Resumen
Los autores presentan un estudio en el que describen la localización de las lesiones observadas en la tomografía de coherencia óptica (OCT), en los pacientes con edema macular diabético (EMD) clínicamente significativo (afectando las 500 micras centrales, y la correlación existente entre las mismas y los hallazgos en la angiografía fluoresceínica (AGF). El estudio es de tipo retrospectivo, realizado en sesenta ojos de 56 pacientes, que son clasificados según la forma de pérdida de fluoresceína en la AGF en: EMD típicamente focal (hiperfluorescencia de origen en los microaneurismas), EMD típicamente difuso (hiperfluorescencia de origen en el plexo capilar macular), y EMD mixto o de origen dudoso de la hiperfluorescencia. El diagnóstico del tipo de EMD se basa en los postulados emitidos por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), en los que gradúa la afectación macular atendiendo a la fase tardía de la AGF.
La AGF la realizan mediante un equipo laser confocal HRA 2 (Heidelberg Enginnering), y la OCT mediante un equipo spectral-domain Spectralis (Heidelberg Enginnering). Es importante destacar que ambas exploraciones son realizadas simultáneamente, para evitar errores por haber sido realizadas en días u horario diferente.
La correlación de ambas imágenes se realiza en tiempo real en el mismo equipo, pero los autores indican que confirman la bondad del método, al confirmar la correlación tras exportar las imágenes a un sistema externo analizado mediante un programa Adobe Photoshop. En el apartado resultados los autores encuentran que los pacientes con EMD predominantemente focal desarrollan un aumento de grosor en la capa nuclear externa (ONL), con mínima afectación de la capa nuclear interna (INL), localizando los microaneurismas en la capa vascular situada a nivel de la INL pero protruyendo hacia las capas plexiforme externa (OPL) y nuclear externa (ONL), asimismo indican que si los microaneurismas se sitúan en las capas más internas, como a nivel del plexo vascular situado a nivel de la capa de células ganglionares rara vez dan lugar a edema o quistes en las capas retinianas.
Los pacientes con EMD predominantemente difuso, por el contrario presentan engrosamiento tanto de la capa nuclear interna (INL) como de la nuclear externa (ONL), asimismo refieren que no pueden observar en la OCT las dilataciones capilares que dan lugar a dicho tipo de edema. En los pacientes con formas combinadas, observan un modelo similar al observado en los pacientes con EMD difuso, con quistes y engrosamiento de la capa nuclear interna (INL) y áreas prominentes de quistes y engrosamiento a nivel de las capas plexiforme externa (OPL) y nuclear externa (ONL), destacando que en este tipo de pacientes la relación de alteraciones (quistes, engrosamiento), entre las capas interna (INL) y externa (ONL) presenta una mayor afectación a nivel de las capas externas que en el caso de los pacientes con EMD típicamente difuso.
Otras observaciones del estudio incluyen la buena correlación entre las imágenes observadas a en la OCT, de grandes quistes en las capas externas (OPL y ONL) con las imágenes angiográficas de forma petaloide; asimismo las imágenes angiográficas en panal de abejas se asocian a pequeños quistes a nivel de la capa nuclear interna (INL), finalmente la formación de macroquistes se produce tras la fusión de quistes que afectan las capas externa e interna de la retina.
Comentario
El edema macular diabético ha sido clasificado en diferentes ocasiones, pero la clasificación clínica más extendida, es la que lo clasifica en EMD focal y EMD difuso, si bien la práctica clínica diaria observa de forma frecuente la presencia de formas mixtas o combinadas de ambos tipos. Esta clasificación ampliamente extendida ha permitido indicar el tratamiento láser focal o mediante rejilla, dependiendo del tipo de edema presente, siendo ambas formas de tratamiento el Gold estándar en el que se reflejan todos los tratamientos posteriores mediante inyecciones intravítreas de medicamentos anti VEGF o corticoides.
El problema surge cuando queremos clasificar en uno u otro tipo a los pacientes con EMD, quisiera referir a los lectores al artículo de Browning y cols (1), ya que en el mismo se hace una importante revisión a los diferentes sistemas de diagnóstico para las formas focal y difusa, en el mismo se explica la dificultad de diferenciar ambas formas. Además si tenemos en cuanta la práctica clínica observamos que muchas formas de EDM son mixtas y difícilmente podemos diferenciar las formas difusas de las focales cuando se afectan las 500 micras centrales, es lo que sucede en el presente estudio donde las formas mixtas afectan a 25 ojos, las focales a 27 y la predominantemente difusa solo a 8 ojos.
Los autores refieren que basan la clasificación atendiendo a la utilizada por el ETDRS, pero hemos de tener en cuenta que el ETDRS define el EMD como clínicamente significativo atendiendo a la exploración estereoscópica de las retinografías y no a la AGF (2), en ningún momento diferencia formas focales y difusas, solamente indica que existen formas de EMD que en más de un 67% la pérdida de fluido esta asociada a microaneurismas y una segunda forma en que menos del 33% se asocia a microaneurismas que podemos clasificar como difusa y una forma intermedia en la que entre el 33% y el 67% de pérdida se asocia a microaneurismas.
Atendiendo al presente estudio, los autores describen los hallazgos a nivel de las capas internas y externas de la retina según la presencia de los tres tipos de EMD mencionados anteriormente. Tal y como hemos apuntado en el párrafo anterior el número de ojos afectos de EMD predominantemente difuso es solo de 6 casos, lo que demuestra la escasa frecuencia de este tipo de EMD, y que la mayoría de casos que en la práctica clínica denominamos como difusos, son en realidad formas mixtas. Es interesante el hecho que el engrosamiento retiniano en las formas focales afecte más las capas externas, y la explicación que dan los autores (protrusión de los microaneurismas en la capa plexiforme externa lo que daría lugar al acumulo de líquido en el espacio intersticial de la capa nuclear externa.
En el presente estudio, echo de menos pero que no analicen casos de EMD situados fuera de las 500 micras centrales, que son en su mayoría de tipo focal, y podrían corroborar los hallazgos de los autores.
Conclusiones
Estudio interesante que relaciona los hallazgos observados en la OCT con la presencia de EMD focal, difuso o mixto y que puede servir para un mejor seguimiento de estos pacientes tras el tratamiento del mismo que creamos oportuno indicar.
AUTOR:
Pedro Romero-Aroca
Jefe de Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV). Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España.
Bibliografía:
1. Browning D, Altaweel M, Bressler N, et al.. Diabetic macular edema: what is focal and what is diffuse?. Am J Ophthalmol 2008;146:649–655.
2. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms. ETDRS report number 11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:807–822.