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Categoría: British Journal of Ophthalmology: Rosario Cobo

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10 noviembre, 2016

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22 octubre, 2016

Autores del artículo original

Marco Mura, Francesco barca, Roberto Dell´Omo, Francesco Nasini. Br J Ophthalmol 2016; 100: 1383–1387.

 

Resumen

Los autores se proponen mediante este estudio prospectivo, evaluar la incidencia de desgarros iatrogénicos (DI) durante la realización de Vitrectomias 25 G de Velocidad Ultra-Rápida (VUR 25G). Lo hacen estudiando 1676 ojos de 1306 pacientesoperados de forma consecutiva durante 2 años, de distintas patologías en las que esta técnica es de elección. Finalmente cumplen los criterios para incluirlos en el estudio 1409 ojos, de los cuales 586 casos fueron de Membrana Epirretiniana (MER), 153 casos de miodesopsias, 385 casos de Agujero Macular (AM), 119 de Síndrome de Tracción Vítreo-Macular (STVM), 84 casos de luxación de restos de núcleo o lentes intraoculares y 82 casos de Hemovítreo.

En todos ellos se realizó un examen previo de la periferia retiniana con indentación, descartando del estudio los desgarros y lesiones predisponentes presentes previamente a la cirugía, para ser tratados durante la intervención con láser o crioterapia.

Se empleó para las Vitrectomias el pack para la plataforma Constellation© de Alcon© de 25 de Velocidad Ultra-Rápida, siendo 52% (732 ojos) fáquicos y un 48% (677 ojos) pseudofáquicos, no realizando ningún caso de cirugía combinada con facoemulsificación. En todos se realizó una vitrectomía central y periférica con indentación, provocando en caso de que no lo tuviera, un desprendimiento del vítreo posterior (DVP). Al finalizar la intervención se realiza un meticuloso examen de la periferia para descartar la presencia de DI, en cuyo caso eran tratados con fotocoagulación con láser o crioterapia.

Los resultados del estudio fueron de un 48.5% de Hombres y 51.5% Mujeres, 51% ojos derechos y 49% Izquierdos, con DVP presente en el 46.8%. Por patologías se detectaron Desgarro para los casos de MER en el 1.9% (11 casos), observándose como complicación en el postoperatorio un desprendimiento de retina (DR) en un 0.7% (4 ojos). En el caso de las miodesopsias se observaron DI en un 3.3% (5 casos) y DR en el 1.3% (2 casos). Para el AM aparecieron DI en un 1.6% (6 ojos) y tuvieron un DR postoperatorio el 0.5% (2 casos). En los casos de STVM hubo que tratar DI en un 1.7% (2 casos) y ningún caso presentó DR. Para los casos de luxaciones de núcleos y lentes, en todos los cuales se implantó una lente Artisan, no se apreciaron DI, aunque si hubo 1 caso de DR (1.2%). En los hemovítreos se advirtió la presencia de DI en 1 caso, y no hubo ninguno de DR.

Un total de 25 ojos mostraron DI (1.8%) de los cuales 21 se produjeron en casos en los que se indujo un DVP, y 4 en ojos que ya presentaban un DVP previo, resultando la diferencia estadísticamente significativa (P=0,00018 con el test de X². La diferencia por patología no resultó estadísticamente significativa, excepto para el grupo de las MER (p=0.0066). En cuanto a la aparición postoperatoria de DR que tuvo lugar en 9 ojos (0.6%), 5 casos tuvieron lugar en ojos pseudofáquicos, pero la correlación con el estado del cristalino resultó no significativa; así como la inducción de DVP que tuvo lugar en 4 ojos. En cuanto a la localización de los desgarros en los casos de DR, 6 se encontraban en cuadrantes superiores y 3 en los inferiores.

Otras complicaciones postoperatorias fueron 2 ojos con hemovítreo (0.1%), 2 ojos con dislocación de la LIO (0.1%) y 23 ojos con hipotonía, 4 de ellos con colapso del globo que precisaron de sutura.

La causa de los DI es una tracción excesiva del vítreo sobre la retina, basada hasta ahora en cuatro mecanismos: manipulación excesiva con los instrumentos quirúrgicos, incarceración de fibras en las esclerotomía, una succión excesiva en la base del vítreo y las turbulencias del fluido de infusión durante el intercambio líquido/aire. Se ha publicado una incidencia de DI relacionados con las esclerotomias en la Vitrectomía de 20G de un 17.4%y de una 5.1% para 25G estándar. Sólo 1 caso en este estudio estaba en relación con las esclerotomias. En este estudio se aporta como causa principal la inducción de un DVP que se realizó en 21 de los casos, siendo mayor la necesidad del realizarlo en los casos de MER y Miodesopsias donde también fue mayor la presencia de DI (6.3% y 4.2%). Hickichi y cols. Ya habían descrito una fuerte asociación entre la inducción de DVP y DI independientemente del calibre de la vitrectomia (15-20%). Debemos recordar que la aparición de desgarros espontáneos por DVP es del 7.3%.

