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Autores del artículo original:

Franklin Souza-Santos et. Al
Resumen del artículo:

Franklin Souza-Santos y colaboradores describen en este estudio prospectivo las características morfológicas de 11 pacientes con conmoción retiniana mediante la OCT de dominio espectral (SD-OCT) y evalúan su utilidad en el pronóstico y seguimiento de esta patología traumática.

La conmoción retiniana (CR) es una opacificación retiniana que ocurre tras trauma ocular contuso que normalmente se restablece tras un periodo corto de tiempo, sin afectación visual a largo plazo. Sin embargo, traumas más severos pueden cursar con pérdida permanente de la visión. Existen diferentes hipótesis en cuanto a la etiología de la conmoción retiniana; según Berlin el edema retiniano extracelular es el responsable de los hallazgos funduscópicos. En base a estudios histológicos, diferentes autores sugieren que el blanqueamiento retiniano (Edema de Berlin) es resultado del edema intracelular de elementos gliales y axones retinianos. Sin embargo, las investigaciones en animales y humanos han demostrado que la CR representa el daño a los fotorreceptores y células del epitelio pigmentario retiniano (EPR).

La OCT, capaz de realizar cortes in vivo de alta resolución de la retina se ha utilizado para estudiar diversas patologías, entre ellas la CR. Estudios con la OCT de dominio tiempo sugieren que la lesión traumática se produce en los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR. Sin embargo, se ha descrito un caso en el cual la lesión no estaba limitada a la retina externa, sino que se producía una hiperreflectividad de todas las capas de la retina y engrosamiento retiniano asociado a una mala recuperación visual.

Con la OCT de dominio espectral se ha mejorado la capacidad de resolución de las OCT de dominio tiempo, y por este motivo los autores de este artículo han querido estudiar los cambios morfólogicos en pacientes con CR.

En el estudio incluyeron 11 ojos de 11 pacientes con una edad media de 30 años. A todos se les realizó una exploración oftalmológica completa, retinografía, SD-OCT y autofluorescencia (AF). El rango de seguimiento de estos pacientes fue de 9 días hasta 6meses. La SD-OCT identificó hiperreflectividad bajo la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en el área de la CR en 9 pacientes (81,1%), que se resolvió en pocos días. Cinco pacientes (45,5%) presentaron áreas de disrupción en la unión de los segmentos externos/internos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente, que progresó a atrofia de la retina externa y disminución de agudeza visual (p = 0,002). Los cinco pacientes con secuelas visuales presentaron alteraciones pigmentarias en la autofluorescencia durante el seguimiento, y 3 pacientes (60%) presentaron hemorragias intrarretinianas.

Los autores del estudio concluyen que la OCT de dominio espectral en casos de trauma leve con buen pronóstico visual presentan hiperreflectividad transitoria de la retina externa. Los casos con un trauma más severo se asocian a disrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente y se asociaron frecuentemente a atrofia retiniana, alteraciones pigmentarias y peor prónostico visual.

Comentario al artículo:

La conmoción retiniana (CR) representa una opacificación-blanqueamiento de la retina tras trauma ocular contuso, que según diferentes estudios histológicos se produce un daño predominantemente en la retina externa. Sipperley y col. describieron desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores 4 horas tras el trauma contuso, y tras 24 horas, las células del EPR fagocitaron activamente los segmentos externos fragmentados de los fotorreceptores. En áreas con afectación severa, se produjo una pérdida completa de los segmentos externos y un adelgazamiento de las capas plexiforme externa y nuclear externa en las evaluaciones posteriores.

En el presente estudio, los hallazgos descritos con la SD-OCT pueden compararse con los previos resultados obtenidos en los estudios histológicos. Demostrando una vez más la alta resolución de las nuevas OCT y su correlación histológica. En el estudio se apreció, en los casos leves con buena recuperación anatómica y funcional, hiperreflectividad de la retina externa que probablemente representa disrupción transitoria de los segmentos externos de los fotorreceptores. Lo cual concuerda con los hallazgos previos descritos con la OCT de dominio tiempo, Meyer y col. describieron una banda hiperrreflectiva en la retina externa, que corresponde a la capa de los fotorreceptores, demostrando lesiones traumáticas a nivel del complejo fotorreceptor-EPR.

