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Categoría: British Journal of Ophthalmology: Rosario Cobo

26 julio, 2016

Autores

Yokouchi H, Baba T, Misawa S, Sawai S, Kitahashi M, Oshitari T, Kuwabara S, Yamamoto S.

Br J Ophthalmol. 2015 Oct 26. pii: bjophthalmol-2015-307068. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307068. [Epub ahead of print]

Resumen inicial

El síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gamapatía monoclonal y cambios cutáneos), constituye un infrecuente síndrome cuya patogenia no es bien entendida. El síndrome es secundario habitualmente a una discrasia hematológica (en muchas ocasiones un mieloma). Se cree que este conjunto de manifestaciones sistémicas tan variadas es consecuencia de la producción por parte de las células tumorales de determinadas citocinas, que actuarían incrementando la permeabilidad vascular y favoreciendo la aparición de edema en diversos tejidos. En los últimos años algunos trabajos demuestran que probablemente la citocina más implicada es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), con el cual los oftalmólogos estamos especialmente familiarizados.

Desde el punto de vista oftalmológico el síndrome de POEMS produce además muy frecuentemente manifestaciones oculares. Algunos artículos han comunicado la presencia de edema macular, y de un aumento del espesor coroideo en estos pacientes. Sin embargo la manifestación oftalmológica más frecuente es sin duda el edema de papila.

En esta serie de 34 ojos (17 pacientes), los autores demuestran la existencia de una correlación muy significativa entre los niveles de VEGF y el espesor de la retina peripapilar. Para ello utilizan el coeficiente de correlación no paramétrico (de Spearman), y unas representaciones gráficas. La correlación es muy significativa y apoya de nuevo el papel clave de esta citocina en la patogenia de esta enfermedad. 

Comentario

Durante mucho tiempo se pensó que el edema de papila bilateral que aparecía en estos pacientes era papiledema. Otras muchas teorías se han propuesto con posterioridad. Se ha considerado el edema secundario a vasculitis, a la exudación de proteínas cerebroespinales, o a la infiltración del nervio óptico. Sin embargo, la teoría más aceptada en la actualidad, considera que el edema de papila es una manifestación más de la visceromegalia que sufren estos pacientes.

El presente artículo apoya esta teoría, y relaciona de forma muy clara esta manifestación con los niveles de VEGF. Aunque lo ortodoxo sería correlacionar los niveles de VEGF con el espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilar, lo cierto es que los autores prefieren utilizar el grosor total de la retina. Hemos tenido la oportunidad de estudiar un paciente con edema de papila secundario a POEMS y el edema de papila era tan intenso que el tomógrafo era incapaz de realizar una segmentación adecuada de las capas de la retina. Aunque no se explica en el artículo, ésta es probablemente la razón que ha llevado a los autores a preferir el espesor total de la retina en lugar del espesor de la capa de fibras nerviosas. El artículo es interesante desde el punto de vista hematológico. Conocer bien la patogenia del síndrome ayudará en el futuro a mejorar el pronóstico de estos pacientes. Es muy probable que los fármacos antiVEGF tengan cierta utilidad en el manejo de estos pacientes y que las medidas con OCT de la retina peripapilar resulten útiles a la hora de monitorizar la evolución de la enfermedad. Sin embargo la importancia de este artículo va mucho más allá de la del síndrome que se estudia, pues ayuda a entender mejor las funciones del VEGF, implicado en el desarrollo de muchas enfermedades oculares.

Conclusión

El edema de papila que aparece en los pacientes con síndrome POEMS, no es papiledema. Se trata de una nueva forma de edema de papila muy vinculada al VEGF. Entender mejor la patogenia de este síndrome no sólo mejorará el pronóstico de estos pacientes sino que también nos ayudará a entender mejor la función de esta citoquina, muy implicada en el desarrollo de otras muchas enfermedades.

Autor

Julio González Martín-Moro, MD, PhD
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid

30 junio, 2016

Autor

Aikaterini Lalatsa, et al.
Br J Ophthalmol 2016;100:871-876

Resumen

En este estudio se analiza la utilización de anestésicos administrados de forma transcutánea con dispositivos nanoactivados. Las nanomedicinas ya se utilizan en la administración transcutánea de determinadas drogas, y son una alternativa frente a la utilización de fármacos inyectados. Las nanoemulsiones son excelentes sistemas de transporte y entrega de fármacos. Con ellos desaparece el riesgo de hemorragia, borrado de las marcas quirúrgicas y la distorsión de los tejidos que aparece con la administración de anestesia con aguja. Ya existen productos que se utilizan para la administración de anestesia tópica en dermatología, como es la crema EMLA, pero presenta la limitación de precisar de un tiempo de aplicación prolongado y la necesidad de utilizar una oclusión dérmica para alcanzar el máximo efecto.

Comentario

os nanotransportadores funcionan encapsulando la sustancia terapéutica y formando unas partículas de un tamaño del rango nano. El tamaño de estas partículas se encuentra entre 10 y 100 nm. Este tamaño es menor que el tamaño de la droga cristalizada original, siendo capaces de aumentar la solubilidad acuosa de los anestésicos varias veces.

Existen varias categorías de nanotransportadores dependiendo del material que se utiliza para su preparación. Tenemos Micelas poliméricas (PM) que pueden solubilizar grandes cantidades de compuestos hidrofóbicos en su núcleo interno de retención.

Los sistemas de administración de drogas autonanoemulsificadas (SNEDDS) son mezclas de surfactantes oleosos, solidos o líquidos, tanto naturales como sintéticos que presentan la capacidad de formar finas microemulsiones de forma espontánea o al agitarse con fluidos biológicos.

Un tercer sistema de transporte utiliza nanopartículas lipídicas solidas (SLN), que presentan un buen comportamiento para atravesar la barrera corneal.

Estos dispositivos para la administración farmacológica, en este caso de lidocaína, presentan una ventaja clara frente al EMLA que ya se utiliza, sobre todo en dermatología, y es la facilidad de administración, y que no precisan de una oclusión dérmica para que se produzca la absorción del producto.

Se explica la forma de preparación y la medición de las partículas.

