Buscar profesionales

Categoría: American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola

16 mayo, 2014

Autores:
Yildirim A, Uslu H, Kara N, Cakir H, Gurler B, Colak HN, Ozgurhan EB.

Resumen

Objetivo: Publicar los resultados a largo plazo del tratamiento combinado realizado el mismo día de segmentos intraestromales y cross-linking del colágeno corneal (CXL) para ectasia post-LASIK.

Métodos: Se trata de una serie de casos retrospectiva que incluyó 16 ojos de 14 pacientes con ectasia post-LASIK. Todos ellos fueron intervenidos mediante implantación de segmentos con láser de femtosegundo seguida de CXL. Las variables principales a estudio fueron AV sin corrección,con corrección, refracción y queratometría.

Resultados:
La edad media de las 10 mujeres y 4 varones incluidos fue de 33±6,5 años y el seguimiento medio fue de 43 meses (36-62). La agudeza visual sin corrección mejoró significativamente de 1,18±0,42 logMAR a 0,44±0,22 logMAR (P < 0,001) y la corregida lo hizo también significativamente de 0,46±0,26 a 0,21 ±0,14 (P < 0,001). La esfera y cilindro medio se redujeron significativamente (P < 0,001 para ambos). El valor máximo de K se redujo de 49,3±4,9 D a 43,9±2,8 D, y la K mínima se redujo de 44,3±4,7 D a 41,5±3,5 D ((P < 0,001 para ambos). No acontecieron complicaciones importantes durante el seguimiento.
Conclusiones: La implantación de segmentos intraestromales combinada el mismo día con CXL fue segura y efectiva en el tratamiento de la ectasia post-LASIK. También reduce significativamente la agudeza visual, la refracción y los valores queratométricos.

Comentario

El tratamiento de la ectasia post-LASIK sigue siendo un reto para el oftalmólogo, pues existen diversas opciones terapéuticas, así como combinaciones de las mismas sobre las que no existe consenso.Un posible opción es asociar el efecto que tiene sobre la mejoría de la visión la implantación de segmentos intraestromales con la detención de la progresión que realiza el CXL.

El estudio evalúa los resultados de ambas técnicas asociadas el mismo día. Quedaban excluidos los pacientes con paquimetría mínima menor de 400 micras, queratometría máxima mayor de 60 D y opacidad corneal central.

Los segmentos empleados fueron de tipo Ferrara, con diámetro de 5 mm, conforme al nomograma de la casa y realizando los canales y la queratectomía con láser de femtosegundo. En 13 ojos se implantó un segmento y en 3 ojos dos segmentos. Una vez implantado el anillo se realizó el CXL, según protocolo habitual con epitelio off e impregnación 30 minutos de riboflavina seguida de tratamiento con luz UV durante 30 minutos a 3 mW/cm2.

Los resultados visuales y refractivos fueron significativamente mejores al final del seguimiento. Se consiguió una mejoría de 2,9 líneas de agudeza visual sin corrección, 2,3 líneas de agudeza visual con corrección, 3,18 D de mejoría en la esfera, 1,9 D de mejoría en el cilindro, 2,7 D de mejoría de Kmin y 5,3 de mejoría de Kmax.

La gran controversia sobre el tratamiento combinado de segmentos y CXL en el tratamiento de la ectasia corneal, incluyendo queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-LASIK, es el momento de realizar ambos procedimientos. Algunos autores defienden realizar el CXL antes de implantar los segmentos, otros hacer el CXL meses después de implantar los segmentos y otros defienden hacerlo el mismo día. Existen resultados publicados sobre todas esas opciones, con resultados controvertidos, en el tratamiento del queratocono, pero existe poca literatura sobre su uso en combinación en el tratamiento de la ectasia post-LASIK. Este artículo es, hasta la fecha, el de mayor seguimiento y número de ojos tratados (aun siendo tan solo 16 ojos) en tratamiento combinado. Presenta un seguimiento medio notable (de casi 4 años), pero incluye un bajo número de ojos y es un diseño retrospectivo. Además, se echa en falta mayor información sobre distintos parámetros como las aberraciones de alto orden, elevación de cara posterior, paquimetría o recuento endotelial, no incluidos en el estudio seguramente por su diseño retrospectivo.

Debieran realizarse ensayos clínicos prospectivos aleatorizados comparando las distintas opciones terapéuticas en el tratamiento de la ectasia post-LASIK. Tales estudios son cada vez más complejos de realizar, pues el mayor conocimiento sobre los factores de riesgo de desarrollo de ectasia post-LASIK ha hecho que disminuya el número de casos.

Conclusión

El estudio demuestra que el tratamiento combinado el mismo día con segmentos intraestromales y CXL en la ectasia post-LASIK mejora la agudeza visual y los parámetros refractivos y queratométricos, reduciendo la progresión de la ectasia.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

16 abril, 2014

Autores:
Felix JP, Lira RP, Zacchia RS, Toribio JM, Nascimento MA, Arieta CE

Resumen

Objetivo: Comparar los efectos de Trimetropin-Sulfametoxazol (T-S) frente a placebo en la reducción del riesgo de recurrencia de la retinocoroiditis por Toxoplasma gondii.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo unicéntrico aleatorizado doble ciego que incluyó 95 pacientes con retinocoroiditis por Toxoplasma gondii recurrente activa. Las lesiones iniciales fueron tratadas de forma exitosa en todos los casos con T-S (800 mg/160 mg) dos veces al día durante 45 días. Posteriormente cinco pacientes abandonaron el estudio. Los restantes pacientes se aleatorizaron al Grupo 1 (un comprimido de T-S cada dos días) o Grupo 2 (placebo cada dos días). La variable principal fue el numero de recurrencias de retinocoroiditis por Toxoplasma gondii en un año y la secundaria el cambio de AVMC en un año.

Resultados: La incidencia de retinocoroiditis por Toxoplasma gondii en 12 meses fue de 0 de 46 (0%) en el Grupo 1 y 6 de 47 (12,8%) en el Grupo 2. La mejoría visual en ambos grupos fue similar. No se observó toxicidad relacionada con el tratamiento.

