protocolo 24-2 y 10-2) y EOG. Esta última prueba es menos accesible que las previas, por lo que su uso en la evaluación de la RCB está menos extendido.

En cuanto a los datos demográficos la edad media de los pacientes era de 38,7±15.8 años, con una relación mujer-hombre de 1,6. Sorprende como con una duración media de la enfermedad previa a la visita superior a dos años y medio solo el 29% de los pacientes había recibido tratamiento con corticoides y el 5,5% tratamiento inmunosupresor, no habiendo recibido el 66,6% de los pacientes ningún tratamiento previo. Y todo ello con una AV al diagnóstico de 0,63 en OD y 0,5 en OI. Parece existir un sesgo de selección, pues se trata de un centro terciario que recibe pacientes de otros centros, con posible mal manejo previo. Además, los pacientes remitidos tienen seguramente peor pronóstico y evolución que la media, lo que hace que no se pueda generalizar los resultados del estudio a todo el conjunto de pacientes con RCB.

El estudio encuentra una pobre correlación entre la AV y el resto de parámetros estudiados (tanto de actividad clínica como de pruebas complementarias), lo que demuestra la importancia de determinar otras variables en el seguimiento de estos pacientes distintas de la AV aislada. No había, al contrario de lo que se podría esperar, correlación entre la AV y el grosor foveal. La existencia de haze vítreo en una mayoría de los pacientes (81,81%) así como signos preliminares de atrofia foveal en otro buen porcentaje (41,82%) puede explicar tal ausencia de correlación. Además, solo un 20% de los pacientes presentaban edema macular.

Los autores no incluyeron los resultados de otras pruebas empleadas usualmente en pacientes con RCB, como sensibilidad al contraste, AFG o ERG por distintas razones técnicas, lo que podría ser de utilidad para determinar su posible relación con la AV y el resto de pruebas.

Conclusión

Las pruebas realizadas sí mostraban correlación entre un ojo y otro, así como entre ellas, lo que evidencia su utilidad en el manejo y seguimiento de estos pacientes. Por el contrario, la pobre correlación de la AV con ellas indica que no debe usarse de forma aislada en la evaluación y seguimiento de estos pacientes, que siempre debe hacerse incluyendo la evaluación clínica y pruebas complementarias como el CV, el OCT, ERG y/o EOG y AFG.

 

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

29 septiembre, 2015

Autores del artículo original:

Saraf SS, Ryu CL, Ober MD.

Resumen

Objetivo: Determinar si la cirugía de catarata contribuye a la progresión de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa.

Métodos: Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes con DMAE exudativa a los que se operó de catarata en la mitad de un tiempo de estudio de un año. Un grupo control incluyó pacientes con DMAE exudativa en tratamiento con anti-VEGF que no fueron operados de catarata. Se compararon entre ambos grupos la AVMC, el número de anti VEGF recibidos y las características de la OCT.

Resultados: Se incluyeron 40 pacientes en el grupo intervenido y 42 en el no intervenido. La  AVMC fue equivalente en la primera mitad del estudio, para hacerse después significativamente mejor en el grupo operado (mejoría en logMAR de 0,23±0,65 vs 0,11±0,59, P=0,049). No hubo cambios en el número de inyecciones recibidas antes y después de la intervención en el grupo operado (P=0,921). El grosor macular central por OCT se hizo mayor en el grupo intervenido frente al no operado (265,4±98,4 micras vs 216,4±58,3 micras, P=0,011). Los ojos intervenidos tenían más posibilidad de desarrollar un nuevo edema quístico o de empeoramiento del preexistente después de la cirugía (13 ojos intervenidos, 54,2%, frente a nueve no operados, 28,1%, P=0,048).

Conclusiones: La cirugía de catarata conduce a una mejoría visual y no parece contribuir a un empeoramiento de la DMAE exudativa. Sin embargo, los cambios anatómicos basados en el análisis con OCT sugieren una susceptibilidad subclínica a edema macular cistoide postoperatorio o exacerbación de la neovascularización coroidea.