Se utiliza un microscopio electrónico de transmisión para la toma de imágenes de estas partículas.

Las partículas formadas se evalúan utilizando celdas de difusión de Franz modificadas.

Este sistema validado es el que se utiliza para realizar la evaluación de la liberación de compuestos biológicamente activos y la permeabilidad cutánea.

Resultados:

Los resultados en los estudios de difusión mostraron que los PM y los dispositivos SNEEDDS presentan una alta penetrancia durante la primera hora, No ocurre así con las SLN lipídicas, que muestran un gradiente lineal y progresivo durante las primeras seis horas.

La máxima penetrancia se obtiene a las cuatro horas, momento en el que comienza a disminuir lentamente.

El estudio no hace referencia sobre la posible toxicidad o irritación local de los vehículos de transporte de la anestesia.

A pesar de presentar ventajas frente a la administración tradicional con aguja de anestésicos tópicos, la necesidad de un largo tiempo para alcanzar unos niveles farmacológicos óptimos, no los hacen de momento aptos para su utilización, pero es un comienzo para el desarrollo de nuevas formas de administración de anestesia.

Con nuevos estudios y el desarrollo de nuevos dispositivos, en un futuro no muy lejano, podremos llegar a utilizar cremas o pomadas con un efecto anestésico inmediato, tal y como ocurre con la administración transcutánea con aguja, sin riesgo de sangrado ni distorsión de los tejidos.

 

Autor

Carlos Izquierdo Rodríguez
FEA Oftalmología
Hospital Universitario del Henares

31 mayo, 2016

Autores

John Marshall, John B O’Hagan, John R Tyrer. Br J Ophthalmol 2016 May; 100(5): 583-584

Resumen

La presencia en los medios de comunicación creciente de datos relativos al daño ocular por láser propicia una revisión del tema en el editorial de este número.

A pesar de que se partía de la premisa «los punteros láseres, si se usan adecuadamente no son un peligro ocular, e incluso si se usan inapropiadamente, no causan un daño permanente ocular», esto ha cambiado drásticamente en los últimos años.

En el artículo se describen dos grupos a considerar respecto a los informes en los medios de comunicación relativos a los posibles daños por láser.

En primer lugar, habla del daño ocasionado por punteros láseres, especialmente en niños, debido tanto a un etiquetado incorrecto del láser así como al fácil acceso de láseres potencialmente más lesivos al público en general. Se trata, en la mayoría, de una exposición deliberada que produce un daño potencialmente irreversible con un consecuente escotoma central permanente, usualmente monocular, y lamentablemente intratable.

La otra situación es la que concierne a la posible exposición accidental de pilotos a láseres fijados en dispositivos de vuelo. En estos casos ambos ojos están involucrados, pero una vez superado el deslumbramiento y las postimágenes producidas, no hay daño permanente. El peligro radica en que sea en un momento crítico del vuelo cuando se produzca la distracción, hecho por el cual está prohibido el uso de estos dispositivos.

Comentario

Los factores que determinan el efecto del láser sobre la retina son su longitud de onda, el tiempo de exposición, la potencia y el tamaño del haz. En base a estos parámetros se clasifican los distintos tipos de láseres.

La normativa europea permite el uso por parte de consumidores de láseres hasta la clase 2, láseres que emiten radiación visible (400 -700 nm) con un límite de 1 mW y en los que la protección ocular se garantiza normalmente por el reflejo de cierre palpebral o de voltear la cabeza ante su estímulo. Sin embargo, esta protección no se puede garantizar si se mira intencionadamente al rayo.

El problema es que hay dispositivos erróneamente clasificados como clase 2 cuando son clase 3 o superior, que no deberían estar a la venta para el público general. Y además, hoy en día láseres de clase 3 y 4 pueden obtenerse fácilmente a través de Internet sin ningún tipo de restricción. Estos últimos son capaces de producir daño irreversible retiniano, habiendo aumentado de forma alarmante el número de casos descritos de pérdida visual, especialmente en niños y adolescentes, que pueden hacer un uso inadecuado de los mismos.

Conclusión

El cumplimento de la normativa debería permitir a las autoridades eliminar los productos inseguros del mercado. Sin embargo, el cumplimiento por los fabricantes seguirá siendo un problema, así como la importación directa de los productos láser inseguros a través de Internet. La educación del público al respecto es indispensable.

Autor

Inmaculada Lozano Escobar
Médico Adjunto Oftalmología del Hospital Universitario del Henares

 

11 abril, 2016

Autores

Abouammoh MA, Alsulaiman SM, Gupta VS, et al.

Br J Ophthalmol 2016 Apr; 100(4): 478-83

Resumen inicial

El presente artículo busca comparar los resultados funcionales y anatómicos del tratamiento de la maculopatía asociada a foseta óptica mediante vitrectomía vía pars plana con o sin láser yuxtapapilar.

Es este un estudio multicéntrico, internacional, en el que se evalúan pacientes consecutivos entre los años 1992 y 2012. La recogida de datos fue retrospectiva. Dada la amplitud del rango de fechas del estudio, se utilizaron tomógrafos de coherencia óptica de diferentes tipos, haciéndose las correcciones necesarias para poder comparar medidas tomadas con aparatos «time-domain» frente a los actuales «spectral-domain».

A todos los pacientes se les realizó una vitrectomía pars plana con separación de la hialoides posterior, a algunos se les extrajo también la membrana limitante interna. Se finalizó la cirugía con un intercambio fluido-aire y tamponamiento o no mediante hexasulfuro de azufre al 25% o perfluoropropano al 15%. En el grupo tratado con láser se realizó fotocoagulación yuxtapapilar con láser argón en la mitad temporal del margen del nervio óptico. La decisión de fotocoagular (el tipo de láser y la extensión), el uso de gas y su elección fueron a criterio del cirujano.

Si el líquido subretiniano y la esquisis desaparecían del todo el caso era dado como éxito completo, el éxito parcial era considerado en casos de fluido subretiniano o esquisis persistente con una reducción de al menos un tercio del grosor macular central con respecto al inicial.

