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Categoría: Journal of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (JAAPOS): Pilar Merino

21 diciembre, 2016

Autores del artículo original

J AAPOS 2016; 20: 511-514

Eun Hye Jung, Seong-Joon Kim, Young Suk Yu

 

Resumen

Trabajo retrospectivo de 39 casos con exotropía intermitente o constante > de 18 años durante diez años, para analizar los resultados y los factores que pueden predecir el éxito al año de evolución. Todos los casos con un seguimiento > de 1 año fueron incluidos. Todas las cirugías fueron realizadas con anestesia general considerando el mayor ángulo de desviación de cerca o de lejos. Los pacientes con desviación < de 25 dp fueron operados con una recesión unilateral del recto lateral, si había preferencia de fijación se operó el ojo no dominante, sino había preferencia de fijación se realizó recesión de ambos rectos laterales. En desviaciones > de 50 dp se realizó cirugía sobre tres músculos, dos rectos laterales y un recto medio. Se consideró buen resultado una desviación < de 10 dp de exotropía y < de 5 dp de esotropía. Un 72% consiguió buen resultado, un 18% quedó con hipercorrección y un 10% con hipocorrección. El alineamiento a la semana de la cirugía fue el único factor relacionado con los resultados quirúrgicos. Una desviación en el postoperatorio inmediato < de 10 dp de esotropía fue el mejor resultado para obtener el éxito quirúrgico.

 

Comentarios

Hay pocos trabajos en la literatura que analicen los resultados conseguidos con la cirugía del estrabismo divergente. Los factores relacionados con los resultados quirúrgicos han sido la edad de la cirugía, el ángulo previo de desviación, los errores refractivos, el tipo de cirugía, y el alineamiento ocular postoperatorio inmediato. La idea general es conseguir una leve hipercorrección en el postoperatorio inmediato para obtener buen resultado a largo plazo por el exo-drift provocado. Sin embargo, esto es más controvertido en los adultos por la posibilidad de diplopía postoperatoria. Hay que tener en cuenta que el exo-drift en los pacientes adultos es diferente a los niños, y que la convergencia disminuye con la edad. Por ello el porcentaje de esotropías consecutivas puede aumentar en hipercorrecciones postoperatorias precoces si son > de 10 dp. Los límites de este estudio es ser retrospectivo, con poco número de casos, y con diversas técnicas quirúrgicas.

 

Conclusión

La hipercorrección precoz en el postoperatorio inmediato de 10 dp de esotropía fue un factor de buen pronóstico para el éxito quirúrgico y la estabilidad a largo plazo de la exotropía intermitente o constante en pacientes > de 18 años.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

3 noviembre, 2016

Autores del artículo original

J AAPOS 2016; 20: 496-500

Preeti Patil-Chhablani, Krishnapriya Kothamasu, Ramesh Kekunnaya, Virender Sachdeva, Vivek Warkad

 

Resumen

Trabajo retrospectivo para evaluar la transposición aumentada del recto superior al recto lateral asociada a la recesión del recto medio en el tratamiento de las parálisis del VI nervio uni y bilateral durante dos años con un tiempo de evolución de las parálisis > 6 meses. Los pacientes con cirugías de estrabismo o toxinas previas fueron excluidos. Se definió buen resultado una desviación < de 10 dp y fracaso≥20 dp. Fueron 15 ojos de 13 pacientes. La causa más frecuente fue el traumatismo (10 pacientes). La desviación media preoperatoria fue 55.4Δ ± 24Δ, que mejoró postoperatoriamente a 9.9Δ ±10Δ (P = 0.0000). La recesión media del RM realizada fue de 5.7 mm (rango, 4.5-6.5). La limitación de la abducción preoperatoria fue de -5, y disminuyó a -3 después de la cirugía. (P= 0.000). El tortícolis preopeatorio medio fue de 21.6ºque se redujo a 7.2º postoperatoriamente. Un 69% consiguió buen resultado con la cirugía; 2 fueron fracasos. Un paciente desarrolló postoperatoriamente hipotropía e inciclotorsión con la cirugía, pero esta complicación fue transitoria y no requirió procedimientos adicionales. Ningún paciente desarrolló isquemia del segmento anterior.

 

Comentario 

La transposición de los rectos verticales al recto lateral es un procedimiento utilizado para tratar las parálisis completas del VI nervio y el síndrome de Duane; sin embargo, las desviaciones verticales secundarias y el riesgo de isquemia del segmento anterior son complicaciones a tener en cuenta. En 2006 se publica una nueva técnica que consiste en transponer sólo el recto superior con sutura de Foster aumentada y asociado a una recesión del RM en los casos con TDF muy positivo a la abducción que indica fibrosis de dicho músculo, y en desviaciones horizontales superiores a 15 dp que es el ángulo que una TRS suele corregir. Si la desviación es de 30 dp habría que asociar una recesión de 4 mm del RM, y de 5 mm en desviaciones de 40 dp. Hay que realizar una correcta y cuidadosa disección del RS al OS para evitar desviaciones verticales postoperatorias. Es importante realizar un estudio con retinografía de la torsión objetiva preoperatoria porque la técnica produce una inciclotorsión, por lo que es preferible partir de situaciones previas de exciclotorsión, tanto subjetiva como objetiva. La hipotropía postoperatoria es una complicación que apareció en uno de los pacientes de este estudio, así como en otros trabajos. Se explicaría por el debilitamiento del RS al realizar su transposición. Sin embargo, la hipertropia secundaria obtenida en 5 de 7 pacientes de Velez et al, y en mi propia experiencia, es más difícil de explicar. Rosembaum piensa que podría ser debida a un efecto restrictivo del RS. Se necesitan estudios con mayor número de casos para poder evaluar mejor los resultados y las complicaciones de esta técnica quirúrgica. No creo que deba realizarse en pacientes con intorsión preoperatoria objetiva o subjetiva.