Conclusiones: El tratamiento con T-S resultó en una reducción del 100% en las recurrencia de retinocoroiditis por Toxoplasma gondii en un año de tratamiento.

Comentario

La retinocoroiditis por Toxoplasma gondii es la forma más frecuente de uveítis posterior en pacientes inmunocompetentes en nuestro medio. Tras diversos estudios que han demostrado su eficacia y seguridad, se ha extendido el uso de T-S como tratamiento en dicha retinocoroiditis, excepto en casos con afectación macular severa en los que aun se recomienda el empleo del tratamiento clásico con sulfadiacina y pirimetamina.

No existe, sin embargo, consenso claro sobre la necesidad de tratar de forma crónica a pacientes con formas recurrentes de retinocoroiditis por Toxoplasma gondii, ni tampoco sobre el tratamiento de elección.Este ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego, pretende arrojar luz sobre tales dudas, evaluando el uso de T-S cada dos días en la reducción de la incidencia de retinocoroiditis porToxoplasma gondii. Se demuestra una reducción del 100% en el número de brotes, pues el grupo tratamiento no presentó ninguna recurrencia durante el año de seguimiento, mientras que el grupo placebo presentó 6 episodios, lo que supone el 12,8% de los pacientes de dicho grupo. Además, no aparecieron efectos secundarios severos ni toxicidad asociada al tratamiento.

Un estudio previo, no controlado con placebo ni doble ciego, obtuvo resultados similares, desarrollando recurrencias el 6,6% de los pacientes tratados con T-S cada 3 días frente al 23,8% de los pacientes que no recibieron ningún tratamiento.

Sin embargo, tal significativa reducción en el número de recurrencias no tiene reflejo en la AVMC final, en la que no se observaron diferencias entre ambos grupos. Los autores creen que un mayor número de pacientes o mayor seguimiento sí hubiera hecho esta diferencia significativa, pues las recurrencias de retinocoroiditis por Toxoplasma gondii suelen asociarse a pérdida de visión. Con todo, los autores argumentan que los pacientes que experimentaron recurrencias tenían peor AVMC al final del seguimiento, lo que podría ser una evidencia de la importancia del tratamiento. Lo que no comentan los autores es que esos pacientes partían de una menor AVMC basal, y que experimentaron mayor mejoría media que los pacientes sin recurrencia (26 vs 21 letras en ETDRS).

El tratamiento fue bien tolerado, con menos del 3% de los pacientes experimentando efectos secundarios. Sin embargo, el uso crónico de T-S puede producir aparición de resistencias y efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales y alérgicos, con cuadros graves como Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante o anemia aplásica.

Habida cuenta de estos efectos secundarios posibles, el precio del tratamiento (aun cuando es muy limitado, apenas 0,31$ el comprimido) y la no ventaja sobre la AVMC final, los autores recomiendan limitar el tratamiento preventivo de recurrencias en casos seleccionados de pacientes con antecedentes de recurrencias frecuentes o graves, o bien en pacientes con cicatrices cercanas a la fóvea, en las que una reactivación puede comprometer seriamente la visión.

Conclusión

El estudio sugiere un abordaje eficaz para prevenir las recurrencias de retinocoroiditis porToxoplasma gondii. en pacientes seleccionados. Con todo, estudios con mayor número de pacientes y mayor seguimiento son necesarios, así como otros que incluyan casos con infecciones congénitas o pacientes inmunodeprimidos.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

24 marzo, 2014

Resumen

Objetivo: Determinar los resultados de la segunda descematopexia en el desprendimiento de Descemet post-cirugía de catarata.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo multicéntrico que incluye 13 ojos de 13 pacientes que recibieron una segunda descematopexia tras una inicial fallida en el tratamiento del desprendimiento de Descemet post-cirugía de catarata. Se excluyeron los casos con menos de un mes de seguimiento. La descematopexia se realizó con aire 100% o C3F8 al 14%. Al mes, se evaluó la situación de la membrana de Descemet (MD), la agudeza visual y la incidencia de complicaciones.

Resultados: La edad media fue de 63,7±6,6 años, con 8 varones y 5 mujeres. En todos los casos el desprendimiento de la MD afectaba al eje visual. El intervalo medio entre las cirugías fue de 5,1±3,1 días. El mismo gas se usó en 9 casos (4 aire, 5 C3F8 ) y aire primero y C3F8 después en los otros cuatro. Al mes, 12 de los 13 pacientes tenía reaplicada la MD y mejor AV (p=0,036). Un caso desarrolló bloqueo pupilar y otro requirió trasplante endotelial.

Conclusiones: La segunda descematopexia para el desprendimiento de Descemet post-cirugía de catarata consigue buenos resultados anatómicos y visuales y es una buena alternativa previa a la queratoplastia.

Comentario

El desprendimiento de MD tras cirugía de catarata es una rara complicación que puede comprometer la visión del paciente. Sigue habiendo controversia sobre que solución emplear para la reposición de la MD con gas en la cámara anterior, aunque el aire es una buena opción en el primer intento, con una tasa de éxito del 95%. Lo autores pretenden dar respuesta a que solución usar y que resultados esperar de una segunda descematopexia si hay fracaso de la primera. Para ello analizaron de forma retrospectiva (con las limitaciones que ello conlleva) los resultados de 13 casos que requirieron una segunda descematopexia tras el fracaso de la primera en el tratamiento del desprendimiento de la MD tras cirugía de catarata. El tratamiento recibido incluyó la inyección de 100% aire o C3F8 al 14%, suturando la incisión si era necesario y realizando un intercambio aire-suero a los 10 minutos para reducir el riesgo de bloqueo pupilar, manteniendo al paciente en decúbito supino durante una hora. Hubo una media de algo más de cinco días entre la primera descematopexia y la segunda.