Al final se analizaron datos de 46 ojos intervenidos de 46 pacientes con similar distribución entre hombres y mujeres. La edad media de los pacientes fue alrededor de 29 años con un intervalo entre 7 y 70 años. El grupo de láser incluyó a 24 pacientes y otros 22 pacientes no recibieron láser.

Hubo mejoría anatómica y funcional estadísticamente significativa en los dos grupos analizados, con un aumento de agudeza visual y una disminución del grosor macular. Sin embargo no aparecieron diferencias en ninguna de estas dos categorías entre los pacientes tratados con o sin láser. El pelado de la membrana limitante interna o el uso de gas intraocular no se asociaron con mayores tasas de éxito.

Comentario

La foseta óptica colobomatosa es una anormalidad en el desarrollo del nervio óptico que consiste en una depresión oval, generalmente unilateral y que aparece con mayor frecuencia en la zona inferotemporal del nervio aunque puede presentarse en otras localizaciones. Tiene una incidencia de 1/11.000, y no presenta predilección por sexos. De estos pacientes, entre un 25 y un 75% presentarán un desprendimiento neurosensorial de la mácula con pérdida de visión. Aunque se ha descrito algún caso de resolución espontánea, el curso natural de la enfermedad es a empeorar sin tratamiento.

La causa del desarrollo de la maculopatía y el origen del fluido subretiniano han sido objeto de diversas teorías. Históricamente se ha propuesto que el líquido cefalorraquídeo entraba al espacio sub e intrarretiniano desde el espacio subaracnoideo a través de la foseta óptica. No se ha demostrado que exista conexión entre ambos espacios. También se ha descartado el origen desde fugas en los vasos sanguíneos peripapilares adyacentes a la foseta óptica o desde la vasculatura coroidea.

La procedencia más probable de este fluido anómalo es el vítreo. Parece que la tracción del vítreo en la retina lleva al desarrollo de un gradiente de presión negativa que atrae fluido a través de la foseta y hacia el espacio subretiniano.

Se han utilizado numerosos métodos de tratamiento y no existe un consenso en la literatura acerca de el manejo de esta patología. El láser en el margen temporal del nervio se ha propuesto como tratamiento pensando que las cicatrices actuarían como barrera entre la foseta y el espacio subretiniano. Aisladamente este tratamiento ha caído en desuso.

El tamponamiento con gas intravítreo se usa para, por un lado inducir un desprendimiento posterior del vítreo y por otro lado sellar la foseta. A veces es necesaria más de una inyección, y se ha combinado también con láser.

Actualmente parece que la vitrectomía se ha impuesto como método de elección en la maculopatía asociada a foseta óptica, siendo imprescindible el levantamiento de la hialoides posterior. Otros procedimientos adyuvantes como la extracción de la membrana limitante interna, el tamponamiento con gas intraocular o el láser en el margen temporal del nervio óptico están más en discusión.

La fotocoagulación con láser en el haz papilomacular puede producir defectos importantes en el campo visual por lo que evaluar si realmente mejora los resultados de la vitrectomía aislada es un objetivo importante. Desgraciadamente no contamos con estudios prospectivos que comparen las dos estrategias debido a la poca frecuencia de la patología. Así pues nos basamos en series de casos y estudios retrospectivos no aleatorizados. Este que analizamos aquí es el mayor en número de casos publicado hasta el momento, mientras esperamos la publicación del estudio del EVRS sobre maculopatía asociada a foseta óptica.

Debemos tener en cuenta los sesgos y limitaciones propias de un estudio de estas características, como la elección del tratamiento con láser a criterio del cirujano. De todos modos otros autores como han encontrado los mismos resultados. Por ejemplo Rayat, sobre 34 ojos, demostró que el uso de láser junto a la vitrectomía no aportaba mejoría en la tasa de éxito. Tampoco el estudio del EVRS (aún no publicado, pero disponible on-line) sobre 189 ojos tratados no encuentra diferencias entre la vitrectomía, la vitrectomía con láser y el tamponamiento con gas y láser.

Los estudios con mayor cantidad de ojos incluidos coinciden en la no necesidad de añadir láser a la vitrectomía cuando se utiliza para tratar a estos pacientes. Esto nos hace prescindir de un procedimiento que puede acarrear efectos secundarios indeseables.

Conclusiones

El uso de láser yuxtapapilar junto a la vitrectomía en el tratamiento de la maculopatía asociada a foseta óptica colobomatosa no aporta mejora ni funcional ni anatómica con respecto al uso de la vitrectomía aislada.

Firma del autor

Jesús Zarallo Gallardo
Doctor en Medicina
Oftalmólogo del Hospital Universitario del Henares

11 marzo, 2016

Autores

Hari Jayaram, Nicholas G Strouthidis, Deborah S Kamal

Resumen

Los autores evalúan los resultados a largo plazo y las complicaciones de la trabeculectomía en el Glaucoma de Tensión Normal (GTN) con técnicas quirúrgicas contemporáneas. Es una revisión retrospectiva de 131 ojos de 98 pacientes a los que se les realizó trabeculectomía basada en «the Moorfields Safer Surgery Technique» entre 2007 y 2013. Analizaron: reducción de PIO, funcionalidad de la ampolla, agudeza visual final, evidencia de progresión del glaucoma, complicaciones postoperatorias y nueva intervención quirúrgica.

Porcentajes de éxito absoluto definidos por una reducción ≥30% de la PIO máxima basal preoperatoria al 1, 2, 3 y 4 años después de la cirugía fueron 91,1%, 74,1%, 64,8% y 62,1%, respectivamente. Las curvas de supervivencia se definieron por la presencia de una ampolla funcionante o ausencia de progresión glaucomatosa. Porcentajes de éxito absoluto a los 4 años tras cirugía definidos por una ampolla filtrante o ausencia de progresión del glaucoma eran del 91,6% y 92,3%, respectivamente. Complicaciones postoperatorias como hipotonía temprana y tardía eran significativamente menores que las descritas.

Concluyeron que la trabeculectomía realizada en pacientes con GTN utilizando técnicas quirúrgicas contemporáneas y un manejo postoperatorio intensivo se asocia con mayor éxito de resultados a largo plazo y menos complicaciones que lo sugerido por la literatura actual.

