Buscar profesionales

Categoría: Retina.The Journal of Retinal and Vitreous Diseases: Marta S. de Figueroa, JM Ruiz Moreno

9 abril, 2013

Resumen

Sakurada y colaboradores presentan un estudio de 703 pacientes con diagnóstico de DMAE neovascular (nDMAE)(235 pacientes) y vasculopatía coroidea polipoidea (VCP)(468 pacientes). Mediante una entrevista y cuestionario se compararon los factores de riesgo sistémicos asociados entre estas dos patologías. Los factores de riesgo a estudio fueron: hipertensión, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal en estadio terminal (que requiere hemodiálisis) y tabaquismo. Todos los pacientes eran de descendencia japonesa.

El diagnóstico diferencial entre nDMAE y VCP se realizó mediante angiografía con verde de indocianina. Se excluyeron del estudio pacientes con otros subtipos de DMAE, por ejemplo proliferación angiomatosa retiniana y ojos con neovascularización coroidea asociada a estrías angioides, miopía patológica o neovascularización coroidea idiopática en pacientes jóvenes. En un segundo análisis se evaluó la severidad de la retinopatía diabética en ambos grupos.

En cuanto a los resultados del estudio, se vió que la edad al diagnóstico de nDMAE fue mayor que para los pacientes con VCP. La proporción de hombres, tabaquismo, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular fue similar en los dos grupos de pacientes (nDMAE y VCP). La diabetes y la enfermedad renal fue estadísticamente más prevalente en pacientes con nDMAE que en aquellos con VCP. El análisis de regresión logística reveló que la diabetes estaba 2,29 veces más asociada a la nDMAE que a la VCP y la enfermedad renal terminal a su vez se asoció 12,3 veces más a la nDMAE que a la VCP. La severidad de la retinopatía diabética también se asoció más a la nDMAE.

Comentario

En este estudio se ha examinado la relación entre factores sistémicos y el desarrollo de nDMAE y VCP. Se ha visto que la prevalencia de diabetes y enfermedad renal terminal es mayor en los pacientes con nDMAE comparado con los pacientes con VCP. Además, la nDMAE se relaciona a mayor severidad de retinopatía diabética.

Tanto la nDMAE como la VCP comparten aspectos clínicos y genéticos en la población japonesa. Por ejemplo, ambas entidades se dan en edades avanzadas y las variantes genéticas ARMS2 y CFH son factores de riesgos comunes en ambas.

Recientes estudios han demostrado que los niveles de VEGF séricos son mayores en los diabéticos y esta exposición del tejido coriorretiniano a largo plazo a niveles elevados de VEGF puede estar implicado en el desarrollo de nDMAE y no VCP. Tong et al. observaron niveles más altos de VEGF en humor acuoso de pacientes con nDMAE respecto a pacientes con VCP. Parece que el mecanismo patogénico del VEGF en el desarrollo de la nDMAE juega un papel más importante que en el desarrollo de VCP.

Respecto a la enfermedad renal terminal, se ha demostrado en un estudio reciente valores más elevados de VEGF en plasma en estos pacientes respecto a la población general. La activación del complemento juega un papel importante en las enfermedades renales, como la glomerulonefritis y la nefropatía diabética. Puede que la nDMAE y la VCP compartan una disfunción en el sistema del complemento a través de los polimorfismos de los genes CFH. Sin embargo, en el presente estudio la enfermedad renal fue más prevalente en el grupo de nDMAE, por lo tanto, otros factores además del sistema del complemento contribuyen en la patogénesis de la VCP.

Las limitaciones de este estudio son que se basan en encuestas epidemiológicas y puede que se haya subestimado la patología sistémica en los pacientes por no haber sido explorados sistémicamente en la consulta. Otra de las limitaciones es que el grupo de enfermedad renal era pequeño (7) y la asociación puede que no sea tan concluyente.

Por último, los pacientes tratados con fotocoagulación laser en el grupo de diabéticos se asociaron con mayor frecuencia a nDMAE que a VCP. Aunque no hubo ningún paciente con neovascularización coroidea asociada al laser, no se pudo excluir en el estudio los posibles efectos de la fotocoagulación laser en el desarrollo de nDMAE. Son necesarios más estudios para estudiar esta posible asociación.

Conclusión

La diabetes mellitus y la enfermedad renal en estadio terminal se asociaron con el desarrollo de nDMAE pero no con la VCP. Además, la prevalencia de la nDMAE aumentó directamente con la severidad de la RD. Condiciones sistémicas específicas pueden estar asociadas en el desarrollo de la nDMAE.

AUTOR:
Cristina Irigoyen.
Hospital Universitario Donostia

11 marzo, 2013

Resumen

Este trabajo se desarrolla bajo la hipótesis de que una excesiva acumulación de metabolitos derivados del metabolismo del retinol entre ellos destacando especialmente a la lipofucsina cuyo principal componente es el A2E (N-retinylidene-N-retinydilethanolamine) están implicados en la aparición de la atrofia geográfica observada en los pacientes con DMAE seca.

Bajo este planteamiento pretende valorar la utilidad del Fenritide oral (un antagonista del metabolismo del retinol que interfiere con sus proteínas de transporte RBP) a dosis de 100mg y 300mg diarios para frenar la evolución de la atrofia macular. Realizan un ensayo clínico randomizado, a doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, de dos años de duración y con una N de 246 pacientes diagnosticados de DMAE seca y con atrofia geográfica tanto incipiente como establecida.

La evolución de la atrofia geográfica fue evaluada mediante imagen multimodal del área macular, incluyendo retinografía, angiografía fluoresceínica, autofluorescencia y OCT.

Los resultados publicados muestran una reducción dosis dependiente de los niveles séricos de RBP, una reducción media de la progresión del área de atrofia de 0,33mm²/año y una significativamente inferior incidencia de MNVC en los pacientes tratados respecto al grupo control.

Comentario

Este artículo arroja unos buenos resultados clínicos en DMAE seca avanzada con objetiva reducción del avance de la atrofia y, lo que es más importante, la reducción del riesgo de cambio a formas húmedas de la enfermedad. Se trata realmente de un ensayo clínico fase 2 que viene a sostener la idea de que pueda “haber vida” más allá de la tan ansiada y aún lejana terapia génica para el tratamiento de esta patología. Refuerza la hipótesis patogénica de la implicación crucial de la lipofucsina y el A2E en el desarrollo y progresión de la DMAE seca y los convierte en dianas terapéuticas de gran relevancia.

A pesar de todo no se hace apenas referencia a los efectos adversos del fenritide tanto a nivel visual como general. Los autores señalan en su tabla 3 que se perdieron 31 pacientes por los efectos adversos del fármaco. La depleción de retinol supone un empeoramiento de la función de los fotorreceptores especialmente de los bastones causando una “ceguera noctura” como efecto adverso más frecuente. Otros efectos importantes son el prurito y la urticaria generalizadas, conjuntivitis, lagrimeo y visión borrosa.

Conclusión

La idea fundamental es que el bloqueo de las dianas terapéuticas citadas abre la puerta no solo a la terapia de la DMAE seca sino a frenar la incidencia de las formas húmedas de la enfermedad. Esto junto con la consecución de fármacos más selectivos y con mejor perfil de efectos adversos deberán constituir los pilares básicos de la investigación futura.

AUTOR:
Cristian Fernández Martínez.
Oftalmológo sección retina Hospital General Universitario de Elche.

2 febrero, 2013

Resumen

Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico en el que se evalúa la eficacia y seguridad de la terapia fotodinámica estándar con veteporfino a los 48 meses en pacientes con corioretinopatía central serosa..