 

Conclusión

La transposición aumentada del recto superior al recto lateral asociada al debilitamiento del recto medio es eficaz en el tratamiento de las parálisis del VI nervio craneal. Es necesario determinar mediante estudios con mayores seguimientos la incidencia de las desviaciones verticales y torsionales.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

14 octubre, 2016

Autores del artículo original

J AAPOS 2016; 20: 392-395

Jasleen Singh, Catherine S. Choi, Reecha Bahl, Steven M. Arche

 

Resumen

Trabajo retrospectivo para evaluar la recesión parcial del recto superior e inferior en el tratamiento de las desviaciones verticales pequeñas. Se analizaron además los resultados de la técnica en dos grupos especiales: estrabismos tiroideos y en los músculos previamente operados. Un total de 53 procedimientos quirúrgicos en 44 casos de edad media 58 años (rango: 8-88 años) fueron evaluados. La desviación vertical media fue de 4.3 dp (rango, 2-9 dp); la desviación vertical postoperatoria fue de 0 dp. La recesión parcial media realizada fue de 3 mm (1,5-5 mm). La respuesta quirúrgica fue de 1.5 dp/mm. Un 62% quedó en ortoforia, y un 82% resolvió su diplopía vertical con un solo procedimiento quirúrgico sin necesitar prisma. En el estrabismo tiroideo, un 60% quedaron en ortoforia,y sólo un 29% de los músculos previamente operados obtuvo un buen resultado. La desviación preoperatoria tuvo un valor predictivo mayor del efecto quirúrgico. Las cirugías sobre el recto superior siempre se asociaron a hipocorrecciones y las del recto inferior a hipercorrecciones. Las recesiones de sólo un polo muscular no provocaron torsiones postoperatorias significativas.

 

Comentarios

Los estrabismos verticales de pequeño ángulo no suelen producir alteraciones estéticas importantes, pero si producen diplopía por la pequeña amplitud de fusión vertical que no logra compensar desviaciones > de 4-6 dp verticales. Se han propuesto técnicas quirúrgicas alternativas a la recesión muscular de 2-3 mm que pueden provocar hipercorrecciones sobre todo del recto inferior. Las tenotomías graduadas se proponen para corregir las desviaciones verticales de pequeño ángulo, pero son impredecibles, aunque tienen la ventaja de poder ser realizadas en el consultorio. Los miniplegamientos y minitenectomías centrales de Wright son otras de las técnicas quirúrgicas propuestas, pero corrigen muy pocos grados de desviación y suelen recidivar. Por ello los autores proponen realizar recesiones parciales temporales o nasales de uno de los polos del recto superior o inferior. En caso que la desviación vertical aumente en supraversión se operará el recto superior, y en caso de que se afecte en mayor grado la mirada abajo se operará el recto inferior. Cuando no exista torsión previa dará igual operar el polo temporal o nasal de los rectos verticales. Sin embargo, en los casos en los que haya exciclotorsión se operará el polo nasal de los rectos superiores o los temporales de los inferiores, o al contrario si hay inciclotorsión.

Se necesitan estudios con un mayor número de casos y con mayor tiempo de evolución para evaluar la estabilidad del resultado.

 

Conclusión

La recesión parcial de un recto superior o inferior corrige pequeñas desviaciones verticales. Los estrabismos tiroideos consiguen también buenos resultados, pero la técnica es menos predecible en los músculos ya operados.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

8 septiembre, 2016

Autores del artículo original

J AAPOS 2016; 20: 387-391

Erika M. Ellis, Michael Kinori, Shira L. Robbins, David B. Granet

 

Resumen

El síndrome pull-in-two es una grave complicación que ocurre en la cirugía de estrabismo y se caracteriza por la rotura del músculo en cualquier localización, cuando está sometido a fuerte tensión (aunque el sitio más propicio para romperse es la unión del tendón con el músculo). El propósito de este estudio es describir este síndrome, su incidencia, factores de riesgo y su tratamiento. Mediante una encuesta on-line en la que participaron oftalmólogos de todo el mundo, se reportó los casos con este síndrome. Un total de 40 casos fueron identificados entre 29 oftalmólogos de 6 distintos países. La edad media de la muestra fue de 53 años (media, 60 años; rango, 2-81 años).

