RESUMEN

Objetivo: Evaluar la correlación entre el grosor del lentículo empleado en la queratoplastia endotelial (DSAEK) y la agudeza visual máxima corregida (AVMC) y la densidad endotelial central (DEC) a los 6 meses, así como describir algunas consideraciones sobre la selección del cabezal del microqueratomo.

Métodos: Los autores evalúan de forma prospectiva una serie de 37 ojos intervenidos de DSAEK y analizan la correlación existente entre el grosor del lentículo medido por paquimetría ultrasónica y la DEC y la AVMC a los 6 meses.

Resultados: La AVMC media (logMAR) fue 0.58 preoperatoria y mejoró hasta 0.29 a los 6 meses del postoperatorio. La pérdida endotelial media fue 39% a los 6 meses. El grosor medio del lentículo obtenido fue 175 μm. No se obtuvo correlación entre el grosor del lentículo y la AVMC y la pérdida endotelial a los 6 meses. Una revisión de la literatura tampoco obtuvo correlación entre estos parámetros.

Conclusiones. No se encontró correlación entre el grosor del lentículo y AVMC y pérdida endotelial a los 6 meses. Los autores destacan que el objetivo principal de la cirugía debe ser reducir el trauma quirúrgico sobre el lentículo más que obtener un lentículo de un grosor determinado. Recomiendan emplear un cabezal de 350 μm si la córnea donante tiene un grosor superior a 600 μm y de 300 μm si es inferior a 600 μm y, finalmente, proponen la realización de más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para obtener conclusiones más consistentes.

 

COMENTARIO

 La técnica de Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) se ha convertido en la más extendida para la realización de la queratoplastia endotelial, aunque otros autores proponen la DMEK (Descemet Membrane endothelial keratoplasty) como técnica quirúrgica que permite un recambio más fisiológico del tejido corneal dañado y asegura una interfase de mejor calidad óptica. Con todo, la técnica de DSAEK continúa siendo la más empleada por la mayoría de cirujanos de queratoplastia. Comparada con la queratoplastia penetrante (QPP), la DSAEK  permite una recuperación visual más rápida, con un cambio refractivo mucho menor y una mayor resistencia de la córnea frente a traumatismos futuros. La supervivencia del injerto en ambos procedimientos está relacionada principalmente con la densidad endotelial (DEC).

El grosor del lentículo implantado es una variable que puede, en cierto modo, ser controlada por el cirujano y ha generado cierto debate al respecto. Así, mientras algunos autores consideran que el lentículo debe ser lo más fino posible para que se desedematice más rápidamente y facilitar así su adherencia; otros consideran que esto no es tan importante y un lentículo excesivamente fino es mucho más difícil de manipular, y entraña algunos riesgos como la posible perforación de la córnea donante al intentar hacer un corte muy profundo o que el lentículo se pliegue y tarde más en desplegarse, lo que puede suponer una pérdida endotelial adicional. Por su parte, un lentículo algo más grueso, con una mayor cantidad de estroma que soporta el complejo endotelio-descemet, permite una más fácil manipulación y un mejor desplegado, puesto que las fibras del estroma posterior tienden a recuperar su forma original. Como inconvenientes, destacar que la introducción de un lentículo más grueso a través de la incisión es más traumática y que el riesgo de luxación del mismo es teóricamente superior.  En base a esta hipótesis, los autores han diseñado este estudio prospectivo para evaluar la influencia del grosor del lentículo sobre aspectos tan importantes como la DEC y la AVMC postoperatoria a los 6 meses.

Los autores, que trabajan en el Hospital de Rotterdam (Holanda), han empleado en todos los casos un microqueratomo de Moria equipado con un cabezal de 350 μm. Antes de realizar el corte lamelar, midieron la paquimetría de la cornea donante con un paquímetro ultrasónico y obtuvieron una medida media de 667 μm (rango, 572-886 μm). La DEC media de la córnea donante fue de 2730 células/mm². Con ese microqueratomo y el cabezal de 350 μm, la profundidad media de corte obtenida fue de 493 μm  (400–691) y el grosor medio del lentículo, determinado también con paquimetría ultrasónica, fue de 175 μm (94–304). Aunque existe un rango bastante amplio en cuanto al grosor del lentículo posterior obtenido, los autores no encuentran correlación con la DEC media a los 6 meses (1633 células/mm² ), lo cual supone una pérdida media del 39% a los 6 meses de la cirugía.