Hubo un 92,3% de éxito, con tasas comparables entre el aire(4/4) y el C3F8 (8/9). Solo un caso de fracaso, en el que se había empleado C3F8 en la primera y segunda descematopexia y un caso de bloqueo pupilar, con la misma mezcla.

No es posible, por el bajo número de pacientes, encontrar diferencias significativas entre ambas mezclas, para lo que haría falta un estudio prospectivo aleatorizado, algo realmente complejo dado la baja frecuencia de aparición de esta complicación.

Conclusión

El estudio apunta a la necesidad de realizar un segundo intento de descematopexia antes de proceder con un trasplante endotelial tras desprendimiento de la MD. Del mismo modo, refuerza (aunque sin significación) los resultados obtenidos en otros estudios respecto a la eficacia de la primera descematopexia, en los que la mezcla de 100% aire se manifiesta más eficaz y segura en la descematopexia que el uso de C3F8.

AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

9 marzo, 2014

Resumen

Desde que el primer laser fue desarrollado en los 60, las aplicaciones han sido crecientes, incluyendo propósitos recreativos. La radiación producida en el espectro electromagnético en el rango visible o cerca del infrarrojo es focalizada por las estructuras refractivas oculares sobre la retina, amplificándose 5 ó 6 veces, lo que hace que sea la retina la estructura más vulnerable. La protección natural se produce mediante el parpadeo, el reflejo pupilar y el movimiento de la cabeza, que impide una mayor exposición, pero que no previene completamente el daño. A diferencia de los láseres industriales, los recreativos suelen ser del tipo rojo-diodo o helio-neón en el rango de 1 a 5 mW. Pero los últmos modelos incluyen también láseres verdes y azules más potentes, cuya energía es absorbida por la melanina del epitelio pigmentario y tienen un riesgo potencial mayor. A pesar de las restricciones legales, láseres de hasta 1250 mW están disponibles en Internet.

Se han reportado casos esporádicos de daños retinianos producidos por láseres recreativos (uno de ellos por los autores) y sin duda existen más casos sin publicar. La pérdida visual ocurre inmediatamente tras la exposición y a menudo se precede de la visión de un resplandor brillante. Se pueden ver abrasiones corneales, producidas por frotamiento, más que por daño directo del láser. La oftalmoscopía muestra diversos grados de hemorragia e inflamación retiniana. Si el daño es limitado, existe una mejoría en días o semanas, pero la visión puede deteriorarse de manera permantente si existe toxicidad en los fotoreceptores, cicatriz corioretiniana o neovascularización coroidea.

El uso de gafas puede prevenir el daño, pero han de ser específicas para el laser usado: se han publicado casos de daño con gafas diseñadas para un tipo de láser diferente al de la exposición.

Comentario

En ocasiones los pacientes nos preguntan acerca de la seguridad de los láseres recreativos, particularmente de tipo puntero o similar. Aunque la mayoría de ellos están muy extendidos y no producen daño apreciable, es conveniente saber que no todos son iguales y las potencias pueden variar sustancialmente, siendo algunas peligrosas. Dado que la industria del entretenimiento evoluciona aumentándolos tipos de láseres y su potencia es preciso que se produzca una regulación eficaz de su consumo y que los profesionales conozcamos sus posibles efectos.

AUTOR:
Pedro Beneyto.

Referencias:
Ziahosseini K, Doris JP, Turner GS. Laser eye injuries. Maculopathy from handheld green diode laser pointer. BMJ. 2010;340:c2982.

Wyrsch S, Baenninger PB, Schmid MK. Retinal injuries from a handheld laser pointer. N Engl J Med. 2010;363(11):1089-1091

Harrington LK, Wigle JC. Ocular laser exposure incident reporting. Mil Med. 2004;169(4):277-281.

24 febrero, 2014

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados clínicos del EX-PRESS situado bajo un flap escleral de espesor parcial frente a la trabeculectomía (TBL).

Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado multicéntrico que evaluó 59 ojos tratados con EX-PRESS y 61 con TBL. Ambos grupos recibieron tratamiento intraoperatorio con mitomicina C (MMC) y fueron seguidos durante dos años. El éxito quirúrgico se definió como una presión intraocular (PIO) entre 5 y 18 mmHg, con o sin medicaciones, sin más cirugías antiglaucomatosas.

Resultados: La PIO media se redujo significativamente en ambos grupos al final del seguimiento (p < 0,001). La PIO media y el número de colirios fue similar en ambos grupos a lo largo del seguimiento, con una PIO media al final del seguimiento de 14,7±4.6 mmHg en el grupo EX-PRESS y 14,6±7,1 en el grupo que recibió TBL (p=0,927). A los dos años tras la cirugía, la tasa de éxito fue del 83% en el grupo EX-PRESS y 79% en el grupo TBL (p=0.563). Aunque la AV se redujo significativamente en ambos grupos al día de la cirugía, no era diferente a la basal al mes de la cirugía en el grupo EX-PRESS (p=0,285) y a los tres meses en el grupo TBL (p=0,255). La variabilidad en los valores de PIO en el postoperatorio temprano fue similar en ambos grupos en el primer día, pero mayor en el grupo TBL vs EX-PRESS en el día 7 (p=0,003). El número total de complicaciones fue superior después de TBL que tras EX-PRESS (p=0,013).

Conclusiones: La PIO media, el número de colirios y el éxito quirúrgico fue similar en ambos grupos dos años tras la cirugía. La recuperación visual fue también similar a lo largo del estudio, aunque el retorno a los valores basales fue más rápido en el grupo EX-PRESS. La variabilidad de la PIO durante el postoperatorio temprano fue menor y las complicaciones postquirúrgicas menos frecuentes tras EX-PRESS vs TBL.

