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Tratamientos y estrategias antiVEGF y sus resultados en la degeneración macular asociada a la edad neovascular: Revisión de la literatura. Lanzetta P, Wolf S, Vertti D.

30 diciembre, 2013

Resumen

Los autores presentan una revisión bibliográfica sobre los resultados de los diferentes fármacos antiVEGF y regímenes de tratamiento en DMAE exudativa, publicados en la literatura desde 2008 hasta la fecha. Se han incluido siete estudios que cumplieron los requisitos de la revisión (CATT, IVAN, VIEW, PIER, EXCITE, SUSTAIN y SAILOR). Las variables estudiadas fueron: datos basales (agudeza visual en letras ETDRS, grosor retiniano, medida del grosor retiniano a nivel del fluido intra/subretiniano), y datos de los resultados postratamiento (eficacia y resultados visuales, seguridad ocular y sistémica, número de inyecciones y número de visitas). Los fármacos estudiados fueron ranibizumab (0.5 mg), bevacizumab (1.25 mg) y aflibercept (2 mg), hasta dos años de tratamiento.

Las conclusiones del estudio fueron los siguientes:

– Para ranibizumab y bevacizumab tanto los resultados visuales como anatómicos a 1 y 2 años fueron superiores en el régimen mensual comparado con el régimen PRN y con el tratamiento fijo trimestral.

– Un retratamiento más agresivo con una mayor frecuencia de inyecciones se asocia también con mejores resultados.

– Bevacizumab se asoció con mayor índice de efectos adversos sistémicos comparado con ranibizumab (30-35%), aunque los autores concluyen que es necesario series más largas para confirmar la validez de este hallazgo.

– Aflibercept cada 8 semanas fue no-inferior a ranibizumab mensual en los resultados tanto visuales como anatómicos a la semana 52, con un nivel de seguridad similar, y requiriendo 5 inyecciones menos que ranibizumab en un año.

Comentario

En los últimos años, la literatura científica sobre el tratamiento antiVEGF en DMAE y en otras patologías se ha incrementado de una forma extraordinaria desbordando la capacidad de asimilación, por lo que los artículos de revisión suponen una inestimable ayuda al lector. Este artículo realiza una práctica revisión bibliográfica de siete de los grandes ensayos /estudios clínicos más recientes y significativos (fase III, nivel de evidencia 1) de los últimos años. Los autores realizan un breve resumen de cada uno de ellos y exponen en una gran tabla comparativa los datos basales y postratamiento de las cohortes estudiadas con los datos de las variables analizadas (visuales y anatómicas) de tal forma que es fácil obtener una visualización global integradora de dichos estudios.

Las conclusiones obtenidas de la revisión corroboran los datos ya conocidos de que un mayor número de inyecciones, un seguimiento exhaustivo y un retratamiento agresivo obtienen los mejores resultados, y que la mejoría conseguida tras la dosis de carga se va deteriorando al disminuir la frecuencia del tratamiento, particularmente si las visitas mensuales no son mantenidas.

En el estudio CATT (en el que no había dosis de carga), el régimen mensual demostró la superioridad del régimen de tratamiento fijo mensual sobre el PRN tanto en el primer año, como en el segundo, cuando el cambio de dosis mensual a PRN se asoció a un detrimento en la agudeza visual hasta alcanzar los valores del régimen PRN inicial, incluso a pesar de ser un régimen PRN estricto. En el estudio IVAN sin embargo, no se mostraron diferencias significativas entre regímenes, pero en el régimen PRN, además de ser muy estricto en los criterios de retratamiento, se realizaba una nueva dosis de carga con otras tres inyecciones mensuales.

Lo que parece claro a través de la experiencia acumulada en los últimos años es que hasta que sea posible predecir qué pacientes responderán a determinada terapia, vale la pena una estrategia de retratamiento agresiva ya que maximiza el potencial de obtener los mejores resultados incluso a expensas de que ello conlleve un sobretatamiento para algunos casos.

En el momento actual nos encontramos con un nuevo fármaco aprobado (aflibercept) que ha demostrado similar eficacia con un número inferior de inyecciones anuales por lo que es posible una estrategia proactiva con un menor número de visitas y en definitiva una menor carga, aunque se necesita una mayor experiencia con este fármaco para establecer las diferencias en seguridad que se han observado en los primeros estudios.

Esta revisión presenta algunas limitaciones derivadas de los criterios de inclusión que han dejado fuera a varios estudios más actuales, que analizan estrategias proactivas y que han demostrado buenos resultados como el régimen de tratamiento “treat and extend”, o la administración bimensuales fija, debido a que son estudios todavía con un número de casos reducido. Además, en esta revisión se han seleccionado estudios con resultados sólo a dos años; existen ya publicados resultados en más largo plazo de algunos de los grandes estudios iniciales (MARINA y ANCHOR) con un seguimiento de 4-6 años, en los que se muestra un detrimento de la eficacia en cuanto se relajan los criterios de seguimiento y retratamiento tan estrictos de los dos primeros años.

Dado que en el mundo real el tratamiento de la DMAE es de por vida, habrá que esperar a estudios con series largas y con un mayor tiempo de seguimiento en cuanto a seguridad, carga en el seguimiento y coste económico del tratamiento, mantenimiento y pérdida de la eficacia para cada uno de los fármacos.

AUTOR:
Rosario Cobo Soriano.
Doctora en Medicina.
Jefe de Servicio del Hospital Universitario del Henares.