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Clinical and Ultrastructural Characteristics of Graft Failure in DMEK: 1-Year Results After Repeat DMEK

13 enero, 2015

Autores del artículo original:

Aleksandar Cirkovic, Ursula Schlötzer-Schrehardt, Julia M. Weller, Friedrich E. Kruse, and Theofilos Tourtas
Resumen del artículo:

Objetivo: Evaluar el papel de la patología corneal preexistente en los resultados de la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), y también los resultados a largo plazo de una nueva DMEK (re-DMEK) en casos de fracaso de una DMEK previa.

Métodos: Se incluyeron 18 pacientes en los que se realizó re-DMEK tras fracaso de DMEK previa. 9 de ellos tenían una DMEK funcionante en el ojo adelfo. Se evaluó profundidad de cámara anterior preoperatoria (ACDpre), grado de dificultad quirúrgica, imágenes de microscopía electrónica (n=14), mejor AV corregida (BCVA), densidad celular endotelial (ECD), grosor corneal central (CCT), volumen corneal y satisfacción del paciente.

Resultados: Las cirugías que fracasaron tuvieron un alto grado de dificultad comparado con las exitosas (p=0.002). 8 de los 14 injertos analizados presentaron intenso daño estructural compatible con disfunción endotelial previa al trasplante. La BCVApost-op en el día 10 era significativamente peor en los ojos con injerto disfuncionantes. 1 año tras la re-DMEK, la BCVA mejoró significativamente (p=0.011), la ECD de la cornea donante disminuyó desde 2501 ± 264 cels/mm2 hasta 1373 ± 270 cels/mm2 (p<0.001), el CCT medio se redujo desde 807 hasta 576 μ (p=0.002) y el volumen corneal medio se redujo desde 84.1 hasta 64.4 mm3 (p=0.002). La satisfacción del paciente fue similar entre la DMEK primaria y la re-DMEK.

Conclusiones: Una disfunción endotelial preexistente del injerto puede contribuir al fracaso primario de la DMEK. La repetición de la DMEK puede realizarse de forma segura con buenos resultados a largo plazo.

Comentario al artículo:

Se trata de un interesante artículo del grupo de F. Kruse en el que analizan pormenorizadamente los resultados de re-MEK en una serie de 18 casos de fracaso de una DMEK previa. Además, los autores investigan mediante estudio con microscopía electrónica la posible existencia de daño del injerto previo a su implantación y otros factores que puedan influir en el fracaso de la DMEK. En 8 de los 14 injertos analizados procedentes de DMEK fracasadas encuentran hallazgos compatibles con disfunción endotelial preoperatoria subclínica y en el resto se apreciaban signos de excesiva manipulación u otros problemas postoperatorios.

Existen múltiples estudios prospectivos que avalan la eficacia del CXL para detener la progresión tanto del queratocono como de la ectasia corneal postlasik . Sin embargo la eficacia a largo plazo del CXL está aún por determinar ya que la mayoría de los trabajos realizados tienen un periodo de seguimiento inferior a 5 años. El queratocono típicamente aparece en la pubertad y progresa durante los 10-20 años posteriores de una manera que, a veces, puede ser impredecible por lo que se necesitan estudios con seguimiento a largo plazo que determinen la duración de la eficacia del CXL y la necesidad de retratamientos.

A pesar de que se asume que practicar una re-DMEK tras el fracaso de una DMEK previa es una técnica de elevada complejidad, los autores no encuentran problemas significativos en la realización de la misma. En todos los casos realizan una iridotomía Nd:YAG preoperatoria y retiran el epitelio para mejorar la visibilidad durante la cirugía. Una vez implantado el lentículo inyectan una burbuja de aire en cámara anterior (CA), que después de una hora es reducida al 40% del volumen de la CA. No se produjo ningún caso de dehiscencia del injerto tras la re-DMEK, lo cual indica que la adhesión del injerto no está comprometida por tratarse de una reintervención. Los parámetros subjetivos evaluados así como las medidas objetivas (CCT, volumen corneal, etc) indican buena funcionalidad del injerto. Se registró una disminución de la ECD ligeramente superior a otros estudios con DMEK primaria (que oscilan entre 30-39%), sin embrago se necesitarían estudios con más pacientes y mayor seguimiento para evaluar si efectivamente la pérdida endotelial es superior en la re-DMEK. Los autores finalmente señalan que los injertos que tienden a fallar han requerido mayor número de reinyecciones de aire. De hecho, según ellos, los injertos que requieren más de 1 reinyección de aire tienen una probabilidad incrementada de requerir un retrasplante. Considerando la experiencia positiva con re-DMEK, los autores deciden reintervenir cuando existe edema corneal persistente durante más de 3 meses a pesar de buena adherencia del lentículo determinada por OCT de segmento anterior (OCT-SA). La determinación de la BCVA a los 10 días también lo consideran un indicador de buena funcionalidad del injerto.

Conclusión:

Además del daño endotelial intraoperatorio sobre el lentículo en relación con la curva de aprendizaje de la técnica y que es un factor de riesgo conocido de fracaso del injerto, existen otros factores como la disfunción endotelial previa del mismo, lo cual enfatiza la importancia de una adecuada valoración del tejido donante en el banco de ojos.

Autor del comentario:

DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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