Comentario

El dispositivo EX-PRESS es un dispositivo de drenaje no valvulado que reduce la PIO derivando el humor acuoso de la cámara anterior al espacio subconjuntival cerca del limbo. Tras las complicaciones aparecidas con la técnica quirúrgica inicial, en la que se disponía el implante directamente bajo la conjuntiva, se modificó la técnica, disponiendo el implante bajo un flap escleral de espesor parcial, similar al realizado en una TBL, de la que se diferencia en que no se realiza esclerectomía ni iridectomía quirúrgica. Este estudio es el primer multicéntrico aleatorizado que compara los resultados de ambas técnicas, considerando la TBL como la gold-estándar en el tratamiento quirúrgico del glaucoma.

Se incluyeron pacientes con glaucoma de ángulo abierto (incluyendo pseudoexfoliativo y pigmentario), con PIO > 18 mmHg y necesidad de tratamiento quirúrgico; sin antecedentes de otras cirugías filtrantes u otra cirugía ocular diferente de la de catarata. Las variables principales fueron la PIO, reducción de medicación y éxito quirúrgico. Las secundarias la AV, PIO en postoperatorio inmediato y complicaciones.

La técnica quirúrgica en ambos grupos fue la estándar, empleando MMC 0,25 mg/mL en todos las TBL y el 96,6% de los EX-PRESS. No hubo diferencias en las características basales de ambos grupos.

Los resultados arrojaron igualdad en PIO, número de colirios y éxito quirúrgico en ambos grupos, con más pronta recuperación visual y menor número de complicaciones en el grupo EX-PRESS. Un 17% de pacientes del grupo EX-PRESS y un 36,1% en el grupo TBL tuvieron al menos una complicación. No hubo diferencias significativas en los tratamientos postquirúrgicos requeridos en ambos grupos (suturolisis, needling, uso de 5-FU, etc.). Las dos complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fueron la atalamia con desprendimiento coroideo y la catarata. El número de complicaciones total fue significativamente menor en el grupo EX-PRESS, pero no de forma individual, porque el número de pacientes era insuficiente para ello.

Conclusión

El estudio demuestra resultados similares de control tensional del EX-PRESS frente a la TBL, con más rápida recuperación visual y menor número de complicaciones en el grupo EX-PRESS, apoyando por tanto a esta técnica como una buena alternativa a la TBL. Solo reseñar que gran parte de los integrantes del estudio son advisors o consultants de Alcon, empresa que comercializa el Ex-PRESS.

AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

2 enero, 2014

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados visuales y refractivos de la extracción de lentículo con femtosegundo (FLEx) y extracción de lentículo a través de mínima incisión (SMILE) en ojos con miopía.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que evaluó 52 ojos de 26 pacientes consecutivos con equivalente esférico medio de -4,19±1,65 D a los que se realizó FLEx en un ojo y SMILE en el otro. Se determinó eficacia, seguridad, predictibilidad, estabilidad y efectos adversos de las dos técnicas en un seguimiento de seis meses.

Resultados: La AV LogMAR sin corrección y corrección respectivamente fue de -0,17±0,10, -0,20±0,07 en el grupo FLEx y -0,15±0,10, -0,190,07 en el grupo SMILE a los 6 meses de la cirugía. El 96% de los pacientes del grupo FLEx y el 100% en el SMILE tenían a los seis meses un equivalente esférico entre +/- 0,5D del deseado. Aparecieron cambios en refracción manifiesta de -0,02±0,39D en el grupo FLEx y 0,00±0,30 D en el SMILE entre la semana y los 6 meses postquirúrgicos. No aparecieron complicaciones significativas en ambos grupos.

Conclusiones: Ambos tratamientos consiguen buenos resultados en la corrección de la miopía con un seguimiento de seis meses. FLEx parece ser equivalente a SMILE en términos de seguridad eficacia, predictibilidad y estabilidad, sugiriendo que la presencia o ausencia de levantamiento del flap no afecta significativamente estos resultados visuales y refractivos.

Comentario

La técnica RELEX (de refractive lenticule extraction) se ha convertido desde su aparición en una técnica en auge y prometedora, con excelentes resultados visuales y reducción de aquellas complicaciones asociadas con la creación del flap si se asocia una extracción del lentículo por mínima incisión (SMILE). Este artículo compara los resultados del SMILE (incisión de 50º) vs. los resultados del FLEx (flap con incisión de 310º), todo ello realizado con láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss). Ambos grupos muestran resultados similares visuales y refractivos, con muy buena estabilidad y predictibilidad de dichos resultados. Los autores reconocen las limitaciones del estudio (escaso tamaño muestral, corto seguimiento) pero resaltan el empleo de una comparación intraindividual, pues los dos ojos de cada paciente se consideraron como grupos dependientes.

Los resultados visuales son similares en ambos grupos, pero ligeramente mejores en el grupo SMILE (sin diferencias significativas). La recuperación visual fue algo lenta (especialmente en la visita a la semana de la cirugía), acorde con la aparición de un tenue haze en la interfase ya reportado en otros artículos, que se resolvió en todos los casos. La predictibilidad de ambas técnicas es muy buena, con el 73% de los pacientes de FLEx y el 81% en SMILE con equivalente esférico de -0,13 a +0,13 al final del seguimiento. Del mismo modo, la estabilidad del procedimiento es excelente, sin cambios significativos durante el seguimiento. Los autores reconocen que sería necesario realizar determinaciones sobre calidad óptica (aberraciones de alto orden, scatering ocular), tan importante en estos pacientes, y apuntan que han iniciado un estudio adicional sobre estos parámetros.

Con resultados visuales y refractivos similares, la preferencia por una de los dos técnicas debe partir de las ventajas esperadas de no realizar un flap sobre la biomecánica corneal y la superficie ocular. Los propios autores reconocen que es esperable una superioridad en estos parámetros de la técnica SMILE, aunque están a la espera de resultados de un nuevo estudio que tienen ya en marcha.

Conclusión

Ambas técnicas muestras resultados visuales y refractivos similares en el tratamiento refractivo de la miopía, en un corto número de pacientes y con escaso seguimiento. Tal equivalencia apoya, a mi parecer, el uso de SMILE frente a FLEx, por la importantes ventajas asociadas a la ausencia de flap corneal sobre la biomecánica y la superficie ocular.

AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

5 diciembre, 2013

Resumen

Los autores de este editorial hacen un comentario sobre determinados aspectos clínicos y teóricos de la ortoqueratología (OK), en sus dos posibles indicaciones: tratamiento de la miopía (aprobado por la FDA) y detención de la progresión de la miopía (no aprobado).

La OK corrige la miopía a través de un adelgazamiento del epitelio corneal central. Se produce un engrosamiento de la periferia corneal, lo que se traduce en cambios en la curvatura corneal. Para mantener tal efecto es necesario el uso nocturno de estas lentes rígidas cada una o dos noches, lo que se traduce en diversos efectos sobre la córnea y calidad visual, a saber:

– Se producen alteraciones en la forma y tamaño de las células apicales del epitelio corneal, con pérdida de micro-proyecciones en las células basales. Todo ello parece favorecer la adhesión de algunos microorganismos a las células superficiales, lo que puede favorecer la infección.

– No parece existir alteración estromal, aunque sí se ha demostrado aumento irreversible del polimegatismo endotelial a partir del año de uso.

– El uso continuo de OK induce aberración esférica corneal, creando una córnea oblata. Además, se altera la sensibilidad al contraste y se producen aberraciones de alto orden. Todas estas alteraciones parecen reversibles al discontinuar su uso.

A pesar de que los estudios clínicos que permitieron la aprobación de esta técnica por la FDA apenas incluyeron niños entre los pacientes estudiados, la FDA, desoyendo los consejos del panel de expertos, no restringió el uso de la OK a mayores de 18 años. Se calcula que alrededor del 28% de los pacientes que emplean OK son menores de edad.

El uso de OK para detener la progresión de la miopía no está aprobado, pero se encuentra muy extendido. No existe evidencia nivel A sobre la eficacia de este uso, ya muchos de los estudios existentes no están aleatorizados, no son prospectivos, presentan numerosos sesgos, tasas altas de abandono, grupos pequeños o seguimiento muy corto. Es necesario un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que incluya niños pequeños (edad preescolar-primaria) y con un seguimiento de muchos años para confirmar su eficacia y seguridad.

En teoría, la OK detiene la progresión de la miopía por el desenfoque hipermetrópico periférico que produce, deteniendo un supuesto estímulo para el crecimiento axial del ojo. Tal teoría ha quedado refutada en distintos estudios, que no encuentran relación entre el crecimiento axial del ojo y la refracción periférica. Con todo, quedan numerosas preguntas por responder, acerca de la edad ideal de inicio del tratamiento, el mantenimiento del efecto tras cesar la OK, o si habrá un crecimiento sobrevenido tras retirarlo.

Los autores, por último, recuerdan el aumento de riesgo de queratitis infecciosa en estos pacientes. Son cuadros por lo general centrales, graves, producidos por gérmenes Gram negativos y Acanthamoeba. Su incidencia es muy superior a la existente en usuarios de lentes rígidas de uso diario, y aun mayor en niños.

Comentario

La OK es una técnica en auge hoy en día, pues consigue buenos resultados visuales y evita el uso de lentes de contacto durante el día. Se trata, pues, de una técnica muy atractiva para el usuario que acude a una óptica en busca de una solución refractiva a su miopía, pero que no quiere usar lentes durante el día. Si no se informa al paciente de los efectos secundarios de su uso, algunos muy graves, el paciente solo verá ventajas en su uso.

Por el contrario, son más frecuentes de lo publicado las complicaciones infecciosas (muchas no se declaran), y el uso continuo de una lente rígida durante la noche induce, como hemos visto, numerosos cambios en la córnea del paciente, algunos de ellos irreversibles. En mi opinión, el uso de OK debe quedar limitado a pacientes muy específicos (deportistas de élite, opositores, etc.), desaconsejando su uso en otras situaciones.

Su empleo en niños y adolescentes para detener o enlentecer la progresión de la miopía es aún más controvertido, pues no se fundamenta en ensayos clínicos o estudios con la suficiente evidencia. Además, los efectos secundarios de la OK son más frecuentes y graves en niños, por lo que su uso, no aprobado por la FDA, se desaconseja.

Conclusión

La OK presenta unos importantes y en ocasiones graves efectos secundarios que aconsejan limitar su uso a casos muy seleccionados. Se empleo en niños para detener la progresión de la miopía es muy controvertido.

AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

18 noviembre, 2013

Resumen

Objetivo: Determinar los resultados de la trabeculotomía ab-interno para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto.

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron resultados de 246 pacientes intervenidos de trabeculotomía ab-interno con un mínimo de tres meses de seguimiento. Se realizó un análisis de Kaplan-Meir según el criterio A (PIO postoperatoria menor o igual a 21 mmHg o reducción de PIO³20%) y criterio B (PIO postoperatoria menor o igual a 18 mmHg y reducción de PIO³20%). El fracaso incluía aumento de la medicación para el glaucoma o necesidad de segunda cirugía, identificándose los factores de riesgo para tal fracaso.

Resultados: De 88 casos de trabeculotomía ab-interno aislada y 158 casos asociada a cirugía de catarata, fueron seguidos un año el 70% de los casos y dos años el 62%. La PIO media preoperatoria era de 21,6±8,6 mmHg y el número medio de colirios era de 3,1±1,1. A los 24 meses de la cirugía, la PIO media se había reducido un 29% hasta 15,3±4,6 mmHg (P<0,001) y el número de colirios se redujo un 38% hasta 1,9±1,3 (P<0,001), con una tasa de éxito usando el criterio A del 62% (95% CI, 56-68%) y del 22% (95% CI, 16-29%) usando el criterio B. Los factores de riesgo de fracaso según el criterio A incluían GPAA y trabeculoplastia con láser Argón previa. Conforme al criterio B solo fue significativo como factor de riesgo el glaucoma pseudoexfoliativo. El 66% de los ojos (26,8%) requirió otra cirugía, una media de 10 meses (rango dos días-3,2 años) después de la trabeculotomía ab-interno.