Los músculos que se afectaron con más frecuencia fueron el recto medio (45%) y el recto inferior (43%). El sitio de la ruptura ocurrió entre 4-9 mm del sitio de la inserción. Los factores de riesgo que se identificaron con mayor frecuencia fueron la cirugía ocular previa (28%) y las parálisis de los nervios craneales (28%). La edad avanzada fue otro riesgo, y un 70% de los casos tenían más de 50 años, y el 10% tenía menos de 10 años. En la mayoría de los casos (70%) el músculo se encontró y se volvió a anclar al globo ocular. En un 30% hubo pérdida muscular. En la mitad de ellos se realizó transposición muscular y la otra mitad fueron observados periódicamente.

 

Comentario

Una de las complicaciones más temidas de la cirugía de estrabismo es la rotura o el deslizamiento de un músculo durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato respectivamente. La rotura muscular puede ocurrir durante la manipulación muscular o por pérdida de las suturas musculares que originan su pérdida. Ante la rotura muscular la solución inmediata es encontrar la parte proximal para volver a unirla a la parte distal o para anclarla a la esclera siguiendo la indicación quirúrgica prestablecida. En caso de no encontrara esta porción proximal, se puede retroceder el antagonista, realizar una transposición de músculos o simplemente observación, pero no hay un tratamiento de elección y todo dependerá del músculo roto y del peligro de ISA. La edad avanzada, y la fibrosis muscular que se produce en ciertas patologías como la tiroidea, miopía magna, metástasis, miositis muscular, cirugías de retina previas, fracturas, etc, son factores de riesgo en este estudio y en otros estudios publicados de este síndrome. Hay pocos estudios para poder sacar conclusiones sobre la ventaja de uno u otro tratamiento para obtener los mejores resultados, sin embargo, este estudio representa la serie más extensa de casos con pull-in-two síndrome, después de la siguiente con sólo 5 casos recopilados en un solo centro hospitalario. Las ventajas del trabajo es ser un estudio multicéntrico, lo que ha podido recopilar 40 casos para poder sacar conclusiones respecto a características, resultados y tratamiento. Por los resultados obtenidos se puede estimar que un cirujano de estrabismo con 10 años de experiencia va a tener un caso de PITS en su experiencia profesional (1 cada 6 años en los que sólo operan adultos hasta 1 cada 40 años si solo operan niños). Según los trabajos publicados todos los músculos han sido afectados, excepto el oblicuo superior. La mayor frecuencia de rotura del recto medio y del inferior podrían explicarse por la mayor frecuencia de operaciones sobre los mismos, comparados con el oblicuo superior.

 

Conclusión

Los resultados obtenidos con este estudio es que cada cirujano de estrabismo va a encontrar un caso de PITS cada 10 años aproximadamente. Los factores de riesgo fueron la edad avanzada, la cirugía ocular previa, y las parálisis de los nervios craneales. El tratamiento de elección es la recuperación del músculo y su inserción a la esclera; pero en los casos de pérdida muscular se realizará transposición muscular u observación.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

1 agosto, 2016

Autores del artículo original

Yulek, Demer JL

J AAPOS 201620: 343-347

 

Resumen

Algunos estrabismos iadquiridos, diopáticos y progresivos pueden estar causados por schwannomas de los nervios óculo-motores, detectados en las RM. En este estudio retrospectivo, se revisaron 647 casos de estrabismo a los que se realizó una RM craneal y orbitaria, 36 casos tenían parálisis III N, 95 parálisis IV y 32 del VI N. Se detectaron neurinomas en 8 casos: 1 del nervio troclear, 2 del nervio abducens, y 5 del nervio óculo-motor. Los músculos inervados por dichos nervios estaban atróficos. El estrabismo fue progresivo desde los 3 a los 17 años. El tumor del VI nervio causó esotropía, el del IV NC causó hipertropía y torsión. El tumor que afectaba al III N causó midriasis y exotropía. Los diámetros de las lesiones tumorales fueron de 3-9 mm, 6 no habían sido previamente diagnosticados en una RM rutinaria. Gracias a los estudios actuales con técnicas de RM de alta resolución muchos casos idiopáticos pueden ser filiados. El equipo utilizado fue 1.5 T o 3T de General Electric Signa scanner (Milwaukee, WI). Para estudiar la secuencia de pares craneales se utilizó el programa FIESTA en T2.

 

Comentarios

Entre los estrabismos adquiridos destacan el tiroideo, el provocado por miastenia gravis, y neuropatías craneales isquémicas o desmielinizantes que precisan de pruebas específicas de laboratorio para un correcto diagnóstico. Los schwannomas o neurinomas son tumores originados en las células de schwamm, que provocan una disfunción progresiva o estable de un nervio craneal, provocando estrabismos atípicos, progresivos y cuyo diagnóstico precisa de RM de alta resolución orbitarias y craneales con secuencia de pares craneales que demuestran la atrofia de los músculos extra-oculares afectados y las lesiones neurales. Uno de los signos radiológicos de sospecha del diagnóstico de neurinoma del VI N es la atrofia compartimental del recto lateral.

Este estudio demuestra una vez más la importancia que tiene en la actualidad el estudio con RM para diagnosticar estrabismos atípicos y con respuesta anómala al tratamiento convencional sobre los músculos extra-oculares.