Estos datos muestran que existió una variabilidad de corte de un 14-20%, inferior probablemente a la que se obtiene en la práctica clínica. Todo ello, a pesar de que los autores intentaron mantener rigurosamente la presión dentro de la cámara artificial y la velocidad de avance del microqueratomo en todos los casos. La profundidad de corte fue superior a la del cabezal empleado, y llegó a ser casi el doble de la intentada en los casos más extremos. En este sentido, los autores proponen un punto de corte de 600 μm. Por encima de este grosor emplean un cabezal de 350 μm y por debajo un cabezal de 300 μm. Con esta estrategia, consiguen lentículos de entre 150-250 μm que, según ellos, reúnen las características óptimas para una correcta implantación, desplegado y posicionamiento.

Se ha intentado correlacionar también el tipo de medio de conservación empleado con el grosor final del lentículo. De manera general, los más empleados en todo el mundo son los medios de McCarey-Kaufman y Optisol, aunque en muchos Bancos de Tejidos de la Unión Europea se emplean ya medios de conservación en cultivo de órganos con la adición de dextrano 4-8% para mantener más deshidratada la córnea. En cualquier caso, Thiel y cols[1] no han encontrado diferencias en cuanto al grosor final del lentículo comparando córneas cultivadas con otras conservadas en los medios habituales.

En la mayor parte de trabajos revisados al respecto, la mayoría de autores emplean cabezales únicos de corte, habitualmente 300 o 350 μm y utilizan puntos de corte de 550 , 570 μm y 600 μm para elegir un cabezal u otro. Thiel y cols emplean una estrategia que puede parecer más apropiada, con un doble punto de corte: hasta 520 μm, Moria CB 300 , entre 520-600 μm, Moria CB 350 μm y por encima de 600 μm, Moria CB 400. En una serie de 1784 lentículos precortados, Price y cols[2] obtienen un rango de grosores que oscila entre 50 y 304 μm y, aunque, corneas donantes más finas producen lentículos más finos, existe una gran variabilidad entre los grosores finales obtenidos.

CONCLUSIONES

La técnica de DSAEK se ha convertido en el procedimiento más realizado para el recambio exclusivo del complejo endotelio-descemet en una gran variedad de patologías que tienen en común el fracaso endotelial (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, etc). Las ventajas de esta técnica frente a la QPP radican en que es un procedimiento más seguro, con menos complicaciones intraoperatorias potencialmente graves, con menor cambio refractivo, menos suturas y una recuperación visual más rápida. Sus principales limitaciones incluyen, además de la curva de aprendizaje necesaria, la existencia de una interfase de peor calidad óptica y la pérdida endotelial relacionada con el procedimiento quirúrgico. Se han evaluado algunos aspectos relacionados con diferentes etapas del proceso quirúrgico, como la técnica de implantación, que ha demostrado que la técnica de plegado con pinzas (“taco”) produce una pérdida endotelial mayor que la introducción del lentículo con sistemas de inyección que evitan el plegado del lentículo. Los autores analizan la probable repercusión del grosor del lentículo sobre la DEC postoperatoria a los 6 meses y encuentran que no existe correlación. Presentan un algoritmo que incluye un punto de corte de 600 μm para el empleo de un cabezal de 300 o 350 μm, y así obtener lentículos entre 150-250 μm que reúnen las condiciones óptimas para su implantación, posicionamiento y desplegado.

 

Firma del Autor

DAVID DIAZ VALLE

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

 

REFERENCIAS

 

[2] PriceMO, Price FW Jr, Stoeger C, et al. Central thickness variation in precut DSAEK donor grafts. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1423–1424.​