Comentarios

Se realizaron controles cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y posteriormente de forma anual. Se realizó una Tomografía de coherencia óptica (OCT) en todas las visitas. La angiografía fluoresceínica y el verde de indocianina se realizaron en el momento del diagnóstico y posteriormente si fue necesario.

El estudio incluyó 46 ojos, de 38 hombres y 4 mujeres, con una edad media de 49.19 ± 9.9 años . El período de seguimiento mínimo fue de 48 meses. Se objetivó una mejoría de la agudeza visual (AV) estadísticamente significativa. Se produjo una resolución completa del fluido subretiniano en el 93.4% de los casos. El espesor de la retina neural se mantuvo estable durante los 48 meses de seguimiento. La media de tratamientos fue 1.08 ± 0.3. No se registraron efectos adversos ni sistémicos ni oculares.

 

Conclusiones

La terapia fotodinámica estándar con veteporfino fue efectiva y segura en el tratamiento de la corioretinopatía central serosa con una mejoría significativa a largo plazo, tanto anatómicamente como visualmente, sin inducir atrofia retiniana adicional ni efectos adversos sistémicos.
AUTOR:
Teresa Diago.
Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia
20 enero, 2013

Resumen

Los autores valoran la influencia de la vitrectomía en los gradientes de oxigeno próximo a la retina.

Miden, en ojos de (cerdo enano), la presión de oxigeno (pO2) en el vítreo, mediante microelectrodos dirigidos mediante un micromanipulador electrónico. situados a distancias entre 0 y 2000 micras de la retina. Obtienen la PO2 encima de las arterias retinianas (pO A), venas retinianas (pO V)y espacio intervascular (pO I). Estas medidas se repiten en el ojo vitrectomizado con perfusión de BSS y a las 2,5h tras la interrupción del flujo de BSS.

En el ojo no vitrectomizado la PO2 en el vítreo es mayor encima de la arteria pOA(62,3 ±13,8 mm Hg), que encima de la vena pOV( 22,5 ± 3,3 mm Hg) o en el espacio intervascular pOI ( 17,0 ± 7,5 mm Hg) y estos gradientes se igualan a 200 micras de la retina ( 28mm Hg), creando un gradiente positivo arteria- vítreo en la arteria y negativo vena o espacio intersticial-vítreo.

Estos valores se incrementan notablemente tras la vitrectomía con el BSS fluyendo debido a la PO2 del BSS en contacto con la atmosfera. pO A= 97,7±19,9 mm Hg, pOV= 40 ± 21,9 m Hg y pO I = 56,3±28,4 mm Hg. Los valores se mantienen estables en la cavidad vítrea a partir de 600 micras en el ojo vitrectomizado pO=151±4,5.

El cierre del aporte de oxigeno del BSS hace que los valores a las 2 horas y media sean pO A= 59±2,74 , pO V= 25,2±3 , pO I= 21,5±4,5 mm Hg. Estabilizándose dichos valores a 600 micras pO = 34,8±4,1. Por lo que aunque la PO2 a 2000 micras de la retina está mas elevada que en el ojo no vitrectomizado ( p < 0,001) a nivel de la retina las diferencias no son estadísticamente significativas (p> 0,1).
El estudio demuestra el mantenimiento de los gradientes de Po2 entre arteria , vena e intersticial próximo a la retina muy similares tanto en el ojo normal como en el ojo vitrectomizado , con un gradiente positivo del oxigeno desde la arteria al vítreo y un gradiente positivo del oxigeno desde el vítreo a la retina en el espacio intervascular y vena. Por lo que concluye que la vitrectomía no mejora la oxigenación de la retina, ya que aunque aumente la PO2 en el centro del vítreo, ello no se traduce en aumento de la PO2 próximo a la retina. Por lo que la teoría de que la vitrectomía podría mejorar la oxigenación de la retina en patologías isquémicas como a retinopatía diabética o la obstrucción venosa es discutible.

Comentario

El interés de este trabajo radica en que por primera vez se ha realizado una medición exacta de la PO2 en el vítreo próximo a la retina, con una metodología muy precisa.

Numerosos trabajos han medido la p O2 en el vítreo central tanto mediante sondas intraoculares durante la cirugía en humanos o de manera experimental en animales, como mediante el MRI en humanos, demostrando un aumento de la PO2 en el vítreo central tras la vitrectomía. Como reflejan los autores de este articulo se han erróneamente extrapolado dichos resultados al vítreo próximo a la superficie retiniana.

Este trabajo comprueba que próximo a la retina la PO2 se mantiene en valores muy similares en el ojo normal y vitrectomizado. Se ha eliminado el error producido en la medida durante la vitrectomía por la alta pO2 del BSS de infusión en contacto con el aire.
Sin embargo si valoramos los datos mientras que a nivel de las arterias los valores son prácticamente iguales, sobre las venas y el espacio intervascular en el ojo vitrectomizado los valores son mas elevados que en el normal , sin significación estadística, pero si podría deberse al aumento del oxigeno en el centro del vítreo.

Esa mayor tasa de oxigeno no proviene ni del cuerpo ciliar ni del iris que presenta tasas bajas , pero si puede influirse por las corrientes de convección que aumentan en el ojo vitrectomizado sobretodo con el movimiento de los ojos, aspecto que no ha sido considerado en este modelo experimental .

Conclusion

En el ojo vitrectomizado los niveles de oxigeno próximo a la retina permanecen similares a los del ojo no vitrectomizado manteniéndose un gradiente entre la arteria y las venas o el espacio intervascular, con un discreto aumento de la pO2 encima de las venas y espacio tisular . Dichos valores se igualan en el vítreo a una distancia menor de la retina en el ojo vitrectomizado que en el normal, por lo que no sería por una mayor oxigenación el efecto de la vitrectomía en patologías como la trombosis de rama venosa o la diabetes.

AUTOR:
Dr. F. Clement Fdez.

28 diciembre, 2012

Resumen

Los autores presentan un estudio retrospectivo en 19 ojos con Coriorretinopatía Central Serosa (CSC) Aguda a los que se aplicó Terapia Fotodinámica de Baja Fluencia (HD-TFD) guiada por Angiografía con verde Indocianina (ICG).
El diagnóstico de CSC se realizó por OCT y Angiografía con Fluoresceína (AFG), y para considerarla CSC aguda debía ser el primer episodio y tener menos de 12 sem de evolución desde el inicio de los síntomas. Se excluyeron los pacientes con CSC secundaria a tratamiento con corticoesteroides y aquellos con otras patologías de retina.
El área de hiperpermeabilidad se calculaba realizando ICG previa al tratamiento con TDF. La modalidad usada para administrar la TFD de baja fluencia fue usar una dosis de 6mg/m2 de verteportin (Visudyne; Novartis Pharma AG) en infusión durante 10 min y disminuir la energía de láser administrada a los 15 min del inicio de la infusión: 689 nm a 25 J/cm2 con una intensidad de 300 mW/cm2 durante 83 segundos.
Se realizó una exploración Oftalmológica basal previa a la TFD con toma de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), así como OCT con Cirrus SD-OCT y AFG que se repitieron al mes 1, 3, 6 y 12 tras el tratamiento. La ICG se realizó solamente previa a la TFD y al mes ya que no se encontró líquido subretiniano en ninguna otra visita.
La edad media de los pacientes fue 45.9 ± 7.4 años (rango 34 – 67) y 11 de ellos eran hombres (57.9%). La MAVC mejoró una media de 5 letras al mes (p <0.006), manteniéndose esta diferencia estadísticamente significativa en todas las visitas y llegando a una media de 9 letras a los 12 meses (p <0.001). El Grosor Foveal Central (GFC) previo al tratamiento era 406 ± 86.79 (rango 287-607). Al mes ya había mejorado a 256 ± 64.98, manteniéndose esta mejoría significativa hasta los 12 meses con un GFC 243 ± 29.1 (p <0.001).
Todos los pacientes mostraban antes del tratamiento con TFD fuga de líquido en la AFG y áreas de Hiperpermeabilidad en la ICG. Un mes tras el tratamiento no se observó fuga en la AFG en ningún caso. El spot de láser se aplicó en el área foveal en 15 casos y sólo en 4 extrafoveal. En ningún caso se observó recurrencia del líquido subfoveal durante los 12 meses del seguimiento. Tampoco observaron los autores ningún efecto adverso sistémico como consecuencia de la administración del verteporfin, ni en el momento de la infusión ni durante los 12 meses de seguimiento. No observaron efectos adversos a nivel de retina ni EPR.