Comentario

Con la gran frecuencia de DAME exudativa que existe hoy en día, y los modernos tratamientos anti VEGF disponibles, que permiten mantener visiones funcionales en estos pacientes, se hace necesario saber el posible efecto que la cirugía de la catarata puede tener en estos pacientes. Este estudio aporta como novedad la existencia de un grupo control no operado, así como el análisis de ambos grupos mediante OCT (Stratus, eso sí).

Se obtuvo mejor ganancia visual en el grupo intervenido de catarata, algo esperable tras la intervención, con un numero similar de inyecciones de anti VEGF antes y después de la intervención, mientras que el grupo no operado requirió menos inyecciones en los seis segundos meses de seguimiento (P=0,057).  El análisis de OCT demostró mayor grosor central y mayor número de pacientes con empeoramiento del EMQ o aparición de nuevo en el grupo operado, pero no diferencias en la frecuencia de liquido subretiniano, atrofia foveal o hemorragia macular.

Varios estudios han analizado el efecto de la cirugía de la catarata en un paciente con DMAE seca, sin hallarse evidencia de un cambio a DMAE exudativa tras la cirugía. En cambio, han sido pocos los estudios que han estudiado el efecto de la facoemulsificación en pacientes con DMAE exudativa, sobre todo en la era de los anti-VEGF. Los pacientes operados tuvieron mejor AVMC final, pero los no operados tuvieron un descenso casi significativo del número de inyecciones, lo que puede ser debido a una mayor necesidad de anti-VEGF en el grupo operado por un edema postquirúrgico mayor. Los datos de OCT demuestran mayor edema en el grupo intervenido a los tres meses de la operación, no habiendo datos mas allá de los tres meses, lo que impide confirmar si ese aumento de grosor es transitorio o podría ser el debut de un EMQ persistente. Es importante destacar que la cirugía de catarata se realizó en pacientes con DMAE exudativa controlada (sin edema macular), lo que impide generalizar sus resultados a pacientes sin control de la exudación macular, en los que puede que el efecto de la cirugía de la catarata sea más dañino. Además, había diferencias basales entre ambos grupos, puesto que el grupo no operado recibió mayor número de inyecciones en los seis primeros meses e incluía menos pacientes de raza blanca. No es posible, además, saber si el aumento del grosor macular se debe a un empeoramiento de la neovascularización coroidea o a un EMQ post operatorio.

Conclusión

En definitiva, el estudio parece confirmar que la cirugía de catarata mejora la AVMC en pacientes con DMAE exudativa controlada, pero abre la puerta a un posible empeoramiento anatómico, dado el aumento de grosor macular y necesidad de más inyecciones de anti-VEGF tras la cirugía. Se hace necesario un estudio prospectivo aleatorizado que confirme los resultados.

 

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

29 agosto, 2015

Autores del artículo original:

Law SK, Lowe S, Law SM, Giaconi JA, Coleman AL, Caprioli J.

Resumen

Objetivo: Evaluar la acupuntura como tratamiento del glaucoma

Métodos: Se trata de un estudio prospectivo doble-ciego aleatorizado cruzado, en el que se incluyó un ojo por paciente con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y PIO estable. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una serie de 12 sesiones de acupuntura con puntos de acupuntura relacionados con el ojo (puntos oculares) o no relacionados (puntos no oculares) y después pasaron a recibir la otra serie de sesiones. Se recogieron las siguientes variables: PIO, presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (La acupuntura no tiene efecto sobre la PIO diurna o la AVMC pero puede elevar de forma transitoria la PIO tras una sesión de tratamiento. La TA se reduce tras la acupuntura de puntos no oculares pero no con la de puntos oculares. La tasa de cumplimiento y de efectos adversos fue baja.FC), AVMC, campos visuales (CV), medidas de nervio óptico y capa de fibras nerviosas (CFN), así como cumplimiento y efectos adversos.

