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Endophthalmitis after intravitreal injection: decreasing incidence and clinical outcome-8-year results from a tertiary ophthalmic referral center

9 mayo, 2014

Autores:
Nentwich MM, Yactayo-Miranda Y, Schwarzbach F, Wolf A, Kampik A, Mino de Kaspar H.

Resumen

Los autores presentan un estudio retrospectivo en el que analizan la incidencia de endoftalmitis tras inyección intravítrea observada en su centro, las características clínicas presentadas por estas, los resultados obtenidos a partir de los cultivos microbiológicos, y los resultados visuales mostrados por estos pacientes tras su tratamiento.

El estudio incluye ojos sometidos a un total de 20.179 inyecciones intravítreas, practicadas en el período Enero 2005 – Julio 2012 en el Hospital Universitario Ludwig-Maximilians de Munich. En todos los casos las inyecciones se practicaron en quirófano bajo condiciones de esterilidad (paño estéril, guantes estériles y mascarilla facial quirúrgica), una vez aplicada povidona yodada al 10% periocular (actuando durante 5 minutos) y al 1% sobre la superficie ocular, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Oftalmológica Alemana. Antes del pinchazo se realizó una nueva limpieza de las pestañas con hemosteta impregnada en povidona yodada al 10% (actuando durante 2 minutos). El pinchazo se realizó a 3,5mm del limbo en pacientes pseudofáquicos, y a 4mm del limbo en fáquicos. Una vez extraída la aguja del ojo, comprobaron que la visión era de al menos movimiento de manos. Se pautó colirio antibiótico (ofloxacino) 4 veces día/3 días.

Las patologías que con mayor frecuencia justificaron la inyección intravítrea fue la degeneración macular, el edema macular secundario a oclusión venosa de la retina y el edema macular diabético. Los fármacos inyectados fueron bevacizumab (n=7.865), ranibizumab (n=10.097), pegaptanib (n=240), metotrexato (n=45), triamcinolona acetonido (n=1.074), dexametasona (n=526), factor recombinante activador del plasminógeno + bevacizumab + SF6 (n=237) y otras medicaciones (n=95).

Se diagnosticaron clínicamente un total de 6 casos de endoftalmitis post-inyección (0,03%). Este diagnóstico se basó en la presencia de signos clásicos de infección intraocular (dolor, pérdida de visión, inyección conjuntival periciliar, células y flare en cámara anterior, hipopion y vitritis). De todos ellos, 3 mostraron cultivo positivo (0,015%) (Staphylococcus coagulasa -, n =2; Staphylococcus aureus, n=1). La tasa de cultivos positivos post-inyección intravítrea fue de 2/8.882 (0,023%) en el periodo comprendido 2005–2008, y de 1/11.297 (0,009%) en la etapa 2009-2012.

Cinco de las 6 endoftalmitis diagnosticadas clínicamente (2 de ellas cultivo+) se dieron en la primera mitad del estudio (2005-2008; 5/8.882, 0.056%); sólo un caso (cultivo+) apareció en la segunda etapa (2009-2012; 1/11.297, 0.009%). Debido a la patología macular de base, la AV media de los 6 pacientes antes de la inyección intravítrea era de 20/100. La clínica apareció en los 3 primeros días tras la inyección en 4 de los 6 pacientes (3 de ellos cultivo+); en uno de ellos estos comenzaron en el quinto día (cultivo–) y en otro a los 10 días tras la intervención (cultivo–). Todos los pacientes mostraron dolor en el momento de la presentación; el hipopion estuvo presente en 5 de los 6 casos, mientras la vitritis se halló en todos ellos. En el momento de la presentación clínica, la AV fue de movimiento de manos en 4 casos, mientras que en los otros 2 ojos la visión fue de 20/50 y 20/500 respectivamente.

En cuanto a los 3 ojos con cultivo+, 2 casos estuvieron precedidos de inyección de triamcinolona acetonida y 1 de ellos de ranibizumab. El estudio de la sensibilidad antibiótica mostró, en los ojos con cultivos+ para Staphylococcus coagulasa -, resistencia a tetracicliona y polimixina B, mientras que el ojo positivo para S. aureus mostró resistencia a ampicilina-amoxicilina, penicilina, piperacilina y tretraciclina.

La terapia inicial consistió en inyección intravítrea de amikacina, vancomicina y dexametasona. Todos los pacientes recibieron además imipenem+cilastina intravenoso y quinolonas tópicas. Se practicó vitrectomía temprana en 2 de los 6 pacientes, mientras que en otros 2 ojos esta fue realizada más tardíamente.

