Resumen
Objetivo: Evaluar la distribución de ojo seco acuodeficiente (ADDE) y evaporativo (EDE) en una cohorte de pacientes con ojo seco procedentes de una clínica general.
Métodos: Estudio multicéntrico observacional realizado en 10 Centros de Europa y EEUU. Se estudiaron ambos ojos de una serie de 224 pacientes con ojo seco (SOS). Se determinó el test de Schirmer y una valoración de las disfunción de glándulas de Meibomio (MGD) según el sistema de Foulks-Bron. Se consideró que el paciente tenía ADDE puro si Schirmer < 7 mm y un grado de MGD >5, EDE puro si MGD > 5 y Schirmer > 7 mm. Los pacientes eran clasificados como formas mixtas si Schirmer < 7 y MGD > 5.
Resultados: De los 224 pacientes con SOS, solo 159 pudieron clasificarse dentro de alguna de las 3 categorías: 79 (49.6%) se clasificaron como exclusivamente EDE, 23 (14%) como ADDE, y 57 (35%) mostraron evidencias de formas mixtas (EDE y ADDE). Por tanto, en un 86% de los casos de SOS existían signos de EDE al menos en parte. El resto (65 pacientes) no pudieron clasificarse por ausencia de signos claros de MGD o ADDE.
Conclusiones: Las proporción de pacientes que muestran signos de EDE asociados a MGD es muy superior a los casos de ADDE en una población general.
Comentario
El ojo seco es un enfermedad crónica y progresiva de la superficie ocular que afecta a más del 30% de la población de más de 50 años en todo el mundo. Se trata de una enfermedad multifactorial con diversos factores de riesgo implicados en su desarrollo. Se distinguen dos tipos etiológicos principales en función del componente de la película lagrimal primariamente alterado: ojo seco acuodeficiente (ADDE) en el que existe una producción lagrimal deficiente y ojo seco evaporativo (EDE) en el que se produce una excesiva evaporación debida principalmente a una disfunción de las glándulas de Meibomio. En los casos más severos, suele existir una combinación de ambas situaciones. Los autores proponen este estudio para determinar la distribución de ADDE, EDE y formas mixtas en pacientes con SOS procedentes de una clínica general.
Las variables principales del estudio fueron el test de Schirmer sin anestesia durante 5 minutos, que fue considerado patológico si era menor de 7 mm (característico de ADDE) y un índice compuesto para determinar la integridad y función de las glándulas de Meibomio (GM) (sistema de puntuación de Foulks-Bron) como marcador de EDE. Este índice contiene 3 factores obtenidos de la inspección del margen palpebral relacionados con la inflamación (engrosamiento del borde libre, congestión vascular y telangiectasias, que fueron puntuados de 0 a 3) y otros tres derivados del carácter del sebo meibomiano en 10 glándulas centrales del párpado inferior ( calidad del sebo, expresibilidad glandular –número de glándulas exprimibles- y volumen de la secreción). Todos estos parámetros se puntúan de 0 a 3. El índice global (MGD) se obtiene de sumar el componente de inflamación + 2 veces el componente del sebo meibomiano. Un máximo de 27 corresponde a DGM severa y un punto de corte >5 se considera diagnóstico de DGM. Estas variables han sido escogidas porque son las que cuentan con mayor evidencia en la literatura para caracterizar ambos tipos de ojo seco.
Los resultados mostraron una mayor proporción de pacientes con características de disfunción meibomiana que de deficiencia acuosa. En la población estudiada, 86% de los sujetos mostraron algún grado de disfunción meibomiana (EDE o formas mixtas). Los autores sugieren que los cambios en las GM podrían preceder en muchos casos a la deficiencia acuosa, que sería una consecuencia fisiopatológica de la DGM, especialmente en las formas mixtas. En el estudio se comunica una proporción muy baja de formas puras de ADDE y señalan que al tratarse de una población general, se incluían muy pocos casos de síndrome de Sjögren que es el prototipo de ADDE puro. Asimismo, destacan que un tercio de los pacientes con ojo seco diagnosticados en base a los criterios de inclusión (osmolaridad, TBUT, tinciones y OSDI) no mostraban características predominantes de ninguno de los tipos de ojo seco. Estos casos podrían estar relacionados con formas de disfunción meibomiana no-obvia, situación en la que existe una disregulación glandular compatible con el diagnóstico de ojo seco pero en la que no se objetivan signos externos obvios de DGM a nivel del borde libre.
Hasta el momento existen pocos estudios que evalúan la prevalencia de DGM en la población general, y en ellos se comunican cifras muy dispares en función de los criterios diagnósticos de la enfermedad (desde menos del 4% hasta 70%). En un estudio epidemiológico recién publicado en España (valle del Salnés, Pontevedra), la mitad de los pacientes con ojo seco presentan DGM. En otro reciente estudio, en este caso empleando alteraciones de la línea de Marx como indicador de disfunción meibomiana y test de Schirmer como indicador de deficiencia acuosa, los autores comunican una tasa de 58% de EDE (2).
En el estudio también se señala que sería interesante disponer de sistemas más objetivos y más estandarizados para evaluar el subtipo de ojo seco, evaluando la calidad de la capa lipídica, empleando, por ejemplo, patrones de interferencia lipídica. En esta línea, también señalan que el TBUT que característicamente se ha considerado como característico del EDE sería un indicador de inestabilidad lagrimal más que de un aumento en la evaporación. La osmolaridad lagrimal se ha mostrado como un buen test para el diagnóstico de ojo seco y un buen parámetro para determinar su severidad, sin embargo no muestra diferencias significativas entre los diferentes subtipos de ojo seco.