Resumen
Métodos: Se trata de un estudio clínico randomizado y prospectivo usando el ojo adelfo como control con un año de seguimiento. Se incluyeron 69 ojos (46 queratoconos y 23 casos de ectasia post-LASIK). Se analizó la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF) basal y a los 3,6 y 12 meses, y se correlacionaron con los resultados visuales y topográficos obtenidos con la técnica.
Resultados: No se observaron cambios significativos en CH (cambio = 0.0561.5; P = 0.78) o CRF (cambio = 0.2961.4; P = 0.1) a 1 año comparado con los valores preoperatorios. Los cambios en CRF y CH no se correlacionaron con los obtenidos en la agudeza visual no corregida (UCVA), agudeza visual máxima corregida (BCVA) y queratometría máxima. No se registraron tampoco cambios significativos en el grupo control.
Conclusiones: A pesar de un aumento inicial en CRF al mes de la cirugía, no existían cambios estadísticamente significativos en CH y CRF al año de seguimiento. Los autores proponen que el desarrollo de otros sistemas de medida de la biomecánica corneal en vivo podría resultar de ayuda en la evaluación de la respuesta corneal al CXL.
Comentario
El queratocono y la ectasia post-LASIK son procesos en los que la córnea se deforma asociada a un adelgazamiento y una debilidad biomecánica de la misma. El estudio de las propiedades biomecánicas de la cornea podría resultar de ayuda en el conocimiento de la historia natural de estos procesos, así como en la fisiopatología de los mismos. La córnea es una estructura viscoelástica, en la que se pueden identificar un comportamiento elástico y un comportamiento viscoso. En el queratocono, parece producirse una pérdida y/o deslizamiento de las fibras de colágeno asociado a cambios en la matriz extracelular del estroma corneal. Estos cambios serían los responsables de la inestabilidad biomecánica y los cambios subsecuentes en la arquitectura anatómica y topográfica de la córnea.
El Ocular Response Analizer (ORA, Reichert, Inc, Buffalo, NY) es un dispositivo diseñado para obtener medidas en vivo de las propiedades biomecánicas corneales en base a la obtención de dos índices: la histéresis corneal (CH) que mide el comportamiento viscoso de la córnea y el factor de resistencia corneal (CRF) que mide la respuesta viscoelástica global de la misma.
El crosslinking (CXL) del colágeno corneal mediado por UVA/riboflavina es un procedimiento que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea y está indicado en el tratamiento del queratocono y la ectasia post-LASIK. La técnica conduce a la producción de una serie de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno que aumenta la rigidez del estroma corneal, estabilizando la ectasia y mejorando en muchas ocasiones la visión del paciente y los índices topográficos y queratométricos de la córnea. Wollensack y cols han publicado, en estudios de laboratorio, que esta técnica aumenta significativamente y de forma mantenida la resistencia corneal al estrés en córneas humanas y porcinas. Por otra parte, diferentes grupos, entre ellos Hersh y cols han publicado que la técnica de CXL proporciona una mejoría clínica significativa en la UCVA, BSCVA y queratometría máxima (Kmax) y queratometría media (Kmean)(1) .
A pesar de estos resultados clínicos y los estudios de laboratorio señalados, hasta la fecha no han podido ser adecuadamente cuantificados los efectos biomecánicos en vivo inducidos por el CXL, por lo que los autores plantean la realización de este estudio prospectivo de 1 año de seguimiento en el que evalúan los resultados obtenidos con ORA (CH y CRF) y los correlacionan con los resultados visuales y datos topográficos obtenidos con Pentacam tras practicar CXL en una serie de 69 pacientes con queratocono y ectasia post-LASIK.
Los autores han incluido en este estudio, que forma parte de un ensayo clínico multicéntrico prospectivo, randomizado y aprobado por la FDA, una serie de ectasias corneales progresivas, definidas como aquellas que presentan uno o más de los siguientes cambios en un periodo de 24 meses: un aumento ≥ 1 D en la queratometría máxima, un aumento ≥ 1 D en el refracción cilíndrica manifiesta o un aumento ≥ 0.5 D en el equivalente esférico refractivo manifiesto. La técnica de CXL empleada ha sido la técnica clásica descrita por Wollensack, en la que tras retirar el epitelio se crea una sobrecarga corneal con riboflavina 0.1% aplicada cada 2 minutos durante 30 minutos. Posteriormente se comprueba la paquimetría corneal que ha de ser superior a 400 μ. Si ésta es inferior, se administra riboflavina hipotónica hasta que la paquimetría supere las 400 μ. A continuación se realizó la técnica de CXL para lo cual la córnea se expuso a una radiación UVA 365 nm durante 30 minutos a una irradiación de 3.0 mW/cm2 (UV-X System; IROC, Zurich, Switzerland).
Las modificaciones biomecánicas inducidas por el procedimiento y determinadas con el ORA a 1 año no han sido estadísticamente significativas. Así, el CH basal era de 7.66 ± 1.16 y el CH a 1 año era de 7.71 ± 1.77 (p=0.78), mientras que el CRF basal era de 5.80 ± 1.31 y a 1 año era 6.08 ± 1.77 (P = 0.10). En cuanto a las modificaciones intermedias, solo se encontró un cambio significativo en el CRF a 1 mes, que registró un incremento de 0.5 ± 1.42 (p=0.004). Posteriormente se fue reduciendo hasta perder significación estadística en el resto de intervalos temporales del estudio. En cuanto a la comparación del grupo tratado con el grupo control, sólo se registró diferencia significativa en el CRF a 1 mes. En cuanto a la comparación de estos parámetros con la paquimetría corneal, sí se registró una correlación estadísticamente significativa en los valores basales y a los 12 meses. La paquimetría experimentó un adelgazamiento inicial que fue máximo a los 3 meses (media 32 μ) , volviendo a valores similares al periodo preoperatorio al año de seguimiento. En cuanto a los resultados visuales y queratométricos, se registró una mejoría significativa a 1 año en UCVA y BSCVA (BSCVA logMar basal de 0.35 ± 0.23 y BSCVA 0.22 ± 0.19 a 1 año (p<0.001)) y un aplanamiento medio de 1.5 D en la Kmax (p=0.001).
Los resultados biomecánicos obtenidos en este estudio son consistentes con los encontrados por otros autores (2). Los autores plantean algunas hipótesis para interpretar estos resultados, como que los cambios biomecánicos reales pueden ser demasiado sutiles para que puedan ser detectados por el ORA o bien que los cambios inducidos en la biomecánica corneal sean realmente diferentes a los parámetros que mide el ORA. Asimismo, señalan que la irregularidad óptica de las córneas ectásicas en el preoperatorio podría inducir una variabilidad elevada en la señal que capta el ORA, lo cual impediría una adecuada comparación entre los datos pre y postoperatorios. La explicación del aumento del CRF al mes parece relacionarse según los autores con el proceso de remodelación epitelial y estromal anterior. Este aspecto también estaría en relación con el desarrollo del haze corneal post-CXL, que sería un análogo clínico al proceso de cicatrización corneal post-CXL.
Conclusiones
(2).Vinciguerra P, Albe E, Mahmoud AM, et al. Intra- and postoperative variation in ocular response analyzer parameters in keratoconic eyes after corneal cross-linking. J Refract Surg. 2010:1–8.