Resultados: Se presentaron 22 pacientes voluntarios, de los cuales 11 (50%) completaron el estudio; 8 (36,4%) abandonaron por empeoramiento de salud, mudanza, dificultad de transporte o problemas familiares, y 3 (13,6%) fueron retirados del estudio por sensibilidad a las agujas, dos pacientes, o elevación de la PIO (8 mmHg) en el ojo contralateral. Después de la acupuntura, la PIO media aumentó ligeramente en la sesión de puntos oculares (de 12,9±1,8 mmHg a 13,6±2 mmHg, P=0,019) y de puntos no oculares (de 13±1,5 mmHg a 13,5±1,7 mmHg, P=0,073). La FC, PIO diurna y AVMC no cambiaron de forma significativa después de doce sesiones en ninguna de las dos series. La TA sistólica y diastólica se redujo tras 12 sesiones de puntos no oculares (P=0,04, P=0,002, respectivamente). El disco óptico, la CFN y el CV no mostraron cambios estadísticamente significativos.

Conclusiones: La incidencia de presunta endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de anti VEGF o corticoides fue baja y el pronóstico fue pobre. Su prevención y manejo siguen siendo un reto. Debe determinarse si los hallazgos de este estudio son relevantes en otros países que empleen otras técnicas para las inyecciones intravítreas.

Comentario

La medicina alternativa sigue siendo una gran desconocida para el método científico. Rara vez se ha evaluado su eficacia y seguridad de forma rigurosa. Algunos estudios han evaluado en el pasado la utilidad de la acupuntura en el tratamiento del glaucoma, pero muchos de ellos de forma poco rigurosa o con estudios de diseño cuestionable. El presente estudio pretende alojar un poco de ciencia a este tema, comparando dos estrategias diferentes de acupuntura según los puntos tratados. El diseño del estudio para tal fin es intachable, aunque los resultados quedan limitados por el porcentaje de pacientes que no completaron el estudio (11 pacientes, el 50%), tres de ellos (13,6%) retirados a criterio de los investigadores por intolerancia a las agujas o elevación de la PIO contralateral.

La presión intraocular aumentó inmediatamente después de cada sesión, en ambos tipos de tratamiento, pero no así la PIO diurna al final de cada serie de 12 sesiones, con ambos tipos de tratamiento. La TA sistólica y la FC disminuyeron de forma discreta tras la acupuntura en puntos no oculares, pero no lo hizo en la de puntos oculares. No hubo cambio alguno en la TA diastólica. Como era de esperar, dado el poco tiempo de seguimiento y pequeño tamaño muestral, no hubo tampoco cambios en el CV o CFN tras ambos tipos de tratamiento.

Algunos estudios previos, series de casos, sí encontraron reducción significativa de la PIO tras una sesión de acupuntura en puntos oculares, posiblemente por regresión a la media y mejor cumplimiento del tratamiento tópico. El hecho de que cada paciente recibiera de forma consecutiva y aleatorizada ambos tipos de tratamientos consigue que cada paciente sea su propio control, lo que es crucial cuando el efecto placebo en este tipo de estudios es difícil de determinar habida cuenta del posible efecto fisiológico de una tratamiento simulado de presión en puntos de acupuntura.

El estudio tuvo importantes problemas de cumplimiento, por asuntos logísticos, y tres retiradas por efectos secundarios. Es complejo estudiar de forma científica la acupuntura, por la posible existencia, a pesar de un correcto diseño, de un efecto placebo. Además, la acupuntura suele ser dinámica, modificando el tratamiento basándose en la respuesta o síntomas del paciente. Por ello los autores dejan claro que este estudio no invalida la acupuntura en general como tratamiento del glaucoma, pero sí un protocolo de tratamiento cerrado.

Conclusión

La acupuntura no parece ser eficaz en el tratamiento del glaucoma, pues no reduce la PIO ni altera otras variables funcionales y anatómicas del nervio óptico.

 

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

3 julio, 2015

Autores del artículo original:

Dossarps D, Bron AM, Koehrer P, Aho-Glélé LS, Creuzot-Garcher C.

