Autores

Busin M, Scorcia V, Leon P, Nahum Y

Am J Ophthalmol 2016; 162: 132-139

Resumen

Objetivo: Evaluar los resultados de una nueva técnica para DALK empleando una inyección de aire 2 mm dentro de una trepanación profunda (prevista dentro de 100 micras desde el endotelio) obtenida mediante un trépano regulado mediante OCT de segmento anterior.

Métodos: Se trata de una serie de casos retrospectiva no comparativa en la que se evaluó la tasa de éxitos y la curva de aprendizaje de la disección con aire en ojos con queratocono sin leucoma mediante una DALK estándar incluyendo una trepanación prevista en las 100 micras más profundas del espesor corneal (basada en las medidas de grosor corneal en ese punto determinadas con OCT-SA) y la inyección de aire mediante cánula avanzando 1-2 mm centrípetamente. Se analizaron los parámetros quirúrgicos, tasa de éxito de la disección con aire y las complicaciones.

Resultados: Se incluyeron en el estudio 88 ojos de 88 pacientes. Se consiguió la disección con aire en 75 ojos (85%). No se encontró correlación significativa entre el número de casos realizados y la tasa de éxito para este cirujano. Las complicaciones incluyeron perdida de succión durante la trepanación (n=2, 2,3%) y perforación (n=4, 4,6%). La conversión a queratoplastia penetrante fue necesaria en un caso (1,1%).

Conclusiones: Realizar una incisión ajustable a una profundidad menor de 100 micras desde el endotelio elimina la necesidad de alcanzar la córnea central para una disección con aire exitosa y reduce la curva de aprendizaje de la DALK, mientras consigue una tasa de éxito constante superior al 80% y minimiza las complicaciones.

Comentario

No hay discusión sobre las ventajas teóricas que la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) ofrece sobre la queratoplastia penetrante en aquellas enfermedades corneales en las que no hay alteración endotelial. Sin embrago, la realización de la DALK no se ha generalizado todo lo esperado, seguramente por la curva de aprendizaje asociada con la técnica. A pesar de que la técnica de la gran burbuja es más sencilla que la disección manual de Melles, las complicaciones relacionadas con la consecución de la gran burbuja limitan sin duda la extensión de la técnica.

Las probabilidades de conseguir una gran burbuja rondan el 90% cuando la cánula o aguja empleadas se encuentran en las 100 micras más profundas del espesor corneal. A día de hoy tal circunstancia depende de la maña del cirujano, una vez ha retirado los 2/3 superficiales del estroma e introduce la cánula/aguja desde la periferia hasta el centro de la córnea. El autor propone en este artículo una modificación de la técnica para, ayudándose de las medidas paquimétricas del OCT de segmento anterior, realizar una incisión con trépano ajustable en la periferia de la córnea que permita introducir la cánula en las 100 micras más profundas de la córnea, evitando además tener que introducirla en la zona central, pues solo desplaza la cánula 1-2 mm hacia el centro de la córnea. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (M. Busin) con anestesia peribulbar. El trepano se ajustaba a una profundidad de entre 0 y 50 micras desde el endotelio en la zona más fina de los 9 mm. Tras la trepanación se introducía una espátula para iniciar el “camino” y posteriormente una cánula de Fogla para realizar la gran burbuja.

Con esta técnica el autor consiguió una correcta disección con aire en el 85,2% de los casos, con una muy baja tasa de complicaciones intraoperatorias (6,8%) y un único caso de conversión a queratoplastia penetrante. La técnica, además, tiene una tasa de éxito similar desde su inicio, reduciendo la curva de aprendizaje. El hecho de no alcanzar el centro de la córnea limita sin duda las posibilidades de perforación, y las probabilidades de éxito de alcanzar la gran burbuja son mayores si el aire es inyectado en las 100 micras más profundas del estroma corneal.

Conclusiones

Habida cuenta de la dificultad quirúrgica que en ocasiones supone la DALK, y la curva de aprendizaje que presenta, se hacen necesarias técnicas estandarizadas que reduzcan las complicaciones y aumenten la tasa de éxito en la obtención de la gran burbuja. La técnica presentada en este artículo parece aportar ambas características, favoreciendo que más pacientes con patología estromal se puedan beneficiar de una queratoplastia lamelar.

Firma del autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid