RESUMEN:
Los autores presentan un estudio prospectivo, randomizado, en 32 ojos con edema macular diabético difuso. En 16 ojos se trata con 4 mg/0,1 ml de Triamcinolona intravítrea (TIV) y en otros 16 ojos se inyecta 500 µgr / 0.1 ml de Diclofenaco preparado para uso sistémico (Voltaren; Novartis Pharma AG., Basle, Switzerland).
Realizan un estudio oftalmológico completo en el pre y post-tratamiento, incluyendo la mejor agudeza visual corregida (MAVC), PIO , FO, AFG y grosor foveal central (GFC) en OCT. Se excluyeron los ojos con isquemia macular definida por AFG, así como el edema macular de otra etiología, ojos con cirugía ó inyecciones intravítreas previas, tracción vitreomacular, glaucoma o uveítis. No se excluyen , sin embargo, los ojos tratados previamente con láser siempre que éste se aplicara más de 6 meses antes del inicio del estudio.
Se realizaron controles al cabo de 1 día, 1 sem, 1 mes y 3 meses.
La inyección del fármaco se realizó en quirófano, con las condiciones de asepsia habituales, utilizando povidona yodada al 5% previa a la inyección y posteriormente gotas antibióticas durante 3 días. La inyección se realizó en el cuadrante temporal inferior a 4 mm de limbo y usaron una aguja de 27 G para evitar obstrucciones con la TIV.
El objetivo principal del trabajo era el estudio de la reducción del grosor foveal central tras el tratamiento en uno y otro grupo. También estudiaron los cambios en la PIO y la MAVC.
Al inicio del estudio los pacientes de los 2 grupos no presentaban diferencias en cuanto a edad media, sexo, duración de la diabetes, MAVC, PIO y GFC.
En el grupo tratado con TIV , el GFC pasó de 440.7±72.6 µm a 278.3±38.2 µm al cabo de un mes y a 244.3±54.2 µm al cabo de 3 meses. La diferencia fue estadísticamente significativa en ambos intervalos y supone una reducción del GFC a los 3 meses del 45%.
En el grupo tratado con Diclofenaco, el GFC también disminuyó progresivamente durante los 3 primeros meses pasando de 419.8±94.2 µm a 323.5±63.2 µm al cabo de 1 mes y a 271.1±52.9 µm a los 3 meses de la inyección. La diferencia también fue estadísticamente significativa en los 2 intervalos, y supone una reducción del 36% del GFC a los 3 meses. No había dif estadísticamente significativa en el porcentaje de reducción de GFC entre TIV y Diclofenaco.
En cuanto a la MAVC, en el grupo de la TIV la mejoría afectó al 68% de los ojos con una ganancia de 2 lineas de media ( diferencia estadísticamente significativa). En el grupo de Diclofenaco la mejoría se dió en un 50% de ojos con una ganancia de 1 línea de media ( diferencia no significativa). Ningún paciente perdió AV. La comparación entre los 2 grupos en cuanto a ganancia de AV ó porcentaje de ojos con mejoría no fue significativa.
En cuanto a la PIO, en el grupo de la TIV, hubo un aumento de la misma en el 12,5% de ojos que precisaron tratamiento médico, mientras que en el grupo de Diclofenaco la PIO no sólo no aumentó sino que disminuyó de forma significativa tras la inyección.
COMENTARIO
La utilización de fármacos inyectados directamente en la cavidad vítrea es un procedimiento que ha aumentado de forma exponencial en los últimos años hasta convertirse en el procedimiento quirúrgico que con más frecuencia se realiza por los especialistas en retina. Ello es debido tanto al aumento del arsenal terapéutico disponible, como al aumento de las indicaciones.
La historia de la inyección de sustancias en la cavidad vítrea buscando un efecto terapeútico, es ya antigua. En 1895 Deutschmann1inyectó vítreo de conejo intentando tratar así un desprendimiento de retina. Posteriormente Ohm2 en 1911 inyectó aire en la cavidad vítrea con el mismo fin. En 1945 se inyectó penicilina para tratar la endoftalmitis, pero es en la década de 1970 cuando realmente comienza la era moderna de las inyecciones intravítreas con el uso inicial de antibióticos y posteriormente con el uso de antiinflamatorios y antineoplásicos, triamcinolona y agentes antiVEGF más recientemente.
