La DMAE neovascular (DMAEn) se caracteriza por la proliferación patológica de vasos sanguíneos debajo la retina. Esta proliferación de neovasos está estimulada por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). En el estadío inicial de la DMAEn, la exudación del complejo neovascular y la hemorragia pueden ocasionar metamorfopsia, deterioro de la agudeza visual (AV) y de la sensibilidad al contraste, conduciendo a un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. En el estadío final de la enfermedad, la presencia de tejido fibroso junto con la atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), son las principales causas de la reducción permanente de la agudeza visual y de la presencia de escotomas.

El tratamiento con anti-VEGF intenta modificar la historia natural de la DMAEn, teniendo como objetivo final la preservación de la visión de los pacientes. El ranibizumab (Lucentis®) es un antiangiogénico que inhibe todas las isoformas del VEGF-A y que en largos ensayos clínicos prospectivos randomizados ha demostrado una notoria eficacia en la preservación anatómica y funcional de la retina, con un incremento en la AV de 11.3/10.7 líneas a los 1/2 años. Estos resultados lo han convertido en el tratamiento de primera línea para la DMAEn. Sin embargo, debido primero a una pronta disponibilidad y finalmente a razones económicas, el bevazizumab (Avastin®), otro anti-VEGF-A, ha sido ampliamente utilizado con éxito en el tratamiento de la DMAEn. Sin embargo, con ambos fármacos se plantea la dificultad de realizar un seguimiento mensual a todos los pacientes, debido también a razones económicas/logísticas. Esto ha motivado el estudio de diversas pautas de monitorización y retratamiento.

En este artículo de Úrsula Schmidt-Erfurth y colaboradores, se presentan los resultados anatómico-funcionales a los 3 años de seguimiento en pacientes tratados con bevacizumab en monoterapia, en los que como criterio de retratamiento, una vez alcanzada la estabilización inicial, se utilizó la disminución de la AV.

En total fueron incluídos 181 ojos de 160 pacientes consecutivos con DMAEn activa. Se establecieron 2 gupos, cuyos datos fueron analizados separadamente: Grupo 1 (n=114), que incluía a pacientes sin tratamientos previos , y Grupo 2 (n=67), que incluía a pacientes tratados previamente (TFD + triamcinolona). Los pacientes fueron tratados siguiendo los criterios del estudio PRONTO (dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales, seguido de un régimen de tratamiento pro re nata (PRN)). Una vez alcanzada la estabilización inicial (un año tras el inicio del tratamiento y con ausencia de recidiva durante al menos 3 meses), los pacientes eran re-enviados al oftalmólogo que los había remitido. Pacientes y oftalmólogos eran instruídos para realizar controles cada 3 meses o siempre que el paciente notara una disminución de la AV. Si se detectaba una recidiva, los pacientes eran de nuevo referidos al centro de referencia para retratamiento, de acorde a las recomendaciones del estudio PRONTO.

A los 3 años, la mejor AV corregida (MACV) disminuyó respecto al inicio en el conjunto de pacientes (p=0.002), en el Grupo 1 (p=0.03) y en el Grupo 2 (p>0.05), mientras que el grosor retiniano central aumentó en el conjunto de pacientes (p=0.01), en el Grupo 1 (p>0.05) y en el Grupo 2 (p>0.05) debido a cambios degenerativos quísticos. El número medio de tratamientos fue de 5.1+-3.9 en el Grupo 1 y de 3.7+-2.7 en el Grupo 2 (p=0.01). Cinco pacientes presentaron inflamación intraocular severa.

Mientras que los beneficios anátomo-funcionales logrados con el tratamiento persisten a lo largo del primer año, los resultados son decepcionantes en el seguimiento a los tres años utilizando como criterio de retratamiento la disminución de la AV.

Este es el primer estudio que describe los resultados de la monoterapia con bevacizumab en pacientes con DMAEn a largo plazo.

La Agencia Europea del Medicamento recomienda retratar con ranibizumab a aquellos pacientes con DMAEn que presenten una pérdida superior o igual a 5 letras ETDRS tras la dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales. Sin embargo la FDA recomienda la inyección mensual hasta la alcanzar la estabilización, utilizando como criterio principal de retratamiento los cambios anatómicos en la OCT. Heimes y colaboradores han demostrado recientemente que el tratamiento con ranibizumab guiado principalmente por cambios en la AV conduce a la pérdida de la ganancia inicial conseguida a los 12 meses de seguimiento.

En el presente estudio, se evalúan los resultados anátomo-funcionales en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab intravítreo en monoterapia hasta 2 años después de conseguir la estabilización del complejo neovascular, demostrando también malos resultados cuando el criterio de retratamiento tras la estabilización se basa en la AV.

La MACV sufrió un empeoramiento tras 3 años de tratamiento, siendo significativo este cambio en la MACV en los pacientes sin tratamiento previo, pero no en los pacientes tratados previamente, sugiriendo un posible efecto estabilizador de la terapìa previa. Sin embargo no hubo diferencias significativas en AV entre ambos grupos en la última visita.

El grosor retiniano central aumentó ligeramente al final del tratamiento, sugiriendo también un mal resultado anatómico en el tratamiento con bevacizumab en monoterapia guiado por cambios en la AV. Los cambios anatómicos observados a los tres años, que incluyen edema macular quístico, fibrosis subretiniana y atrofia del EPR, sugieren una progresión en la historia natural de la DMAEn a largo plazo bajo esta pauta de tratamiento.

A pesar de que en este estudio utilizaron una estrategia razonable de tratamiento (siguiendo los criterios del estudio PRONTO), que permitió alcanzar la estabilización, la agresividad de la enfermedad neovascular no fue resuelta y se produjo una progresión crónica. Que la agresividad del proceso no desaparece también fué observado en el estudio HORIZON, en el que los pacientes con buenos resultados tras el tratamiento con ranibizumab mensual durante 2 años de los estudios ANCHOR y MARINA, perdieron AV en el tercer año. También se observan malos resultados en los pacientes tratados con un régimen PRN con anti-VEGF (SAILOR y MONTBLANC, por ejemplo). Los resultados son aún peores cuando las series reportadas están fuera del marco de un ensayo clínico reglado, presentando un menor número de tratamientos, probablemente debido a controles más laxos.

Los resultados de un régimen PRN parecen mejorar si se realiza un control post-tratamiento más intensivo, con visitas mensuales que incluyan un estudio funcional así como anatómico mediante OCT, tanto a nivel cuantitativo (grosor central) como a nivel cualitativo (presencia de signos de actividad como presencia de fluido), tal y como demuestran los datos al año publicados del estudio CATT.

En pacientes con DMAEn, los beneficios anátomo-funcionales obtenidos durante el primer año utilizando los criterios de tratamiento del estudio PRONTO con bevacizumab en monoterapia, se pierden a medio y largo plazo hasta producirse un empeoramiento respecto a los parámetros basales, cuando se utiliza como único criterio de retratamiento la disminución de la AV. Tras la fase de estabilización, un seguimiento mensual asociado a un criterio de retratamiento basado en la OCT, el aspecto clínico y los cambios funcionales podrían mejorar los resultados en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab en monoterapia.