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Resumen

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del bevacizumab tópico en el tratamiento de la neovascularización corneal.
Métodos: Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado en el que se incluyeron 20 ojos de 20 pacientes con neovascularización corneal estable que fueron tratados con bevacizumab tópico al 1,0% durante tres semanas seguidos durante un total de 24 semanas. Las variables principales analizadas fueron el área de neovascularización, el calibre vascular y el área de invasión vascular. Se vigiló estrechamente la aparición de efectos adversos oculares y sistémicos.
Resultados: Comparando con la visita basal, los pacientes presentaron una mejoría estadísticamente significativa en el área neovascular en la semana 6 (P=0,007) y en el calibre vascular en la semana 12 (P=0,006). En la visita final, el área neovascular, el calibre vascular y el área de invasión se había reducido un 47,5%, 36,2% y 20% respectivamente. Los descensos en área neovascular y calibre vascular fueron estadísticamente significativos (P<0,001 y P=0,003 respectivamente) mientras que la reducción del área de invasión no alcanzó significación estadística (P=0,06). No hubo cambio significativos en las variables secundarias, ni efectos adversos.
Conclusiones: El tratamiento a corto plazo con bevacizumab tópico reduce la extensión de la neovascularización corneal estable medida como área neovascular y calibre vascular sin efectos secundarios asociados. El grado de eficacia del tratamiento fue inversamente proporcional al área de invasión basal.

Comentario

El tratamiento de la neovascularización corneal está muy en boga hoy en día. Desde la aparición de los anti-VEGF se abrió una nueva vía de tratamiento, si bien los resultados alcanzados hasta la fecha son algo decepcionantes. El presente artículo pretende mostrar los resultados obtenidos tras un ciclo corto de tratamiento con Bevacizumab en formas estables de neovascularización corneal. Los autores justifican la inclusión sólo de formas estables no activas para evitar la influencia de la inflamación activa en los resultados y efectos adversos tras el tratamiento.
Se incluyeron 20 ojos de 20 pacientes que cumplían unos estrictos criterios de exclusión en relación a la estabilidad del proceso neovascular (que debía ser de al menos 2 mm de invasión corneal desde el limbo) y en relación a factores sistémicos o de tratamiento que puedan influir en los resultados o fuesen factores de riesgo cardiovascular (dada la asociación de Bevacizumab intravítreo  e ictus). La medicación empleada fue Bevacizumab tópico al 1% diluido en cloruro de benzalconio al 0,01% hasta una concentración de 10 mg/mL. El tratamiento se limitó a tres semanas, con una posología de 2 ó 4 veces al día (5 y 15 pacientes respectivamente). Tan corto tratamiento es justificado por los autores por la existencia de efectos secundarios graves con tratamientos más prolongados (epiteliopatía variable, incluyendo queratitis neurotrófica). Durante el tiempo de tratamiento se pusieron tapones removibles en el punto lagrimal superior e inferior para reducir la absorción sistémica. Los pacientes fueron revisados a la semana 1, 3, 6, 12 y 24 del inicio del tratamiento. Un seguimiento de 24 semanas (algo menos de 6 meses) se antoja algo escaso al hablar de esta patología, más aun cuando uno de las limitaciones más comúnmente encontradas tras el uso de Bevacizumab en cualquier indicación y vía es la escasa perduración de su efecto. Se realizó un estrecho seguimiento de posibles efectos secundarios locales (AV, PIO, tinción con fluoresceína) y sistémicos.
Se realizaron fotografías corneales seriadas para evaluar la neovascularización, en base a tres parámetros, área neovascular, calibre vascular medio y área de invasión (en porcentaje respecto al área corneal total), mediante un software específico denominado MATLAB en el que se delimita manualmente el área de neovascularización y determina los tres parámetros ya referidos. Éste es uno de los caballos de batalla de cualquier artículo en el que se evalúe neovascularización corneal, pues no existe ninguna herramienta validada y fiable para su medición, por lo que cada grupo de trabajo suele emplear un software o método diferente, lo que dificulta la comparación de resultados y resta evidencia a los mismos. De hecho, los mismos autores reconocen que la realización de fotografías puede impedir la visualización correcta de algún vaso.
Los 20 pacientes incluidos tenían una edad media de 52,5 años, con ligero predominio masculino. La causa de neovascularización corneal más frecuente fue la queratitis herpética (n=8), seguida del fracaso post-QPP (n=5) y la insuficiencia limbar (n=4). Dos pacientes no cumplieron las 24 semanas de seguimiento por causas no relacionadas con la medicación a estudio.
Se objetivó una buena respuesta al tratamiento en la mayoría de los pacientes, con una reducción significativa del área neovascular a partir de la semana 6, con una diferencia significativa entre la reducción de la semana 3 y la de la 24, lo que según los autores indica una respuesta tardía y mantenida. Al final del seguimiento, el 88,9% de los pacientes presentaban una reducción del área neovascular (es decir, no fue eficaz en más del 10% de los casos). En cuanto a la reducción del calibre vascular, se observó una reducción en todas las visitas, pero solo fue significativa en la semana 12, con una respuesta en este parámetro del 83,3% de los casos en la semana 24. El último parámetro analizado fue el área de invasión, en la que no hubo reducción significativa durante el seguimiento. Se encontró una relación inversa entre el área de invasión previa y la reducción de la neovascularización; es decir, cuanto menos invasión corneal de los vasos existía mayor era la respuesta frente al tratamiento, con una mayor reducción de la neovascularización. Los autores encontraron también mejor respuesta, de forma significativa, en los pacientes con queratitis herpética e insuficiencia limbar frente a los trasplantados, tanto en área neovascular como en calibre vascular. No se objetivó ningún efecto secundario local, sin diferencias en AV y con un leve aumento de la paquimetría central no significativa tras el tratamiento.

Conclusiones

El artículo demuestra la eficacia del Bevacizumab tópico al 1% en tratamiento corto (3 semanas) en la neovascularización corneal estable, no activa, con mejor respuesta cuanto menor es el área de invasión. Con todo, algo más del 10% de los pacientes no presentan respuesta al tratamiento. Y queda por ver la eficacia del tratamiento a más largo plazo, para determinar la posible necesidad de repetir ciclos de tratamiento para mantener su eficacia. Sin duda, los autores mostrarán en no mucho tiempo resultados con mayor seguimiento, que permitirán dar respuesta a éste y otros interrogantes.
AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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