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Idiopathic Vitritis in the Setting of Boston Keratoprosthesis

11 febrero, 2015

Autores del artículo original:

Christina M. Grassi, Alja Crnej, Eleftherios I. Paschalis, Kathryn A. Colby, Claes H. Dohlman and James Chodosh
Resumen del artículo:

Objetivo: Revisar las manifestaciones clínicas de los pacientes con queratoprótesis de Boston (Boston KPRO) que desarrollan inflamación vítrea idiopática.

Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes intervenidos mediante KPRO entre 2000-2013 recogiendo datos demográficos, indicación quirúrgica, tiempo de presentación de la inflamación vítrea y mejor agudeza visual corregida (BCVA) basal, una vez instaurada la vitritis y tras la resolución de la misma.

Resultados: 23 de 346 ojos intervenidos mediante KPRO desarrollaron inflamación vítrea idiopática. 6 de 23 presentaron síntomas similares a endoftalmitis infecciosa pero el cultivo de vítreo resultó negativo. La proporción de pacientes con el espectro clínico típico de pérdida de visión no dolorosa sin signos externos de infección (“vitritis estéril”) fue solo de 4/23. La pérdida visual fue variable aunque intensa (mediana de 9 líneas), al igual que el tiempo hasta la resolución (mediana de 9 semanas). Nueve ojos presentaron brotes repetidos, muchos de los cuales no recuperaron la visión basal. 17/23 ojos con inflamación vítrea idiopática desarrollaron mas tarde otras complicaciones.

Conclusiones: El espectro clínico típico de inflamación vítrea idiopática tras Boston KPRO incluye pérdida visual súbita no dolorosa con recuperación completa tras tratamiento con corticoides perioculares. Sin embargo, la vitritis también puede simular endoftalmitis infecciosa cuando se asocia a dolor y signos inflamatorios externos. La pérdida de visión también puede ser gradual y la visión no recuperarse plenamente tras el tratamiento. La vitritis puede ser parte de una vía común de expresión de inflamación crónica tras la KPRO.

Comentario al artículo:

En este artículo, el grupo de Dohlman y Chodosh del MEEI revisan una de las complicaciones de las KPRO: la vitritis idiopática.

Las enfermedades corneales constituyen la cuarta causa de ceguera en el mundo tras las cataratas, el glaucoma y la DMAE. En pacientes con queratoplastias previas fracasadas o en los que no sean candidatos a la queratoplastia convencional, la cornea alterada puede sustituirse por una cornea artificial (KPRO) que va ensamblada en una cornea donante transportadora. Las principales complicaciones de las KPRO son las membranas retroprotésicas, la endoftalmitis y el glaucoma. La inflamación postoperatoria en forma de vitritis que suele desarrollarse meses o años tras la intervención es un problema que ocurre en algunos casos y aunque se ha caracterizado como pérdida visual súbita no dolorosa reversible con el tratamiento con corticoides en un plazo de unas 4-9 semanas1, no siempre es así. La actitud recomendada depende de si el paciente con vitritis idiopática asocia o no signos de endoftalmitis infecciosa (dolor, inyección conjuntival, edema y/o secreciones). Si estos síntomas están presentes se recomienda tomar una muestra vítrea e inyectar antibióticos de amplio espectro en la cavidad vítrea (vancomicina y ceftazidima), mientras que si la sospecha de infección es baja, la actitud recomendada es inyección periocular de 20-40 mg de triamcinolona asociada a antibióticos tópicos y observación rigurosa. Este artículo revisa las manifestaciones clínicas de la inflamación vítrea idiopática y demuestra que ésta puede ser estéril a pesar de que los signos coexistentes puedan ser más consistentes con infección.

Después de revisar los 23 casos, los autores han identificado varios orígenes posibles de la presencia de células en la cavidad vítrea de pacientes con Boston KPRO, incluyendo inflamación postop inmediata, respuesta al trauma local, hemorragia, queratitis y melting corneal. Son causas que pueden estimular una respuesta inflamatoria y típicamente responden a corticoides y/o antibióticos tópicos. Solo 4 casos de los revisados encajan plenamente en el paradigma clásico de vitritis senil, en otros el inicio no fue súbito sino gradual y otros presentaban signos clínicos que simulaban una endoftalmitis infecciosa. Además, la recuperación visual no fue completa en un porcentaje significativo de casos por causas como edema macular y/o daño de los fotorreceptores. La recuperación visual no fue tan precoz como se ha descrito previamente (4-9 semanas), sino que la mediana de tiempo rebasó las 9 semanas. Se ha sugerido que la inyección intraocular de dispositivos de liberación prolongada de corticoides podrían ser una mejor opción que las inyecciones periódicas.

Por otra parte, después de la vitritis, 17/23 pacientes desarrollaron secuelas de inflamación crónica como membranas retroprotésicas, desprendimiento de retina, edema macular y glaucoma, lo cual sugiere que la vitritis idiopática podría suponer el inicio para el desarrollo de otras manifestaciones, algunas de extrema gravedad. El algoritmo propuesto contempla las opciones comentadas con anterioridad: corticoides perioculares y antibióticos tópicos en los casos sin signos oculares externos de infección y biopsia e inyección intravítrea de antibióticos en casos de ojo rojo doloroso asociado a células en la cavidad vítrea. Si la respuesta a una u otra opción no es adecuada, puede ser necesario un cambio en el manejo terapéutico empleando la otra alternativa terapéutica.

Conclusión:

Muchos casos de inflamación vítrea tras KPRO no tienen un desencadenante claro. El paradigma clínico clásico de pérdida visual no dolorosa solo se aplica en un pequeño porcentaje de casos e incluso puede simular endoftalmitis con cultivo negativo. El oftalmólogo debe conocer que esta complicación puede tener una resolución lenta y no existe seguridad de que puede recuperarse completamente la BCVA, y además puede ser el inicio del desarrollo de otras complicaciones graves. Una biopsia vítrea con inyección de antibióticos intravítreos sigue recomendándose si existen signos de endoftalmitis infecciosa.

Dia de publicación:

Miércoles, Febrero 11, 2015
Autor del comentario:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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