Los autores defienden que es esencial la exploración 360º de la periferia al finalizar la vitrectomía, así como la pexia de los DI encontrados para prevenir DR. De hecho de los 9 casos reportados de DR en ninguno de ellos hubo DI previos. No encontraron los autores ninguna asociación entre las lesiones predisponentes halladas en el preoperatorio con ninguno de los DI.

Se habían publicado tasas de DI con 20G de 4% a 24%, y de 25G estándar de 1.7% al 21.7%, por lo que esta incidencia de tan sólo 1.8% por lo que se puede concluir que el uso de calibres más estrechos (25G) junto con una elevada frecuencia de cortes con una tasa de flujo más baja al realizar sobre todo la vitrectomía periférica, previene la aparición de DI y la incidencia de DR.

 

Bibliografía

  1. Ramkissoon YD, Aslam SA, Shah SP, et al. Risk of iatrogenic peripheral retinal breaks in 20-G pars plana vitrectomy. Ophthalmology 2010; 117: 1825–30.
  2. Chung SE, Kim KH, Kang SW. Retinal breaks associated with the induction of posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 2009; 147: 1012–16.
  3. Tan HS, Mura M, de Smet MD. Iatrogenic retinal breaks in 25-gauge macular surgery. Am J Ophthalmol 2009;148:427–30.
  4. Bilgin AB, Türkoğlu EB, Ilhan HD, et al. Iatrogenic retinal breaks caused by infusionfluid during pars plana vitrectomy. Can J Ophthalmol 2015; 50: 77–9.
  5. Hikichi T, Kosaka S, Takami K, et al. Incidence of retinal breaks in eyes undergoing 23-gauge or 20 gauge vitrectomy with induction of posterior vitreous detachment. Retina (Philadelphia, Pa) 2012; 32: 1100–5.

 

Firma del autor

Dr. Luis Arrevola Velasco
Medico Oftalmólogo socio de la SEO y de la SERV
e-mail: larrevola@hotmail.com

11 septiembre, 2016

Autor del artículo original

Balducci N, Savini G, Cascavilla ML, La Morgia C, Triolo G, Giglio R, Carbonelli M, Parisi V, Sadun AA, Bandello F, Carelli V, Barboni P.

Br J Ophthalmol. 2016 Sep; 100(9):1232-7. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307326.

Epub 2015 Nov 27.

Resumen inicial

La neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL) se caracteriza por la pérdida selectiva de las células ganglionares de la retina (CGR), en particular de los pequeños axones de la mácula. Esta pérdida conduce al deterioro de la agudeza visual (AV). La herencia es mitocondrial, aunque determinados aspectos como la penetrancia incompleta y la predilección por el género masculino no son bien entendidos.

Clínicamente, la enfermedad cursa con cambios característicos en el fondo de ojo que incluyen leve engrosamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilar (CFNRp) y microangiopatía telangiectásica con ausencia de fuga de contraste en los vasos en la angiografía fluoresceínica, que hace que no se considere apropiado el término edema de papila.

 Numerosos trabajos han estudiado la evolución del espesor de la CFNRp. La limitación más importante del estudio de esta capa, es que la evolución es bifásica (engrosamiento precoz y adelgazamiento tardío). Ambos fenómenos (pseudoedema y atrofia actúan de forma contrapuesta sobre la CFNRp), limitando su utilidad. Por ello los autores hipotetizan que el estudio de la CCG (capa de células ganglionares), capa en la que la atrofia no va precedida de la fase de engrosamiento, resulte probablemente superior.

En esta pequeña serie de tan sólo 6 ojos (4 pacientes), los autores intentan definir la historia natural de la enfermedad. Para ello analizan el espesor de la CFNRp y la CCG. El modelo de OCT utilizado fue Cirrus HD-OCT. Dos de los ojos fueron estudiados durante la fase presintomática (antes de que se afecte la AV).