Comentario 

El GTN representa un subtipo de glaucoma de ángulo abierto con características únicas de diagnóstico y desafío en el manejo. La PIO objetivo se ha sugerido como meta terapéutica para el GTN que progresa. Así, el Estudio Colaborativo del GTN (CNTGS) demostró que una reducción del 30% de la PIO se asocia con una reducción de la progresión glaucomatosa del 35% al 12%. Sin embargo, la evaluación de los resultados quirúrgicos en el GTN utilizando una definición relacionada con la PIO puede ser engañosa, ya que los hallazgos a largo plazo demuestran que el 12% todavía progresaban a pesar de la reducción de PIO y casi la mitad de los pacientes no tratados no progresaron con el tiempo.

Con la evolución de las técnicas contemporáneas de trabeculectomía, estos autores han encontraron una tasa menor de complicaciones tempranas y tardías. Esto es debido a modificaciones que incluyen una disección conjuntival con base fórnix, el uso rutinario de suturas liberables, extensas áreas superficiales de aplicación de antimetabolito y tratamiento postoperatorio intensivo (mediante ajuste de suturas, inyecciones de esteroides y/o 5-fluorouracilo subconjuntival o needling de la ampolla).

Pocos estudios proporcionan resultados detallados de trabeculectomía para GTN, de los cuales todos son totalmente retrospectivos; y la falta de resultados estandarizados hace difícil una comparación directa entre publicaciones. Los autores admiten que este estudio está limitado por el carácter retrospectivo de la recolección de datos y por un número reducido de ojos estudiados, aunque el número a los 4 años es comparable o mayor que el informado en otras publicaciones. La inclusión de ojos contralaterales puede ser una fuente potencial de sesgo al ser entidades no verdaderamente estadísticamente independientes. Además, no han investigado el impacto de las técnicas quirúrgicas actuales sobre la calidad de vida de este grupo de pacientes, debido a que el régimen postoperatorio intensivo podría tener un impacto negativo sobre parámetros de calidad de vida a pesar del beneficio de la conservación de campo visual.

Por último considerar otras opciones quirúrgicas como la esclerectomía profunda no penetrante. Estudios prospectivos que la comparan directamente con la trabeculectomía han mostrado similares resultados de reducciones de PIO con menores tasas de complicaciones, lo que sugiere que este tipo de procedimientos quirúrgicos menos invasivos pueden tener un papel creciente en el tratamiento del GTN.

Idealmente, el tratamiento futuro del GTN tendrá como objetivo tanto la PIO como los factores de riesgo PIO-independientes con terapias neuroprotectoras, puesto que una proporción significativa de pacientes siguen empeorando a pesar de la reducción de la PIO.

Autor

Yolanda Fernández Miguel, MD

Hospital Universitario del Henares

Bibliografía

  1. Collaborative Normal-tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol. 1998;126:487–97.
  2. R A Hitchings, J Wu, D Poinoosawmy, A McNaught. Surgery for normal tension glaucoma. British Journal of Ophthalmology 1995; 79: 402-406
  3. Song BJ, Caprioli J. New directions in the treatment of normal tension glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2014 May;62(5):529-37
8 febrero, 2016

Autores

Douglas K T Lam, Vanissa W S Chow, Cong Ye, Paul Ka-Fai Ng, Zheng Wang, Vishal Jhanji.

Resumen

Este estudio se trata de un estudio prospectivo en el que los autores compararon los resultados visuales de la implantación de lentes intraoculares tóricas frente a incisiones limbares relajantes en el manejo de cataratas en pacientes con astigmatismo. Se analizaron 60 ojos de 60 pacientes con catarata visualmente significativa y astigmatismo ≤3 dioptrías (D). Los pacientes se dividieron en dos grupos, el primer grupo se trató con facoemulsificación e implante de lente asférica tórica y en el segundo grupo se implantó una lente asférica monofocal e incisiones limbares relajantes en el mismo acto quirúrgico. El seguimiento fue de 3 meses y se analizaron la agudeza visual no corregida (UCVA), sensibilidad al contraste, estabilidad rotacional de la lente tórica e independencia de gafas.

Los resultados fueron los siguientes: la UCVA, la sensibilidad al contraste y el astigmatismo refractivo postoperatorios fueron significativamente mejores que los parámetros preoperatorios en ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros postoperatorios entre los dos grupos. La necesidad de uso de gafas en los meses 1 y 3 postoperatorios fue significativamente menor en el grupo de la lente tórica que en el grupo de las incisiones limbares relajantes. En el grupo de la lente tórica se encontraron 3 casos de rotación postoperatoria de la lente. En el análisis de vectores, la magnitud de error fue negativa en el grupo de las incisiones relajantes, lo que indica hipocorrección, mientras que en el grupo de la lente tórica la magnitud de error fue cercana a cero.

Los autores concluyeron que ambos tratamientos, lentes intraoculares tóricas e incisiones limbares relajantes, son efectivos en la corrección de astigmatismos corneales ≤3 D durante la facoemulsificación. Sin embargo, las incisiones limbares relajantes tienden a hipocorregir el astigmatismo.

Comentario

El artículo confirma la utilidad de ambos métodos, las lentes intraoculares tóricas e incisiones limbares relajantes, en la corrección del astigmatismo corneal ≤3D durante la facoemulsificación. Sin embargo, las incisiones corneales relajantes tienden a hipocorregir el astigmatismo con mayor necesidad de utilización de gafas postoperatoriamente frente al grupo de pacientes con lentes tóricas.