Comentario

El tratamiento de la CSC ha experimentado cambios significativos en los últimos años. El tratamiento del punto de fuga con láser térmico ha dejado lugar al tratamiento con TFD del área de hiperpermeabilidad coroidea identificado con ICG. Fue Gass 1-2 el primer autor que atribuyó las CSC a un aumento de permeabilidad coroidea El mejor conocimiento de la fisiopatología de la CSC gracias a los estudios con ICG 3-6 ha permitido identificar cambios en la coroides que implican un aumento de la presión hidrostática y condicionan la aparición de zonas con Desprendimientos de EPR (DEP) y fracaso en la función de bomba del EPR con acumulación de Líquido subretiniano y el típico desprendimiento de la retina neurosensorial de la CSC. La OCT mejorada para imagen profunda (EDI-OCT) ha venido a corroborar cómo en los pacientes con CSC hay un aumento de grosor coroideo que se correlaciona con las áreas de hiperpermeabilidad.
El 80-90% de casos de CSC son casos de lo que se conoce como CSC clásica ó aguda. Se trata de una enfermedad autolimitada dónde la reabsorción del líquido subretiniano (LSR) se produce espontáneamente en un plazo menor de 6 meses. El 15-20% restante son casos de CSC crónica en los que el LSR persiste más de 6 meses y se producen cambios atróficos en retina y EPR con posible pérdida de visión definitiva.
Durante los últimos años han aparecido numerosas publicaciones que avalan el uso de TFD como tratamiento de la CSC crónica. El efecto se lograría a través de una “remodelación de la vascularización de la coriocapilar” que logra disminuir la hiperpermeabilidad existente. Con el fin de disminuir los posibles efectos adversos de la TFD tales como alteraciones secundarias del EPR, isquemia coroidea y pérdida de visión ó neovascularización coroidea, se ha ido popularizando el uso de dosis reducidas de TFD (Half dosis TFD), que consiguen unas tasas de éxito similar con menos complicaciones. La forma de disminuir la “dosis” puede ser disminuir la dosis de verteporfin, reducir la energía del láser ó el tiempo de exposición al mismo.
En el presente artículo, los autores emplean dosis reducidas de TDF para tratar 19 casos de CSC aguda de menos de 3 meses de evolución. En su estudio obtienen una rápida resolución del desprendimiento de neuroepitelio (100% al mes) con una reducción del GFC y mejoría de la AV estadísticamente significativa. Sin embargo el estudio carece de grupo control y es conocido que en la CSC aguda la mayoría de casos se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas y con mejoría de la AV. Por tanto cabe preguntarse cuántos de estos casos de CSC aguda habrían mejorado espontáneamente y no habrían necesitado el tratamiento.
Sabemos que a partir de los 4 meses de persistencia del líquido subretiniano se producen alteraciones en los fotorreceptores, atrofia del EPR y adelgazamiento de la retina, lo cual puede causar una pérdida de visión no recuperable. 7-8 Es en este grupo de pacientes en los que el tratamiento está plenamente justificado para intentar evitar la pérdida de visión. No obstante la TFD no está exenta de riesgos a pesar de utilizarse en dosis reducidas 9. Por ello parece justificada una actitud conservadora y no extender la indicación de TFD en la CSC aguda, al menos hasta los 4 meses del inicio de los síntomas.

Conclusiones

La HD-TFD es eficaz en la resolución de la CSC aguda, obteniendo una desaparición del desprendimiento neurosensorial a partir del mes, que se mantiene sin recidivas durante 1 año. Sin embargo, y a pesar de que en el presente estudio no refieren reacciones adversas durante este periodo ni a nivel ocular ni sistémico, y dado que la mayoría de casos de CSC aguda son autolimitados y recuperan la AV, parece recomendable no generalizar en uso de la TDF para la CSC aguda hasta al menos los 4 meses del inicio, momento en el que pueden comenzar cambios irreversibles y pérdida definitiva de visión.
Sería deseable realizar estudios con mayor número de pacientes, prospectivos, randomizados con grupo control en los que se evaluara la utilidad de la TFD en casos precoces de CSC aguda.
AUTOR:
Carlos Cava Valenciano
Complejo Hospitalario Univ. Albacete
Unidad Clínica Retina Albacete (UCRA)
UCLM
BIBLIOGRAFIA:
1. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium. Am J Ophthalmol. 1965; 69:605-613.
2. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium, II: idiopathic central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 1967; 63:587-615.
3. Spitznas M. Pathogenesis of central serous retinopathy: a new working hypothesis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986; 224:321-324.
4. Marmor MF. New hypothesis on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226:548-552.
5.Guyer DR, Puliafito CP, Monés J, Friedman E. Digital indocyanine-green angiography of choroidal disorders. Ophthalmology. 1992;99:287-291
6. Piccolino FC, Borgia L, Zinicola E, Zingirian M. Indocyanine green angiographic findings in central serous chorioretinopathy. Eye. 1995;9:324-32
7. Wang MS, Sander B, Larsen M. Retinal atrophy in idiopathic central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2002;133:787-93.
8. Iida T, Yannuzzi LA, Spaide RF, Borodoker N, Carvalho CA, Negrao S. Cystoid macular degeneration in chronic central serous chorioretinopathy .Retina. 2003; 23:1-7.
9. Retinal thickness changes following photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy. Copete S, Ruiz-Moreno JM, Cava C, Montero JA. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 ;250:803-8.
3 octubre, 2012

Resumen

El objetivo del estudio es determinar los resultados a largo plazo tras tratamiento quirúrgico con vitrectomía de pacientes con agujeros maculares lamelares sintomáticos. Se trata de un estudio retrospectivo de casos consecutivos. Los autores incluyeron 31 ojos de 31 pacientes con agujeros maculares lamelares afectos de pérdida de visión central que fueron vitrectomizados y seguidos al menos durante 1 año. La edad media fue de 65.4 años (DS: 9.5; 38-80 años) y el 80.6% de los casos fueron mujeres. Para el estudio de los agujeros maculares lamelares se utilizó un OCT de dominio temporal (Stratus, Zeiss) y los criterios diagnósticos fueron los siguientes: 1) contorno foveal irregular, 2) rotura en la región foveal interna, 3) separación o hendidura entre las capas retinianas internas y externas, 4) ausencia de defecto de espesor completo con fotorreceptores intactos.
Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano mediante vitrectomía posterior (de 20, 23 ó 25g), disección de la hialoides posterior y extracción de membranas epirretinianas y membrana limitante interna bajo tinción con verde de indocianina. Finalmente, se realizó intercambio fluido-aire y taponamiento con gas SF6. En el 41.9% de los casos se practicó una cirugía combinada de facovitrectomía. Los pacientes fueron instruidos para permanecer de 3 a 7 días en decúbito prono tras la intervención quirúrgica. El seguimiento medio de los pacientes fue de 39 meses, con un rango de 12 a 80 meses. La agudeza visual postoperatoria mejoró >2 líneas Snellen en 18 casos (58.1%) y disminuyó en 2 casos (6.5%). La ganancia visual media final fue de 0.18 logMAR. La anatomía foveal en la OCT mejoró o se normalizó en el 90.3% de los casos. No se detectaron complicaciones significativas. Los autores concluyen que el tratamiento quirúrgico de los agujeros maculares lamelares sintomáticos es un procedimiento eficaz y seguro tras un seguimiento medio de 3 años de sus pacientes.