Conclusiones: Para criterios conforme a PIO£18 mmHg, la supervivencia a 24 meses de la trabeculotomía ab-interno es baja. Esta cirugía es apropiada para pacientes con una PIO objetivo de 21 mmHg o superior.

Comentario

El Trabectome es un instrumento quirúrgico empleado para la realización de trabeculotomía ab-interno en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (GAA). Una de las principales limitaciones encontrado en la literatura acerca de esta técnica es el bajo seguimiento de los pacientes y los distintos tipos de pacientes y cirujanos implicados en los escasos estudios publicados. Este estudio trata de paliar estas limitaciones, mostrando los resultados de una gran muestra de pacientes con largo seguimiento e intervenidos por un solo cirujano.

La técnica era indicada en pacientes con GAA refractario a tratamiento médico o con cataratas en estadio quirúrgico y tratamiento médico máximo. El estudio incluía casos con cirugías previas (filtrantes, tubos de derivación o trabeculoplastia láser). Se definieron dos criterios de éxito conforme a lo establecido, y se determinó el fracaso si no se cumplían tales criterios en dos visitas consecutivas tras el primer mes de la cirugía. Los autores también consideran un fracaso de la técnica la necesidad de más colirios de los previos en dos visitas consecutivas, visión de percepción de luz o menor o necesidad de una nueva cirugía.

El seguimiento medio de los pacientes fue de 18±13,2 meses. Los niveles de éxito alcanzados siguiendo los criterios establecidos eran bajos a los dos años, sobre todo con el criterio más estricto (PIO postoperatoria menor o igual a 18 mmHg y reducción de PIO³20%), siendo tan solo del 22% en el total de los casos (20% si trabeculotomía aislada y 22,6% si asociada a catarata). Estos niveles de éxito son considerados por los autores como inaceptables clínicamente, a pesar de la reducción significativa de la PIO y del número de colirios. Empleando criterios más laxos (Criterio A) se consiguen tasas de éxito más altas (media de 61,7%, 36,2% en cirugía aislada y 75,2% en cirugía combinada), pero menores de las publicadas previamente. Estos mejores resultados en la cirugía combinada puede proceder de un sesgo de selección, pues la PIO previa de tales pacientes es significativamente menor.

Los propios autores consideran necesario realizar más estudios comparando de forma aleatoria esta cirugía con cirugías filtrantes, así como en su forma combinada con otras cirugías angulares como la canaloplastia o el iStent Glaukos.

Conclusión

Los autores, basándose en los discretos resultados obtenidos en este estudio, recomiendan considerar solo la trabeculotomía ab-interno en pacientes que requieran una cirugía de bajo riesgo y una PIO objetivo postquirúrgica cercana a 21 mmHg. Parece, pues, que la eficacia demostrada por esta cirugía en los primeros estudios (casi todos realizados por el mismo grupo) no se confirman en estudios que incluyen un mayor número de pacientes y mayor seguimiento.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

18 octubre, 2013

Resumen

Objetivo: Determinar las distintas causas de la recuperación visual incompleta inesperada a los seis meses de la Queratoplastia Endotelial con Membrana de Descemet (DMEK).

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron las últimas 200 cirugías realizadas (de una serie de 400), en las que se revisó la existencia de molestias visuales a pesar de una agudeza visual mejor corregida (AVMC) mayor o igual a 0,8 o la existencia de una AVMC menor o igual a 0,7 seis meses después de la DMEK. Se analizaron la biomicroscopía, la funduscopia, la biomicroscopía especular, imágenes de Pentacam, OCT de segmento anterior y videos de las cirugías para determinar las causas de esa recuperación visual incompleta.

Resultados: Un total de 69 ojos de los 178 que fueron incluidos en el análisis (38,8%) presentaban recuperación visual incompleta tras la DMEK, categorizados como “relacionados con el paciente” en 40 de 178 ojos (22,5%), “relacionados con el injerto” en 21 de 178 ojos (11,8%) y una combinación de ambos en 8 de 178 casos (4,5%). Las causas principales de esa recuperación visual incompleta inesperada fueron patología ocular preexistente y/o patología del segmento posterior no diagnosticada previamente en 19 de 178 ojos (7,9%), alteraciones corneales clínicamente significativas y/o cicatrización corneal central generalmente secundaria a edema corneal pre quirúrgico de larga evolución en 14 de 178 ojos (7,9%) y dislocación (parcial) del injerto en 20 de 178 ojos (11,2). Aparecieron imágenes fantasma transitorias o permanentes o diplopía en 10 de 178 ojos (5,6%), que en ocasiones requirieron adaptación de lentes de contacto.

Conclusiones: A diferencia de las primeras técnicas de trasplante endotelial que pueden estar frecuentemente asociadas con resultados visuales insatisfactorios sin causa definida, la recuperación visual incompleta tras DMEK es casi siempre explicada por patología ocular concomitante o fallo evidente del injerto.

Comentario

Las primeras técnicas descritas de queratoplastia endotelial, DLEK y DSAEK, no siempre consiguen recuperación visual completa, por la posible existencia de irregularidades en el estroma donante o en la interfase donante-receptor. Por el contrario, los resultados visuales obtenidos con DMEK son muy superiores, obteniendo alrededor del 80% de los pacientes una AVMC igual o mayor a 0,8 a los seis meses de la cirugía. Habida cuenta de la ausencia de irregularidades ópticas en este tipo de trasplante, deben existir otras causas que expliquen porque el 20% restante no supera tal AVMC. El estudio, dirigido por una autora española, persigue conocer las causas de esas recuperaciones visuales incompletas no esperadas.

Se incluyeron en el análisis final 178 ojos, de los que 109 (61,2%) presentaban una AVMC³ 0,8 sin molestias ni quejas visuales, 12 ojos (6,7%) tenía quejas visuales con AVMC³0,8, 38 ojos (21,3%) tenía una AVMC entre 0,7 y 0,5 y 19 ojos (10,7%) tenía una AVMC³0,4.

