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Diathermy of leaking sclerotomies after 23-gauge transconjunctival pars plana vitrectomy. A prospective Study.

9 mayo, 2013

Autores: 
Reibaldi M, Longo A, Reibaldi A, Avitabile T, Pulvirenti A, Lippolis G, Mininni F, La Tegola MG, Sborgia L, Recchimurzo N, Sborgia C, Boscia F.

Resumen

Los autores presentan un estudio prospectivo e intervencionista en el que analizan el efecto de la diatermia sobre esclerotomías filtrantes de ojos vitrectomizados.

El estudio incluye 392 ojos sometidos a vitrectomía pars plana completa (central y periférica) a través de esclerotomías 23-gauge oblicuas; excluyeron ojos con antecedentes de cirugía filtrante de glaucoma, traumatismo penetrante o escleromalacia. En todos los casos, una vez finalizada la cirugía, se extrajeron las cánulas con la sonda de luz insertada a su través y se practicó intercambio de la solución salina balanceada por aceite de silicona, gas expansible SF6, o aire; en este último caso, el aire inyectado llenó la cavidad vítrea total o parcialmente.

En 136 de los ojos incluidos (34,7%), al menos una de las tres esclerotomías practicadas presentó fuga de contenido intraocular en el postoperatorio inmediato. El total de esclerotomías de esos 136 ojos fue de 408; de entre todas ellas, 238 (el 58%) presentaron filtrado postoperatorio y fueron tratadas con diatermia. La diatermia se aplicó hasta lograr blanqueamiento a nivel conjuntivo-escleral. En 7 de las 238 entradas (3%) tratadas, el cierre incisional no se logró, requiriendo finalmente de sutura escleral. Por ello, el éxito de la diatermia se elevó al 97% de las esclerotomías filtrantes tratadas.

Analizaron los 132 ojos en los que se hallaban las 231 esclerotomías tratadas con éxito con diatermia a las 6h, 24h y 72h posteriores a la finalización de la vitrectomía.

A las 6 horas, la presión intraocular (PIO) de estos ojos fue significativamente menor que la observada preoperatoriamente; por su parte, no hallaron diferencias significativas en la PIO a las 24h ni a las 72h respecto de la registrada antes de la cirugía.

La tasa de hipotonía, definida como PIO < 5mmHg, fue del 4,5% de los ojos a las 6h, 1,5% a las 24h y 0% a las 72h; esta proporción se aproxima a la observada en trabajos previos recogidos en la bibliografía, que estudiaron la tasa de hipotonía en ojos vitrectomizados cuyas esclerotomías filtrantes fueron suturadas. Al analizar los ojos estudiados en subgrupos, reconocieron el uso de aceite de silicona y la edad menor de 50 años como factores predisponentes de una menor PIO e incluso del estatus de hipotonía en el postoperatorio temprano.

Un día, una semana, y un mes tras la práctica de vitrectomía de 32 de los ojos operados, analizaron mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT modelo 1000; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) las esclerotomías filtrantes sobre las que se aplicó diatermia. En la primera de las exploraciones (24h) se observó una imagen hiperreflectante a nivel conjuntival que no permitió visualizar el trayecto escleral de la incisión; al mes de la cirugía, esta imagen hubo desaparecido en todos los casos, adivinándose el trayecto escleral subyacente. La conjuntiva dispuso de movilidad normal tras la cirugía, y no se hallaron signos de fibrosis conjuntival.

Comentario

En los últimos años, la práctica de vitrectomía transconjuntival sin sutura (VTS) se ha ido imponiendo sobre la de vitrectomía convencional 20-gauge con sutura. Las ventajas que ofrece la VTS sobre la convencional son un menor astigmatismo inducido, menor trauma y tiempo quirúrgico, mayor confort y menor tiempo de recuperación postoperatoria, a causa de la ausencia de suturas y al menor diámetro de las incisiones. Sin embargo, la falta de puntos han asociado dicha esclerotomías sin sutura a una mayor tasa de hipotonía ocular y de endoftalmitis en el periodo postoperatorio debido a incompetencia en el cierre escleral.

Aplicar diatermia sobre las esclerotomías permitió el cierre del 97% de las incisiones; su eficacia fue independiente de la indicación quirúrgica y cabe destacar que no asoció complicación alguna durante el postoperatorio.

Las esclerotomías filtrantes se han cerrado tradicionalmente con sutura. En los últimos años también se ha propuesto el uso de pegamento y, a la vista de los resultados obtenidos en este trabajo, la aplicación de diatermia también parece postularse como un método de cierre incisional eficaz.

Las imágenes obtenidas mediante OCT han permitido deducir que el mecanismo de cierre incisional tras la práctica de diatermia pudiera encontrarse a nivel conjuntival, donde se observa una imagen hiperreflectante en la primera de las exploraciones, a las 24h tras la vitrectomía. Además, a diferencia de lo que pudiera pensarse, dados los cambios conjuntivales producidos, no se han objetivado signos de fibrosis conjuntival; por tanto, la práctica de diatermia pudiera no afectar la posible eficacia de una futura cirugía filtrante glaucoma.

Podríamos añadir que esta técnica ha sido aplicada en un menor número de casos en nuestra práctica, no obteniéndose cifras de cierre tan elevadas, aunque si consiguiendo el cierre de algunas esclerotomías para las que ya se había considerado sutura. La utilización de esta técnica por otros grupos podrá definir el papel real de esta técnica en el cierre de esclerotomías de vitrectomía microincisional. Asimismo, un futuro estudio podría analizar la presumible ausencia de astigmatismo inducido mediante la aplicación de diatermia, así como la influencia que pudieran ejercer otros factores sobre los resultados obtenidos con la diatermia, como pudiera suponer el grosor escleral.

Conclusión

Atendiendo a los resultados de este estudio, aplicar diatermia sobre las esclerotomías incompetentes de ojos sometidos a vitrectomía se perfilaría como una alternativa eficaz al uso de suturas. Se trata de una práctica sencilla, poco costosa y sin aparentes complicaciones asociadas.

AUTOR:
José M.ª Ruiz Moreno.

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