Objetivo: Evaluar las características clínicas y resultados terapéuticos de pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo comparativo en el que un ojo de 126 pacientes consecutivos con Posner-Schlossman fue estudiado mediante PCR. Se comparó la forma de presentación y la evolución de los pacientes CMV positivo (68 ojos) y CMV negativo (58 ojos).

Resultados: Se observó una severa pérdida endotelial (p<0,001) y un mayor número de ojos que habían necesitado cirugía filtrante (p=0,017) en los pacientes CMV positivo. Todos los ojos CMV positivo tratados con Ganciclovir tópico al 2% presentaron PCR negativo en las siguientes muestras. Durante el seguimiento, el número medio de fármacos antiglaucomatosos descendió y se observó una frecuencia similar de picos hipertensivos en ambos grupos (p=0,358). Los pacientes CMV positivos con una duración de la enfermedad superior a los cinco años necesitaban con más frecuencia cirugía de glaucoma (p=0,024). Todos los pacientes operados presentaban PCR negativa en el momento del pico hipertensivo, pero asociaban sinequias anteriores periféricas severas y obstrucción pigmentaria. Ambos grupos mostraron un descenso endotelial similar (p=0,243), así como similar probabilidad de pérdida endotelial progresiva (p=0,219).

Conclusiones: El tratamiento con Ganciclovir fue efectivo para eliminar la carga viral, ayudar al control tensional y preservar el endotelio corneal en pacientes con Posner-Schlossman CMV positivo. Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto puede disminuir el riesgo de glaucoma avanzado y evitar la cirugía de glaucoma en casos de larga evolución.

Para cualquier especialista en uveítis el manejo de la uveítis asociada a CMV es un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. El tratamiento oral o intravenoso mantenido (necesario en muchas ocasiones por la alta tasa de recidivas al retirar el tratamiento) asocia en ocasiones importantes efectos secundarios, por lo que algunos autores han planteado el empleo de Ganciclovir tópico de forma crónica en el manejo de estos pacientes. Por otro lado, es importante saber que en los últimos años se ha encontrado evidencia de la asociación del CMV con cuadros clínicos compatibles con Posner-Schlossman o uveítis heterocrómica de Fuchs, por lo que en pacientes con estos cuadros de “uveítis primariamente ocular”, sobre todo si presentan recidivas frecuentes, pérdida endotelial severa o picos hipertensivos, es importante realizar el despistaje clínico (descartando precipitados característicos) o molecular (PCR) de la infección por CMV en cámara anterior.

Los autores analizaron la presentación y evolución clínica de pacientes con características clínicas compatibles con Posner-Schlossman a los que se realizó PCR para CMV. Los CMV positivos fueron tratados con ganciclovir tópico al 2% (el disponible comercialmente en España tiene una concentración del 0,15%) con pauta de inducción el primer día de cada 2-3 horas seguida de un tratamiento continuado cada 4 horas. Se realizó una PCR de control a los 3 meses de tratamiento, así como en cada episodio de crisis hipertensiva o edema corneal.

En cuanto a las características clínicas en el momento de la PCR, los grupos eran similares en cuanto a edad, sexo y porcentaje de pacientes pseudofáquicos. La duración del cuadro presentaba tendencia a la significación, con mayor duración en el grupo CMV positivo (p=0,054). Este grupo también había recibido cirugía del glaucoma con mayor frecuencia (unas diez veces más, p=0,017). Del mismo modo, el recuento endotelial era significativamente más bajo y la AVMC era peor en el grupo CMV positivo. Debemos tener estas diferencias en mente cuando evaluamos un paciente con UAA crónica con picos hipertensivos tipo Posner-Schlossman, pues deben ser claves para sospechar una posible infección por CMV, que indicará la necesidad de una PCR diagnóstica.

Todos los casos CMV positivo tratados con Ganciclovir experimentaron mejoría clínica al mes (reducción del edema, control de la PIO y ausencia de inflamación) y negatividad de la PCR a los tres meses de inicio del tratamiento. Necesitaban, además, menor número de colirios antiglaucomatosos para el control tensional. En 25 ojos (36,76%) CMV positivo aparecieron picos hipertensivos y fallos del tratamiento durante el seguimiento. Los cinco casos en los que se evidenció inflamación y PCR positivo habían abandonado el tratamiento por su cuenta. En el resto de casos el pico hipertensivo no se acompaño de inflamación ni PCR positiva, pero sí se evidenció acúmulo de pigmento trabecular y sinequias periféricas. Se requirió cirugía filtrante en ocho de estos ojos ojos (32%). Por último, es importante reseñar que el tratamiento con Ganciclovir detuvo el descenso en la celularidad endotelial en el grupo CMV positivo, existiendo una tasa de pérdida endotelial similar a la del grupo CMV negativo.

Los autores comparan la tasa de recurrencia en pacientes CMV positivo según el tratamiento recibido, que ha sido publicado como del 84,61% con tratamiento sistémico, del 57,14% en pacientes tratados con Ganciclovir tópico al 0,15% y del 7,35% en el presente estudio. Los autores recomiendan esta concentración, pues debe alcanzar mayores concentraciones en cámara anterior, así como mantener el tratamiento de forma crónica, para preservar el endotelio en este grupo de pacientes tan vulnerable. El control de la PIO y la necesidad de cirugía filtrante está más relacionada con la duración de la enfermedad y las secuelas propias de la uveítis que con la recidiva de la enfermedad, como demuestra el hecho de que ninguno de los pacientes con picos hipertensivos tratados con Ganciclovir presentaban carga viral positiva, así como la mayor probabilidad de necesitar cirugía filtrante que tenían los pacientes con una duración del cuadro superior a cinco años (p=0,024).

Los resultados del estudio apuntan a la importancia de un pronto diagnóstico en cuadros con CMV positivo, pues reduce el daño endotelial y la necesidad de cirugía filtrante. Del mismo modo indica la eficacia del tratamiento tópico con Ganciclovir al 2%, que consigue eliminar la carga viral, deteniendo la pérdida endotelial y reduciendo el número de colirios necesarios para el control tensional de los pacientes.

Por desgracia no existe preparación comercial tópica con la concentración empleada por los autores, y el precio del vial para su preparación es muy alto, lo que puede limitar su uso.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.