 

Conclusión

Los estrabismos adquiridos progresivos pueden estar causados por sccwhannomas aislados de los nervios craneales óculo-motores, que han representado un 1% de los estrabismos en este estudio, más frecuentes en el III N, que en el VI N. La mayoría de los cuales son de pequeño diámetro, por lo que pueden pasar desapercibidos en un examen de RM de rutina, conduciendo al diagnóstico de estrabismo idiopático. Se debe sospechar de estos tumores ante la presencia de músculos extra-oculares atróficos, y clínica sugestiva de parálisis óculo-motora. Las lesiones se deben identificar mediante RM de alta resolución.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

3 julio, 2016

Autores del artículo original

Scliesser JA; Sprunger DT; Helveston EM

J AAPOS 2016; 20: 301-304

 

Resumen

Identificar los casos de divergencia sinérgica, cuyas características sugieren que esta entidad es una forma de síndrome de Duane (SD), durante un periodo de 10 años. Se identificaron 350 casos con SD (51% del tipo I, el 23% del tipo II, y el 20% del tipo III), el 5% de los cuales tenía una divergencia sinérgica por las características clínicas y los registros fotográficos realizados. El 84% eran hombres, un 79% tenía estrechamiento de la hendidura palpebral, el 100% tortícolis y el 95% tenía exotropía. Un 47% de los casos con divergencia sinérgica fueron operados mediante recesión bilateral de los rectos laterales, recesión unilateral de RL, y transposición de los RV con debilitamiento del RL. La edad media de acudir a la consulta fue de 11.5 años (rango, 1-26). Una prueba de neuro-imagen se realizó en 4 de los 19 casos con divergencia sinérgica, y sólo 1 tuvo una anomalía estructural detectado por el radiólogo. Se consiguió un buen resultado con la cirugía en 6 de los 9 casos operados.

 

Comentarios

El síndrome de Duane está causado por una agenesia del VI NC. Pertenece a los síndromes de desinervación craneal. Se caracteriza por disminución de la hendidura en aducción, tortícolis, retracción ocular y enoftalmos, disparos verticales y desviación que puede ser esotropía, exotropía u ortoforia. La divergencia sinérgica tiene una etiopatogenia no totalmente esclarecida en la actualidad. Se caracteriza por una abducción simultánea, es decir cuando abduce el ojo sano, el ojo afectado en vez de aducir, abduce también quedando ambos ojos en divergencia máxima. Se intenta explicar el fenómeno por un defecto de inervación del RM y una co-contracción del RL. Las características clínicas son similares a las hipercorrecciones obtenidas cuando se debilita en exceso el RM en un síndrome de Duane tipo I. Aunque pueden ser bilaterales, la mayoría de los casos publicados son unilaterales. Aunque los autores sólo refieren la recesión de los rectos laterales uni o bilateral como la técnica de elección de la divergencia sinérgica, hay autores que proponen también resecar el RM para no obtener la hipocorrección quirúrgica. Desde luego sorprenden los buenos resultados obtenidos en los casos operados retroinsertando sólo uno o los dos rectos laterales.

 

Conclusión

La divergencia sinérgica es una entidad rara con características similares al síndrome de Duane, que se puede clasificar como síndrome Duane tipo IV.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

21 junio, 2016

Autores del artículo original

Ling Ma, Likun Yang, Ningdong Li

J AAPOS 2016; 20: 194-196

 

Resumen

Trabajo retrospectivo de 3 años y medio para evaluar el efecto quirúrgico de la recesión de los rectos horizontales en la exotropia intermitente con insuficiencia de convergencia en niños (6-17 años) con desviaciones de lejos > de 15 dp y operados con anestesia general. Se analizó la diferencia entre la media de la desviación antes y después de la cirugía de lejos y de cerca. Se consideró un buen resultado una desviación < de 5 dp de esotropía y de 8 dp de exotropía. Se incluyeron 25 casos con una desviación media de 32.5 dp antes de la cirugía que disminuyó a 0.08 dp después de la misma (p<0.001) de lejos y de 45 dp preoperatoriamente que disminuyó a 2.4 dp en el postoperatorio en visión cercana (p<0.001). El 84% obtuvo muy buen resultado, 2 tuvieron una desviación recurrente y 2 una hipercorrección quirúrgica.

Comentarios

La exotropía intermitente con insuficiencia de convergencia es la desviación divergente mayor en la visión de cerca que de lejos con una diferencia de 10 dp al menos. Para su tratamiento se han realizado diferentes técnicas uni o bilaterales, dando preferencia a la resección del RM. La cirugía de la recesión de los rectos laterales para mejorar la insuficiencia de convergencia que provoca una exotropía se basa en la teoría de Guyton de que la fibrosis de los rectos laterales secundaria se resuelve con el debilitamiento de los rectos laterales mejorando por tanto la insuficiencia de convergencia. Los resultados quirúrgicos publicados varían desde un 18-67%. Las dosis quirúrgicas han sido calculadas para corregir la desviación en visión lejana y así evitar el riesgo de diplopía por hipercorrección. La diplopía y la exotropía consecutiva pueden ser tratadas mediante oclusiones alternas, o prismas press-on de base externa hasta conseguir su resolución o hasta que sea necesario una reintervención. Las dosis quirúrgicas no producen la misma respuesta en todos los pacientes ya que influyen algunos factores individuales como la convergencia tónica, o la amplitud de fusión. Por ello son muy interesantes el uso de las suturas ajustables y especialmente la anestesia tópica. Las limitaciones de este estudio es el escaso número de casos, y la falta de comparación con otras técnicas quirúrgicas.