Otras técnicas descritas para corregir el astigmatismo corneal durante la cirugía de catarata incluyen las queratotomías arcuatas, las incisiones corneales opuestas, las incisiones corneales periféricas relajantes y la localización selectiva de la incisión de la facoemulsificación. Estas técnicas también han sido comparadas con las lentes intraoculares tóricas. Frente a las incisiones corneales opuestas, ambas técnicas son efectivas en la corrección del astigmatismo pero las lentes tóricas parecen proporcionar una mejor sensibilidad al contraste. En otro estudio, comparando las lentes tóricas con las incisiones corneales periféricas relajantes, aunque la corrección del astigmatismo es similar, el rendimiento visual global es mayor en los pacientes tratados con lentes tóricas. Las técnicas convencionales, entre las que se encuentran las incisiones limbares relajantes analizadas en este estudio, tienen como desventaja la mayor dependencia de la experiencia del cirujano y, por tanto, menor predictibilidad en comparación con las lentes intraoculares tóricas. Como contrapartida, hay que tener en cuenta también el coste económico adicional en el caso de las lentes intraoculares tóricas.

Como limitaciones a este estudio, encontramos el tamaño de la muestra (n=60) así como el tiempo de seguimiento, que fue solamente de 3 meses. Esto puede haber condicionado los resultados, ya que el efecto de las incisiones limbares relajantes puede prolongarse en el tiempo con una mayor regresión del astigmatismo. Otra limitación reconocida por los propios autores es la ausencia de medición de las aberraciones, que pueden haber influído en la mayor necesidad de la utilización de gafas postoperatoriamente en el grupo de las incisiones limbares relajantes.

Conclusión

El estudio confirma la efectividad de lentes intraoculares tóricas e incisiones limbares relajantes en la corrección de astigmatismos ≤3D durante la facoemulsificación con una tendencia de las incisiones limbares relajantes a la hipocorrección del astigmatismo. Esto permite plantear la opción de continuar utilizando técnicas convencionales en astigmatismos bajos o moderados, en función de la experiencia del cirujano y advirtiendo al paciente sobre la posibilidad de cierto astigmatismo residual, lo que supone una disminución del coste frente a las lentes intraoculares tóricas.

Autor

Ana Fernández Hortelano, MD, PhD

Hospital Universitario del Henares

8 enero, 2016

Autores

Nishant G Soni, Bennie H Jeng

Resumen

Los autores realizan una revisión de la literatura sobre la eficacia y seguridad del uso de productos derivados de la sangre, como el colirio de suero autólogo, en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular. Los trabajos analizados siguen la evolución de estas terapias y comienzan con la serie de casos publicada por Ralph en 1975 y el estudio de Tsubota de 1999 que dio pie a la difusión del tratamiento.

El artículo diferencia tres tipos de derivados sanguíneos y comenta los resultados que se obtienen con su uso en diferentes patologías como ojo seco, defectos epiteliales persistentes (DEP) o enfermedad injerto contra huésped (EICH).

El Colirio de suero autólogo es la terapia de la que hay más ensayos clínicos prospectivos controlados randomizados (RCT). Los resultados ofrecen mejorías en los test de diagnósticos de ojo seco como la citología de impresión y en la puntuación del cuestionario para ojo seco «ocular surface disease index» (OSDI) que mejora un 50% tras 2 semanas de uso del colirio de suero autólogo versus el tratamiento convencional con lágrimas artificiales. Para el defecto epitelial persistente parece ser muy efectivo (92% de cicatrización en 22,4 días) si bien los tamaños muestrales (n=25 el mayor) de los estudios son bajos y existe cierta reserva por el riesgo de infección al utilizar un derivado sanguíneo sin conservantes en una barrera epitelial deficiente

Se hace mención a los preparados alogénicos de suero como una opción para pacientes que no pueden optar al suero autólogo por su patología concomitante (anemia) potencialmente igual de eficaz que el suero autólogo y de demostrada eficacia. El suero del cordón umbilical también sería una alternativa en estos casos especialmente para pacientes con enfermedad de injerto contra huésped además de una terapia eficaz para erosiones corneales recurrentes y quemaduras químicas.

Las preparaciones de plasma derivado de plaquetas demuestran ser eficaces para el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes con un 85% de cicatrización en 10.9 semanas de tratamiento (n=20). De estos pacientes, en 6 de ellos había fracasado previamente la terapia con suero autólogo.

Concluyen que el uso de terapias derivadas de la sangre humana va a seguir extendiéndose de forma paralela a la literatura científica publicada. Los derivados de cordón umbilical y plasma rico en plaquetas serían una opción más viable ya que se pueden preparar más fácilmente

Comentario

Esta revisión viene a corroborar los resultados positivos que se obtiene con el uso tópico de derivados sanguíneos en el tratamiento de las afecciones de la superficie ocular si bien existen ciertas limitaciones a la hora de considerar la evidencia científica que los sustenta.

El tratamiento con colirio de suero autólogo ha sido ampliamente utilizado desde hace años para los pacientes con ojo seco y DEP. Es del que se tienen más ensayos clínicos realizados y con mayor número de pacientes. Llama la atención que en muchos de ellos se utilice como placebo para el tratamiento del grupo control lágrimas artificiales. Esto genera dificultad para enmascarar los tratamientos ya que tienen distinto color y al preservarlas en frío , distinta viscosidad. También provocarían un fuerte efecto placebo ya que podrían aliviar la sintomatología por si mismas. De hecho no se encuentran diferencias en el tiempo de rotura lagrimal ni en la tinción de fluoresceína (escala de Oxford) entre los grupos de tratamiento y control en los dos últimos RCT publicados por Urzua et al y Celebi et al. Además existe gran variabilidad en los protocolos de preparación entre los diferentes centros lo que hace que los resultados sean difícilmente comparables. En el artículo se especifica que el coste del tratamiento por paciente y por año usando el protocolo de preparación del NHS inglés sería de 4000 dolares y siguiendo el americano de 800. En cuanto a las tasa de contaminación de las muestras también son muy variables y está entre el 0% y el 55%.

El suero de cordón umbilical parece una alternativa prometedora para aquellos pacientes con EICH o SS en los que el uso de suero antólogo no sea recomendable por la presencia de citoquinas proinflamatorias además de un posible tratamiento de primera línea en los casos de quemaduras químicas.

Los concentrados de plaquetas se encuentran en los estadios iniciales de evaluación pero parecen más eficaces que el suero antólogo en el tratamiento de los DEP.

Se necesitan más estudios con protocolos de preparación estandarizados para obtener datos más definitivos sobre la eficacia de estas terapias y extender su utilización en la práctica clínica diaria.

