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Resumen del artículo:
Objetivo: Describir una técnica de queratoplastia lamelar anterior superficial (SALK) asistida por microqueratomo realizada en dos pasos para el tratamiento de la distrofia corneal de Reis-Bucklers (DCRB).
Métodos: Con la ayuda de un microqueratomo se crea un flap de 9.0 mm de diámetro y 140 μ de profundidad en la córnea receptora en un primer paso. Cuatro semanas más tarde, en un segundo tiempo, se emplea un trépano de succión de Hessburg-Barron para realizar una trepanación parcial de 7.0 mm con una profundidad de 150 μ dentro del flap previamente creado. El tejido donante fue preparado usando una cámara anterior artificial y un microqueratomo para obtener un lentículo libre (free cap) de 9.0 mm de diámetro y 140 μ de profundidad que posteriormente fue seccionado empleando un punch de Hessburg-Barron de 7.0 mm de diámetro. Este lentículo fue empleado para reemplazar el flap central en la córnea receptora afecta de la DCRB sin necesidad de suturas. Se colocó una lente de contacto (LDC) terapéutica durante 2 semanas.
Resultados: Esta técnica fue empleada en 4 ojos de 2 pacientes con DCRB. En el postoperatorio, todos los ojos mejoraron la agudeza visual con y sin corrección. La AVMC media fue de 20/30 al final del seguimiento (media 19 meses, rango 16-22 meses). La córnea permaneció transparente en todas las visitas, sin signos de recidiva de la DCRB.
Conclusiones:La técnica SALK asistida por microqueratomo realizada en dos pasos permite el recambio del estroma superficial sin necesidad de suturas y parece ser una técnica segura y efectiva para el tratamiento de la DCRB.
Comentario al artículo:
La DCRB se presenta como opacidades reticulares subepiteliales simétricas inicialmente asintomáticas en la primera década de la vida. Posteriormente, las opacidades van confluyendo en la córnea central afectando la membrana de Bowman y el estroma superficial en la segunda y tercera décadas, produciendo un deterioro progresivo de la agudeza visual así como episodios de erosiones corneales recidivantes (ECR). En los casos avanzados de la DCRB se han empleado diferentes técnicas quirúrgicas para mejorar la visión, como la queratectomía fototerapéutica (PTK), queratoplastia lamelar (LKP) asistida por microqueratomo y excepcionalmente queratoplastia penetrante (PKP). La recidiva de la DCRB tras PTK o queratoplastia ocurre en más del 50% de los casos y requiere repetir el procedimiento, aunque la hipermetropización subsecuente y el lecho corneal residual son factores limitantes en la realización de nuevos procedimientos de PTK. Los autores proponen la técnica de SALK asistida por microqueratomo en doble paso para el manejo de esta distrofia corneal.
Para asegurar la profundidad de la afectación en el estroma corneal de la córnea receptora con DCRB, los autores emplean OCT de segmento anterior (ASOCT) que permitió definir una profundidad media de afectación en los ojos intervenidos de 137 μ (rango 111-137 μ). La ASOCT también fue empleada para verificar la profundidad del flap realizado en la cornea receptora en un primer paso, así como el grosor del lentículo donante una vez implantado que osciló entre 154-214 μ, probablemente en relación con un mayor grosor de la cornea donante y la presión relativa de la cámara artificial al realizar el corte.
Esta técnica presenta algunas ventajas sobre la LKP. En la LKP, el principal problema es la discordancia en los diámetros de los lentículos obtenidos en la córnea donante y receptora que a menudo no son equivalentes y no se ajustan bien. Por otro lado, el perfil de corte con el microqueratomo de los dos lentículos en la LKP convencional hace que éstos no se adapten bien porque no son perpendiculares y requieran suturas. Este hecho podría subsanarse empleando láser de femtosegundo, que crea flap personalizados y muy precisos con bordes perpendiculares, que podrían adaptarse bien sin necesidad de suturas. Sin embargo, la calidad de la superficie de corte del lecho estromal es algo inferior al realizado con microqueratomo.
La técnica presentada por los autores y realizada en dos tiempos tiene numerosas ventajas, como el control de la profundidad de corte en la córnea receptora con ASOCT y la comprobación de que las opacidades quedan incluidas en la lamela anterior. El empleo de un trépano y un punch de Barron sobre el lentículo tallado en la córnea receptora y el obtenido de la córnea donante permite que los bordes sean perpendiculares favoreciendo su aposición sin necesidad de suturas. Además, la cirugía puede realizarse bajo anestesia local y el hecho de no colocar suturas evita las complicaciones relacionadas con las mismas, así como el astigmatismo inducido. El eventual error refractivo final puede manejarse mediante ablación con láser Excimer. De igual forma, en el caso de que existiera una recurrencia sobre el lentículo donante, ésta podría tratarse mediante PTK con láser Excimer y si fueran necesarios varios retratamientos y el flap donante se deteriora, éste puede recambiarse si fuera necesario por otro de las dimensiones adecuadas.
Conclusión:
La técnica SALK en doble paso sin suturas asistida por microqueratomo es una técnica eficaz y segura para el manejo de distrofias corneales anteriores como la DCRB. Esta técnica también puede emplearse en leucomas anteriores de otra etiología. El empleo de la ASOCT es de utilidad para planear el tratamiento y para evaluar la eficacia del mismo.
Autor del comentario:
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.