 

Conclusión

La recesión de los rectos laterales usando cirugía ajustable tuvo un resultado satisfactorio en la exotropía intermitente con insuficiencia de convergencia.

 

Autor

Pilar Merino Sanz

13 mayo, 2016

Autores del artículo original

Lucía de-Pablo-Gómez-de-Liaño, José Ignacio Fernández-Vigo, Néstor Ventura-Abreu, Laura Morales-Fernández, Cristina Fernández-Pérez, Julián García-Feijóo, Rosario Gómez-de-Liaño

J AAPOS 2016; 20: 201-205

 

Resumen

El propósito de este estudio prospectivo, transversal y observacional es determinar la distancia de los rectos horizontales desde su inserción hasta el limbo utilizando SD-OCT (Heidelberg Engineering Inc, Heidelberg, Germany) y evaluar si existe relación o diferencias respecto al sexo, edad o longitud axial. Se incluyeron un total de 187 ojos derechos de raza blanca que fueron evaluados con SD-OCT. La longitud axial (LA) se evalúo con biometría IOL-Master LS 900 (Haag-Streit AG, Koeniz, Switzerland). Un modelo multivariante se ajustó para analizar si el sexo, edad y LA se correlacionaban con la distancia de la inserción de los rectos horizontales al limbo. La edad media de la muestra fue de 43.7 ± 22.1 años (rango, 6-85), 129 mujeres; 25 niños. La longitud axial media fue de 23.9 ± 1.6 mm (rango, 20.4–29.3). La inserción del recto lateral se pudo identificar en un 87% de los casos; el recto medio en un 93.6%.

La distancia media de la inserción del RM al limbo fue de 5.22 ± 0.51 mm (rango, 4.1–6.1 mm), y del RL de 6.47 ± 0.52 mm (rango, 5.2–7.6 mm). Hubo una buena reproductibilidad intra e inter-observador. La distancia de la inserción al limbo se correlacionó con el sexo, siendo mayor en los hombres (P = 0.040 para el músculo recto lateral; P = 0.036 para el recto medial). No hubo correlación ni con la edad, ni con la LA (P > 0.156).

 

Comentarios

La inserción de los músculos rectos y su distancia al limbo esclero-corneal tiene importancia a la hora de plantear la cirugía de estrabismo, sobre todo en ojos que han sido previamente operados o en los que se sospeche anomalías de la inserción. Los estudios con neuro-imagen como la RM y el TAC no permiten estudiar esta relación de modo eficaz. Además, son técnicas muy costosas y tiene el peligro de las radiaciones en el caso del TAC, lo que genera contraindicaciones si se trata de los niños. Hay pocos estudios que hayan analizado las distancias desde las inserciones de los rectos al limbo. El TD-OCT: Visante (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) permite estudiar esta relación en los rectos horizontales y verticales, mientras que el SD-OCT sólo permite evaluar la distancia en los horizontales, aunque con mayor resolución. Los estudios con biomicroscopia ultrasónica han obtenido resultados similares a los de este estudio, pero tiene el inconveniente de que al ser una técnica de contacto es más molesta, y exige una mayor colaboración que la SD-OCT. Los resultados obtenidos respecto a la falta de relación con la edad del paciente, y con la LA, a pesar de lo que demuestran otros estudios que demuestran diferencias respecto a la hipermetropía o miopía, y a la edad del paciente podría justificarse porque en este estudio, todos los niños son mayores de 6 años y el crecimiento del globo ocular se produce sobre todo en los dos primeros años de vida. No hay estudios que hayan analizado la diferencia entre hombres y mujeres, aunque otras estructuras oculares muestran mayor tamaño en hombres que en mujeres, como la profundidad de la cámara anterior, el ángulo irido-corneal y la LA.

A pesar de las limitaciones de este trabajo, como el que todos los pacientes fueran de raza blanca, que sólo se pudieran medir los rectos horizontales, y pacientes que no tengan enfermedades del limbo esclero-corneal, la SD-OCT puede ser de gran utilidad en la evaluación preoperatoria de los pacientes con estrabismo. Futuros estudios deben ser realizados en otras razas y en otras edades para obtener resultados más concluyentes.

 

Conclusión

En este estudio cohorte la distancia desde la inserción de los rectos horizontales hasta el limbo medida con SD-OCT fue mayor en los hombres que en las mujeres. Ni la edad, ni la longitud axial tuvieron una relación estadísticamente significativa.

Autor

Pilar Merino Sanz

19 abril, 2016

Autores

Mohammad Reza Akbari, Ahmad Ameri, Ali Reza Keshtkar Jaafari, Arash Mirmohammadsadeghi. J AAPOS 2016; 20(2):126-130.

Resumen

El objetivo de este estudio prospectivo es evaluar la incidencia y los factores predictivos del éxito del tratamiento de las TAO ( oftalmopatía asociada al hipertoroidismo) con toxina botulínica en un periodo de 3 meses. La muestra son 20 casos (10 con Et, 8 con hipotropia, y 2 mixtos) que fueron inyectados con Dysport (25 U.I. por músculo que corresponde a 10 U.I. de Botox) sin control electromiográfico. En las Et entre 10-15 dp se inyectó sólo 1 RM; en las Et> de 15 dp se inyectaron ambos rectos medios y en las hipotropías > de 5 dp se inyectaba el recto inferior del ojo en hipotropía. Cuando después de la 1º inyección la reducción de la desviación era < del 20% se repetía la inyección. Si después de la 2º inyección la reducción de la desviación era < de 20%, no se repetían las inyecciones y si la reducción de la desviación era > del 20% se controlaba al paciente cada 3 meses. Se excluyeron los pacientes con Et < de 10 dp y con desviación vertical < de 5 dp, con cirugías previas de estrabismo y con inadecuado periodo de seguimiento. El resultado del tratamiento se calculó a los 2 años o en la última visita antes de la cirugía si fuera necesaria. Se consideró un buen resultado una esotropia < de 10 dp, una desviación vertical < de 5 dp sin diplopía en PM y en infraducción. Se calculó la media de desviación en visión lejana y cercana para el análisis estadístico.

Un 55% consiguieron un buen resultado con inyecciones repetidas de toxina : 8 casos con Et (80%), 1 con hipotropia (12.5%) y 2 con estrabismos mixtos (100%). Los factores predictivos de buen resultado fueron tipo de desviación (P= 0.007), menor hipotropia inicial (P=0.001), menor Et inicial (P= 0.005), y menor grado de exciclotorsión (P= 0.001). En la regresión logística múltiple sólo la menor hipotropía se asoció con un éxito del tratamiento (P=0.09). No hubo complicaciones con la toxina botulínica, ni difusiones a otros músculos adyacentes, ni hipercorrecciones al final del seguimiento. La media de inyecciones por paciente fue de 3.2±1.5 y el tiempo medio entre inyecciones de 2.8 meses (1-6 meses). El tiempo de seguimiento desde la 1º inyección fue de 26.8 meses. La mayoría requieren inyecciones repetidas. En el grupo con buen resultado la duración del estrabismo previa a la inyección de toxina fue < de 1 año en 5, de 1 año en 3, de 2 años en 1 y de 3 años en 2. La duración de la enfermedad tiroidea y de la diplopía y el estrabismo no han influido en el éxito del tratamiento.

Comentarios

El tipo de estrabismo tiroideo más frecuente y típico es la Et y la hipotropía. La toxina botulínica es un tratamiento que mejora la desviación, los movimientos oculares, resolviendo la diplopía. La toxina disminuye el número de músculos en caso de requerir cirugía y evita ésta en algunos pacientes. A pesar ello la incidencia de buenos resultados tiene un amplio rango en la literatura, desde un 15 hasta un 45%. Además en los estrabismos restrictivos como es la TAO se requieren mayor dosis y mayor número de inyecciones que en los estrabismos comitantes y en las parálisis, con una duración del efecto menor. La toxina botulínica tiene mejor resultado si se administra en la fase aguda de la enfermedad debido a que su efecto curativo está relacionado con una relajación del espasmo inflamatorio que ocurre en la fase aguda de la enfermedad antes de que se produzca una fibrosis o contractura muscular. Llama la atención que en este estudio obtienen muy buenos resultados, mejores que los publicados hasta la fecha y que además en 6 casos la toxina se administró después de una duración del estrabismo > de 1 año, y que la duración de la enfermedad tiroidea y del estrabismo no han influido en el éxito del tratamiento. Sólo se podría explicar si se tratara de casos con enfermedad activa durante toda la duración del estudio con fases de reagudización. Otro dato que llama la atención de este estudio es que la inyección en recto inferior fuera sin control electromiográfico y que no hubiera difusión al oblicuo inferior, sobre todo cuando se están aplicando dosis de 10-15 U.I.

Conclusiones

Las inyecciones repetidas de toxina botulínica son un tratamiento eficaz alternativo a la cirugía en la oftalmopatía tiroidea con diplopía y estrabismo. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con esotropia, y con menores desviaciones iniciales de esotropia, hipotropía y exciclotorsión.

Autor

Pilar Merino Sanz

15 marzo, 2016

Autores

Megan Ridley-Lane, Emerson Lane, Lauren B. Yeager, Steven E. Brooks. J AAPOS 2016; 20(2): 117-120