Comentario

Los agujeros maculares lamelares son agujeros maculares de espesor parcial en los cuales las capas foveales internas están sometidas a fuerzas traccionales que originan una dehiscencia que las separa de las capas más externas. Las fuerzas traccionales pueden ser anteroposteriores producidas por el vítreo o tangenciales producidas por membranas epirretinianas, cuya asociación a los agujeros maculares lamelares es muy frecuente. Los agujeros maculares lamelares constituyen una entidad cuyo tratamiento es controvertido. Inicialmente se recomienda su observación dado que muchos casos pueden permanecer estables a lo largo del tiempo sin ocasionar una pérdida visual significativa. En un estudio reciente se ha visto que sólo el 22% de pacientes con agujeros maculares lamelares sufrieron una disminución de su agudeza visual tras 3 años de seguimiento con un aumento del tamaño del agujero del 13% determinado por OCT.1 Por tanto, el tratamiento quirúrgico sólo se recomienda en casos sintomáticos.
Garretson y cols. publicaron una serie de 27 pacientes operados mediante vitrectomía y un seguimiento medio de 9 meses. La agudeza visual mejoró en el 93% de los casos con una ganancia media de >3 líneas Snellen. Como complicación, un caso evolucionó a agujero macular de espesor completo tras la cirugía.(2)
Los autores del presente estudio publican una serie más amplia de 31 casos operados con un seguimiento medio de 39 meses. La agudeza visual postoperatoria mejoró >2 líneas Snellen en 18 casos (58.1%). No obstante, hay que tener en cuenta que en el 41.9% de los casos se practicó una cirugía combinada de facovitrectomía, por lo que la agudeza visual pudo mejorar en muchos casos por la extracción de la catarata. Morfológicamente, la anatomía foveal en la OCT mejoró o se normalizó en el 90.3% de los casos. Una limitación del estudio es el uso de una OCT de dominio temporal. Probablemente, con una OCT de dominio espectral se hubieran detectado un mayor número de alteraciones anatómicas foveales.
  1. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolution of lamellar macular hole studied by optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; 247: 13-20.
  2. Garretson BR, Pollack JS, Ruby AJ, et al. Vitrectomy for a symptomatic lamellar macular hole. Ophthalmology 2008; 115: 884-886.

Conclusiones

  – Los agujeros maculares lamelares inicialmente deben observarse y el tratamiento quirúrgico sólo debe plantearse en casos sintomáticos.
  – El tratamiento quirúrgico de elección consiste en vitrectomía con disección de la hialoides posterior, extracción de membranas epirretinianas y membrana limitante interna, y taponamiento con gas de corta duración.
  – Entre las posibles complicaciones postoperatorias cabe destacar la formación de un agujero macular de espesor completo.
AUTOR:
Luis Arias Barquet.
3 septiembre, 2012

Resumen

La DMAE neovascular (DMAEn) se caracteriza por la proliferación patológica de vasos sanguíneos debajo la retina. Esta proliferación de neovasos está estimulada por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). En el estadío inicial de la DMAEn, la exudación del complejo neovascular y la hemorragia pueden ocasionar metamorfopsia, deterioro de la agudeza visual (AV) y de la sensibilidad al contraste, conduciendo a un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. En el estadío final de la enfermedad, la presencia de tejido fibroso junto con la atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), son las principales causas de la reducción permanente de la agudeza visual y de la presencia de escotomas.
El tratamiento con anti-VEGF intenta modificar la historia natural de la DMAEn, teniendo como objetivo final la preservación de la visión de los pacientes. El ranibizumab (Lucentis®) es un antiangiogénico que inhibe todas las isoformas del VEGF-A y que en largos ensayos clínicos prospectivos randomizados ha demostrado una notoria eficacia en la preservación anatómica y funcional de la retina, con un incremento en la AV de 11.3/10.7 líneas a los 1/2 años. Estos resultados lo han convertido en el tratamiento de primera línea para la DMAEn. Sin embargo, debido primero a una pronta disponibilidad y finalmente a razones económicas, el bevazizumab (Avastin®), otro anti-VEGF-A, ha sido ampliamente utilizado con éxito en el tratamiento de la DMAEn. Sin embargo, con ambos fármacos se plantea la dificultad de realizar un seguimiento mensual a todos los pacientes, debido también a razones económicas/logísticas. Esto ha motivado el estudio de diversas pautas de monitorización y retratamiento.
En este artículo de Úrsula Schmidt-Erfurth y colaboradores, se presentan los resultados anatómico-funcionales a los 3 años de seguimiento en pacientes tratados con bevacizumab en monoterapia, en los que como criterio de retratamiento, una vez alcanzada la estabilización inicial, se utilizó la disminución de la AV.
En total fueron incluídos 181 ojos de 160 pacientes consecutivos con DMAEn activa. Se establecieron 2 gupos, cuyos datos fueron analizados separadamente: Grupo 1 (n=114), que incluía a pacientes sin tratamientos previos , y Grupo 2 (n=67), que incluía a pacientes tratados previamente (TFD + triamcinolona). Los pacientes fueron tratados siguiendo los criterios del estudio PRONTO (dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales, seguido de un régimen de tratamiento pro re nata (PRN)). Una vez alcanzada la estabilización inicial (un año tras el inicio del tratamiento y con ausencia de recidiva durante al menos 3 meses), los pacientes eran re-enviados al oftalmólogo que los había remitido. Pacientes y oftalmólogos eran instruídos para realizar controles cada 3 meses o siempre que el paciente notara una disminución de la AV. Si se detectaba una recidiva, los pacientes eran de nuevo referidos al centro de referencia para retratamiento, de acorde a las recomendaciones del estudio PRONTO.
A los 3 años, la mejor AV corregida (MACV) disminuyó respecto al inicio en el conjunto de pacientes (p=0.002), en el Grupo 1 (p=0.03) y en el Grupo 2 (p>0.05), mientras que el grosor retiniano central aumentó en el conjunto de pacientes (p=0.01), en el Grupo 1 (p>0.05) y en el Grupo 2 (p>0.05) debido a cambios degenerativos quísticos. El número medio de tratamientos fue de 5.1+-3.9 en el Grupo 1 y de 3.7+-2.7 en el Grupo 2 (p=0.01). Cinco pacientes presentaron inflamación intraocular severa.
Mientras que los beneficios anátomo-funcionales logrados con el tratamiento persisten a lo largo del primer año, los resultados son decepcionantes en el seguimiento a los tres años utilizando como criterio de retratamiento la disminución de la AV.