Los autores agrupan las causas de recuperación visual incompleta en las atribuibles al paciente (40 ojos, 22,5%), relacionadas con el injerto (21 ojos, 11,8%) y las “mixtas” (8 ojos, 4,5%).

Entre las causas atribuibles al paciente la más frecuente (17 de 40 ojos) fue la patología macular, seguida de la existencia de irregularidades u opacidades-cicatrización en la córnea, en un total de 14 de 40 ojos. Otras causas fueron la existencia de catarata no quirúrgica, alta miopía o glaucoma.

Un total de 10 ojos presentaban AVMC³0,8 pero quejas relacionadas con imágenes fantasma o diplopía cuya causa no pudo ser identificada mediante biomicroscopía, Pentacam u OCT.

La causa más frecuente de recuperación visual incompleta atribuible al injerto fue la dislocación parcial del lentículo, que apareció en 20 de 29 ojos, con recuperaciones visuales más lentas de lo esperado en otros nueve ojos, por función del lentículo “retrasada”.

Es interesante resaltar que casi un 8% de los ojos presentaban irregularidad corneal anterior clínicamente significativa, posiblemente como consecuencia del edema corneal de larga evolución. A pesar de la posible mejoría de AVMC de esos pacientes con LDC, este hallazgo apoya la realización de una cirugía precoz de la queratopatía bullosa o distrofia de Fuchs.

El artículo termina con un interesante árbol de decisión diagnóstica y terapéutica en pacientes con recuperación visual incompleta tras DMEK.

Conclusión

Casi todas las causas de recuperación visual incompleta tras DMEK pueden ser reconocidas, al contrario que en otras técnicas de queratoplastia endotelial.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

20 septiembre, 2013

Autores:
Diva R. Salomão, José S. Pulido, Patrick B. Johnston, Irene Canal-Fontcuberta, Andrew L. Feldman

Resumen

Los linfomas intraoculares son un grupo de neoplasias malignas hematológicas que afectan a distintas partes del ojo, cada uno con sus propias caracterísitcas clínicas, morfológicas, inmunofenotípicas y genéticas. El tipo de linfoma intraocular más frecuente es el linfoma B difuso de células grandes (LBDCG). Mientras el linfoma primario vitreoretiniano suele afectar retina y vítreo, los linfomas sistémicos suelen afectar a la coroides, siendo extremadamente infrecuente que infiltren la retina o el vítreo.

Este studio realizado en la Clínica Mayo, analiza la frecuencia de afectación vitreo retiniana por los linfomas sistémicos.

Comentario

Se revisan todos los casos de LBDCG diagnosticados por biopsia vítrea durante 11 años (2000-2010), para identificar los casos de afectación vítrea secundaria a un linfoma sistémico. Diecisiete de 57 biopsias vítreas (55 pacientes) realizadas por sospecha de neoplasia intraocular, fueron positivas, de las cuales 13 correspondieron a linfomas: 7 casos de linfoma primario vitreoretinianao y 6 casos de afectación vítreoretiniana por un linfoma sistémico. De estos 6 casos, 3 no tuvieron afectación del SNC en el momento del diagnóstico: En uno de estos 3 casos el diagnóstico de LBDCG fue por los síntomas oculares y la biopsia vítrea. En los otros dos casos la cavidad vítrea fue el primer sitio de transformación a células grandes de una neoplasia de celúlas B de bajo grado: estos dos pacientes desarrollaron posteriormente afectación del SNC y fallecieron a causa de la enfermedad.

Conclusión

Los linfomas primarios vitreoretinianos, pero también los linfomas sistémicos, pueden manifestarse primariamente en vítreo o retina. La transforación de un linfoma B sistémico de bajo grado a un linfoma de células grandes puede manifestarse primariamente en vítreo o retina y ésto empeora significativamente el pronóstico de los pacientes. Este estudio subraya la importancia de realizar una exploración oftlamológica en los pacientes con síntomas oculares y linfoma sistémico.

AUTOR:
Ana Boto de los Bueis.
Servicio de oftalmología.
Hospital Universitario la Paz, idiPAz
MADRID

6 septiembre, 2013

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados visuales y efectos adversos en pacientes con fragmentos corticales retenidos a los que se practicó vitrectomía pars-plana (VPP) el mismo día frente a diferida.

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron todos los casos con fragmentos cristalinianos que recibieron VPP en un periodo de 22 años (1990-2011).

Resultados: Se incluyeron 569 ojos de 568 pacientes con una edad media de 74,6 años y un seguimiento medio de 8 meses (1-100 meses de rango). 117 pacientes (22%) recibieron VPP el mismo día de la cirugía de la catarata, 131 (23%) en la semana siguiente y 321 pacientes (57%) más allá de una semana. El tiempo medio hasta la VPP en el grupo de la primera semana fue de cinco días, frente a 22 días del grupo diferido. En el examen final, alcanzaron agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 20/40 o mejor el 61%, 63% y 56% respectivamente de los pacientes que recibieron VPP el mismo día, la primera semana o después de siete días, y el 16%, 15% y 21% tenían AVMC de 20/200 o peor, respectivamente. No hubo diferencia entre los grupos en incidencia de edema macular quístico (EMQ) (P=0,96), desprendimiento de retina (DR) (P=0,096), hipertensión ocular (P=0,88) o hemorragia coroidea (P=0,26).

Conclusiones: Los pacientes que recibieron VPP el mismo día frente a aquellos con VPP diferida para fragmentos cristalinianos tenían resultados visuales y tasa de complicaciones similares. Aunque la realización de una cirugía el mismo día puede parecer atractiva por motivos logísticos en muchos casos, estos datos retrospectivos sugieren resultados similares según el tiempo quirúrgico.