Resumen

Objetivo: Publicar la incidencia y características de la endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de agentes anti VEGF o corticoides y describir las características microbiológicas, el manejo y los resultados de estos ojos con endoftalmitis aguda en Francia.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico nacional de serie de casos en el que se incluyeron 316.576 inyecciones realizadas entre el 2 de Enero de 2008 y el 30 de Junio de 2013 en 25 centros oftálmicos franceses. Se determinó el número de inyecciones en cada centro según códigos de facturación y se registró el protocolo de inyección. Se revisaron los registros e historias clínicas en cada centro para identificar pacientes tratados con endoftalmitis tras inyección intravítrea en ese periodo. Las principales variables estudiadas fueron la incidencia de endoftalmitis clínica y la agudeza visual de esos casos de endoftalmitis.

Resultados: Durante el periodo de estudio, se hallaron 65 casos de presunta endoftalmitis, resultando en una incidencia general de 0,021% (2,1 en 10.000 inyecciones (CI 95% 0,016%-0,026%). La mediana de días entre la inyección y el debut de la endoftalmitis fue de cuatro días (rango 1-26). El síntoma más común fue la pérdida de visión. Se identificó bacteria causante en el 43,4% de los casos. Los patógenos más frecuentes fueron las bacterias gram positivas (91,3%), incluyendo estafilococos coagulasa negativos en el 78,3% de los casos. Ni el intervalo entre la inyección y la presentación de la endoftalmitis ni los síntomas clínicos diferenciaron los casos con cultivo positivo de aquellos con cultivo negativo. En análisis multivariante, el uso de un molde conjuntival desechable y el uso de profilaxis con antibiótico o antiséptico estaban significativamente asociados con un aumento de la incidencia de endoftalmitis (P=0,001). La mayoría de los pacientes tenían peor visión a los tres meses de seguimiento en comparación con la previa a la endoftalmitis.

Conclusiones. La incidencia de presunta endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de anti VEGF o corticoides fue baja y el pronóstico fue pobre. Su prevención y manejo siguen siendo un reto. Debe determinarse si los hallazgos de este estudio son relevantes en otros países que empleen otras técnicas para las inyecciones intravítreas.

Comentario

Las inyecciones intravítreas han visto aumentado su número en los últimos años ante el aumento de indicaciones de los anti VEGF y corticoides en numerosas patologías, Así, solo en USA se realizaron más de un millón de inyecciones intravítreas en el año 2009. Esta técnica asocia complicaciones, como la endoftalmitis, cuya incidencia se estima en torno al 0,05% en grandes estudios previos. Existe controversia aun sobre ciertos aspectos de la prevención de la endoftalmitis tras inyección intravítrea, como el uso de antibióticos o mascarilla quirúrgica. Este estudio, realizado en nuestro país vecino, aúna los casos de 25 centros, sumando un total de más de trescientas mil inyecciones, lo que es sin duda una muestra muy significativa.

En todos los centros se siguió un protocolo de inyección similar, bajo recomendaciones nacionales. Se empleaba anestesia tópica seguida de povidona yodada al 5% periocular y en el saco conjuntival. Se aislaba el ojo con un paño estéril fenestrado y se mantenía el ojo abierto el ojo con un blefaróstato o un dispositivo desechable específico (InVitria). El cirujano portaba gorro, mascarilla, pijama y guantes estériles. El paciente llevaba gorro estéril. En algunos casos se empleo profilaxis antibiótica (azitromicina tópica 1,5% 3 días antes o después) o antiséptica (picloxidina 0,05%, 3 días antes y después).

La incidencia hallada en este estudio es inferior a la publicada hasta la fecha, que ronda el 0,05%. Los autores atribuyen tal diferencia a las condiciones de inyección, puesto que en USA la mayoría de casos se realizan en la propia consulta, sin mascarilla ni paño estéril y sin guantes en muchos casos. Los estudios publicados con menor incidencia son los realizados en Europa, donde las inyecciones se suelen realizar en quirófano y en condiciones similares a las usadas en los centros incluidos en este estudio.