Comentario

Este es el primer estudio que describe los resultados de la monoterapia con bevacizumab en pacientes con DMAEn a largo plazo.
La Agencia Europea del Medicamento recomienda retratar con ranibizumab a aquellos pacientes con DMAEn que presenten una pérdida superior o igual a 5 letras ETDRS tras la dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales. Sin embargo la FDA recomienda la inyección mensual hasta la alcanzar la estabilización, utilizando como criterio principal de retratamiento los cambios anatómicos en la OCT. Heimes y colaboradores han demostrado recientemente que el tratamiento con ranibizumab guiado principalmente por cambios en la AV conduce a la pérdida de la ganancia inicial conseguida a los 12 meses de seguimiento.
En el presente estudio, se evalúan los resultados anátomo-funcionales en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab intravítreo en monoterapia hasta 2 años después de conseguir la estabilización del complejo neovascular, demostrando también malos resultados cuando el criterio de retratamiento tras la estabilización se basa en la AV.
La MACV sufrió un empeoramiento tras 3 años de tratamiento, siendo significativo este cambio en la MACV en los pacientes sin tratamiento previo, pero no en los pacientes tratados previamente, sugiriendo un posible efecto estabilizador de la terapìa previa. Sin embargo no hubo diferencias significativas en AV entre ambos grupos en la última visita.
El grosor retiniano central aumentó ligeramente al final del tratamiento, sugiriendo también un mal resultado anatómico en el tratamiento con bevacizumab en monoterapia guiado por cambios en la AV. Los cambios anatómicos observados a los tres años, que incluyen edema macular quístico, fibrosis subretiniana y atrofia del EPR, sugieren una progresión en la historia natural de la DMAEn a largo plazo bajo esta pauta de tratamiento.
A pesar de que en este estudio utilizaron una estrategia razonable de tratamiento (siguiendo los criterios del estudio PRONTO), que permitió alcanzar la estabilización, la agresividad de la enfermedad neovascular no fue resuelta y se produjo una progresión crónica. Que la agresividad del proceso no desaparece también fué observado en el estudio HORIZON, en el que los pacientes con buenos resultados tras el tratamiento con ranibizumab mensual durante 2 años de los estudios ANCHOR y MARINA, perdieron AV en el tercer año. También se observan malos resultados en los pacientes tratados con un régimen PRN con anti-VEGF (SAILOR y MONTBLANC, por ejemplo). Los resultados son aún peores cuando las series reportadas están fuera del marco de un ensayo clínico reglado, presentando un menor número de tratamientos, probablemente debido a controles más laxos.
Los resultados de un régimen PRN parecen mejorar si se realiza un control post-tratamiento más intensivo, con visitas mensuales que incluyan un estudio funcional así como anatómico mediante OCT, tanto a nivel cuantitativo (grosor central) como a nivel cualitativo (presencia de signos de actividad como presencia de fluido), tal y como demuestran los datos al año publicados del estudio CATT.

Conclusiones

En pacientes con DMAEn, los beneficios anátomo-funcionales obtenidos durante el primer año utilizando los criterios de tratamiento del estudio PRONTO con bevacizumab en monoterapia, se pierden a medio y largo plazo hasta producirse un empeoramiento respecto a los parámetros basales, cuando se utiliza como único criterio de retratamiento la disminución de la AV. Tras la fase de estabilización, un seguimiento mensual asociado a un criterio de retratamiento basado en la OCT, el aspecto clínico y los cambios funcionales podrían mejorar los resultados en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab en monoterapia.
AUTOR:
31 julio, 2012

Resumen

En este artículo los autores analizan la influencia que el tiempo transcurrido entre los síntomas iniciales de la enfermedad DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad) tipo exudativo o neovascular y el inicio del tratamiento con ranibizumab tiene en los resultados visuales obtenidos tras el mismo.
Para ello analizan de manera retrospectiva 45 pacientes con DMAE exudativa divididos en tres grupos de acuerdo a la duración de los síntomas visuales referidos por el paciente: Grupo 1 menos de 1 mes, Grupo 2 entre 1 y 6 meses y Grupo 3 mas de 6 meses. Los parámetros analizados han sido la Mejor Agudeza Visual Corregida (MAVC), exploración clínica oftalmológica y espesor macular central medido con Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) registrados al inicio y dos meses mas tarde. Se realizó a todos los pacientes angiografía fluoresceínica al inicio. El tratamiento consistió en dos inyecciones intravítreas de ranibizumab realizadas al inicio y a las 4 semanas.
La media global de tiempo de duración de los síntomas era de 59±62 días, obteniéndose en los tres grupos reducción del espesor macular. El cambio medio global de la MAVC fue de 0,08±0,1, sin diferencias significativas entre los diferentes grupos, pero con mejoría de la MAVC a los dos meses en todos los pacientes.
La menor duración de los síntomas visuales se correlacionó significativamente con los mejores resultados visuales tras el tratamiento, de manera que la mejoría en el grupo 1 de la MAVC fue significativa (p=0,007), por encima del grupo 2 (p=0,095) y del grupo 3 (p=0,271) en los que mejoraron pero sin significación estadística.
Los autores concluyen que la duración de los síntomas visuales por debajo de un mes previos al tratamiento se asocia con mejores resultados visuales. Aunque el tratamiento en la DMAE sea muy precoz, generalmente persiste un defecto visual, pero este defecto puede limitarse si iniciamos el tratamiento lo antes posible reduciendo los tiempos entre el diagnóstico y el tratamiento.
Este trabajo confirma de manera objetiva que la DMAE exudativa es una verdadera urgencia oftalmológica y que el abordaje de la misma de manera precoz permite mejorar el rendimiento de un tratamiento de elevado coste, aumentando su relación coste/beneficio.
4 junio, 2012

Resumen

Los autores presentan un estudio en el que describen la localización de las lesiones observadas en la tomografía de coherencia óptica (OCT), en los pacientes con edema macular diabético (EMD) clínicamente significativo (afectando las 500 micras centrales, y la correlación existente entre las mismas y los hallazgos en la angiografía fluoresceínica (AGF). El estudio es de tipo retrospectivo, realizado en sesenta ojos de 56 pacientes, que son clasificados según la forma de pérdida de fluoresceína en la AGF en: EMD típicamente focal (hiperfluorescencia de origen en los microaneurismas), EMD típicamente difuso (hiperfluorescencia de origen en el plexo capilar macular), y EMD mixto o de origen dudoso de la hiperfluorescencia. El diagnóstico del tipo de EMD se basa en los postulados emitidos por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), en los que gradúa la afectación macular atendiendo a la fase tardía de la AGF.
La AGF la realizan mediante un equipo laser confocal HRA 2 (Heidelberg Enginnering), y la OCT mediante un equipo spectral-domain Spectralis (Heidelberg Enginnering). Es importante destacar que ambas exploraciones son realizadas simultáneamente, para evitar errores por haber sido realizadas en días u horario diferente.
La correlación de ambas imágenes se realiza en tiempo real en el mismo equipo, pero los autores indican que confirman la bondad del método, al confirmar la correlación tras exportar las imágenes a un sistema externo analizado mediante un programa Adobe Photoshop. En el apartado resultados los autores encuentran que los pacientes con EMD predominantemente focal desarrollan un aumento de grosor en la capa nuclear externa (ONL), con mínima afectación de la capa nuclear interna (INL), localizando los microaneurismas en la capa vascular situada a nivel de la INL pero protruyendo hacia las capas plexiforme externa (OPL) y nuclear externa (ONL), asimismo indican que si los microaneurismas se sitúan en las capas más internas, como a nivel del plexo vascular situado a nivel de la capa de células ganglionares rara vez dan lugar a edema o quistes en las capas retinianas.
Los pacientes con EMD predominantemente difuso, por el contrario presentan engrosamiento tanto de la capa nuclear interna (INL) como de la nuclear externa (ONL), asimismo refieren que no pueden observar en la OCT las dilataciones capilares que dan lugar a dicho tipo de edema. En los pacientes con formas combinadas, observan un modelo similar al observado en los pacientes con EMD difuso, con quistes y engrosamiento de la capa nuclear interna (INL) y áreas prominentes de quistes y engrosamiento a nivel de las capas plexiforme externa (OPL) y nuclear externa (ONL), destacando que en este tipo de pacientes la relación de alteraciones (quistes, engrosamiento), entre las capas interna (INL) y externa (ONL) presenta una mayor afectación a nivel de las capas externas que en el caso de los pacientes con EMD típicamente difuso.
Otras observaciones del estudio incluyen la buena correlación entre las imágenes observadas a en la OCT, de grandes quistes en las capas externas (OPL y ONL) con las imágenes angiográficas de forma petaloide; asimismo las imágenes angiográficas en panal de abejas se asocian a pequeños quistes a nivel de la capa nuclear interna (INL), finalmente la formación de macroquistes se produce tras la fusión de quistes que afectan las capas externa e interna de la retina.