Comentario

La incidencia de restos de restos cristalinianos en vítreo tras cirugía de catarata varía según las series entre 0,1% y 1,1%. La existencia de tales fragmentos asocia importantes complicaciones como EMQ, DR o glaucoma. Habida cuenta de los diferentes resultados existentes en los distintos estudios realizados, persiste el debate sobre cual es el mejor momento para realizar la VPP para limpiar tales restos. Este estudio, que incluye el mayor número de casos hasta la fecha, no encuentra diferencias significativas en agudeza visual o incidencia de complicaciones entre hacer la VPP el mismo día, la primera semana tras la cirugía de catarata o tras esa primera semana. Los tres grupos no presentaban diferencias en sus características basales, tanto en datos demográficos como en quirúrgicos (situación de la LIO o afaquia, por ejemplo). Aun cuando no hubo diferencias significativas, es interesante resaltar que hubo mayor incidencia de edema corneal según se difería la VPP (9%, 12% y 19%), aun cuando no se conoce la situación previa del endotelio ni la energía o tiempo de cirugía empleado en la catarata. Existía edema corneal al final del seguimiento en el 15,11% del total de pacientes. El EMQ ocurrió en un 26,36% del total de pacientes, resolviéndose al final del seguimiento en aproximadamente la mitad de los casos. Al igual que con el edema corneal, la incidencia de DR mostró una tendencia alcista según se retrasaba la VPP (4%, 8% y 11%), con una tasa global de DR del 9%.

Resultados ya publicados mostraban mejores resultados visuales y menor incidencia de complicaciones en pacientes que recibían VPP precoz. Con todo, tales resultados deben tomarse con cautela, pues en la mayoría de los casos se tratan de series de casos muy limitados, en los que el grupo de VPP es aún más reducido. Además, el criterio de VPP en el mismo día incluye cirugías inmediatas y cirugías diferidas 12 horas. Por otro lado, al no poder aleatorizar el momento de la cirugía, están presentes muchos sesgos en tal decisión (disponibilidad de quirófano y cirujano de retina, tamaño del resto luxado, etc.) que hacen difícil comparar tales estudios.

Conclusión

No parece existir diferencia en resultados visuales o incidencia de complicaciones entre los diferentes momentos de realizar una VPP tras luxación de restos cristalinianos a vítreo en cirugía de catarata. La decisión del momento de la cirugía debe ser multifactorial, según las preferencias de paciente y cirujano, aspectos logísticos y decisión clínica.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

6 agosto, 2013

Resumen

Objetivo: Desarrollar un método para automatizar la detección de queratocono subclínico basada en una clasificación en árbol.

Métodos: Se trata de un estudio de casos-controles retrospectivo en la que se incluyeron 372 ojos de 197 pacientes: 177 ojos normales de 95 pacientes, 47 ojos de 47 pacientes con forma frustra de queratocono y 148 ojos de 102 pacientes con queratocono. En todos los ojos se realizó una topografía con analizador Scheimpflug dual y se analizaron 55 parámetros de medidas de la cara anterior y posterior de la córnea que se introdujeron en un programa de algoritmos, el árbol de regresión y clasificación, que clasificó los ojos en las tres condiciones ya comentadas. Se estudió la capacidad del algoritmo para clasificar la situación del ojo y se analizaron y compararon en cada grupo parámetros de curvatura, elevación, paquimétricos y de frente de onda.

Resultados: Las reglas de discriminación generadas con el árbol de decisión permitieron diferenciar ojos normales de ojos con queratocono con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,5%, y entre normales y forma frustra con una sensibilidad del 93,6% y una especificidad del 97,2%. El algoritmo seleccionó como las variables más discriminantes parámetros relativos a asimetría de cara posterior y distribución del grosor espacial.

Conclusiones: El árbol de decisión mostró muy buen resultado para discriminar córneas normales y formas frustras de queratocono y proporciona una herramienta cercana a un razonamiento médico automatizado. Esto podría ayudar en la decisión quirúrgica previa a cirugía refractiva proporcionando buena sensibilidad para detectar córneas susceptibles de sufrir ectasia.

Comentario

No cabe duda que identificar aquellos pacientes con riesgo de ectasia antes de una cirugía querato-refractiva es una de las principales preocupaciones hoy en día de cualquier cirujano refractivo . Así, numerosos estudios tratan de aprovechar los últimos instrumentos de imagen corneal para obtener índices u otros sistemas que permitan identificar ojos con predisposición a la ectasia corneal (Belin-Ambrosio en Pentacam, por ejemplo). El presente estudio desarrolla un árbol de decisión basado en la imagen por el sistema Galileo (tecnología Dual Scheimpflug-Plácido) que obtiene una buena sensibilidad y especificidad discriminando ojos normales y ojos con forma frustra de queratocono.

Los ojos con forma frustra incluidos en este estudio fueron ojos adelfos de ojos con diagnóstico de queratocono sin signos clínicos ni alteraciones topográficas. Se trata del también llamado “queratocono subclínico”, que si bien no está definido, suele reservarse para ojos adelfos de ojos con queratocono, cuya posibilidad de desarrollar queratocono es de hasta el 50%, con más frecuencia en los primeros seis años tras el diagnóstico.

El programa de algoritmos determinó dos parámetros como los más discriminantes entre ojos normales y ojos con forma frustra: un índice de asimetría de asfericidad de cara posterior y el volumen corneal. Estos resultados concuerdan con hallazgos recientes que corroboran la hipótesis de que las primeras manifestaciones detectables mediante técnicas de imagen corneal en formas frustras son el adelgazamiento corneal y ligeras modificaciones en la superficie posterior de la córnea. Así, en este estudio había diferencia significativa en ambos parámetros entre los ojos normales y aquellos con forma frustra.

Los arboles de decisión presentados (una que toma en consideración las dos variables ya referidas y otro que añade otras cuatro) deben ser probados en una nueva muestra, para así poder generalizar sus resultados.

Conclusión

Mediante el árbol de decisión automático desarrollado en este estudio contaremos con una nueva herramienta en el topógrafo Dual Galileo para discriminar formas frustras de queratocono, lo que será de tremenda ayuda para cirujanos refractivos.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

 

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies. ACEPTAR

Aviso de cookies