Los autores estudiaron si factores relacionados con la técnica de inyección suponían más incidencia de endoftalmitis. Se encontró que el uso del dispositivo desechable y el empleo de profilaxis antibiótica y antiséptica se asociaba con un mayor riesgo de endoftalmitis, tanto en análisis univariante como multivariante. En este estudio, 20 centros (80%) empleaban antibioterapia tópica profiláctica post inyección, algo que hacen la mayoría de especialistas en Retina en el mundo. Con todo, existe controversia sobre la eficacia de esta medida. Los autores del estudio son prudentes con sus resultados, por los pocos centros que no empleaban la profilaxis. En cuanto al uso del dispositivo desechable, es difícil obtener conclusiones pues no es posible saber a ciencia cierta el número de pacientes en el que se usó, solo los centros que disponían de él.

Los autores emplean un largo párrafo para enumerar las limitaciones de su estudio, algo imprescindible en cualquier artículo que se precie y que en ocasiones se echa en falta. Tales limitaciones derivan del diseño del estudio, retrospectivo, que puede infraestimar el número de endoftalmitis. Además, el manejo de las endoftalmitis fue distinto en cada centro.

Con todo, se trata de un interesante estudio, muy extrapolable a nuestro medio pues la técnica de inyección empleada en nuestro país es muy similar a la descrita en el artículo, exceptuando el uso del dispositivo estéril, poco extendido en nuestro medio.

Conclusión

La incidencia de endoftalmitis tras inyección intravítrea en Francia fue del 0,021%, porcentaje que debe ser similar al que encontremos en nuestra practica clínica. El uso de antibióticos profilácticos se asoció a un aumento de la incidencia de endoftalmitis, por lo que su uso es controvertido.

 

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

 

3 junio, 2015

Autores del artículo original:

Shoughy SS, Jaroudi MO, Kozak I, Tabbara KF.

Resumen

Objetivo: Describir los hallazgos de tomografía de coherencia óptica (OCT) en ojos con escleritis anterior activa y compararlos con aquellos con epiescleritis y controles.

Métodos: Se trata de un estudio de evaluación prospectiva de una prueba diagnóstica. Se incluyeron un total de 30 ojos de 30 pacientes con inflamación escleral o epiescleral anterior unilateral. Los ojos contralaterales sin enfermedad ocular activa sirvieron como controles. El OCT se realizó sobre la esclera anterior en la zona inflamada en todos los casos. Las imágenes de OCT fueron analizadas para determinar el grosor escleral y la presencia o ausencia de áreas hiporreflectivas esclerales que representen edema intraescleral.

Resultados: Se incluyeron 17 varones y 13 mujeres, con una edad media de 43 años (rango 21-77 años). 18 pacientes presentaban escleritis anterior y 12 epiescleritis. El grosor transconjuntival medio en ojos normales fue de 747±68,97 micras (rango 616-877), en pacientes con escleritis de 882±87,35 micras (773-1089) y de 825±85,57 (718-949) en pacientes con epiescleritis.

Conclusiones. Los pacientes con escleritis anterior activa mostraron aumento del grosor escleral y presencia de áreas intraesclerales hiporeflectivas de edema en el OCT en comparación con pacientes con epiescleritis y ojos normales. La OCT añade información cualitativa y cuantitativa para diagnosticar y monitorizar pacientes con escleritis.

Comentario

En ocasiones el diagnóstico diferencial de la escleritis y epiescleritis anterior puede ser complejo. Existen diversos síntomas y signos que facilitan tal diagnóstico, que rara vez queda en el aire. En tales casos, los autores proponen el empleo de una OCT para poder diferenciar ambas entidades clínicas, midiendo el grosor escleral y determinando la existencia de áreas de edema escleral. Se trata de un uso novedoso de la cada vez más extendida y empleada OCT. Los resultados demuestran un mayor grosor en los pacientes con escleritis (P=0,001), así como la existencia de áreas hiporeflectivas sugestivas de edema escleral que no aparecen en casos normales ni en epiescleritis.