Comentario

El edema macular diabético ha sido clasificado en diferentes ocasiones, pero la clasificación clínica más extendida, es la que lo clasifica en EMD focal y EMD difuso, si bien la práctica clínica diaria observa de forma frecuente la presencia de formas mixtas o combinadas de ambos tipos. Esta clasificación ampliamente extendida ha permitido indicar el tratamiento láser focal o mediante rejilla, dependiendo del tipo de edema presente, siendo ambas formas de tratamiento el Gold estándar en el que se reflejan todos los tratamientos posteriores mediante inyecciones intravítreas de medicamentos anti VEGF o corticoides.
El problema surge cuando queremos clasificar en uno u otro tipo a los pacientes con EMD, quisiera referir a los lectores al artículo de Browning y cols (1), ya que en el mismo se hace una importante revisión a los diferentes sistemas de diagnóstico para las formas focal y difusa, en el mismo se explica la dificultad de diferenciar ambas formas. Además si tenemos en cuanta la práctica clínica observamos que muchas formas de EDM son mixtas y difícilmente podemos diferenciar las formas difusas de las focales cuando se afectan las 500 micras centrales, es lo que sucede en el presente estudio donde las formas mixtas afectan a 25 ojos, las focales a 27 y la predominantemente difusa solo a 8 ojos.
Los autores refieren que basan la clasificación atendiendo a la utilizada por el ETDRS, pero hemos de tener en cuenta que el ETDRS define el EMD como clínicamente significativo atendiendo a la exploración estereoscópica de las retinografías y no a la AGF (2), en ningún momento diferencia formas focales y difusas, solamente indica que existen formas de EMD que en más de un 67% la pérdida de fluido esta asociada a microaneurismas y una segunda forma en que menos del 33% se asocia a microaneurismas que podemos clasificar como difusa y una forma intermedia en la que entre el 33% y el 67% de pérdida se asocia a microaneurismas.
Atendiendo al presente estudio, los autores describen los hallazgos a nivel de las capas internas y externas de la retina según la presencia de los tres tipos de EMD mencionados anteriormente. Tal y como hemos apuntado en el párrafo anterior el número de ojos afectos de EMD predominantemente difuso es solo de 6 casos, lo que demuestra la escasa frecuencia de este tipo de EMD, y que la mayoría de casos que en la práctica clínica denominamos como difusos, son en realidad formas mixtas. Es interesante el hecho que el engrosamiento retiniano en las formas focales afecte más las capas externas, y la explicación que dan los autores (protrusión de los microaneurismas en la capa plexiforme externa lo que daría lugar al acumulo de líquido en el espacio intersticial de la capa nuclear externa.
En el presente estudio, echo de menos pero que no analicen casos de EMD situados fuera de las 500 micras centrales, que son en su mayoría de tipo focal, y podrían corroborar los hallazgos de los autores.

Conclusiones

Estudio interesante que relaciona los hallazgos observados en la OCT con la presencia de EMD focal, difuso o mixto y que puede servir para un mejor seguimiento de estos pacientes tras el tratamiento del mismo que creamos oportuno indicar.
AUTOR:
Pedro Romero-Aroca
Jefe de Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV). Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España.

Bibliografía:
1. Browning D, Altaweel M, Bressler N, et al.. Diabetic macular edema: what is focal and what is diffuse?. Am J Ophthalmol 2008;146:649–655.
2. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms. ETDRS report number 11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:807–822.
3 mayo, 2012

Resumen

Los autores presentan los resultados anatómicos y funcionales de 63 casos de vitrectomías microincisionales realizadas sin suspender tto antiagregante/anticoagulante (AA/AC) utilizando anestesia subconjuntival. Ya existen otras series publicadas de vitrectomía sin suspender tratamiento AA/AC con resultados similares. El INR (International Normalized Ratio) debía encontrarse entre 2 y 3. La mayoría eran casos de vitrectomía de 25 gauges con indicación de membrana epirretiniana. Como resultados presentan una mejoría significativa de la AV, control absoluto de la analgesia y ausencia de desprendimientos coroideos hemorrágicos. La tasa de hemovítreo postoperatorio se situaba en el 13%.

Comentario

La posibilidad de realizar vitrectomía sin suspender tratamientos AA/AC no es original, pues ya existían series publicadas previamente. En cualquier caso los resultados son similares, por lo que esta publicación viene a apoyar esta tendencia.
La no suspensión de tratamiento AA/AC aportaría una serie de ventajas. La primera desde el punto de vista de la seguridad sistémica del acto quirúrgico, pues al suspender el tto AA o heparinizar el enfermo incrementa su riesgo de sufrir eventos trombóticos. En segundo lugar, desde el punto de vista de la programación quirúrgica, elimina la necesidad de realizar esta con un periodo de antelación de varios días (tiempo necesario para eliminar el efecto del AA o heparinizar al AC), así como permite reprogramar enfermos con tratamiento AA/AC caso de que aparezcan nuevos con patología urgente sin prolongar el periodo en que el paciente se encuentra con mayor riesgo trombótico por la suspensión del tratamiento.
Por otro lado, los autores comentan el hecho de que la posibilidad de no suspensión de tratamientos AA/AC introduciría la teórica ventaja de poder operar inmediatamente casos urgentes que asociaran este tratamiento. Esta ventaja por ahora es mas teórica que real pues la incidencia de casos con diagnostico considerado urgente en la serie es muy baja y no tiene peso en el resultado final.
Sorprende que ningún caso refiriera molestias, pues en nuestra experiencia en series de más de 60 casos vitrectomizados bajo anestesia retrobulbar es probable que aparezcan problemas analgésicos con alguno. Hubiera sido interesante que los autores incluyeran datos sobre la duración de las intervenciones. Asimismo ningún caso preciso de suplementación de la anestesia subconjuntival por el defecto de aquinesia durante la intervención. Muchos cirujanos podrían argumentar que una aquinesia insuficiente no es práctica adecuada para realizar cirugía macular.
La tasa de hemovítreo postoperatorio es algo elevada (13%) para el tipo de patología operada (patología macular principalmente).
También merecería un comentario el hecho de que en las más de 180 esclerotomías realizadas ninguna precisara sutura para su correcto cierre, cuando la tasa habitual de sutura fluctúa entre los 5-20% y además la serie incluye casos reoperados que presentan un mayor riesgo de incompetencia de la esclerotomía. La quémosis provocada por la anestesia subconjuntival puede introducir un mayor factor de confusión, por lo que la tendencia a la sutura debería ser incluso mayor al no poder evaluar correctamente la presencia de fugas tras extraer la cánula.

Conclusiones

En cualquier caso este estudio parece apoyar la posibilidad de realizar cirugía de 25 gauges en patología macular bajo anestesia subconjuntival y sin suspender tratamiento AA/AC con relativa seguridad por lo menos en casos simples. Esto supondría una importante ventaja en la programación quirúrgica así como en la seguridad sistémica de enfermos con tratamiento AA/AC que van a ser sometidos a vitrectomía.
2 abril, 2012

Resumen

Franklin Souza-Santos y colaboradores describen en este estudio prospectivo las características morfológicas de 11 pacientes con conmoción retiniana mediante la OCT de dominio espectral (SD-OCT) y evalúan su utilidad en el pronóstico y seguimiento de esta patología traumática.