La AV al término del seguimiento fue de 20/400 (n=2), 20/200 (n=1), 20/125 (n=1) y 20/100 (n=2). En 2 casos, la AV post-endoftalmitis fue igual a la AV pre–; en el resto de los ojos hubo un descenso en la AV tras el cuadro patológico. En 2 casos (cultivo+) se produjo desprendimiento de retina a las 6 semanas y a los 2,5 años. En ambos se practicó vitrectomía e inyección de aceite de silicona.

En cuanto a los antecedentes médicos, 5 de los 6 pacientes mostraron patología cardiovascular, mientras que un único enfermo presentó diabetes mellitus. Ningún ojo mostró problemas previos de conjuntivitis o blefaritis.

Comentario

En los últimos años, ha aumentado significativamente el número de inyecciones intravítreas practicadas en la clínica habitual. Sólo en Estados Unidos se llevaron a cabo más de un millón de pinchazos durante 2009 y a buen seguro que, con la aparición de nuevos fármacos e indicaciones de inyección, estas cifras aumentarán. Las medidas orientadas a reducir el riesgo de endoftalmitis infecciosa se antojan fundamentales.

La tasa de endoftalmitis hallada en este estudio (0.03% endoftalmítis clínica, 0.015% de cultivos+) fue menor a la mostrada por meta-análisis recientes, que recogieron tasas de endoftalmitis de 0,049% (52/105536; McCannel CA et al, Retina 2011) y 0.057 (9/15895; Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Por su parte, fue bastante similar a la obtenida por Lyall (endoftalmitis clínica: 0,025%; cultivo+: 0,015%; Lyall DA et al, Eye 2012).

La tasa de endoftalmitis en la primera parte del estudio (2005-2008) fue mayor a la observada en la segunda (2009-2012). Esto pudiera deberse al mayor número de inyecciones de triamcinolona acetónido puestas en la primera etapa la cual, como han postulado autores previos, pudiera asociar mayor riesgo de endoftalmitis infecciosa que la observada tras otros fármacos (Cheung CS et al, Ophthalmology 2012). Además con el tiempo, la experiencia de cirujanos y asistentes de quirófano fue mayor, mejorando el manejo quirúrgico de los pacientes y probablemente el cuidado de la esterilidad.

Se han citado diferentes recomendaciones preoperatorias con el fin de reducir el riesgo de infección tras pinchazo intravítreo, entre las que destaca el uso de povidona yodada; esta debe mantenerse en contacto con la piel y la superficie ocular un mínimo de 30 segundos (Friedman DA et al, Retina 2013). En cuanto al uso del blefaróstato, existe controversia acerca de sus beneficios, ya que algunos investigadores han sugerido que podría favorecer la secreción de las glándulas de meibomio, aumentando el riesgo de endoftalmitis por flora bacteriana propia. Sin embargo, estudios microbiológicos no han hallado un número significativamente mayor de colonias bacterianas en los ojos tras su uso (Friedman DA et al, Retina 2013); por ello, su empleo parece justificado, ya que aísla el área de inyección de las pestañas.

En cuanto al espectro microbiológico observado como causante de endoftalmitis por estudios previos (Chen E et al, Retina 2011) cabe destacar, además de la especie Staphylococcus, la presencia habitual de Streptoccoccus (S. viridans puede proceder de la flora oral del cirujano en ausencia de máscara quirúrgica); en el presente estudio, el uso de máscara pudiera justificar la ausencia de Streptococcus en los cultivos+.

El cultivo– en 3 de los 6 casos identificados clínicamente parece indicar que en la mitad de los ojos con síntomas compatibles con endoftalmitis ésta no fue de origen infeccioso; cabe destacar además que en 2 de los 3 ojos con cultivo– los síntomas fueron atípicamente tardíos (a los 5 y 10 días post-pinchazo).

El uso de antibióticos tópicos en todo paciente intervenido no permitió juzgar la efectividad de dicha profilaxis. Estudios recientes no han encontrado un claro beneficio de este hábito a la hora de disminuir el riesgo de endoftalmitis (Bhatt SS et al, Retina 2011; Lyall DA et al, Eye 2012). No obstante, se entiende como muy recomendable desde un punto de vista médico-legal.

Conclusión

El presente estudio muestra información acerca de la incidencia de endoftalmitis tras inyeccion intravítrea, los resultados microbiológicos adquiridos, su evolución a lo largo de los años, y los riesgos asociados a las diferentes medicaciones inyectadas.

La incidencia de endoftalmitis fue baja y en ningún caso se aisló germen de la especie Streptococcus. Fijar un protocolo profiláctico preoperatorio que incluya el uso de povidona yodada parece recomendable. A pesar de que el riesgo de endoftalmitis es bajo, los pacientes deben ser prevenidos acerca de los síntomas y signos asociados a la infección postoperatoria, recomendándoles acudir al oftalmólogo de manera inmediata en caso de aparición de estos.

AUTOR:
Javier Benítez-Herreros.

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