Al analizar los resultados los autores advierten de que la diferenciación de escleritis y epiescleritis no debe estar solo basado en el uso del grosor escleral, pues algunas epiescleitis nodulares pueden tener mayor grosor escleral que casos de escleritis difusa. La clave, para ellos, es la búsqueda de zonas de edema escleral (Fig. 1), que no se deben confundir con zonas de líquido en el espacio subconjuntival.

Se trata de una nueva potencial indicación del OCT. Los autores indican las limitaciones del estudio (pequeño tamaño muestral y medidas manuales) pero no incluyen una que creo significativa. Los ojos adelfos de ojos con escleritis o epiescleritis no creo que puedan ser considerados como normales. No les hubiese costado nada tomar medidas de grosor escleral en pacientes sanos, sin patología ocular previa. Además, los autores no tienen en cuenta la posible diferencia en grosor escleral existente con la edad.

Conclusión

El OCT puede emplearse como ayuda en el diagnóstico de pacientes con epiescleritis o escleritis, basándose en el grosor escleral y la existencia de edema escleral.

XXXXX

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

3 mayo, 2015

Autores del artículo original:

Soeters N, Wisse, RPL, Godefrooij DA, Imhof SM, Tahzib NG.

Resumen

Objetivo: Comparar los efectos clínicos y la seguridad del Cross-linking corneal (CXL) transepitelial con el CXL epitelio-off (epi-off) en el queratocono (KC) progresivo

Métodos: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad. Los pacientes recibieron CXL transepitelial con Ricrolin TE (n=35) o CXL epi-off con riboflavina isotónica (n=26) usando un procedimiento de aleatorización simple no restringido. La variable principal de resultados fue la estabilización clínica del KC al año de tratamiento, definido como un aumento de la queratometría max (kmax) de menos de 1 dioptría (D)

Resultados: La Kmax media fue estable en todas las visitas en el grupo de CXL transepitelial, mientras que en el grupo de CXL epi-off se demostró un aplanamiento significativo de 1,2-1,5 D a partir del tercer mes de tratamiento. La tendencia a lo largo del tiempo en el aplanamiento de la Kmax fue significativamente diferente en los dos grupos (P=0,022). Ocho ojos (23%) en el grupo transepitelial mostraron un incremento mayor de 1 D en la Kmax (rango 1,3-5,4) vs ninguno en el grupo epi-off (P=0,017). Hubo diferencia significativa en la tendencia de la agudeza visual mejor corregida (AVMC), con un resultados más favorable en el grupo transepitelial (P=0,023). En este grupo no acontecieron complicaciones, mientras en el epi-off cuatro ojos (15%) desarrollaron complicaciones secundarias a problemas de cicatrización (infiltrado ésteril, queratitis herpética, haze central y leucoma estromal).

Conclusiones. Este estudio muestra que aunque el CXL transepitelial fue un procedimiento seguro sin problemas en la curación epitelial, el 23% de los casos mostraron progresión del KC al año. De este modo, en este momento, no recomendamos reemplazar el CXL epi-off por CXL transepitelial en el tratamiento del KC progresivo.

Comentario

Desde el inicio del uso del CXL epi-off se buscaron alternativas que evitaran la desepitelización, pues está se asocia a un porcentaje variable de complicaciones derivadas de la ausencia de epitelio durante unos días; desde temibles, pero raras, úlceras infecciosas, a más banales y frecuentes, como el haze corneal. Hasta el momento las alternativas desarrolladas (iontoforesis, CXl transpitelial, etc.) no han demostrado evidencia que apoye su uso en la practica clínica, aún cuando son muchos los grupos que han sustituido el CXL epi-off por alguna de estas nuevas técnicas, atraídos por su muy favorable perfil de efectos secundarios. Los autores de este estudio, quizá algo corto en tamaño muestral y seguimiento, pretenden dar respuesta a la duda que asalta a estas novedosas técnicas desde su advenimiento, que no es otra que la relativa a su eficacia, definida como inferior a la epi-off en algunos estudios previos. Se trata de una pregunta muy relevante. En UK, por ejemplo, el grupo NICE desaconseja hoy en día el empleo de cualquier CXL distinta de la epi-off, ante al ausencia de evidencia disponible sobre su eficacia. Los resultados se este estudio no harán cambiar de bando las recomendaciones de dicho grupo, no cabe duda.