Autor

Emilio Dorronzoro Ramírez, MD

Hospital Universitario del Henares

5 diciembre, 2015

Autores:

Jong Hyuk Park, Kyu-Ryong Choi, Chan Yun Kim, Sung Soo Kim

Resumen

Mediante el presente estudio retrospectivo de casos y controles se pretende estudiar las  características del segmento posterior ocular de pacientes con alta miopía y glaucoma normotensional (GNT) en comparación con pacientes con alta miopía no glaucomatosos. Y por otro lado,  evaluar qué factores biomecánicos oculares se relacionan con el grosor escleral y la altura del estafiloma posterior en estos pacientes.

El estudio incluye 45 ojos de 45 pacientes adultos con alta miopía y GNT y un grupo control de 35 ojos de 35 pacientes con alta miopía (≥ -6 D o longitud axial ≥ 26.0 mm) sin patología glaucomatosa asociada. Las características del segmento posterior (espesor retiniano, coroideo y escleral)  se analizaron a nivel foveolar mediante la tecnología Enhanced Depth-Imaging (EDI) con OCT de dominio espectral (SD-OCT) y las caracteríasticas biomecánicas corneales se analizaron mediante el Ocular Response Analycer (ORA) en ambos grupos.

El grupo de pacientes con alta miopía y GNT presentó un menor espesor escleral subfoveloar,  una mayor longitud del estafiloma posterior y una menor HC  que el grupo control.  Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el espesor escleral  subfovelar y la edad, la longitud axial ocular, la HC y la altura del estafiloma posterior en el cuadrante superior , nasal y con la media aritmética de la altura del estafiloma posterior en los 4 cuadrantes en pacientes con alta miopía y GNT.

Concluyen que el adelgazamiento escleral subfoveolar y la presencia de un estafiloma posterior no uniforme se relaciona de forma estrecha con el GNT en ojos con alta miopía. La HC, FRC y el estafiloma posterior nasal se correlacionan con el espesor escleral.

Comentario

Es bien conocida la mayor susceptibilidad de padecer GNT en pacientes con alta miopía. Aunque muchos autores consideran el GNT un continuo con el glaucoma primario de ángulo abierto, en estos pacientes el estudio de factores PIO independientes cobran una mayor importancia.

Los nuevos conocimientos biomecánicos, conciben el nervio óptico (NO)  como una estructura biomecánica. El estudio de la biomecánica ocular pretende evaluar si patologías con un deterioro biomecánico  presentan un mayor riesgo de desarrollar GNT.

En concordancia con el presente estudio,  Maruko y colaboradores también describen un adelgazamiento escleral en ojos con GNT y alta miopía en comparación con ojos con alta miopía sin daño glaucomatoso asociado. Hay que tener en cuenta que se ha descrito que la esclera y la cabeza del NO no son biomecánicamente independientes.  Por otro lado, el grupo de pacientes  con alta miopía y GNT del presente estudio presentaron  una menor HC que pacientes miopes altos sin neuropatía glaucomatosa. Estudios previos han descrito una menor HC en pacientes sanos con alta miopía. Se postula que esta alteración biomecánica  podría señalar alguna alteración del colágeno, abundante tanto en el segmento anterior como en el segmento posterior ocular, que pudiera provocar una debilidad primaria esencial que explicara la mayor susceptibilidad al daño glaucomatoso de los pacientes con alta miopía. Actualmente no existen dispositivos capaces de medir las características biomecánicas del globo ocular in vivo. Esto ha hecho que surjan estudios, como el presente,  que intenten correlacionar la biomecánica corneal, para la que ya existen dispositivos como el ORA  de medida in vivo, con la biomecánica del resto del globo ocular.

La información que aporta el presente estudio resulta interesante para el mayor conocimiento de la relación existente entre el daño glaucomatoso, la alta miopía y la biomecánica ocular.  Aunque como limitaciones del estudio encontramos que se trata de un estudio retrospectivo y que no tiene en cuenta factores que pueden altera la biomecánica ocular, tales como los fármacos antiglaucomatosos. Así pues, son necesarios más estudios prospectivos que expliquen la relación entre la biomecánica ocular y el GNT en alta miopía.

 

AUTOR:

Cristina Sánchez Barahona

Médico Adjunto Oftalmología del Hospital Universitario del Henares

13 noviembre, 2015

Autores

Petro Perros, et al.

Resumen

Se presenta un estudio prospectivo observacional de los centros pertenecientes al EUGOGO (European Group on Grave’s Orbitopathy). Se recogen los nuevos casos de Orbitopatía de Graves (OG) durante un periodo de 4 meses (Septiembre  a Diciembre) en 2012. Se recogen características demográficas, clínicas, tiempo de remisión y decisiones iniciales de tratamiento.

Todos estos datos recogidos se comparan con la encuesta realizada en el 2000.

Comentario

En el 2000, el Grupo Europeo de la Orbitopatía de Graves realizó un estudio observacional, que recogía características clínicas, demográficas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes que acuden por primera vez a centros de referencia. En el presente estudio se ha seguido una metodología similar, para comparar resultados entre ambos.

Se recogieron datos de 269 pacientes de 13 centros participantes de diferentes países europeos; dos centros de Alemania (Essen y Mainz), un centro Belga de Bruselas, Un centro de Dinamarca (Odense), un centro de Francia en Lyon, tres centros Italianos (Milan, Pisa, Varese), Un centro Serbio en Belgrado, Un centro en Suiza (Olten), Un centro en Ankara (Turquia) y dos en el Reino Unido (Cardiff y Newcastle).

En el primer estudio del 2000 participaron 8 centros y se recogieron datos de 152 pacientes. Hubo cambios en el número de centros entre ambos estudios. Tres de los centros participantes en el 2000 no lo hicieron en 2012, y se incorporaron ocho nuevos centros al estudio de 2012. De los 8 centros originales, en el presente estudio solo participaron 5.

En ambos estudios las características demográficas de los pacientes han sido similares, incluyendo una prevalencia idéntica de fumadores, a pesar de haber pasado más de una década entre ambos estudios y a pesar de la drástica reducción de la tasa de tabaquismo en la población general.

