Resumen inicial

Propósito: Análisis comparativo y retrospectivo de los resultados y preferencias del paciente en relación con dos técnicas de queratoplastia endotelial: Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) and Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK).  Material y métodos: 15 pacientes intervenidos de DSAEK en un ojo fueron intervenidos de DMEK en el ojo contralateral y completaron al menos un año de seguimiento. Se evaluaron los resultados visuales, la densidad celular endotelial (DEC) y las preferencias del paciente mediante un cuestionario subjetivo. Resultados: Con un año de seguimiento, la agudeza visual máxima corregida (AVMC) fue 0.07 LogMAR (20/24) con DMEK y 0.20 (20/32) con DSAEK (p=0.004). La mayoría de los pacientes (85%) percibieron de manera subjetiva una mejor calidad visual con DMEK. En cuanto a las preferencias, un 62% se decantaron por DMEK, un 15% DSAEK y un 23% no mostraron preferencia alguna. La pérdida celular endotelial a 1 año fue comparable entre ambos procedimientos. Conclusiones.  La mayoría de los pacientes prefirieron o recomendarían DMEK. Las razones principales fueron una mayor rapidez en alcanzar buena agudeza visual (AV) y una mejor calidad visual.

Comentario

Las técnicas de queratoplastia endotelial (QE) están sustituyendo progresivamente a la queratoplastia penetrante (QPP) en el tratamiento de la disfunción endotelial, debido al empleo de una menor incisión, recuperación visual más rápida, mínimo cambio refractivo y mayor conservación de la integridad estructural del ojo. Las técnicas de QE incluyen básicamente dos: DSAEK y DMEK. En la DSAEK, el endotelio alterado es reemplazado por un lentículo donante obtenido con un microqueratomo que contiene endotelio, membrana de Descemet y estroma posterior. Esta técnica continúa siendo la más generalizada por ser técnicamente más sencilla y presentar aceptables resultados visuales, si bien solo un pequeño porcentaje de pacientes alcanzan muy buenas AVMC (20/20 o 20/25). En la DMEK, el endotelio alterado del receptor es reemplazado por el complejo endotelio-descemet donante. La proporción de pacientes que alcanzan AV > 20/25 es mucho más alta; sin embargo limitaciones en la preparación del lentículo y en la técnica quirúrgica de implantación siguen condicionando una mayor generalización de la técnica.

            Con el propósito de evaluar de forma comparativa los resultados y las preferencias del paciente en relación con ambas técnicas, Price y cols. analizan de forma retrospectiva una serie de 15 pacientes (30 ojos) en los que se ha realizado DSAEK en un ojo y DMEK en el ojo contralateral y tienen al menos 1 año de seguimiento. En todos ellos, DSAEK fue realizada en el primer ojo. Se excluyeron casos con otras comorbilidades que limitaran su potencial visual.

           En cuanto a la técnica quirúrgica, todos los procedimientos excepto un caso de DSAEK fueron realizados por un único y experto cirujano (FW Price), usando la técnica que ha sido publicada anteriormente[1] [2].  Como detalles técnicos de la misma, destacan los siguientes:

            Para la DSAEK, los autores realizan una incisión escleral tunelizada de 5.0 mm, realizan la descemetorrexis bajo aire con un Sinskey invertido, la obtención del lentículo donante la realizan con un microqueratomo de Moria (CB model; MOria, Antony, France) y para conseguir un lentículo de unas 120 μm de grosor, emplean cabezales de 300 ó 350 μm en función del grosor de la córnea donante. La implantación del lentículo la realizan con un glide de Busin (Moria) o con un inyector de Tan (Asico, Westmont, IL). Rellenan la cámara anterior (CA) con aire que mantienen 10 minutos y luego recambian éste parcialmente con BSS para prevenir el bloqueo pupilar.

            En el caso de la DMEK, la obtención del injerto la realizan según la técnica de SCUBA, en la cual la córnea donante es sumergida en el líquido de conservación (Optisol; Bausch & Lomb, Rochester, NY) con la cara endotelial hacia arriba y teñida con azul tripan para una mejor visualización. La membrana de Descemet (MD) donante es cuidadosamente separada del estroma hasta la mitad de su extensión, empleando para ello pinzas sin dientes. En ese punto, se realiza una trepanación parcial con un punch y se completa la separación de la MD con pinzas sin dientes. En el ojo receptor, se realiza una incisión de 2.8 mm, descemetorrexis bajo aire con Sinskey invertido, iridotomía inferior e implante del injerto con un cartucho de ICL (STAAR Surgical Company, Monrovia, CA). Se emplean pequeñas inyecciones de BSS para desplegar y posicionar el injerto y finalmente se rellena la CA de aire para aposicionar éste contra el estroma.