En los casos leves de CR, en las primeras semanas tras el trauma, se observaron irregularidades en las capas externas en la SD-OCT que se asociaron a puntos pequeños hiperfluorescentes en la autofluorescencia (AF). Estas irregularidades persistieron en algunos pacientes a las 4 semanas tras el trauma, aunque no se correlacionó con deterioro visual. Los autores atribuyen estas irregularidades al proceso de curación, con áreas de segmentos externos regenerados, defectos focales de los segmentos externos, y acumulación de lipofuscina de la fagocitosis y metabolismo de los segmentos externos dañados por el EPR y macrófagos. Podría ser que debido al corto seguimiento de estos pacientes no se objetivó la resolución de estas irregularidades, pero lo que sí se confirmó es que éstas no afectan al pronóstico visual de los pacientes.

En los 5 pacientes con trauma retiniano severo, que dio lugar a alteración visual permamente, se observó pérdida de la unión de los segmentos externos/internos (IS/OS) de los fotorreceptores. Esta disrupción en la capa IS/OS ya ha sido descrita en otras enfermedades retinianas y se ha asociado a peor resultado visual. En estos casos, la retina sobre la capa IS/OS dañada se observó engrosada e hiperreflectiva, lo cual ya había sido descrito como factor de mal pronóstico visual con las OCT de dominio tiempo. Aunque con este estudio, se confirma una vez más la importancia del estudio de la capa IS/OS en el momento del trauma agudo.

Respecto a los cambios del EPR documentados en la SD-OCT, en el examen inicial no se observó alteración del EPR. Sin embargo, las alteraciones del EPR fueron una constante en el seguimiento. Por lo tanto, parece que la SD-OCT no es un método preciso a la hora de identificar el daño agudo del EPR en la CR. Tanto los casos leves como severos presentaron alteraciones del EPR en la SD-OCT durante el seguimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que el daño del EPR y su valor pronóstico se debería evaluar indirectamente basándonos en el patrón del daño de la retina externa neurosensorial.

Conclusión:

Con la OCT de dominio espectral somos capaces de obtener imágenes de mayor resolución a un nivel casi histológico. La SD-OCT ha sido de especial ayuda en comprender el pronóstico visual y seguimiento de diferentes patologías retinianas como las membranas epirretinianas, el agujero macular y el desprendimiento de retina. En especial, la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores ha tomado protagonismo en los últimos estudios que correlacionan la SD-OCT con el resultado visual de los pacientes en estas patologías dispares pero con un denominador común que es el daño en la capa de la unión IS/OS de los fotorreceptores. La autofluorescencia aunque no es objetivo de este estudio también nos sirve para valorar el daño funcional y los cambios en el EPR a largo plazo como se ha demostrado en el seguimiento de estos pacientes.

Aunque son necesarios estudios con seguimientos más largos y tamaño muestral mayor para confirmar estos hallazgos, la OCT de dominio espectral parece una herramienta útil en la evaluación de los pacientes con CR. Basándonos en los datos del presente estudio, los autores sugieren que los hallazgos en la CR representan un espectro de lesiones, dependiendo de la intensidad del trauma. Así, las lesiones leves afectarían a la retina externa, mientras traumas más severos también afectarían a capas más internas. La pérdida aguda o atenuación de la unión IS/OS y la hiperreflectividad de la retina suprayacente en la SD-OCT se asociaron a alteraciones pigmentarias, atrofia retiniana y pobre pronóstico visual y podría sugerir un pronóstico reservado en casos de trauma ocular. Son necesarios estudios prospectivos para comprender la fisiopatología de la CR y la utilidad de la SD-OCT como predictor del resultado visual en estos pacientes.

Dia de publicación:

Domingo, Abril 1, 2012
Autor del comentario:
Cristina Irigoyen Laborra,
Hospital Universitario Donostia

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