Patologías tan frecuentes como la DMAE neovascular, el edema diabético y las trombosis venosas tienen en las inyecciones intravítreas su principal arma terapeútica hoy en día. Esto ha modificado la práctica clínica de una forma apreciable ya que a las revisiones habituales del paciente por su patología de base hay que añadir revisiones como consecuencia de la propia inyección intravítrea y por las posibles complicaciones del fármaco utilizado. Así hay que controlar el riesgo de endoftalmitis en el postoperatorio inmediato, la PIO, etc,.. multiplicando el número de citas y la carga asistencial de la consulta. Además existe un problema añadido en términos de coste económico que cobra especial relevancia en el momento actual.
No hay que olvidar, por otra parte, tratamientos que podríamos llamar “clásicos”, como el caso de la fotocoagulación (focal ó en rejilla) para el edema macular diabético. Así, el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR)3 publicó en 2008 que el empleo de TIV mejoraba la AV respecto al láser a los 4 meses del tratamiento, pero al cabo de 2 años el tratamiento láser era superior a la TIV. Ello se debe a que los fármacos en la cavidad vítrea pierden efecto con el tiempo en relación con la velocidad de lavado del mismo. Esta pérdida de efecto obliga a repetir el tratamiento con el aumento consiguiente de los efectos adversos asociados.
La TIV es un fármaco eficaz en el tratamiento del Edema Macular Diabético, pero no son pocos los pacientes con hipertensión secundaria a su uso, y con cataratas que terminan precisando cirugía.
Los corticoides ejercen su acción por varios mecanismos: inhiben la vía de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa, disminuyen la permeabilidad vascular y reducen la producción de VEFG. El diclofenaco por su parte inhibe la síntesis de prostaglandinas y además parece inhibir también la via de la lipooxigenasa a diferencia de otros AINES.
Los AINES como indometacina, Naproxeno y Diclofenaco han sido utilizados en inyección intravítrea para el tratamiento de la Proliferación Vítreo-retiniana (PVR)4.
En su trabajo, Elbendary y Shahin ponen de manifiesto que el Diclofenaco intravítreo también consigue reducir el GFC y mejorar la AV en un porcentaje alto de pacientes diabéticos (no tanto como la TIV), pero sin ocasionar problemas con la PIO.
Otros autores como Soheilian5 consiguen mejorías significativas en la AV tratando el edema macular de diversas etiologías con diclofenaco intravítreo.
Aunque el estudio sólo tiene un seguimiento de 3 meses es muy probable que en plazos más largos se compruebe que el diclofenaco es menos cataratogénico que la TIV.
Todo lo anterior nos obliga a ser realistas ante nuestros pacientes y no crear falsas expectativas respecto a “curaciones” de determinadas patologías, cuando lo que conseguimos en la mayoría de casos es “controlar temporalmente” la actividad del proceso. De ahí la importancia de lograr fármacos con vida media larga, que se puedan administrar de forma segura (a ser posible vía oral) y con pocos efectos adversos. Mientras ello no sea posible, y la administración intravítrea se demuestre como la vía más eficaz para hacer llegar el fármaco con niveles terapeúticos adecuados a la retina y coroides, deberemos investigar cuáles son los fármacos con mayor eficacia, menores complicaciones y un coste asumible.
CONCLUSIONES:
El uso del Diclofenaco intravítreo reduce de forma significativa el Grosor Foveal en el Edema macular Diabético, sin aumento de la PIO . Son necesarios estudios con mayor número de pacientes, prospectivos, randomizados con grupo control para determinar el efecto del Diclofenaco sobre el edema macular de diversas etiologías, y las posibles complicaciones derivadas de su uso.
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Carlos Cava Valenciano
Complejo Hospitalario Univ. Albacete
UCLM
BIBLIOGRAFIA
1. Peyman GA, Ericson ES, May DR. A review of substances and techniques of vitreous replacement. Surv Ophthalmol 1972;17:41–51.
2. Ohm J. Über die behandlung der netzhautablösung durch operative entleerung der subretinalen flüssigkeit und einspritzung von luft in den glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 1911;79:442– 450.
3. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:1447–1449.
4. Sakamoto T, Soriano D, Nassaralla J, et al. Effect of intravitreal administration of indomethacin on experimental subretinal neovascularization in the subhuman primate. Arch Ophthalmol 1995;113:222–226.
5. Soheilian M, Karimi S, Ramezani A, Peyman GA. Pilot study of intravitreal injection of diclofenac for treatment of macular edema of various etiologies. Retina 2010;30:509–515.