Todos los pacientes fueron tratados con una gota de homatropina al finalizar la cirugía, una asociación tobramicina-Dexametasona 4 veces al día durante un mes que se cambió a acetato de prednisolona 4 veces al día durante 4 meses más, con descenso posterior a 1 vez al día durante un periodo de 3 meses, y mantenimiento indefinido a esta dosis.

            En cuanto a los resultados, la pérdida celular a 1 año fue comparable (34% ± 16% para DSAEK y 31% ± 19% para DMEK, p=0.80). Tampoco hubo diferencias en los tiempos intermedios del estudio. Los resultados visuales mostraron diferencias significativas a favor de la DMEK, tanto a los 6 meses como al año. Un 77% de los pacientes con DMEK tenían AV de 20/25 o superior versus 23% de los pacientes con DSAEK. Además, un 38% de los pacientes con DSAEK alcanzaron AV de 20/20 versus un 8% de los pacientes con DSAK. Los pacientes cumplimentaron un cuestionario subjetivo de síntomas y de calidad visual y un 85% de los pacientes prefirieron DMEK.

En el capítulo de complicaciones, no se produjo ninguna pérdida del tejido donante en los procedimientos de manipulación y preparación del lentículo. Un ojo (7%) del grupo DSAEK requirió inyección de aire para tratar un desprendimiento del lentículo y 5 ojos (33%) del grupo DMEK necesitaron inyecciones de aire en CA para tratar desprendimientos periféricos de MD. Un ojo del grupo DSAEK (7%) tuvo un rechazo endotelial que revirtió con tratamiento y un ojo del grupo DSAEK (7%) sufrió un fracaso primario del injerto que requirió una re-DSAEK a los 9 días.

En la comparación directa de las dos técnicas, los resultados visuales son claramente favorables a la DMEK en esta serie de pacientes intervenidos por un cirujano experto, con la curva de aprendizaje totalmente superada. Otros autores muestran resultados comparables[3]. La pérdida endotelial es muy similar con ambas. Sin embargo, llama la atención los mayores requerimientos de reinyección de aire en el postoperatorio precoz en el grupo de la DMEK para tratar pequeños despegamientos periféricos de la MD que no suelen sellarse por sí solos y requieren inyecciones de aire en CA. A pesar de ello, los pacientes prefieren globalmente el ojo intervenido mediante técnica DMEK.

Finalmente, los autores analizan una serie de escenarios y recomiendan DMEK en pacientes no complicados (sin otras comorbilidades asociadas) que desean la máxima visión y que asumen una mayor frecuencia de visitas en el periodo postoperatorio y una mayor tasa de reinyecciones de aire. En pacientes que estarían satisfechos con AVMC en el rango de 20/30-20/40 y que prefieren minimizar las posibles reintervenciones, DSAEK sería el procedimiento de elección. En otras situaciones más complejas recomiendan DSAEK como ante la presencia de un tubo en CA; pacientes afáquicos y/o con defectos en el iris en los que existe el riesgo de que un injerto tan fino como el empleado en la DMEK se luxe a cámara posterior; pacientes vitrectomizados  en los que mecánicamente no es fácil desplegar el injerto de DMEK en una CA tan amplia y pacientes en tratamientos anticoagulantes que pueden tener un riesgo elevado de sangrado intraocular con las sucesivas manipulaciones y/o reinyecciones de aire.

CONCLUSIONES

La técnica DMEK proporciona mayor satisfacción y mejores resultados visuales que la DSAEK en pacientes con fracaso endotelial. Sin embargo, DSAEK continúa siendo  una excelente opción,  particularmente en pacientes con otras comorbilidades asociadas (implantes valvulares en CA, ojos vitrectomizados, afáquicos, con defectos iridianos y en tratamientos anticoagulantes) y en pacientes que quieren minimizar el riesgo de reintervenciones y la frecuencia de visitas de seguimiento postoperatorio.

Firma del Autor
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS

 

[3] Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases. Eye 2009;23:1990–1998.​