Resumen

Trabajo retrospectivo de 27 casos (23 mujeres), de edad media 72 años (47-90 años), y raza blanca, en un periodo de 12 años. Todos fueron diagnosticados y operados de insuficiencia de divergencia. Se incluyeron casos ≥ de 45 años, con incomitancia de desviación horizontal lejos–cerca > de 10 dp, o con desviación de lejos < de 10 dp si eran sintomáticos. Todos los pacientes fusionaban con prismas. En ningún caso fue realizado estudio con neuroimagen debido a la cronicidad de la patología y la ausencia de síntomas y signos neurológicos. Se eligió de modo randomizado un grupo control de 60 casos > de 45 años para comparar edad y sexo entre ambos grupos (55% mujeres y 73% de raza blanca). La diferencia fue estadísticamente significativa tanto en lo respecto a la raza (P< 0.01) como del sexo (P < 0.05) Se estudiaron si factores como la edad, sexo y otros datos demográficos podían influir en la clínica y en el resultado. De los 27 casos, en 12 la abducción estaba levemente limitada (asimétrica en 9). La cirugía realizada fue recesión uni o bilateral de los rectos medios (18 casos cirugía bilateral y 9 casos unilateral). La recesión unilateral del RM fue de 5-6 mm, y la recesión bilateral de 4.5-5.5 mm. Se eligió hacer recesión de RM por la leve restricción encontrada a la abducción en el test de ducción forzada. La dosis/ respuesta quirúrgica encontrada fue de 1.6 dp/mm, menor que la dosis/respuesta estándar en las cirugías de estrabismo horizontal, y directamente proporcional al ángulo preoperatorio. Ningún caso quedó con exotropia consecutiva de lejos o de cerca, y 3 casos quedaron con esotropía residual que requirieron reintervención. El tiempo de seguimiento fue de 14.2 meses.

Comentarios

La insuficiencia de divergencia es una patología bien conocida, pero no completamente entendida hasta el momento actual. Se la denomina como insuficiencia de divergencia, parálisis de la divergencia, esotropia de lejos, endotropia asociada a la edad, y sagging eye. Comienza en la edad adulta como una endotropía intermitente de lejos con diplopía, y ortoforia en visión cercana. El deterioro es progresivo, las ducciones son normales, y el tratamiento inicial son los prismas. Estudios recientes con RM atribuyen la etiología a un deterioro o rotura de las bandas elásticas que unen el recto superior y el recto lateral por los cambios involutivos que se producen con la edad. Otros piensan en cambios fibróticos de los rectos medios o pérdida del mecanismo neural de la divergencia y es más frecuente en mujeres. Los paciente tienen diplopía en visión lejana que va aumentando progresivamente por lo que los prismas dejan de ser eficaces y es necesaria la cirugía.

Conclusiones

La insuficiencia de divergencia de comienzo en la edad adulta, fue más frecuente en mujeres de raza blanca, y la respuesta a la cirugía sugiere una etiopatogenia que implica una debilidad de los rectos laterales y una disminución de la elasticidad de los rectos medios. Es el primer trabajo que asocia esta patología con la raza blanca y el sexo. Se necesitan más estudios que investiguen los diferentes mecanismos de producción de esta patología.

Autor

Pilar Merino Sanz

20 febrero, 2016

Autores

Erin P. Herlihy, John P. Kelly, Robert Sidbury, Jonathan A. Perkins, Avery H. Weiss. J AAPOS 2016; 20: 30-33

Resumen

Los hemangiomas perioculares infantiles pueden producir astigmatismo y ambliopía secundaria en el ojo afectado. En la actualidad la terapia con betabloqueantes orales ha sustituido al tratamiento con corticoides sistémicos o intra-lesionales. El propósito del trabajo es evaluar el efecto de ambos tratamientos sobre la AV y el astigmatismo inducido. Se recogieron los datos de 17 pacientes con hemangioma periocular infantil que fueron diagnosticados y tratados con betabloqueantes orales y otro grupo similar con corticoides intralesionales entre 2008-2013 para comparar la AV y el astigmatismo preoperatorios y postoperatorios. La edad media de iniciación del tratamiento fue de 4.5 ± 2.3 meses (rango, 1-10), edad que coincide con la edad de máximo crecimiento del tumor, y la edad media de la última refracción fue de 17.8 meses (7-43 meses). La media del astigmatismo previo al propanolol fue de 1.90 y de 1 D después del tratamiento mostrando una reducción monofásica del mismo a lo largo de un periodo de 12 meses (P = 0.0033). En comparación, los pacientes tratados con corticoides intralesionales mostraron una respuesta bifásica, primero rápida y luego lenta, de la disminución del astigmatismo. El propanolol oral causó una reducción del 47% de la media del astigmatismo inducido por el hemangioma, menor que el 63% del conseguido con los corticoides. Ningún paciente tratado con propanolol tuvo una reducción de la AV en el ojo afectado, ni experimentó efectos secundarios con el tratamiento. Ninguno de los pacientes tratados con propanolol tuvo que ser operado de deformidades de los tejidos blandos perioculares.

Comentario

Los hemangiomas perioculares infantiles son tumores vasculares benignos que regresan típicamente en la infancia precoz. La curvatura corneal en los neonatos es fácilmente deformable por lo que estos tumores pueden producir ptosis y astigmatismo corneal que secundariamente provocan ambliopía por lo que es muy importante conseguir cuanto antes la reducción del tumor. Históricamente esto se había conseguido con corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos, con buenos resultados, pero con importantes efectos secundarios. La vincristina y la ciclofosfamida, asi como el interferón y la excisión quirúrgica del tumor han sido también empleados. El hallazgo de la reducción del tumor por los betabloqueantes orales fue un hallazgo fortuito, y desde entonces varios estudios han confirmado el éxito del tratamiento. Un estudio controlado randomizado sobre 456 niños tratados con 3mg/kg/día durante 6 meses también confirmó el éxito en la reducción o desaparición del tumor.

El tratamiento del betabloqueante oral debe ser administrado con control de un cardiólogo pediátrico.