Este estudio presenta el cambio longitudinal del espesor de CG-CFNRm durante la fase precoz de NOHL. Dado el pequeño tamaño muestral, se utilizó estadística no paramétrica. No se detectó una reducción de espesor importante de CG-CPI después de 6 meses del inicio de la pérdida de AV. De este hecho se extraen dos consecuencias importantes. La primera, que a los seis meses se pueden definir las CGR residuales, las cuales predicen el pronóstico visual años después, y la segunda, que la ventana terapéutica durante la cual es posible actuar, queda definida en torno a esos seis meses. Esta información es relevante para el diseño de futuros ensayos clínicos.

Además incluyen 11 ojos control, con los que comparan los espesores y desarrollan curvas ROC, para determinar la utilidad diagnóstica de cada parámetro. Llegan a la conclusión de que el parámetro que tiene un mejor valor predictivo es el sector supero nasal de la CCG (área bajo la curva 0,96).

Dos de los ojos fueron seguidos desde la fase presintomática. De su estudio, los autores concluyen que la pérdida de espesor en la CCG comienza 6 semanas antes de la pérdida visual y sigue un patrón en espiral (de dentro a afuera y comenzando por el cuadrante nasal inferior).

Comentario

Las conclusiones a las que los autores llegan acerca de los patrones de cambio en la CCG y la CFN han sido elaboradas a partir de una muestra muy pequeña (tan sólo 6 ojos). En dos pacientes se incluyeron los dos ojos, y por ello la correlación interojo ha podido contribuir a segar las conclusiones. En cualquier caso la NOHL es una enfermedad muy rara y casi cualquier estudio que se realice presentará limitaciones similares.

La parte más interesante del trabajo es la que hace referencia a la detección de cambios en la CCG antes de que se afecte la AV. El patrón que definen los autores está basado en el estudio de tan sólo dos casos, y tendrá que ser confirmado por estudios posteriores. De cualquier modo, parece claro que la conversión de portador a enfermo puede ser detectada semanas antes de que se afecte la AV, y este hecho puede resultar de gran utilidad en el futuro, permitiéndonos descubrir el inicio de la enfermedad y poder administrar tratamientos durante esa ventana terapéutica, que limiten el daño axonal.

Hemos tenido la oportunidad de diagnosticar recientemente a un paciente con NOHL. El paciente presentó afectación secuencial de ambos ojos. Hemos podido comprobar como en nuestro paciente, en el caso del segundo ojo, la pérdida de espesor en la CCG precedió a la pérdida de agudeza visual, lo cual estaría en consonancia con lo expresado en el artículo.

Conclusión

Los autores concluyen que el estudio de la CCG tiene un mayor valor diagnóstico que el estudio de CFNRp. La posibilidad de detectar la enfermedad precozmente (incluso durante el período presintomático) utilizando la CCG abre una puerta a la esperanza. Es posible que permita definir una ventana terapéutica que pueda ser aprovechada en el futuro por los nuevos tratamientos que se están ensayando.

La principal limitación es el pequeño tamaño muestral, limitación difícil de superar, dada la baja incidencia de esta enfermedad.

 

Autor

María Castro Rebollo, MD, FEBO
Hospital Universitario del Henares (Coslada)
Madrid

4 agosto, 2016

Autor del artículo original

Aikaterini Lalatsa, et al.

Br J Ophthalmol 2016;100:871-876

Resumen

El Herpes Zoster (HZ) es la reactivación de la forma latente del virus varicela zoster (VVZ). Dado que el HZ no es una enfermedad de declaración obligatoria no se conoce exactamente su incidencia. El CDC estadounidense estima que se dan 1 millón de casos anuales de HZ, lo que supone que el 32% de los sujetos presentarán HZ a lo largo de su vida. Los estados de inmunodepresión y el envejecimiento del sistema inmune aumentan el riesgo de aparición. La mayor complicación a largo plazo es la neuralgia postherpética (NPH), un dolor neuropático que persiste más allá de los tres meses tras el inicio del cuadro. La NPH puede llegar a tener un impacto tan negativo en la calidad de vida como la insuficiencia cardiaca congestiva, la depresión, el infarto de miocardio y la diabetes. La NPH es una causa de suicidio entre sujetos mayores de 70 años, debido al dolor crónico.

El herpes zoster oftálmico (HZO) es la afectación por HZ de la rama oftálmica del tercer par, y no exige que se afecte el globo ocular. Supone el 10-20% de los casos de HZ. La forma más habitual de presentación es queratitis, uveítis y conjuntivitis. Puede causar epiescleritis, escleritis, necrosis retiniana aguda, meningoenecefalitis o una combinación de varios de ellos. A largo plazo pueden producirse severas complicaciones que lleven a la ceguera. En la era previa a los antivirales aproximadamente el 50% de los pacientes con HZO manifestaban síntomas oculares; actualmente ocurren en 2-29% de los sujetos.