En el 2012 al inicio del proceso un 9,3% de los pacientes no recibieron tratamiento tiroideo, cosa que en el 2000 no ocurría, y todos los pacientes comenzaron tratamiento tiroideo desde el inicio del diagnóstico. Esto sugiere que los médicos están más concienciados del impacto de los diferentes métodos de tratamiento, y dejan el tratamiento y manejo de la enfermedad tiroidea en manos de los centros terciarios de referencia.

El tiempo de diagnostico en los centros adscritos al EUGOGO se redujo entre ambos estudios. Se redujo también el tiempo de la detección de los síntomas en los pacientes estudiados por OG. En el manejo de la OG es crucial la elección del tratamiento y el mantenimiento de un estado de eutiroidismo, así como el manejo multidisciplinario de diferentes especialistas.

El presente estudio sugiere que los pacientes son diagnosticados y tratados más precozmente que en el 2000.

El perfil de los pacientes al inicio de la presentación de la patología ocular era diferente en ambos estudios. Tanto la gravedad como la actividad de la enfermedad era más leve en 2012 que en 2000. Teniendo en cuenta que la recogida de datos es transversal, el diagnóstico precoz de la OG y la derivación a centros terciarios puede  ser el responsable de la diferencia observada en los perfiles de los pacientes.

El planteamiento del tratamiento de la OG no difiere entre los dos estudios, con la salvedad de que en el último estudio del 2012 existen más tratamientos quirúrgicos para pacientes con procesos de actividad moderada, y la aparición de los suplementos de selenio.

A pesar de que los pacientes del estudio actual presentan una menor actividad o severidad que en el 2000, en ambos estudios la proporción de pacientes con tratamiento médico o quirúrgico (exceptuando los suplementos de selenio, no presentes en el 2000) fueron similares. Este hecho sugiere una mejora en la actitud terapéutica y diagnóstica de esta patología en la última década.

AUTOR

Carlos Izquierdo Rodríguez
FEA Oftalmología
Hospital Universitario del Henares

5 octubre, 2015

Autores:

Dacid Bellocq, Jean-Francois Korobelnik, Carole Burillon, Nicolas Voirin, Corinne Dot, et al.

Resumen

Estudio multicéntrico realizado en nueve Centros de Francia, retrospectivo, observacional,  de casos consecutivos y no controlado. Los autores presentan una serie de pacientes (n=50) que recibieron tratamiento mediante una inyección intravítrea del implante de dexametasona (Ozurdex®) como tratamiento del edema macular postquirúrgico refractario a otros tratamientos de primera línea. Los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de seis meses, y un 78% (39 ojos) completaron más de un año de seguimiento. Los parámetros evaluados fueron el grosor macular  central y la agudeza visual corregida (BCVA) medida en letras ETDRS.

Los resultados fueron los siguientes: La BCVA promedio pasó de 55.7 ± 15  a 71.8±10  letras al segundo mes, con un 61% de los ojos que ganaron más de 15 letras. En cuanto al espesor macular central, decreció de 544 a 302 mm a los dos meses. De los 39 ojos que tuvieron un seguimiento de por lo menos un año, un 49% precisó una segunda inyección y el patrón de respuesta tanto anatómico como funcional fue similar al primer tratamiento. Las cirugías primarias que derivaron en edema macular fueron fundamentalmente facoemulsificación (82%), y el resto fueron vitrectomías, faco-vitrectomías para cirugía macular (MER), y en un caso sucedió tras una vitrectomía por desprendimiento de retina. El tiempo medio de diagnóstico del  edema macular respecto a la cirugía previa fue de 7.8 semanas  con un rango que osciló entre 4 y 14 semanas

Los tratamientos de primera línea utilizados en la serie fueron acetazolamida + AINEs tópicos en el 62% de los casos, y en un 30% se añadió al tratamiento previo, triamcinolona intravítrea, o fármacos antiVEGF..

En cuanto a la seguridad del  procedimiento, los efectos adversos fueron despreciables con leves picos tensionales transitorios que se controlaron con tratamiento médico sin precisar en ningún caso de  cirugía filtrante; dichos resultados de seguridad se mantuvieron en los casos que requirieron más de un tratamiento intravítreo.  Los autores concluyen que el tratamiento con Ozurdex® es eficaz y seguro en ojos afectos de edema macular postquirúrgico incluyendo el Sd. De Irvine-Gass.

Comentario

El presente estudio viene a corroborar la experiencia positiva conocida de los corticoides intravítreos como tratamiento de un edema macular de mecanismo inflamatorio.

Tradicionalmente el edema macular postquirúrgico y el Sd de Irvine-Gass se ha tratado en primera línea con AINEs tópicos y fármacos inhibidores de la anhidrasa carbónica (fundamentalmente acetazolamida), éste último fuera de indicación con resultados variables. Posteriormente varios estudios han publicado resultados también variables con otros fármacos intravítreos como antiVEGF, interferón α2a e incluso infliximab; sin embargo, la triamcinolona tanto intravítrea como periocular han demostrado los mejores resultados en eficacia con una seguridad variable y también como uso off-label no sólo en la indicación del edema macular sino como uso intraocular. Por tanto, es lógico pensar que un corticoide como la dexametasona, dispensado en un dispositivo de liberación retardada con efecto sobre el polo posterior durante varios meses, y con un diseño específico para uso intraocular cumpla los requisitos para tratar esta patología aunque en el momento actual no tenga la aprobación oficial para dicha indicación.

Aunque el estudio tiene la limitación de un tamaño muestral moderado y no tiene la dimensión de los grandes ensayos clínicos, es retrospectivo y no comparativo, sí que nos aporta datos objetivos sobre la efectividad y la seguridad  del procedimiento en esta patología;  tiene además las fortalezas de un estudio multicéntrico y un seguimiento de más de un año en un 78% de los casos en los que se aprecia que en caso de recidiva, un segundo implante consigue mejorar el cuadro clínico sin empeorar la seguridad.  Dichos hallazgos inclinarían la balanza a incorporar el tratamiento con dexametasona como segunda línea de tratamiento en caso de refractareidad al tratamiento con AINEs tópicos, o bien simultanear ambos tratamientos y relegar a una tercera línea a la acetazolamida oral. Estudios futuros prospectivos, controlados y randomizados confirmarán estos resultados para poder implantar estos protocolos con una mayor evidencia científica.

