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Primary Implantation of Type I Boston Keratoprosthesis in Nonautoimmune Corneal Diseases

13 marzo, 2015

Autores del artículo original:

Han-Ying Peggy Chang, Zhonghui Katie Luo, James Chodosh, Claes H. Dohlman, Kathryn A. Colby

Resumen del artículo:

Objetivo: Presentar los resultados de la queratoprótesis de Boston tipo I (KPRO) como procedimiento primario en patología corneal no autoinmune.

Métodos: Serie de casos retrospectiva observacional en un único centro que incluye 43 ojos (37 pacientes) que fueron seguidos una media de 39 meses (1-6 años) en los que se implantó de forma primaria una KPRO. Se evaluó la AV a 1 año, al final del seguimiento y la tasa de complicaciones postoperatorias registradas.

Resultados: La mejor AV corregida preop (BCVApre) osciló entre 20/60 y percepción de luz (PL), con un 88% de los ojos con BCVA 20/200 o peor. BCVA a 1 año fue mejor de 20/200 en 77% de los ojos (p<0.0001). Las complicaciones registradas fueron membranas retroprotésicas (51%), progresión del glaucoma (47%), melting corneal (19%) y vitritis estéril (14%).

Conclusiones: En una serie amplia de casos, la KPRO primaria ha demostrado eficacia en la recuperación visual en casos complejos de patología corneal. Es necesario un seguimiento minucioso para tratar las complicaciones que pueden aparecer.

Comentario al artículo:

En los últimos años se han producido algunas modificaciones en el diseño de la KPRO de Boston, así como en el tratamiento postoperatorio de los pacientes, lo cual se ha asociado a una mejora en las tasas de retención del dispositivo y a un aumento creciente en el número de implantes en todo el mundo. En 2013 se alcanzaron los 7500 implantes de KPRO en todo el mundo. El implante de KPRO en patología inmunomediada de la cornea como el síndrome de Stevens-Johnson o el penfigoide de membranas mucosas tiene una baja tasa de retención, sin embargo en patología no inmunomediada como vascularización corneal de diferente etiología, queratitis herpética o déficit limbar (LSCD), en la que las queratoplastias convencionales tienen mal pronóstico, la KPRO presenta buenos resultados, por lo que algunos autores la emplean de forma primaria en estas indicaciones1 . Los autores presentan este estudio para mostrar sus resultados a largo plazo con el empleo primario de la KPRO en patología no inmunomediada. No obstante, la principal indicación de la KPRO continúa siendo el fracaso de una o varias queratoplastias previas.

La patología incluida en la serie consistió principalmente en enfermedades que cursan con cicatrización y neovascularización corneal (86%) entre los que destacan 11 casos de aniridia, 3 LSCD no anirídicas, queratopatía neurotrófica herpética (6), etc. Es conocido que tanto la neovascularización corneal de forma proporcional a la extensión y profundidad del área de neovasos, como el estado neurotrófico y el déficit de células limbares contribuyen a una baja tasa de supervivencia del injerto corneal convencional. También se incluyeron 5 casos de queratitis infecciosa en fase de descematocele o perforación. En estos casos, una queratoplastia “en caliente” es de mal pronóstico por la inflamación coexistente y la presencia frecuente de neovascularización, entre otras circunstancias.

La técnica quirúrgica ha sido ampliamente descrita previamente2. En todos los casos se colocó una LDC terapéutica de gran diámetro forma indefinida, así como tratamiento antibiótico tópico de amplio espectro. El glaucoma ha sido la principal comorbilidad (53% casos tenían glaucoma previo). Otras patologías concomitantes han sido malposición de LIOs, catarata, ambliopía, neuropatía óptica, etc. Por ello, con frecuencia los autores han practicado procedimientos combinados asociados s la KPRO como explante de LIO, cirugía de cataratas, implante valvular, etc.

La KPRO proporciona una mejoría visual significativa, rápida y sostenida, con más de 77% de los ojos con BCVA > 20/200 de los que 35% tienen cifras de BCVA> 20/50. En la última visita de seguimiento, la tasa de retención era del 81%. Estos resultados contrastan con la serie más larga publicada de pacientes con aniridia intervenidos mediante queratoplastia (KP) lamelar o penetrante. En ellos, al final del seguimiento, solo 2/20 pacientes tenían una AV superior a 20/2003 . En cuanto a la queratitis herpética, 42% de una serie de 128 casos intervenidos mediante KP tenían AV peor a 20/200 en la última visita, principalmente debido a opacificación del injerto4.

Estos datos reflejan la eficacia de la KPRO en la recuperación visual en patologías corneales complejas y la elevada tasa de retención en patología corneal no inmune. El principal problema de la KPRO son las complicaciones, algunas de las cuales pueden poner en riesgo la viabilidad del globo ocular. La más frecuente son las membranas retroprotésicas (MRP), que aparecieron hasta en el 51% de los casos. Estas MRP suelen manejarse con láser Nd:YAG, aunque a veces son recurrentes y requieren procedimientos quirúrgicos. Además pueden predisponer al melting corneal. El uso del plato posterior de la KPRO de titanio parece haber reducido la incidencia de MRP.

Otra de las complicaciones más serias es el glaucoma. Se objetivó progresión del mismo o aparición de novo en un 47% de los casos, con el agravante de que existen grandes dificultades para determinar la PIO de forma precisa. En casos de alto riesgo de glaucoma como pacientes con aniridia o en niños, se recomienda implantar un dispositivo valvular previo o asociado a la KPRO, incluso aunque no exista glaucoma preoperatorio. El tercer gran problema es el melting corneal, que ocurrió hasta en un 12% de los casos, relacionado con problemas de nutrición de la córnea transportadora y/o problemas de lubricación a nivel de superficie, a veces por extravío de la lente de contacto (LDC). La infección es otro de los grandes problemas, si bien su incidencia ha disminuido bastante por el empleo generalizado de LDC y antibióticos profilácticos en las pautas postoperatorias. La vitritis presumiblemente estéril es otro de los problemas, y aunque suele responder a una combinación de corticoides tópicos y perioculares, en algunos casos conviene descartar una endoftalmitis de bajo grado mediante una biopsia vítrea.

Conclusión:

La KPRo Boston ha demostrado eficacia en restaurar la visión en pacientes con enfermedades corneales graves. Las mejoras en los dispositivos y en los tratamientos postoperatorios han permitido que las KPRO se empleen incluso como procedimiento primario en casos de alto riesgo de fracaso de queratoplastia. Los autores han demostrado que la recuperación visual tras el implante primario de KPRO es rápida y sostenida con una tasa de retención aceptable en patología no inmune. El seguimiento minucioso y la detección precoz y el manejo adecuado de las complicaciones son aspectos críticos en la preservación a largo plazo de la función visual.

REFERENCIAS:
1Kang JJ, de la Cruz J, Cortina MS. Visual outcomes of Boston keratoprosthesis implantation as the primary penetrating corneal procedure. Cornea. 2012;31:1436–1440.

2Todani A, Gupta P, Colby K. Type I Boston keratoprosthesis with cataract extraction and intraocular lens placement for visual rehabilitation of herpes zoster ophthalmicus: the “KPro Triple”. Br J Ophthalmol. 2009;93:119.

3Tiller AM, Odenthal MT, Verbraak FD, et al. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia: a historical review of one large family. Cornea. 2003;22:105–110.

4Cobo LM, Coster DJ, Rice NS, et al. Prognosis and management of corneal transplantation for herpetic keratitis. Arch Ophthalmol. 1980;98: 1755–1759.

Dia de publicación:

Viernes, Marzo 13, 2015
Autor del comentario:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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