Objetivo: Comparar el resultado visual, refractivo, topográfico y de aberraciones de alto orden a los dos años de seguimiento tras una queratectomía fotorefractiva (PRK) seguida de Cross-linking (CXL) en un solo procedimiento frente a CXL aislado en ojos con queratocono progresivo.

Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado en el que se incluyeron 17 pacientes (34 ojos) con queratocono progresivo que fueron asignados a dos grupos: el peor ojo (17 ojos) fue asignado al grupo de PRK más CXL y el mejor ojo (CXL) al grupo de CXL aislado.

Resultados: En el grupo de PRK más CXL la agudeza visual sin corrección mejoró significativamente, de 0,63±0,36 logMAR a 0,19±0,17 logMAR (p< 0,05) y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 0,06±0,08 logMAR a 0,03±0,06 logMAR (p<0,05). El equivalente esférico (EE) y la esfera y cilindro mejoraron significativamente (p<0,05). La queratometría simulada más plana, más curva, media y en el ápex, así como el valor inferior-superior disminuyeron significativamente (p<0,05). Las aberraciones totales y comáticas disminuyeron para todos los diámetros pupilares (p<0,05). En el grupo de CXL aislado, la agudeza visual sin corrección mejoró, pero no significativamente, de 0,59±0,29 logMAR 0,52±0,29 logMAR, y la AVMC mejoró de 0,06±0,11 logMAR a 0,04±0,07 logMAR (p>0,05). El EE y el cilindro mejoraron de forma no significativa (p>0,05) mientras que la esfera sí lo hizo significativamente (p<0,05). La queratometría más curva, la media y el valor inferior-superior disminuyeron significativamente (p<0,05) al contrario que la más plana y la apical (p>0,05). Las aberraciones totales y comáticas no disminuyeron significativamente para todos los diámetros pupilares (p>0,05). No se observaron cambios significativos en el endotelio en ambos grupos.

Conclusiones. El procedimiento combinado PRK más CXL puede ser una buena opción para reducir las aberraciones corneales y estabilizar córneas con queratocono progresivo.

La eficacia y seguridad del CXL en el tratamiento del queratocono progresivo está ya bien documentada. La finalidad del tratamiento es detener o enlentecer la progresión de la ectasia, aun cuando en muchos pacientes se regulariza la superficie corneal anterior con el beneficio visual que ello conlleva.

Algunos autores propugnan el empleo de PRK para mejorar la visión de pacientes con queratocono. El empleo de cirugía ablativa en córneas con queratocono es objeto de discusión, puesto que la presencia de una ectasia corneal es, en principio, contraindicación de cirugía ablativa corneal refractiva.

El estudio pretende comparar los resultados visuales y topográficos en dos tipos de procedimientos en pacientes con queratocono progresivo. Uno de los principales puntos de batalla al hablar de CXL y sus indicaciones es la definición de progresión del queratocono. En este estudio, los autores definen progresión cuando hay un aumento en la queratometría apical de más de 1-1,5 Dp con un cambio en el cilindro refractivo equivalente en los últimos seis meses.

Se trata de un estudio clínico, pues compara dos procedimientos, pero no aleatoriza los ojos, puesto que se determinó que el peor ojo recibiría el tratamiento combinado y el mejor ojo el CXL aislado. La no existencia de aleatorización disminuye la evidencia del estudio, e introduce un posible sesgo a la hora de interpretar los resultados de cada procedimiento, ante la posibilidad de que los ojos antes del tratamiento no fueran comparables. Tal hecho no se produjo, aunque sí se adivina una obvia tendencia hacia peores parámetros en el ojo que recibió el tratamiento combinado, que no fue significativa en ninguna variable.

Los resultados visuales, refractivos, topográficos y aberrométricos son mejores en el grupo que recibió tratamiento combinado, siendo en la mayoría de las variables significativo. Los autores defienden el uso conjunto de PRK y CXL puesto que se consigue estabilizar o detener la progresión del queratocono (mediante el CXL) mientras que la PRK permite modificar la curvatura corneal anterior, aplanando y regularizando su superficie, para obtener mejoría refractiva, topográfica y aberrométrica. En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias en los efectos adversos entre los dos grupos, sin problemas de reepitelización e incidencia de haze similar. Los autores también han realizado estudio de microscopía confocal en ambos grupos, cuyos resultados se guardan para otra publicación. El efecto de ambos procedimientos sobre el recuento endotelial fue similar, sin cambios significativos a los dos años de seguimiento.

La principal limitación del estudio es la inherente al empleo de una técnica ablativa en ectasias corneales. La posibilidad de que la PRK debilite la córnea y favorezca una mayor progresión a largo plazo, con inestabilidad de los resultados obtenidos. Los propios autores reconocen que la determinación de la estabilidad del procedimiento a largo plazo se ha hecho en el estudio en base a datos topográficos y aberrométricos, no sobre el conocimiento de las propiedades biomecánicas de la córnea, cuye medida, argumentan, no es factible en este momento. Está por ver, con resultados a verdadero largo plazo (al menos diez años) si la realización de una PRK en un paciente con queratocono es una verdadera opción terapéutica. Posiblemente la cautela hasta que existan tales resultados es una buena aliada.

El artículo demuestra la superioridad en términos visuales, refractivos, topográficos y aberrométricos del procedimiento combinado PRK+CXL vs CXL aislado en el tratamiento del queratocono progresivo, con tasa de seguridad comparable. Los resultados deben tomarse con prudencia ante los posibles efectos de una técnica ablativa sobre una córnea ectásica. Futuros estudios aleatorizados, que incluyen un mayor número de pacientes y, fundamentalmente, mayor seguimiento son necesarios para conocer la verdadera eficacia y seguridad de tales técnicas.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.