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Manejo de los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes en pacientes sometidos a cirugía electiva oftálmica

1 octubre, 2014

Autores del artículo original:

Christine A Kiire, Rajarshi Mukherjee, Neil Ruparelia, David Keeling, Bernard Prendergast, Jonathan H Norris

Resumen del artículo:

Con el advenimiento de nuevos fármacos Ap y Ac y su uso en expansión, hay una necesidad creciente por parte del oftalmólogo de actualizarse en este tema.

Estos agentes se indican en la prevención del ictus, en la fibrilación auricular, en el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa, en válvulas cardíacas mecánicas, en el tratamiento del síndrome coronario agudo, y en la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. Es conocido como estos fármacos aumentan el riesgo de sangrado, particularmente cuando se usan en combinación. La decisión de si se debe continuar o no con la terapia en pacientes que van a ser sometidos a cirugía oftálmica, con los riesgos inherentes a complicaciones que potencialmente amenazan la visión es compleja. Con el presente documento se trata de orientar acerca de su manejo óptimo por parte del oftalmólogo.

 

Comentario al artículo:

Las recomendaciones dadas son en base a una búsqueda en MEDLINE y revisión de las Guías del Reino Unido actuales relativas a la terapia Ap y Ac; así como también se buscó la opinión de expertos, incluyendo especialistas en oftalmología, cardiología y hematología.
Como fármacos Ap, además de la archiconocida “aspirina” y el clopidogrel, se añaden prasugrel, ticagrelor y otros aún en ensayos clínicos fase III como son el cangrelor y elinogrel. Respecto a los Ac, destacan warfarina y heparina, más reciente la de bajo peso molecular; y los más recientes apixaban, rivaroxaban y dabigatrán, con mayor efecto antitrombótico y por ello mayor riesgo de sangrado.
En el artículo se estudia el riesgo de hemorragia en los más frecuentes procedimientos quirúrgicos oftálmicos, admitiendo que hay relativamente poca evidencia establecida, en particular en pacientes que usan los fármacos más recientes.
Lo más destacado del artículo es la elaboración una tabla donde se establece el riesgo de sangrado en bajo-medio-alto, en función de la cirugía realizada, la indicación por la que se administra la terapia Ap y/o Ac y distintos factores de riesgo a considerar precirugía (insuficiencia hepática, insuficiencia renal o anemia; stent cardíaco: HTA no controlada; fitoterapia como altamisa, ajo, jengibre, ginkgo y ginseng; antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o de coagulación). Así pues, la decisión de interrumpir o continuar con la terapia se realiza en base a los riesgos y beneficios de cada opción.
Además, cuando está indicado su suspensión, se establecen los tiempos recomendados de retirada de los fármacos.
Lástima que en el estudio no se mencione el manejo de acenocumarol (Sintrom), Ac de uso más extendido en nuestro medio. Tampoco se hace referencia a la valoración del INR en el día de la cirugía, hecho al que en otros muchos artículos sí se le da importancia.

Conclusión:

Es imperativo que el cirujano oftálmico esté familiarizado con la nueva terapia Ap y Ac. Para la mayoría de procedimientos oftálmicos, el riesgo de suspender el tratamiento es mayor que el de mantenerlos. En muchos casos, hay preocupaciones específicas de cada paciente (por ejemplo, cirugía complicada, ojo único), donde debería haber discusión entre anestesista, cirujano oftalmólogo, cardiólogo y hematólogo, y el propio paciente sobre los riesgos y beneficios de continuar/suspender el tratamiento para poder acordar un enfoque aceptable.

Autor del comentario:

Dra. Inmaculada Lozano Escobar.
Médico Adjunto Oftalmología del Hospital Universitario del Henares