La conmoción retiniana (CR) es una opacificación retiniana que ocurre tras trauma ocular contuso que normalmente se restablece tras un periodo corto de tiempo, sin afectación visual a largo plazo. Sin embargo, traumas más severos pueden cursar con pérdida permanente de la visión. Existen diferentes hipótesis en cuanto a la etiología de la conmoción retiniana; según Berlin el edema retiniano extracelular es el responsable de los hallazgos funduscópicos. En base a estudios histológicos, diferentes autores sugieren que el blanqueamiento retiniano (Edema de Berlin) es resultado del edema intracelular de elementos gliales y axones retinianos. Sin embargo, las investigaciones en animales y humanos han demostrado que la CR representa el daño a los fotorreceptores y células del epitelio pigmentario retiniano (EPR).

La OCT, capaz de realizar cortes in vivo de alta resolución de la retina se ha utilizado para estudiar diversas patologías, entre ellas la CR. Estudios con la OCT de dominio tiempo sugieren que la lesión traumática se produce en los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR. Sin embargo, se ha descrito un caso en el cual la lesión no estaba limitada a la retina externa, sino que se producía una hiperreflectividad de todas las capas de la retina y engrosamiento retiniano asociado a una mala recuperación visual.

Con la OCT de dominio espectral se ha mejorado la capacidad de resolución de las OCT de dominio tiempo, y por este motivo los autores de este artículo han querido estudiar los cambios morfólogicos en pacientes con CR.

En el estudio incluyeron 11 ojos de 11 pacientes con una edad media de 30 años. A todos se les realizó una exploración oftalmológica completa, retinografía, SD-OCT y autofluorescencia (AF). El rango de seguimiento de estos pacientes fue de 9 días hasta 6meses. La SD-OCT identificó hiperreflectividad bajo la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en el área de la CR en 9 pacientes (81,1%), que se resolvió en pocos días. Cinco pacientes (45,5%) presentaron áreas de disrupción en la unión de los segmentos externos/internos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente, que progresó a atrofia de la retina externa y disminución de agudeza visual (p = 0,002). Los cinco pacientes con secuelas visuales presentaron alteraciones pigmentarias en la autofluorescencia durante el seguimiento, y 3 pacientes (60%) presentaron hemorragias intrarretinianas.

Los autores del estudio concluyen que la OCT de dominio espectral en casos de trauma leve con buen pronóstico visual presentan hiperreflectividad transitoria de la retina externa. Los casos con un trauma más severo se asocian a disrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente y se asociaron frecuentemente a atrofia retiniana, alteraciones pigmentarias y peor prónostico visual.

Comentario

La conmoción retiniana (CR) representa una opacificación-blanqueamiento de la retina tras trauma ocular contuso, que según diferentes estudios histológicos se produce un daño predominantemente en la retina externa. Sipperley y col. describieron desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores 4 horas tras el trauma contuso, y tras 24 horas, las células del EPR fagocitaron activamente los segmentos externos fragmentados de los fotorreceptores. En áreas con afectación severa, se produjo una pérdida completa de los segmentos externos y un adelgazamiento de las capas plexiforme externa y nuclear externa en las evaluaciones posteriores.

En el presente estudio, los hallazgos descritos con la SD-OCT pueden compararse con los previos resultados obtenidos en los estudios histológicos. Demostrando una vez más la alta resolución de las nuevas OCT y su correlación histológica. En el estudio se apreció, en los casos leves con buena recuperación anatómica y funcional, hiperreflectividad de la retina externa que probablemente representa disrupción transitoria de los segmentos externos de los fotorreceptores. Lo cual concuerda con los hallazgos previos descritos con la OCT de dominio tiempo, Meyer y col. describieron una banda hiperrreflectiva en la retina externa, que corresponde a la capa de los fotorreceptores, demostrando lesiones traumáticas a nivel del complejo fotorreceptor-EPR.

En los casos leves de CR, en las primeras semanas tras el trauma, se observaron irregularidades en las capas externas en la SD-OCT que se asociaron a puntos pequeños hiperfluorescentes en la autofluorescencia (AF). Estas irregularidades persistieron en algunos pacientes a las 4 semanas tras el trauma, aunque no se correlacionó con deterioro visual. Los autores atribuyen estas irregularidades al proceso de curación, con áreas de segmentos externos regenerados, defectos focales de los segmentos externos, y acumulación de lipofuscina de la fagocitosis y metabolismo de los segmentos externos dañados por el EPR y macrófagos. Podría ser que debido al corto seguimiento de estos pacientes no se objetivó la resolución de estas irregularidades, pero lo que sí se confirmó es que éstas no afectan al pronóstico visual de los pacientes.

En los 5 pacientes con trauma retiniano severo, que dio lugar a alteración visual permamente, se observó pérdida de la unión de los segmentos externos/internos (IS/OS) de los fotorreceptores. Esta disrupción en la capa IS/OS ya ha sido descrita en otras enfermedades retinianas y se ha asociado a peor resultado visual. En estos casos, la retina sobre la capa IS/OS dañada se observó engrosada e hiperreflectiva, lo cual ya había sido descrito como factor de mal pronóstico visual con las OCT de dominio tiempo. Aunque con este estudio, se confirma una vez más la importancia del estudio de la capa IS/OS en el momento del trauma agudo.

Respecto a los cambios del EPR documentados en la SD-OCT, en el examen inicial no se observó alteración del EPR. Sin embargo, las alteraciones del EPR fueron una constante en el seguimiento. Por lo tanto, parece que la SD-OCT no es un método preciso a la hora de identificar el daño agudo del EPR en la CR. Tanto los casos leves como severos presentaron alteraciones del EPR en la SD-OCT durante el seguimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que el daño del EPR y su valor pronóstico se debería evaluar indirectamente basándonos en el patrón del daño de la retina externa neurosensorial.

Conclusiones

Con la OCT de dominio espectral somos capaces de obtener imágenes de mayor resolución a un nivel casi histológico. La SD-OCT ha sido de especial ayuda en comprender el pronóstico visual y seguimiento de diferentes patologías retinianas como las membranas epirretinianas, el agujero macular y el desprendimiento de retina. En especial, la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores ha tomado protagonismo en los últimos estudios que correlacionan la SD-OCT con el resultado visual de los pacientes en estas patologías dispares pero con un denominador común que es el daño en la capa de la unión IS/OS de los fotorreceptores. La autofluorescencia aunque no es objetivo de este estudio también nos sirve para valorar el daño funcional y los cambios en el EPR a largo plazo como se ha demostrado en el seguimiento de estos pacientes.

Aunque son necesarios estudios con seguimientos más largos y tamaño muestral mayor para confirmar estos hallazgos, la OCT de dominio espectral parece una herramienta útil en la evaluación de los pacientes con CR. Basándonos en los datos del presente estudio, los autores sugieren que los hallazgos en la CR representan un espectro de lesiones, dependiendo de la intensidad del trauma. Así, las lesiones leves afectarían a la retina externa, mientras traumas más severos también afectarían a capas más internas. La pérdida aguda o atenuación de la unión IS/OS y la hiperreflectividad de la retina suprayacente en la SD-OCT se asociaron a alteraciones pigmentarias, atrofia retiniana y pobre pronóstico visual y podría sugerir un pronóstico reservado en casos de trauma ocular. Son necesarios estudios prospectivos para comprender la fisiopatología de la CR y la utilidad de la SD-OCT como predictor del resultado visual en estos pacientes.


Autor:
Cristina Irigoyen Laborra, 
Hospital Universitario Donostia
1 abril, 2012

Autores del artículo original:

Franklin Souza-Santos et. Al
Resumen del artículo:

Franklin Souza-Santos y colaboradores describen en este estudio prospectivo las características morfológicas de 11 pacientes con conmoción retiniana mediante la OCT de dominio espectral (SD-OCT) y evalúan su utilidad en el pronóstico y seguimiento de esta patología traumática.