Menos conocido, aún, es el curso de la enfermedad tras el primer brote. No tenemos datos concretos acerca del número y características de las recurrencias.

Los autores realizan un estudio retrospectivo, revisan los registros médicos de todos los pacientes examinados en el South Florida Veterans Administration Healthcare system (MIAVHS) entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014, con un registro clínico de HZO. Consideran que existe un HZO ante la presencia de la erupción vesicular clásica y el dolor metamérico en la región de la primera rama del V par. El MIAVHS aporta una base de datos excelente por su variedad en edad y diversidad racial y étnica.

En el periodo considerado se atendieron en el MIAVHS 119 569, de ellos 1358 presentaban HZ. 90 habían tenido síntomas cutáneos compatibles con HZO; 62 de los mismos con afectación del globo ocular. Los pacientes se dividen en dos grupos, según los síntomas siguiesen o no presentes a los 30 días de la aparición de los mismos.

Consideran un episodio quiescente si los síntomas han desaparecido por completo dentro de los 90 días posteriores al inicio, y la suspensión de los antivirales y los antiinflamatorios; la enfermedad activa o la necesidad de antivirales y/o antiinflamatorios tras esos 90 días, se considera enfermedad crónica. Si hay recuperación completa y un nuevo brote posteriormente, se considera recurrente.

En el análisis estadístico se calcula la prevalencia por periodo, dividiendo los casos de cada una de las manifestaciones entre el total de los sujetos atendidos en dicho periodo. Los factores potencialmente implicados en las recurrencias y las formas crónicas, se analizan mediante test de regresión de Cox y métodos de regresión lineal, respectivamente.

En el análisis se incluyen 90 pacientes (87 varones y 3 mujeres), con una media de edad a la presentación de 68 ± 13,8 años. 73% raza blanca, 79% inmunocompetente y 82% no vacunados para virus zoster. La media de seguimiento es de 3.9 ± 5.9 años.

Encuentran una prevalencia total de HZ de 1,1%, y de HZO de 0,07%; la prevalencia de la afectación del globo es de 0,05%. La mayor frecuencia de aparición se da entre los 60 y 69 años de edad, seguida por los 70 a 79 y, por último, 50 a 59 años (32%, 22% y 18%) respectivamente. En comparación con la población de referencia (sujetos atendidos en el MIAVHS por cualquier causa) los pacientes con HZO son de edad más avanzada (edad media >65 años), blancos y varones (p=0.05). Los síntomas oculares, por orden de frecuencia, son conjuntivitis o epiescleritis (53%); queratitis epitelial (31%); uveítis (32%); queratitis estromal (14,5%); y endotelitis (6,5%). En nueve pacientes, todos ellos con uveítis, aparece hipertensión ocular en la primera exploración. De los 28 pacientes con HZO sin afectación del globo, 5 presentan recurrencias, con una media de 6,5 años antes de la primera. De los 62 pacientes con afectación del globo, 48 (77%) siguen un curso agudo y 14 (23%) crónico. Entre los primeros aparecen recurrencias en 6 (13%) con una media de 5,3 años hasta la aparición de la primera. 7 de los 14 pacientes con curso crónico requieren tratamiento mantenido.

La severidad de la presentación inicial se relaciona con el riesgo de recurrencia, en concreto la presencia de hipertensión ocular (OR 6,7; IC 95% 1,5-31,2) y de uveítis (OR, 6.7; IC 95%, 1.5-1.2).

Comentario

El HZ, en cualquiera de sus manifestaciones, es más prevalente en sujetos de edad avanzada y con un estado de compromiso inmunitario. A primera vista sería razonable correlacionar estos hallazgos con una mayor severidad clínica del HZO en pacientes con dichas características. Podemos entender el curso recurrente como una forma severa de enfermedad, pues será mayor el riesgo de aparición de secuelas y, evidentemente, la necesidad de tratamiento.

Este artículo resulta interesante, y desmonta algunas ideas preconcebidas. Una edad de presentación más avanzada, un peor estado inmunitario o la ausencia de vacunación frente al VVZ no suponen un peor pronóstico en el HZO en la muestra estudiada.

No es posible extrapolar los datos a la población general, pues la muestra no la representa debido a la distribución por edad, sexo, raza y otras características. Sin embargo, nos ayuda a plantearnos la necesidad de realizar estudios independientes en la afectación ocular de enfermedades habituales, que puede presentar características propias que modifiquen la conducta a seguir.

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

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