Las limitaciones del estudio son su carácter retrospectivo y el hecho de que muchos pacientes (37) fueron excluidos por falta de datos previos sobre refracción ciclopléjica y AV antes de iniciar el tratamiento.

Conclusiones

En este estudio el tratamiento con beta-bloqueantes orales fue bien tolerado, y los resultados visuales fueron buenos. El tratamiento precoz (a los 4 meses) puede minimizar el efecto potencial del astigmatismo sobre el desarrollo visual posnatal.

Dado los buenos resultados conseguidos con el propanolol oral y en ausencia de complicaciones secundarias se puede considerar como un tratamiento emergente que ha sustituido a los corticoides en el tratamiento de estos tumores.

Autor

Pilar Merino Sanz

11 enero, 2016

Autores

Justin D. Marsh, Pinar Topcu Yilmaz, David L. Guyton. J AAPOS 2016; 20: 7-11

Resumen

Trabajo retrospectivo realizado desde 2003 hasta 2015 para evaluar las características clínicas y el tratamiento quirúrgico del s. de Brown invertido, que consiste en una limitación de la depresión en aducción, sin hiperacción del oblicuo inferior ipsilateral o solo una mínima hiperfunción de +1. La hipertropía en infra-aducción tiene que ser mayor que la hipertropía en supra-aducción. Se recogieron los datos de la exploración motora preoperatoria y postoperatoria de los pacientes, incluyendo la torsión objetiva con retinografía, los hallazgos intraoperatorios encontrados así como el tipo de cirugía realizada. Un total de 45 pacientes componen la muestra del estudio, Un 56% había sido operado previamente con debilitamiento del oblicuo inferior; un 22% presentaba paresia de oblicuo superior no tratada; un 18% presentó traumatismo orbitario previo; y 4% otras cirugías oculares. La desviación vertical preoperatoria mirando al frente fue de 8.7 DP, y 0.9 DP la desviación postoperatoria. Un buen resultado se consideró la ausencia de diplopía en mirada al frente que no requiría ninguna otra cirugía sobre los músculos cicloverticales y se consiguió en un 78% de los casos, con un mínimo de seguimiento de 1 mes. La etiología del síndrome no influyó en el resultado.

Comentario

La paresia de oblicuo superior es la más frecuente de los músculos extra oculares, sin embargo no hay un tratamiento estándar, y éste es controvertido, aunque se publiquen cifras de buenos resultados entre el 80-90%. El debilitamiento del oblicuo inferior es el procedimiento más habitual que se realiza en este tipo de parálisis. Sin embargo en los casos en los que no se observa una hiperfunción clara del oblicuo inferior se recurre a otras medidas como la retroinserción del recto inferior contralateral o la retroinserción del recto superior ipsilateral. El síndrome del Brown invertido fue descrito y publicado por el Dr. Guyton en 2006 que atribuyó la causa a una inelasticidad del oblicuo inferior. A lo largo de los 9 años posteriores a su descripción la etiología más frecuente que han encontrado es la paresia del oblicuo superior, especialmente después de un cuadro recurrente de hipertropía con el debilitamiento previo del oblicuo inferior, y no los traumatismos orbitarios como se pensó en los primeros hallazgos. Los autores pensaron que era más lógico realizar un nuevo debilitamiento del oblicuo inferior en estos casos, antagonista del oblicuo superior parético, mejor que un refuerzo o plegamiento del oblicuo superior que a la larga si son paresias crónicas vuelve de nuevo a extenderse. Las cirugías realizadas sobre el oblicuo inferior fueron la recesión (cuando la hipertropía en PM era < de 3 DP) y la miectomía entre 8-12 mm, y la miectomía con denervación en los casos que ya habían sido previamente operados del mismo músculo. La decisión quirúrgica, no obstante, se debe realizar de modo individualizado. Es muy importante realizar el test de tracción sobre el oblicuo inferior antes de comenzar la cirugía para diagnosticar la tirantez del mismo. La torsión objetiva observada en fondo de ojo es otra prueba clave diagnóstica que debe ser realizada porque se observó una tendencia a una mayor corrección quirúrgica en infra-aducción (12.7 Dp), que en supra-aducción (3.7 DP) cuando existía una extorsión preoperatoria de 2+ (P= 0.095). Las limitaciones del estudio es que no se pudo demostrar que etiología estaba asociada a un mayor éxito quirúrgico, que no se pueden dar pautas generales porque la cirugía se debe planear de modo individual y depende de que cirugía se haya hecho previamente. Además hay que considerar que también otros autores han publicado resultados buenos con cirugías realizadas sobre el recto inferior contralateral y con plegamiento de oblicuo superior ipsilateral.

Conclusión

El síndrome de Brown invertido se puede desarrollar secundariamente a un traumatismo orbitario, o una paresia de oblicuo superior con mayor frecuencia después de la realización de cirugía sobre el oblicuo inferior. El tratamiento con debilitamiento o re-debilitamiento del oblicuo inferior aunque no muestre hiperfunción clínica corrige este problema motor en la mayoría de los casos con desaparición de la diplopía en mirada al frente sin necesidad de otras cirugías.

Autor

Pilar Merino Sanz

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