AUTOR:

Dra. Rosario Cobo Soriano
Doctora en Medicina y Cirugía
Jefe de Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario del Henares

13 septiembre, 2015

Autores:

Yoshikatsu Hosoda, Hisako Hayashi, Shoji Kuriyama

Resumen

Mediante el presente estudio, observacional y retrospectivo, se pretende evaluar la efectividad de la inyección aislada de acetónido de triamcinolona subtenoniana como tratamiento primario en ojos con enfermedad aguda de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), sin alteración sistémica asociada.

Se analizan los datos de 27 ojos de 14 pacientes tratados así, constatándose una rápida mejoría en la mejor agudeza visual corregida en  la primera semana. Sólo en 6 ojos de 3 pacientes (22.2%) la inflamación ocular fue refractaria o recurrente, asociándose este grupo a mayor frecuencia de dolores de cabeza antes del tratamiento.  Este grupo precisó asociar corticoides sistémicos.

Un 77.8% consiguieron una completa resolución de VKH sin recurrencias tras el tratamiento. Como efectos adversos reflejan un 14.8 % de HTO transitoria, controlada con tratamiento tópico y  un 14.8% de progresión de opacidad subcapsular posterior al año de la inyección.  Sin observarse ningún efecto sistémico adverso.

Concluyen así que la terapia aislada con triamcinolona subtenoniana posterior es una opción de tratamiento útil y mínimamente invasiva como tratamiento primario en pacientes con VKH agudo.

Comentario

La enfermedad de VKH se caracteriza por una uveítis difusa granulomatosa asociada con desprendimientos exudativos serosos de retina, pudiendo asociar edema de papila, poliosis, vitíligo, alopecia, síntomas neurológicos y tinnitus. Desde que en 1969 se publicaron los primeros casos tratados con altas dosis de prednisolona sistémica, ese es el tratamiento establecido. Se trata de un tratamiento efectivo, no obstante asociado a posibles efectos adversos tales como hiperglucemia, HTA, inmunodeficiencia y elevación de la PIO. A pesar de la pauta descendente lenta recomendada, las recurrencias en esta patología son frecuentes (43-52% a los 3-6 meses). Para tratar de minimizar los efectos secundarios de los corticoides sistémicos, se buscan alternativas tales como la inyección intravítrea de triamcinolona o la subtenoniana aislada propuesta en el presente artículo.

La opción terapéutica propuesta es alentadora, se podría evitar el uso de corticoides sistémicos con una similar tasa de efectividad y de recurrencias, evitando  los efectos adversos de los mismos. Aunque como limitaciones del estudio encontramos que se trata de un estudio retrospectivo y con una muestra relativamente pequeña. Además se excluyen los casos con afectación sistémica, y no se especifica la gravedad de cada caso. Así pues, a la espera de futuros estudios con mayores grupos de pacientes, los corticoides sistémicos siguen siendo  el tratamiento gold standard de esta patología.

 

AUTOR:

Inmaculada Lozano Escobar.

Médico Adjunto Oftalmología del Hospital Universitario del Henares

 

 

29 agosto, 2015

Autores:

Robert MP, Bonci F, Pandit A, Ferguson V, Nachev P.

Resumen

La diplopía es un síntoma que afecta de forma muy significativa a la calidad de vida de los pacientes. La mayor parte de los pacientes mejoran con cirugía muscular, toxina botulínica o prismas, pero existe un porcentaje pequeño, incapaces de fundir las imágenes, en los que la oclusión monocular con un parche se convierte en la única opción terapéutica. Aunque es incuestionable que este método es altamente eficaz, también lo es que el paciente así tratado pierde una buena parte de su campo visual.
Por ello los  autores proponen un método ingenioso. Optan por una oclusión parcial, utilizando lo que ellos denominar lente de contacto “escotomagénica”.  Opacifican parcialmente una lente de contacto, depositando partículas de sulfato de bario. La opacidad que generan, no es homogénea sino que es total en la zona central y se reduce radialmente en sentido periférico. Los autores asumen que un diseño de este tipo castiga más la porción central del campo visual, que el campo visual periférico, haciendo compatible la conservación del campo visual periférico y la mejoría de la diplopía.Los autores prueban este nuevo método, en pacientes con diplopía binocular y en un grupo de pacientes sanos a los que se les induce diplopía artificialmente colocando en uno de los ojos un prisma de Fresnel de 10º. Comparan el nuevo método con la oclusión simple con parche, y valoran tres parámetros: control de la diplopía, comodidad y estética.La lente de contacto fue equiparable en su eficacia, en el control de la diplopía, pero claramente superior en comodidad y estética en ambos grupos. Además demuestran con un campo visual binocular que los pacientes tratados con la lente de contacto, mantienen cierta visión en la semiluna monocular.

Comentario

Este trabajo resulta interesante porque ofrece una alternativa terapéutica para el subgrupo de pacientes en los que la cirugía, los prismas y la toxina botulínica no resultan eficaces. Sin duda se trata de un subgrupo pequeño de pacientes, pero constituyen una pesadilla para el estrabólogo. Los autores prueban su método durante un corto periodo de tiempo en una pequeña serie de pacientes motivados y colaboradores. Sería necesario replicar estos resultados en un grupo más amplio de pacientes durante un periodo más largo de tiempo. Los autores consideran que la visión central es la responsable de la diplopía, pero todos hemos tratado pacientes que a pesar de tener agudezas visuales bajas por patología macular perciben diplopía como consecuencia de la mala fusión periférica.

Conclusión

En definitiva la lente de contacto “escotomagénica” probablemente constituye una herramienta interesante para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, pero los resultados deben ser valorados en una cohorte mayor y más heterogénea con un seguimiento más largo.

 

AUTOR:
Julio González Martín-Moro, MD, PhD.
Hospital Universitario del Henares

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