Con un diseño tradicional de ensayo clínico (controlado, aleatorizado) los autores toman como variable principal de resultado la progresión al año de seguimiento, definiendo ésta como un aumento de la Kmax de más de una D. No existe consenso hoy en día sobre como definir la progresión del KC. Con todo, el aumento de Kmax, junto con la disminución del grosor corneal mínimo y el aumento de la elevación posterior, es uno de los valores que más consenso suscita, y que más emplea en estudios clínicos sobre progresión del Kc y sus posibles tratamientos. Los autores incluyen pacientes con KC progresivo documentado, definido como un aumento de Kmax, queratometría más curva, queratometría media o cilindro topográfico de al menos 0,5 Dp en los 6-12 meses previos (criterios algo laxos, para mi gusto).

En ambos grupos, el CXL siguió el protocolo clásico, con irradiación de 30 minutos de UVA, diferenciándose solo en la riboflavina empleada y la retirada el epitelio (con crescent) en el grupo epi-off. Un paciente del grupo epi-off recibió riboflavina hiposmolar por grosor corneal menor de 400 micras al finalizar la instilación de riboflavina isotónica. El tratamiento post CXL era el mismo en ambos grupos, con colirio antibiótico (moxifloxacino) durante cuatro semanas y Nevanac durante una semana. El grupo epi-off recibió también tratamiento dos veces al día durante dos semanas de Fluorometalona, iniciando el tratamiento a la semana de la intervención. Este grupo portó una LDC terapéutica durante la semana posterior a la intervención.

Los resultados demuestran la no igualdad en eficacia de ambas formas de CXL, con una progresión en el grupo transepitelial el primer año del 23% (y de un 42,8% en los dos primeros años), frente a la ausencia de progresión en todos los ojos que recibieron CXL epi-off, que presentaron de hecho aplanamiento  de la Kmax media a partir del tercer mes. Un aplanamiento superior al de otros estudios previos, posiblemente por la mayor queratometría media de los pacientes incluidos en este estudio. Se presentó una ligera diferencia en la AVMC a favor del grupo transepitelial, que desaparecía si retirábamos los resultados del primer mes, posiblemente por el haze leve que es casi la norma en el CXL epi-off. La menor eficacia del procedimiento transepitelial se deja ver también en la ausencia de disminución del grosor corneal tras el procedimiento (hecho constante en la epi-off, resultado de la compactación del colágeno corneal) y en la no visualización de la línea de demarcación en ningún caso al mes de tratamiento, mientras que tal línea era visible en el grupo epi-off a una profundidad media de 266 micras.

Sí existía, como era de esperar, diferencia a favor del grupo transepitelial en el perfil de efectos adversos. Acontecieron un 15% de EA en el grupo epi-off, porcentaje algo superior al de todas las series y también el que encontramos en nuestra experiencia. Puede que tal diferencia sea secundaria al tratamiento postoperatorio empleado, pues emplean FML de forma algo “escasa”.

Los autores analizan el tamaño muestral necesario para demostrar diferencias basándose en la literatura publicada en cuanto al cambio medio de Kmax esperado tras el tratamiento  y el cambio aceptable de Kmax tras el mismo, y calculan un tamaño muestral de 29 por cada grupo, existiendo al final diferencias en el tamaño de cada grupo como consecuencia de la forma de aleatorizar a los pacientes, que no fue en bloque.

Conclusión

Los resultados de este estudio apoyan la evidencia existente hasta el momento sobre la menor eficacia y mayor seguridad del CXL transepitelial frente al CXL epi-off. Estos, y otros resultados, deben tenerse en cuenta al ofrecer a los pacientes alternativas al CXL epi-off tradicional.

 

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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