La conmoción retiniana (CR) es una opacificación retiniana que ocurre tras trauma ocular contuso que normalmente se restablece tras un periodo corto de tiempo, sin afectación visual a largo plazo. Sin embargo, traumas más severos pueden cursar con pérdida permanente de la visión. Existen diferentes hipótesis en cuanto a la etiología de la conmoción retiniana; según Berlin el edema retiniano extracelular es el responsable de los hallazgos funduscópicos. En base a estudios histológicos, diferentes autores sugieren que el blanqueamiento retiniano (Edema de Berlin) es resultado del edema intracelular de elementos gliales y axones retinianos. Sin embargo, las investigaciones en animales y humanos han demostrado que la CR representa el daño a los fotorreceptores y células del epitelio pigmentario retiniano (EPR).

La OCT, capaz de realizar cortes in vivo de alta resolución de la retina se ha utilizado para estudiar diversas patologías, entre ellas la CR. Estudios con la OCT de dominio tiempo sugieren que la lesión traumática se produce en los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR. Sin embargo, se ha descrito un caso en el cual la lesión no estaba limitada a la retina externa, sino que se producía una hiperreflectividad de todas las capas de la retina y engrosamiento retiniano asociado a una mala recuperación visual.

Con la OCT de dominio espectral se ha mejorado la capacidad de resolución de las OCT de dominio tiempo, y por este motivo los autores de este artículo han querido estudiar los cambios morfólogicos en pacientes con CR.

En el estudio incluyeron 11 ojos de 11 pacientes con una edad media de 30 años. A todos se les realizó una exploración oftalmológica completa, retinografía, SD-OCT y autofluorescencia (AF). El rango de seguimiento de estos pacientes fue de 9 días hasta 6meses. La SD-OCT identificó hiperreflectividad bajo la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en el área de la CR en 9 pacientes (81,1%), que se resolvió en pocos días. Cinco pacientes (45,5%) presentaron áreas de disrupción en la unión de los segmentos externos/internos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente, que progresó a atrofia de la retina externa y disminución de agudeza visual (p = 0,002). Los cinco pacientes con secuelas visuales presentaron alteraciones pigmentarias en la autofluorescencia durante el seguimiento, y 3 pacientes (60%) presentaron hemorragias intrarretinianas.

Los autores del estudio concluyen que la OCT de dominio espectral en casos de trauma leve con buen pronóstico visual presentan hiperreflectividad transitoria de la retina externa. Los casos con un trauma más severo se asocian a disrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente y se asociaron frecuentemente a atrofia retiniana, alteraciones pigmentarias y peor prónostico visual.

Comentario al artículo:

La conmoción retiniana (CR) representa una opacificación-blanqueamiento de la retina tras trauma ocular contuso, que según diferentes estudios histológicos se produce un daño predominantemente en la retina externa. Sipperley y col. describieron desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores 4 horas tras el trauma contuso, y tras 24 horas, las células del EPR fagocitaron activamente los segmentos externos fragmentados de los fotorreceptores. En áreas con afectación severa, se produjo una pérdida completa de los segmentos externos y un adelgazamiento de las capas plexiforme externa y nuclear externa en las evaluaciones posteriores.

En el presente estudio, los hallazgos descritos con la SD-OCT pueden compararse con los previos resultados obtenidos en los estudios histológicos. Demostrando una vez más la alta resolución de las nuevas OCT y su correlación histológica. En el estudio se apreció, en los casos leves con buena recuperación anatómica y funcional, hiperreflectividad de la retina externa que probablemente representa disrupción transitoria de los segmentos externos de los fotorreceptores. Lo cual concuerda con los hallazgos previos descritos con la OCT de dominio tiempo, Meyer y col. describieron una banda hiperrreflectiva en la retina externa, que corresponde a la capa de los fotorreceptores, demostrando lesiones traumáticas a nivel del complejo fotorreceptor-EPR.

En los casos leves de CR, en las primeras semanas tras el trauma, se observaron irregularidades en las capas externas en la SD-OCT que se asociaron a puntos pequeños hiperfluorescentes en la autofluorescencia (AF). Estas irregularidades persistieron en algunos pacientes a las 4 semanas tras el trauma, aunque no se correlacionó con deterioro visual. Los autores atribuyen estas irregularidades al proceso de curación, con áreas de segmentos externos regenerados, defectos focales de los segmentos externos, y acumulación de lipofuscina de la fagocitosis y metabolismo de los segmentos externos dañados por el EPR y macrófagos. Podría ser que debido al corto seguimiento de estos pacientes no se objetivó la resolución de estas irregularidades, pero lo que sí se confirmó es que éstas no afectan al pronóstico visual de los pacientes.

En los 5 pacientes con trauma retiniano severo, que dio lugar a alteración visual permamente, se observó pérdida de la unión de los segmentos externos/internos (IS/OS) de los fotorreceptores. Esta disrupción en la capa IS/OS ya ha sido descrita en otras enfermedades retinianas y se ha asociado a peor resultado visual. En estos casos, la retina sobre la capa IS/OS dañada se observó engrosada e hiperreflectiva, lo cual ya había sido descrito como factor de mal pronóstico visual con las OCT de dominio tiempo. Aunque con este estudio, se confirma una vez más la importancia del estudio de la capa IS/OS en el momento del trauma agudo.

Respecto a los cambios del EPR documentados en la SD-OCT, en el examen inicial no se observó alteración del EPR. Sin embargo, las alteraciones del EPR fueron una constante en el seguimiento. Por lo tanto, parece que la SD-OCT no es un método preciso a la hora de identificar el daño agudo del EPR en la CR. Tanto los casos leves como severos presentaron alteraciones del EPR en la SD-OCT durante el seguimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que el daño del EPR y su valor pronóstico se debería evaluar indirectamente basándonos en el patrón del daño de la retina externa neurosensorial.

Conclusión:

Con la OCT de dominio espectral somos capaces de obtener imágenes de mayor resolución a un nivel casi histológico. La SD-OCT ha sido de especial ayuda en comprender el pronóstico visual y seguimiento de diferentes patologías retinianas como las membranas epirretinianas, el agujero macular y el desprendimiento de retina. En especial, la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores ha tomado protagonismo en los últimos estudios que correlacionan la SD-OCT con el resultado visual de los pacientes en estas patologías dispares pero con un denominador común que es el daño en la capa de la unión IS/OS de los fotorreceptores. La autofluorescencia aunque no es objetivo de este estudio también nos sirve para valorar el daño funcional y los cambios en el EPR a largo plazo como se ha demostrado en el seguimiento de estos pacientes.

Aunque son necesarios estudios con seguimientos más largos y tamaño muestral mayor para confirmar estos hallazgos, la OCT de dominio espectral parece una herramienta útil en la evaluación de los pacientes con CR. Basándonos en los datos del presente estudio, los autores sugieren que los hallazgos en la CR representan un espectro de lesiones, dependiendo de la intensidad del trauma. Así, las lesiones leves afectarían a la retina externa, mientras traumas más severos también afectarían a capas más internas. La pérdida aguda o atenuación de la unión IS/OS y la hiperreflectividad de la retina suprayacente en la SD-OCT se asociaron a alteraciones pigmentarias, atrofia retiniana y pobre pronóstico visual y podría sugerir un pronóstico reservado en casos de trauma ocular. Son necesarios estudios prospectivos para comprender la fisiopatología de la CR y la utilidad de la SD-OCT como predictor del resultado visual en estos pacientes.

Dia de publicación:

Domingo, Abril 1, 2012
Autor del comentario:
Cristina Irigoyen Laborra,
Hospital Universitario Donostia

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies. ACEPTAR

Aviso de cookies